49例下叶肺结核的临床特点及诊断程序分析

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肺结核虽然好发于双肺锁骨上、下区，但近几年国内外发 现下叶肺结核发病率明显增高，占肺结核的４％～６％［ｉ Ｊ。由 于肺下叶病变多考虑为非特异性肺炎，加之患者往往临床表 现不典型，故肺下叶肺结核误诊率高。为提高下叶肺结核的 诊断率，减少误诊，现将２００５年１月至２００９年７月我科门诊 和病房收治的下叶肺结核４９例的诊断情况进行整理，回顾分 析其临床特点，探讨疑似病例的合理诊断程序，使下叶肺结核 尽快得到诊治。
【关键词】
下叶肺结核；Ｉ晦床特点；诊断程序
ｃａｓｅｓ
Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ４９ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ ｉｎ ｌｏｗｅｒ ｌｏｂｅ
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一、研究对象 所有４９例均为我科２００５年１月至２００９年７月经检查 确诊或经抗炎治疗２周病灶不吸收，排除其他病变，诊断性抗 痨治疗而确诊的下叶肺结核患者，其中住院患者３９例，门诊 患者ｌＯ例，男２７例，女２２例。 二、研究方法 回顾性分析其年龄结构、临床症状、ｘ线表现及确诊方 法。 结 一、年龄结构 本组患者最大８０岁，最小１３岁，其中≤２０岁９例、≤４０ 岁ｌｌ例、≤６０岁１８例、＞６０岁ｌｌ例，中青年人占７７．６％。 二、临床症状 咳嗽、咳痰３４例，占６９．４％，其中咳嗽时间＞３周者１９ 例，占咳嗽总人数的（１９／３４）５５．９％；咯血１２例（２４．５％）；胸 痛８例（１６．３％）；胸闷６例（１２．２％）；发热１２例，占２４．５％； 盗汗２例，占４．１％。 三、Ｘ线表现 所有患者均行胸部ｘ片检查，２ｌ例行胸部ＣＴ检查，发现 病灶位于右下叶１５例，左下叶２４例，双下叶９例．胸片表现： 大小不等、形态不一片状影１０例，占２０．４％；密度不均、边缘 不清的斑片影３５例，占７１．４％；其中斑片影伴斑点、小结节 影１６例，占３２．７％，伴空洞影４例，伴条索影２例。ＣＴ检查 较ｘ片明显易发现空洞、钙化灶、卫星灶，ＣＴ还发现树芽征４ 例。 四、确诊方法 所有患者均查痰ＡＦＢ，部分患者行胸部ＣＴ、纤维支气管 镜检查及ＰＰＤ皮试及诊断性抗痨，通过查痰ＡＦＢ阳性确诊 １７例，占３４．７％，其中３次ＡＦＢ均阳性６例，２次ＡＦＢ阳性５ 例，１次ＡＦＢ阳性６例；胸部ＣＴ检查诊断１４例，占２８．６％；纤 维支气管镜检查刷检、灌洗诊断１１例，占２２．４％；ＰＰＤ皮试 及诊断性抗痨确诊７例，占１４．３％。 讨 论 果
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作者单位：２４４０００安徽铜陵，铜陵市第二人民医院肺科
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嗽、咳痰超过３周，病灶虽位于肺下叶，但Ｘ线胸片以密度不 均、边缘不清的斑片影为主，尤其在斑片影中有斑点、小结节 影、空洞影、条索影，通过ＣＴ检查发现树芽征、钙化、卫星灶， 应列为下叶肺结核的可疑病例。２）痰ＡＦＢ检查：痰中找抗 酸杆菌是肺结核的确诊方法，本组病例均连续３次以上查痰 ＡＦＢ，其中１次ＡＦＢ（＋）６例、２次ＡＦＢ（＋）５例、３次ＡＦＢ （＋）６例，这符合肺结核患者间歇排菌的特点，所以应强调 连续查痰，至少３次以上。由于查痰ＡＦＢ易操作，价格低廉， 标本易取，应作为下叶肺结核可疑病例的首选检查方法，其重 要性不应被临床医生所忽视。同上叶肺结核一样，痰标本的 留取应做到深部咳痰，尽快送检。３）ＣＴ检查：随着人们生活 水平的提高，和对医疗技术的新要求，ＣＴ在临床的应用已十 分普遍。下叶肺结核的ｘ线表现多种多样，以大小不等、形 态不一、密度不均、边缘不清的斑片影最多见，阴影内可见小 颗粒斑点、小结节影，较普通ｘ胸片，ＣＴ可发现隐蔽部位的 病变，可分辨平片不易发现的小钙化点、空洞、播散灶，特别是 多层螺旋ＣＴ，可发现肺结核活动期表现如小叶内结节／腺结 节、小叶内网线结构、树芽征、磨玻璃影Ｈ Ｊ。４）纤维支气管镜 检查：尸解发现肺结核并发支气管结核高达６０％～７９％＂ｊ， 故纤支镜检查对肺结核的诊断帮助很大，可纤支镜直视结合 刷检、活检或者支气管灌洗培养，提高诊断率。本文纤维支气 管镜检查刷检、灌洗诊断ｌｌ例，占２２．４％，只要患者条件允 许，应尽快进行。５）最后，对可疑病例，痰找结核菌、ＣＴ检查 不能确诊，又不宜行纤维支气管镜检查，可行ＰＰＤ－ＰＨＡ皮试， 必要时可以行诊断性抗痨治疗，也是一种稳妥的方法。 总之，下叶肺结核有一定特点，对可疑病例依次按痰中找 结核菌、胸部ＣＴ、纤维支气管镜检查、诊断性抗痨的诊断程 序。可减少误诊。 参考文献 ［１］许学受主编．临床肺科手册［Ｍ］．第５版．上海：上海科学技术
ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ ｐａｔｃｈｅｓ
ｐｒｏｇｒａｍ．Ｒｅｓｕｌｔ
ｗｅｒｅ
Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ
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ｉｎ
ｅｏｎｌｌｌｉＯｌｌ
ｃｏｕｇｈｉｎｇ、ｅｘｐｅｃｔｏｒａｔｉｏｎ（６９．４％），ｔｈｅ ｃａｓｅｓ（２０．４％），ｍｏｔｔｌｉｎｇ
科杂志，２００７，１２（７）：７０８．
李文涛，姜格宁，高文，等．耐多药肺结核１８８例的外科治疗
［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００６，２９（８）：５２４—５２６． 王英寓，郎红娟，等．肺功能及手术方式对肺切除术后并发症的 影响［Ｊ］．中国基层医药，２００７，１４（３）：４２４—４２５．
［５］缭乾兵，石维平，束余声，等．肺切除术后支气管胸膜瘘的防治
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｒｉｑｕｅｔ，Ｆｒａｎｅｏｉｓｅ
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Ｐｉｍｐａｃ Ｂａｒｔｈｏｓ，ｅｔ ａ１．
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ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｔｕｂｅｒ－
ｃｕｌｏｓｉｓ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ ｓｕＩｇ，２００ｌ，７１：４４３～４４７．
［收稿日期：２０１０一０２一１２］
ＡＦＢ ｉｎ
ｓｐｕｔｕｍ（３４．７％），１４
ｔｈｒｏｕｇｈ
ＣＴ（２８．６％），１
ｔｈｒｏｕ＃ｆｌｅｘｉｂｌｅ ｔｉｂｅｒｏｐｔｉｃ ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙ ｂｒｕｓｈ
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ｆｅａｔｕｒｅｓ
Ｔｕｂｅｒｃｕｌｉｎ ｃｕｌｏｓｉｓ第１５卷第１１期
特异性，以咳嗽、咳痰为主，占６９．４％，其中咳嗽时间超过３ 周者为（１９／３４）５５．９％。病灶以左下叶多见，与有关文献不完 全一致…，Ｘ线表现多种多样，可见大小不等、形态不一片状 影；但以密度不均、边缘不清的斑片影最多见，占７１．４％，与 申国光报道相似【２１，斑片影中可见斑点、小结节影、空洞影、 条索影。通过ＣＴ检查可发现肺结核特征性改变，如树芽征、 钙化点、卫星灶。痰液找抗酸杆菌阳性１７例，占３４．７％，略 低于有关报道¨－。 临床资料 为减少误诊误治，及时做出正确的诊断，有必要对下叶肺 结核采取以下诊断次序：１）筛选可疑病例：对青壮年患者，咳
连，血管牵连移位常见。手术视野暴露尤为莺要，以第４、５肋 问进胸为佳。宜行胸膜肺叶切除，壁层胸膜与胸壁组织间相 对易剥离，解剖层清楚，极少发生病灶破裂，胸腔污染少，不易 损伤血管、神经。另外，胸膜外分离尽量纯、锐交替，不能盲目 电切、电凝，避免胸膜顶血管受损回缩，造成止血困难。２）、 胸膜瘘的预防：毁损肺切除胸膜毛糙面广泛，术后胸腔渗出多 特别是结核性毁损肺，抗药性肺结核病肺叶切除术后的支气 管胸膜瘘发生率町达５％～１０％，高于肺癌术后的发生率 （１％一４％）∞Ｊ。故我们对支气管残端常规缝扎、结扎，还行 纵隔胸膜包埋及ＯＢ胶水强化包埋的方法慎霞处理支气管残 端。同时为防止术后胸腔包裹性积液、脓胸等，术中放置上、 下双胸腔引流管。本组经细菌或组织学证实肺结核２６例，近 期疗效９６．１５％，支气管胸膜瘘发生率３．８５％；痰结核菌转阴 率１００％，国外痰结菌转阴率为８８．６％【６ Ｊ。３）、毁损肺并曲霉 菌病：曲霉菌具有很强侵袭力，往往胸膜因曲霉菌及其反复感 染、出血，形成多个小动脉瘤，分离时极易出血且迅猛，要边分 离边及时有效止血。可用缝线缝扎、肾上腺素热盐水纱布压 迫止血，再用ＯＢ胶水止血。术后加用抗曲霉菌药物治疗１４ 天以上。４）、术后出血：毁损肺的形成是长期慢性消耗．体质 较差，内科抗结核治疗所致肝功能异常，造成潜在凝血机制障 碍，使手术中、术后出血较多。故术中细致操作、循序渐进、严 格止血，必要时输新鲜血液、凝血酶原复合物等。当术后引流 量超过３００ｍｌ／ｈ或连续３ｈ大于２００ ｍｌ／ｈ，宜及早剖胸止血， 但术后可能加重胸腔污染，降低机体抵抗力，增加支气管胸膜 ［３］ ［４］