HBV耐药性及防治策略
抗乙型肝炎病毒耐药及防治策略
抗乙型肝炎病毒耐药及防治策略核苷（酸）类似物是目前临床上治疗慢性乙型肝炎（慢乙型）的重要抗病毒药物。
国内外已批准上市的核苷（酸）类似物分三类：（1）L-核苷类：如拉米夫定和替比夫定;(2)无环磷酸脂类：阿德福韦酯；（3）环戊烷/烯类：恩替卡韦。
以上四种药物通过直接抑制HBV-DNA复制，改善肝脏组织学病变，延缓慢乙肝病情进展，疗效得到肯定[1]。
但因该类药物对HBVCCCDNA无直接作用，需长期使用，易导致乙型肝炎病毒（HBV）产生耐药变异，如拉米夫定治疗一年耐药变异率为15-30%，第4-5年耐药变异率可高达65-75%[2]，阿德福韦酯治疗1-5年的耐药变异率分别为0，3%，11%，18%，29%[3]。
临床医师应当合理制定抗病毒治疗方案，减少耐药变异的发生，同时监测病毒耐药变异情况，及时采取有效应对策略。
1 HBV耐药机制及类型（1）HBV耐药相关性变异[4]:由于复制HBV水平高，明天可产生1012-13个病毒颗粒，在DNA负链合成的逆转录环节，HBV的逆转录酶缺乏纠错核对功能，一个复制周期中每105个核苷出现一个错配[5]，而HBV基因组只有约3200个碱基对，每天每个位点都可能产生任何形式的碱基改变，因此突变产生的速度相当快。
治疗前就可能存在与耐药有关的变异株即原发性变异，治疗中在药物选择压力下，HBV又逐渐产生继发性变异。
因核苷类药物作用靶点均为HBVDNA聚合物，在长期选择压力下该酶基因产生适应性变异，出现能继续复制的“逃逸株”，或使原发性变异株扩增成为优势株。
变异株氨基酸序列改变，影响核苷类药物于HBVDNA聚合酶结合而产生耐药。
（2）细胞机制[6]:核苷类似物首先要进入肝细胞内经过磷酸化才能发挥作用，不同个体的激酶活性及基质特异性可能参与耐药过程，此外细胞膜上的某些糖蛋白具有泵出核苷类似物的作用，是否参与耐药过程须进一步探讨。
（3）HBV耐药类型：按发生顺序依次为：①基因型耐药，指HBV聚合酶基因组出现特定的核苷酸及相对应的氨基酸突变，且已被实验证实与病毒耐药有关。
HBV耐药问题
drug
resistance）的临床概念来源于HIV/AIDS的耐药研究，即以耐药株为优势株的水平传播或垂直感染，机体感染的就是耐药病毒株，从而形成原发性无应答（治疗失败），这虽在HBV耐药研究中尚未出现，但将来是否会出现还有待观察。继发性耐药（secondary
共享通路。如rtA181T/V既可引起拉米夫定耐药，同时也可引起阿德福韦酯耐药。(5)
多重耐药，指多个位点变异同时出现于同株病毒的基因组中，如阿德福韦酯和拉米夫定耐药时可见rtL180M+rtM204V+
rtN236T三个位点的突变。
五、核苷类药物耐药的临床数据
DNA载量比获得应答后的最低值的上升值均＞1 log10 拷贝/ml，常提示耐药的产生；生物化学突破（biochemical
breakthrough）是指治疗达到ALT复常后，在继续治疗的过程中，ALT水平升高并超过正常值上限；交叉耐药（cross
resistance）指在抗HBV的治疗中，当使用一种药物造成这些靶位氨基酸变异后，这一耐药病毒株对其他具有相同作用靶位的药物也具有耐药性；多药耐药（multidrug
通过体外实验数据可以推测药物抗病毒强度及能力，但病毒耐药的发生率及其模式只有通过临床试验和研究才能获知。此外，在目前临床实际工作中，更需要注意的是不同的监测人群、检测手段和分析方法会得出不同的耐药发生率。以不同的监测人群为例，目前所知的替比夫定1年HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者的基因型耐药发生率分别为11%和5%，这一数据基于检测所有经过1年治疗、HBV
国内专家谈HBV耐药及其管理
北京大学医学部庄辉北京大学医学部庄辉教授一、核苷(酸)类似物耐药现状目前我国用于治疗|的核苷(酸)类似物(NAs)主要有4种：拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、替比夫定(LdT)和恩替卡韦(ETV)。
在欧美及亚洲的一些国家和地区，还有替诺福韦酯(TDF)等。
LAM治疗1年时的耐药率为24%，治疗5年时的耐药率高达70%。
LdT治疗2年时，HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者的耐药率分别为25%和11%；治疗5年时，HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者的累积耐药率分别为42%和29%。
我国报告，ADV治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者5年累积耐药率为14.6%。
ETV治疗5年时的耐药率为1.2%(但在随访队列中排除了少数无应答者；治疗3年后ETV用1mg剂量；系基于108例患者的资料)。
TDF单药治疗至240周时仍未检测到相关的耐药变异。
二、核苷(酸)类似物耐药机制及影响因素(一)耐药机制病毒耐药的发生反映病毒为逃逸药物压力而发生的一系列适应性突变，最终导致病毒对药物的敏感性下降。
在患者体内HBV的复制效率很高，每天可产生1012~1013个病毒颗粒，较丙型肝炎病毒(HCV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)分别高10和100倍，HBV聚合酶是一种逆转录酶，缺乏校正能力，其错配率较高，每复制105个碱基对即可产生一个突变。
依此推算，患者体内的HBV每天可发生1010~1011位点突变。
HBV的基因组全长为3.2kb，如此高的突变率，HBV全基因组的每个位点均可能发生突变。
HBV复制的这一特点也决定在同一患者体内的病毒构成并不均一，而是由基因序列存在差异的多种病毒株组成，这些序列不同的病毒群构成了准种(quasispecies)。
目前抗病毒治疗的NAs作用靶点均为病毒聚合酶基因，已知与耐药相关的突变均位于HBV聚合酶基因的逆转录酶区(RT区)，可分为原发耐药突变和继发耐药突变。
(二)耐药的影响因素1.病毒因素：包括病毒的复制速度、复制的保真性、基线的HBV DNA载量、准种、预存耐药突变、耐药突变株的适应性和复制空间等。
乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防
• 为与发生恩替卡韦耐药有关，使其对药物易感性降低<10倍。在原有拉 米夫定耐药患者中，病毒对恩替卡韦的感性降低8～30倍。如果HBV多 聚酶本来就存在对拉米夫定耐药的氨基酸置换(rtL180M和/或 rtLM204V/I)，再加上rtT184，rtS202或rtM250位点的置换变异，都会造 成对恩替卡韦的耐药，其感受性可降低70倍以上。 替比夫定抑制HBV 复制的活力较拉米夫定强，但二者有交叉耐药，对有M204I变异或 L180M/M204双重变异的拉米夫定耐药患者，替比夫定的敏感性也同样 降低1000倍以上；但替比夫定对单独M204变异株仍有抑制作用，其易 感性仅降低1～2倍。对阿德福韦耐药株A181的易感性降低3～5倍，但 对N236T变异株仍敏感。 • 干扰素治疗对HBV的压力主要集中在前C/C区及前S区。近来对前C区基 因变异的研究显示，干扰素治疗并不增加前C区基因变异的机会，前C 区终止变异也不影响干扰素治疗应答，但在干扰素治疗过程中产生前C 区变异往往可预示病毒清除失败。 • 病毒对不同抗病毒药物的“基因屏障”是不同的，因此药物的耐药发生 率也不同。所谓病毒对药物的基因屏障是病毒变异或逃逸药物选择造成 病毒耐药的阈概率。有高耐药基因屏障的药物，病毒耐药的危险性较低； 而低耐药基因屏障的药物，病毒耐药的危险性较高。各种抗病毒药物的 耐药发生率见图2(下页)。在口服抗病毒药物中，恩替卡韦和阿德福韦属 于高耐药基因屏障的药物。
•
图2. 各种抗病毒药物的耐药发生率
• 三．病毒耐药的定义 • 在核苷(酸)类似物治疗过程中，从病毒变异到临 床耐药是一个逐渐发生的过程(图3，见下页)。开 始，体内可能有少量变异的病毒株。尽管这些病 毒对药物抵抗力强，但其复制能力比野生病毒株 差。因此，体内的野生病毒株仍占“优势”，变 异病毒成不了“气候”。随着治疗时间延长，野 生病毒株被药物的“火力”攻打得抬不起头来了， 而耐药的变异病毒株凭借自己的抵抗力“躲过” 了药物攻击，被“筛选”出来，得到拼命复制的 机会，逐渐增多，成为体内的“优势”株。这时 才会出现病毒学和肝功能反弹，导致临床耐药发 生。
乙型肝炎病毒的耐药和耐药管理
５．多 药 物 耐 药
（ ＭＤＲ，
ｍ ｆ ｉｒ ｇ ｅ ｉｔ ｎ ｅ ｕ ｔ ｄ ｕ ｒ ｓ ａ ｃ ）：指 当不 ｓ
聚合酶 （ ）是核苷 （ ）类似物 Ｐ 酸
的 作用 靶 点 ，若 Ｈ Ｖ 因突变 恰 好 Ｂ基 位 于Ｐ 因 的逆 转录 酶 区 域 ，就 可 基 能 产生耐 药 。抗病 毒药物 治疗 前 ，
诊 断 临床 耐 药 时 必 须 排 除拉 米 夫
定 治疗 中因其 他 原 因 引起 的Ａ Ｔ Ｌ 升
ｒＭ ０Ｖ ） 。这两 种变异 均导 致 ｔ ２ ４／Ｉ
ＬＭ Ｂ Ｎ聚合酶 的亲合力下降或 Ａ 与Ｈ ＶＤ Ａ 消失 ，船ｖ 对其敏感性 降低上千倍。
高 ，如依 从性差 ，服用 损肝 药物 、 酗酒 、重 叠其他 病毒感 染 、疾 病本
身 波动 或 正 处于Ｈ ｅ ｇ Ｂ Ａ 血清 转 换 期
Ｈ Ｖ Ｂ 耐药的概念和类型 Ｈ Ｖ Ｂ 耐药变异的分子病毒学
基础
１． 因 耐 药 （ ｎ Ｐｉ 基 ｇｅ Ｙ Ｃ ｏｔ
ｒ ｓ ｓ ａ ｃ ）：指 出现 了与耐药 相 ｅ ｔ ｎ ｅ ｉ
等 ，最好进 一步 进行基 因耐 药或表 型耐药检 测及分析 。
病 毒 （ Ｂ ）药 物主 要 包 括干 扰 素 ＨＶ （Ｆ Ｉ Ｎ）类 和 核 苷 （ ）类 似 物 。 酸
病 毒 治 疗 药物 选 择 性 压 力 下 ，对
药 物 敏 感 的野 生 株 被 抑 制 ， 而 耐 药 株 因对 药 物 不 敏 感 而 成 为 优 势 病 毒株 。例 如应 用Ｌ Ｍ Ａ 治疗 期 间 ，
抗 病 毒 治 疗 是 慢 性 乙 型 肝 炎
慢性乙型肝炎长期治疗中的耐药及其防治策略
药 品评 价 ２ ０ ０ ７年 第 ４卷 第 ３期
．
专 家笔谈 ．
慢性乙型肝炎长期治疗中的耐药及其防治策略
张 玉 杰 ． 光 峰 施
（ 旦 大 学 附 属 华 山医 院传 染科 ， 海 ２ ０ ０ 复 上 ０ ０ ０）
【 关键 词】 肝炎病毒 ， 乙型 ； 变异 ； 耐药 ； 核苷 （ ） 酸 类似物 【 中图分类号】 ５ ２６２ Ｒ Ｒ １． ， ９ ＊ 【 文献标 识码】 Ａ 【 文章编号】 ６ ２ ２ ０ （０ ７０ — １３ ０ １７ — ８９ ２ ０ ）３ ０ ４ ～ ３
环 境谋 求生 存 的重要 方式 。 据层 次 的差 别可将 Ｈ Ｖ Ｂ
构 域构 象可 变可 形成 妥协 突变 ．即用药 后产 生 的变 异 。这 种形 成妥 协 突变 的病毒 株 因有这 些 突变而 利
于 自身 的生存 和复 制啊 。
耐 药 变 异 分 为 （ ）基 因 型 耐 药 （ ｅ ｏ ｐｃＲ ｓ ． １ Ｇ ｎ ｔ ｉ ｅｉ ｙ ｓ ｔ ｃ ） 抗 病毒 治 疗 中或 自然存 在 的 Ｈ Ｖ 基 因组 变 ａ ｅ： ｎ Ｂ
突 变 以及 从 临 床角 度 阐述 ＨＢ 耐药 变 异 对疾 病 预 Ｖ
后 的影 响和对 Ｈ Ｖ 耐药 的管理 。 Ｂ
构 域 为 内部结 构 域分 隔 ．这 就 形 成 了 Ｈ Ｖ ｏ 的灵 Ｂ ｐｌ
活可变 性 。 在抗 病毒 药物 的选 择压 力下 ， 的催化 结 它
１ ＨＢ 耐药 变异 的定 义 Ｖ 变 异普 遍存 在 于 自然 界 的物种 中 ．是 生物适 应
耐 药［ ６ ３ 。大量 研 究 显 示 Ｈ Ｖ 耐 药 突变 Ｅ趋 复 杂 。 Ｂ ｔ 已 远非 众人 熟 知 的 Ｙ Ｄ变异 所 能覆 盖 现着 重从 分 ＭＤ 子 生 物 学 角 度 阐 述 ＨＢ 耐药 变 异 的 定 义 、 Ｂ 耐 Ｖ ＨＶ 药变 异及 耐药 的发生 机制 、 各药 物 相关 的 Ｈ Ｖ耐 药 Ｂ
乙型肝炎病毒耐药的预防、监测和救治
２ 抗病毒治疗中耐药的监测 ２ １ 出现 Ｈ Ｂ Ｖ耐药株的指征 （ １ ） 病毒载量升高 （ ０ｌ ｏ ｇ ｍ ｌ ） ； （ ２ ）血清 Ａ Ｌ Ｔ水平升高； （ ３ ） ≥１ １ ０ Ｕ／ 临床病情加重； （ ４ ） 在病毒聚合酶区可检测到耐药 基因变异。 ２ ２ 抗病毒治疗中耐药的命名 （ １ ） 原发抗病毒 治疗失败（ 无应答） ： 核苷 （ 酸） 类似物治疗 ６个月 后， 血清 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ下降 ＜ １ ０ｌ ｏ ｇ ｍ ｌ 。（ ２ ） 继发 １ ０ Ｕ／ 抗病毒治疗失败（ 病毒学突破） ： 对抗病毒治疗依从 性好， 且达到最初应答的患者， 虽维持治疗， 但经两 次间隔一个月的检测后发现， 血清 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ由最 低点上升≥ １ ０ｌ ｏ ｇ ｍ ｌ 。（ ３ ） 生化学突破： 对抗 １ ０ Ｕ／ 病毒治疗依从性好， 且Ａ Ｌ Ｔ已恢复正常的患者， 虽 维持治疗， 但其血清 Ａ Ｌ Ｔ又升高。（ ４ ） 基因耐药： 在 抗病毒治疗过程中检测到病毒群中有 Ｈ Ｂ Ｖ基因组 反转录酶区氨基酸替代， 并在表型试验中证实对抗 病毒药物耐药。这些变异株一般在病毒学突破的患 者中可检测到， 但也存在于持续病毒血症而无病毒 学突破的患者中。（ ５ ） 表型耐药： 在体外， Ｈ Ｂ Ｖ聚合 酶对抗病毒治疗的敏感性下降。（ ６ ） 交叉耐药： 由 于同一个氨基酸替代或两个及以上氨基酸联合替 代， 导致对一种以上抗病毒药物的敏感性下
［ ３ ５ ］ 。 者病情较重， 需提高随访频率（ 由医师决定）
４ ４ 乙型肝炎治疗路线图的未来 将来的乙型肝 Ｂ Ｖ基因型检测和筛选已 炎治疗路线图可能包括 Ｈ 有的变异， 以帮助选择治疗方案， 同时通过早期发现 耐药和调整治疗方案， 保持治疗的连续性。将来的 路线图重点应放在预防耐药， 即应用路线图和联合
拉米夫定在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中耐药的预防与对策
拉米 夫定 （ ａ ｉ ｄｎ ，Ａ 已在 世 Ｌ ｍ ｖ ｉｅ Ｌ Ｍ） ｕ 界范 围内广泛 用于 慢性 乙型肝 炎 （ ＨＢ Ｃ ） 的抗病毒 治疗 。其 最大 问题是 需要 长 期 治疗 ， 而长期 治疗又不可避免地发生 乙肝 病毒 （ Ｂ 变异 耐 药风 险 ； 经 过 大 量 Ｈ Ｖ） 但 长期 临床 实践 的考验 ，ＡＭ抗 病 毒 疗效 Ｌ 确切 、 起效快 、 安全性好 ， 价格便宜 。因此 如何合 理使用 、 防和对付 Ｌ Ｍ耐药 ， 预 Ａ 成 为治疗 Ｃ Ｂ面 临的一 个新 问题 ， 就有 Ｈ 现
中治 疗 组 ６ ８±１４分 ， 照 组 Ａ ７ ４± ． ． 对 ．
Ｎ 聚 合 酶 ， 过 与 三 磷 酸 脱 氧 胞 苷 Ａ） 通 （ Ｃ Ｐ 竞 争整 合 人 Ｄ Ａ链 并 导致 其合 ｄＴ ） Ｎ 成 终止而发挥抑制 Ｈ Ｖ复制作用 。其 Ｂ
特 点是对 Ｈ Ｖ抑 制 能力 强 、 Ｂ 起效 快 。能 迅 速减少血液和肝脏病毒载 量 ， 减轻炎症
拉米 夫 定 在 慢 性 乙型 肝 炎 抗病 毒 治 疗 中耐药 的预 防与对 策
率分别 为 ４ ％ 和 ６ ％。刘翔 等 报告 Ｊ ０ ０ ，
连 晓 明
Ｈ Ｖ对 Ｌ Ｍ耐药的形成和临床耐药状况 Ｂ Ａ Ｈ Ｖ是高度变 异病毒 。其 在复 制过 Ｂ 程 中由于缺乏 自我纠止功能 ， 因此极 易发 生变异 。通常这 些变 异绝大 多数不 在关
（＜ ６个 月 ） 致 停药 反 跳 ， 易 过量 可 致 肌
痛 、 节痛 、 纹肌 溶 解 等 ， 敏 反 应 罕 关 横 过
见。
HBV耐药性及其防治策略
HBV耐药性及防治策略南昌市第九医院徐龙乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus , HBV) 是目前世界上流行最广泛的病毒之一，HBV有较高的变异性，其原因是由于HBV的复制是通过RNA中间体（前基因组RNA）利用病毒本身的DNA多聚酶（polymerase）─DNA-P反转录成负链DNA，在反转录过程中，DNA-P 缺乏校对酶活性，不能修正核苷酸的错配，导致HBVDNA序列发生变异。
HBVDNA至少含有4个开放读码框(open-reading frames，ORF)，即S区(包括S区、前S1区和前S2区)、C区(包括C区和前C区)、P区和X区。
本文就HBV耐药及防治策略的最新研究进展作一综述。
一、HBV 分子结构及复制周期HBV属于嗜肝DNA 病毒, 其基因全长仅3. 2 kb。
在HBV包膜内, HBV 基因以不完全双链环状DNA 形式存在。
HBV 感染人体肝细胞后,将包膜内HBV DNA 释放入肝细胞核内并形成共价闭合环状DNA(cccDNA) 。
宿主RNA 聚合酶以cccDNA为模板,转录成mRNA。
mRNA 亦为前基因组RNA。
HBV 多聚酶以前基因组RNA为模板,逆转录合成负链HBVDNA ,然后再以负链DNA 为模板合成正链HBV DNA。
最终形成子代HBV DNA。
由此可见, HBV 多聚酶在HBV 复制过程中起着至关重要的作用。
二、HBV 耐药突变的定义及命名病毒对抗病毒药物的耐药分为表型耐药和基因型耐药。
表型耐药是指：在治疗期间病毒水平上升，一般用抗病毒药物浓度（IC50）测定，IC50增加说明药物敏感性下降或耐药程度增加，需要更大的药物剂量才能抑制变异的病毒。
基因型耐药是指病毒聚合酶基因突变，形成新的病毒基因序列，一般采用DNA测序、基因芯片等方法测定。
发生变异的病毒常可改变其生物学特性，给临床的防治带来一系列问题。
针对HBV耐药可分为表型耐药、基因型耐药、临床耐药，临床耐药( clinical resistance)指临床出现病毒复制不能被抑制,或HBV 复制一度被抑制后又出现HBV DNA反跳, 同时并伴有ALT 升高。
怎样应对乙肝治疗中的耐药问题
怎样应对乙肝治疗中的耐药问题慢性乙型肝炎(简称乙肝)是人体感染乙肝病毒后所导致的一种严重的进展性疾病。
目前国内外均认为乙肝治疗的关键是进行抗病毒治疗。
然而，在乙肝患者进行抗病毒治疗的过程中(包括使用核苷类似物以及干扰素类药物进行的治疗)，只要某种药物使用的时间稍长就容易使乙肝病毒产生耐药性。
长期以来，乙肝病毒的耐药性一直是乙肝治疗中令人担忧的问题。
乙肝病毒是一种变异性很强的病毒，它在进行逆转录复制的过程中，因为其中的核糖核酸聚合酶和逆转录酶缺乏校正的功能，所以可使该病毒在这一过程中发生一个或多个核苷酸的变异。
乙肝病毒的这种变异可以是在慢性持续性感染过程中的自然变异：也可以是因为受到人体免疫应答和疫苗接种的影响，在人体免疫力的作用下发生的变异；也可以是受到各种抗病毒药物的抵抗和诱导而发生的变异。
临床实践证实，乙肝病毒产生耐药的后果是相当严重的。
那么，这个严重的后果是如何产生的呢?乙肝病毒是一种高复制病毒，它是以不断自我复制的方式进行繁殖的。
如果复制后的病毒和原来一模一样，那么乙肝病毒将保持原来的性状，在复制的过程中若乙肝病毒脱氧核糖核酸的排列方式出现了错误或变化，该病毒的性状就会与原来不同。
这种性状与原乙肝病毒不同的病毒叫做病毒变异株。
当乙肝病毒发生变异后，原本在乙肝治疗中有效的抗病毒药物就会变得疗效不佳，甚至完全失效。
其原因就是乙肝病毒通过变异产生了对原治疗药物的耐药性。
乙肝病毒对抗病毒药物所产生的耐药可分为表型耐药和基因耐药。
表型耐药是指乙肝患者在使用抗病毒药物进行治疗时，其体内的乙肝病毒水平有所上升。
一般可通过测定乙肝患者体内的抗病毒药物浓度(IC50)来判断其是否对抗病毒药物发生了表型耐药。
乙肝患者的IC50水平升高说明其对抗病毒药物的敏感性已经下降或其耐药程度有所提高。
这时只有增加用药的剂量才能抑制变异的病毒进行复制。
基因型耐药是指乙肝患者体内的病毒聚合酶的基因发生了突变，形成了新的病毒基因序列。
乙型肝炎的药物抗耐药性
乙型肝炎的药物抗耐药性乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的病毒性感染。
据世界卫生组织（WHO）的数据，全球约有2亿人感染乙型肝炎病毒，其中有超过3500万人患有慢性乙型肝炎。
乙型肝炎的药物抗耐药性是当前亟待解决的问题之一，本文将探讨乙型肝炎的药物抗耐药性及其相关问题。
1. 乙型肝炎的药物治疗乙型肝炎的药物治疗主要包括核苷酸类似物（Nucleos(t)ide analogues，NAs）和干扰素。
NAs是目前乙型肝炎患者最常用的治疗药物，能有效抑制病毒复制，减少肝炎病毒载量，改善肝功能。
然而，乙型肝炎病毒在长期药物治疗下容易产生耐药性。
2. 乙型肝炎的药物抗耐药性乙型肝炎病毒的药物抗耐药性主要由病毒基因突变引起。
病毒在长期药物治疗下可能发生点突变、缺失突变、插入突变等，导致药物的抗病毒效果降低。
乙型肝炎病毒的耐药性主要与病毒的复制酶（reverse transcriptase，RT）基因区域相关。
3. 药物抗耐药性的检测方法目前，常用的检测乙型肝炎病毒药物抗耐药性的方法主要包括测序法、限制性片段长度多态性（restriction fragment length polymorphism，RFLP）法和荧光探针法。
这些方法可以检测乙型肝炎病毒RT基因区域的突变情况，帮助医生选择合适的药物治疗方案。
4. 药物抗耐药性的管理策略为了有效管理乙型肝炎病毒的药物抗耐药性，临床医生应根据患者的病情和病毒突变情况，选择合适的药物治疗方案。
此外，定期监测病毒载量和肝功能指标，及时调整治疗方案，也是管理药物抗耐药性的重要措施。
此外，加强宣传教育，提高患者对药物治疗的依从性，也有助于减少药物抗耐药性的发生。
5. 新药研发与治疗策略为了解决乙型肝炎的药物抗耐药性问题，科学家们正在不断研发新的抗病毒药物。
目前，已有一些新型的NAs药物在临床试验中显示出良好的抗病毒效果，并且对耐药突变具有较强的抑制作用。
此外，联合治疗策略也被认为是解决药物抗耐药性的有效途径之一，通过同时应用不同机制的药物，可以减少病毒的复制和突变。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗耐药管理(课件)
定期随访
医生应定期对患者的病情进行评估，以便及时调整治疗方案。
监测耐药突变
通过监测病毒基因突变，及时发现耐药性，为调整治疗方案提供 依据。
评估治疗效果
通过监测肝功能、病毒载量等指标，评估抗病毒治疗效果，以便 及时调整治疗方案。
05
慢性乙型肝炎抗病毒治疗耐药的研究
进展与未来展望
病原体在药物治疗过程中逐渐对 药物产生适应性，通常是由于基 因突变和药物选择压力共同作用 的结果。
耐药性的产生机制
01
02
03
基因突变
病毒基因发生突变，导致 药物作用靶点改变，从而 使病毒对药物产生耐药性。
药物代谢与排泄
病毒通过影响药物代谢和 排泄，降低药物浓度，从 而产生耐药性。
细胞内药物浓度
病毒通过影响细胞内药物 浓度，降低药物作用效果， 从而产生耐药性。
01
耐药性是指病原体或肿瘤细胞对 长期或大量使用的药物产生适应 性，导致药物疗效降低或失效。
02
在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中， 耐药性是指病毒对某种抗病毒药 物产生适应性，导致该药物无法 有效抑制病毒复制或病情恶化。
耐药性的分类
原发性耐药
病原体对某种药物最初就不敏感 ，通常是由于基因突变导致的。
获得性耐药
研究进展
1 2
耐药性机制研究
深入探讨了病毒基因突变、宿主免疫应答等因素 对耐药性的影响，为耐药性预测和治疗提供了理 论基础。
耐药性检测技术
开发了新型的耐药性检测技术，如基因测序、质 谱分析等，提高了耐药性检测的准确性和灵敏度。
3
耐药性治疗策略
针对不同耐药性机制，研究并提出了多种治疗策 略，如联合用药、优化治疗方案等，以提高抗病 毒治疗效果。
慢性乙肝用药如何克服耐药问题
山西疾控肝病诊疗中心
慢性乙肝用药如何克服耐药问题
慢性乙肝用药如何克服耐药问题? 乙肝病毒不断复制造成肝细胞不断坏死，并且不断缓慢向前发展，这就是慢性乙肝。
在慢性乙肝的治疗过程中，耐药已经成为慢性乙肝患者实现恢复健康目标的重大障碍。
一旦发生慢性乙肝耐药，原本有效的抗病毒药物的抑制病毒复制能力就会降低，同时慢性乙肝耐药还会导致病情反复、恶化等后果。
目前，在临床上，很多乙肝患者对慢性乙肝耐药的危害认识还很不足，往往是等耐药发生了之后，才进行补救治疗。
其实，预防耐药胜于治疗耐药是保护患者远离耐药困扰最主要也是最理想的一种策略。
相关研究数据表明，对于核苷初治患者，恩替卡韦是目前核苷类抗病毒药物中降病毒能力最强、耐药发生率相对较低的药物，是可以帮助病人长期控制病情、防止耐药发生重要一线用药。
有数据显示：108名核苷初治的慢性乙肝患者使用恩替卡韦长达五年，93%的患者的病毒载量降到不可测水平(<300拷贝/毫升)，在临床研究的第五年中，没有新的耐药情况发生，五年累计耐药发生率为1.2%。
目前批准用于慢性乙肝治疗的其他三种核苷药物中，用于核苷初治患者。
拉米夫定和阿德福韦五年的耐药发生率分别为80%和29%，替比夫定用于e抗原阳性患者和e抗原阴性患者两年的耐药发生率分别为21.6%和8.6%。
慢性乙肝耐药一旦发生，原本有效的抗病毒药物的抑制病毒复制能力就会大大降低，导致病毒死灰复燃，此时即使加大药物剂量或者换药，疗效也不如在初治时就选择强效降病毒、低耐药的药物效果好。
同时，慢性乙肝耐药会导致病情反复、疾病进展、恶化等不良后果，而药物之间的交叉耐药也会给患者后续治疗的选择带来极大困难，从而使实现治疗总体目标成为空中楼阁。
治疗乙肝如何避免耐药
乙肝疾病在临床诊断当中被称为慢性乙型肝炎，主要是人体感染了乙肝病毒后从而产生的进展性疾病。
目前，对于乙肝疾病在临床治疗当中主要采取抗病毒的治疗方式，患者在治疗的过程当中会使用干扰素类以及和肝类似药物，从而确保治疗效果。
但是，患者在药物治疗的过程当中，一旦出现了药物使用时间过长的情况，那么会导致乙肝病毒出现严重的耐药性，从而影响了患者的治疗效果。
长此以往，对于乙肝患者在治疗的过程当中要首先解决乙肝病毒的耐药性，那么乙肝患者要如何避免耐药的情况出现？1 乙肝病毒耐药性论述1.1 乙肝病毒出现耐药性的原因对于乙肝病毒来讲，其病毒变异性较强，并且在进行逆转录复制的过程当中，由于逆转录酶以及核糖核酸聚合酶缺乏一定的矫正功能，导致病毒在逆转录复制的过程当中，会出现多个或一个核苷酸变异的情况。
导致核苷酸变异的因素有以下几种，第一点，当患者机体处于慢性持续性感染的过程当中，核苷酸会出现自然变异的情况。
第二点，核苷酸会受到患者疫苗接种以及人体免疫系统的影响，并且其变异是在人体免疫力作用下发生。
第三点，会受到抗病毒药物的诱导和抵抗，从而会引发核苷酸的变异。
在临床实践当中，当乙肝患者出现了乙肝病毒耐药性的情况时，那么会非常不利于患者病情的康复，同时其产生的后果较为严重。
1.2 乙肝病毒耐药性分类对于乙肝病毒来说耐药性情况主要分为以下两种：基因耐药以及表型耐药。
对于基因型耐药来说，主要指的是患者体内出现基因突变，其中以病毒聚合酶为主，从而形成了新的病毒基因序列。
为了准确判断患者是否出现了基因型耐药的情况，可以为患者测量DNA基因数列，并且通过基因芯片技术更好的判断患者是否对于抗病毒治疗药物出现了基因耐药的情况。
对于与表型耐药患者的乙肝功能来说，主要指的是乙肝患者在进行抗病毒药物治疗的过程当中，随着病情的不断发展，患者体内乙肝病毒水平也呈现出显著上升的趋势。
通常情况下，为了能够准确掌握患者是否出现了表型耐药的情况，可以通过测量患者体内抗病毒药物浓度的方式更加准确地掌握患者的实际情况。
治疗乙肝如何避免耐药
治疗乙肝如何避免耐药我国患有慢性乙型肝炎的人数众多，据统计总共约2000万-3000万例。
慢性乙肝一般难以根治，患者需要长期接受抗病毒治疗才能稳定病情，避免恶化。
然而随着抗病毒药物的广泛使用，原本对病毒有效的药物抗药性连年上升，病毒水平不降反增，抗病毒疗效降低，肝脏损害加重，患者进展为肝硬化、肝癌等并发症的风险大大增加。
因此，积极防范、应对和管理抗病毒药物的耐药对于乙肝患者控制病情至关重要。
研究表明，耐药的发生既存在药物因素同时也与患者用药习惯有关，随着药物研发的进展，当前只要患者能够正确用药基本不会发生耐药的情况。
有些患者对此可能不够了解，对此，本文将总结四条与耐药有关的要点。
本文分享的内容仅供参考，慢性乙肝患者的一切用药方案均应以医生的临床诊断为准。
一、优先选用强效低耐药的抗病毒药物乙肝耐药的原因主要在于乙肝病毒的特异性变异。
病毒的复制能力很强，每天在体内大量复制的过程中，经常发生突变，有些病毒变异的部位恰好是抗病毒药物发挥作用的位点，这时药物就会失去效用，发生变异的病毒将能够繁殖出更多的耐药病毒，导致病毒出现反弹。
治疗乙肝的药物是影响耐药产生的重要因素，不同的药物耐药性不同。
在临床治疗中，第一代核苷酸类似物药物治疗三年发生耐药的比例高达53%-76%，如拉米夫定（LAM）。
第二代药物同样没能彻底解决耐药问题，制药病毒出现一个耐药位点的突变就会发生耐药，临床研究表明阿德福韦酯（ADV）治疗五年耐药发生率约29%-42%；替比夫定（LdT）耐药发生率低一些，但五年发生率也达到11%-24%。
上述药物因为耐药率相对较高，目前已经不再作为治疗的首选，取而代之的是恩替卡韦（ETV）、富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）、富马酸替诺福韦酯（TDF）等抗病毒作用强、耐药变异率低的药物。
恩替卡韦需要病毒的3个耐药位点发生突变才会产生耐药，而替诺福韦至今未发现存在明确的耐药位点，因此第三代药物的耐药性强。
研究表明，治疗六年后，ETV耐药发生率仅1.2%；而在临床实验中，TAF、TDF分别治疗144周、288周后耐药率均为0，直到2018年，才在韩国出现TDF的首次耐药。
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HBV耐药性及防治策略南昌市第九医院徐龙乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus , HBV) 是目前世界上流行最广泛的病毒之一，HBV有较高的变异性，其原因是由于HBV的复制是通过RNA中间体（前基因组RNA）利用病毒本身的DNA多聚酶（polymerase）─DNA-P反转录成负链DNA，在反转录过程中，DNA-P 缺乏校对酶活性，不能修正核苷酸的错配，导致HBVDNA序列发生变异。
HBVDNA至少含有4个开放读码框(open-reading frames，ORF)，即S区(包括S区、前S1区和前S2区)、C区(包括C区和前C区)、P区和X区。
本文就HBV耐药及防治策略的最新研究进展作一综述。
一、HBV 分子结构及复制周期HBV属于嗜肝DNA 病毒, 其基因全长仅3. 2 kb。
在HBV包膜内, HBV 基因以不完全双链环状DNA 形式存在。
HBV 感染人体肝细胞后,将包膜内HBV DNA 释放入肝细胞核内并形成共价闭合环状DNA(cccDNA) 。
宿主RNA 聚合酶以cccDNA为模板,转录成mRNA。
mRNA 亦为前基因组RNA。
HBV 多聚酶以前基因组RNA为模板,逆转录合成负链HBVDNA ,然后再以负链DNA 为模板合成正链HBV DNA。
最终形成子代HBV DNA。
由此可见, HBV 多聚酶在HBV 复制过程中起着至关重要的作用。
二、HBV 耐药突变的定义及命名病毒对抗病毒药物的耐药分为表型耐药和基因型耐药。
表型耐药是指：在治疗期间病毒水平上升，一般用抗病毒药物浓度（IC50）测定，IC50增加说明药物敏感性下降或耐药程度增加，需要更大的药物剂量才能抑制变异的病毒。
基因型耐药是指病毒聚合酶基因突变，形成新的病毒基因序列，一般采用DNA测序、基因芯片等方法测定。
发生变异的病毒常可改变其生物学特性，给临床的防治带来一系列问题。
针对HBV耐药可分为表型耐药、基因型耐药、临床耐药，临床耐药( clinical resistance)指临床出现病毒复制不能被抑制,或HBV 复制一度被抑制后又出现HBV DNA反跳, 同时并伴有ALT 升高。
已知核苷类药物耐药突变均发生在HBV多聚酶(DNA-P)上。
HBV 分为8 个基因型(A～H) 。
各基因型HBV多聚酶长短不尽相同。
以A基因型HBV 为参照,HBV 多聚酶总长845 个氨基酸。
HBV多聚酶可分为4 个功能区: 终端蛋白(terminal protein) 、间隔区(spacer) 、逆转录酶区( reverse transcriptase) 及RNA 降解酶区(RNase H) 。
HBV 耐药变异以国际通行的氨基酸单字母加变异位点来标记。
例如, YMDD 代表逆转录酶区的4 个氨基酸(酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸) ,其中的蛋氨酸(M) 变为亮氨酸(V) 或异亮氨酸( I) 则会引起拉米夫定耐药。
起初,HBV 耐药突变的位置是从HBV多聚酶的第一个氨基酸数起。
由于HBV 8个基因型的HBV多聚酶长短不同,以不同HBV 基因型为参照, YMDD 所处的位点不同。
同样的YMDD 变异被报道成M552V、M550V、M539V 等不同命名。
为避免混乱,Stuyverg 等提议将HBV 耐药突变统一从逆转录酶功能区(各基因型均为344 个氨基酸) 的第一个氨基酸数起并加前缀rt (例如YMDD 变异被命名为rtM204V) 。
HBV多聚酶逆转录酶区包含7 个基因保留亚区(A～G) 。
拉米夫定耐药突变主要发生在B 和C 亚区中。
HBV多聚酶逆转录酶的三维结构犹如一只半张开的右手。
B 和C 亚区均位于手掌部位,紧靠拉米夫定结合位点。
rtM204V 或rtM204I 突变是引起拉米夫定耐药的一个直接因素。
从分子结构上讲,V 和I 均比M多了一个β甲基。
而这个多出来的甲基造成拉米夫定结合位点的空间拥挤,从而使拉米夫定不能有效地与HBV多聚酶结合。
三、HBV 耐药突变的机制由于HBV 在体内复制的过程需要经过逆转录这一步骤, 在反转录过程中，DNA-P缺乏校对酶活性，不能修正核苷酸的错配，导致HBVDNA序列发生变异，HBV 复制中的天然复制错误率比其它DNA 病毒要高10倍左右。
HBV 基因在复制过程中不断产生天然变异,因而在HBV 感染者体内常形成一群由基因十分相似、但不完全等同的病毒株组成的准种(quasispecies) 。
在未接受过核苷类药物治疗的患者中, HBV野型株占HBV 准种的绝大多数。
耐药变异株在患者用药前就可能存在,也可在用药过程中产生。
患者用药后,对药物敏感的野型病毒株受到抑制。
含有耐药突变的病毒株得以有更多空间进行复制。
当对某一药物有耐药性的病毒株成为准种中的主要病毒株时,此药就失去疗效。
四、主要HBV耐药突变治疗乙型肝炎的核苷类药物主要是通过与HBV 多聚酶的天然底物(dNTP) 竞争来达到抑制HBV多聚酶的活性,从而达到抑制HBV 复制的作用。
P基因区是HBV基因组中最大的ORF，全长2496bp，编码含832个氨基酸的多肽，称为HBVDNA多聚酶(DNAP)，位于nt2357～0～1621之间。
HBV耐药株的变异发生在DNAP 基因的rt区。
临床研究已发现有各种不同药物的H B V 耐药变异株，根据核苷（酸）类似物耐药变异株的不同形式，可将现有的药物分为三组：（1 ）L-核苷（酸）类似物组包括拉米夫定(Lamivudine ，LMV)、依曲西他平(Emtricitabine，FTC)，替比夫定(Telbivudine，LdT)、克拉夫定（Clevudine，CLV）；（2 ）无环磷酸酯组，包括阿德福韦(adefovir dipivoxil，ADV)和替诺福韦（tenofovir，TFV）；（3）环戊烯组，包括恩替卡韦(entecavir，ETV)等。
1. L- 核苷（酸）类似物组DNA聚合酶C区亚结构域（motif）是HBV进行逆转录的活性部位，由酪氨酸（Y）、蛋氨酸（M）－天门冬氨酸（D）－天门冬氨酸（D）即YMDD组成，该部位正是LAM干扰HBV 复制的结合位点。
研究证明，YMDD中的rt204位蛋氨酸可被缬氨酸（V）或异亮氨酸（I）取代，生成YVDD或YIDD，导致该亚结构域的空间构型改变，从而妨碍了与LAM的结合。
YIDD变异可单独存在，而YVDD则常伴有多聚酶B区rt180位的亮氨酸(L)由蛋氨酸(M)取代的变异。
变异后的HBV对LAM的敏感性显著下降。
与拉米夫定有关的主要耐药变异位点为rtM204I/V，目前研究已发现与耐药有关的不同类型的突变形式包括：（1 ）r t M 2 0 4 I / V +rtL180M；（2）rtM204I；（3）rtV173L +rtL180M + rtM204V；（4）r1L80I + rtM204I；（5）rtQ215S + rtM204I/V + rtL180M；（6）rtIl69T + rtV173L + rt 180M + rtM204V ；（7）rtA181T ；（8）rtT184S + rtM204I/V± rtL180M；（9）rtM204S + rtL180M，其中一部分变异是作为补偿突变可增强病毒的复制活性或耐药性，一部分变异会影响到随后的治疗选择。
其他L-核苷（酸）类似物的耐药特点与拉米夫定相似，主要变异位点集中于rtM204I/V伴随有一些其他位点的变异。
2. 无环磷酸酯组阿德福韦耐药变异位点集中于P 基因D 区rtN236T位点和（或）B区rtA181V/T，与拉米夫定耐药主要集中于rtM204位点不同，阿德福韦耐药变异位点较为分散，除了上述两个位点变异之外，还发现有rtP237H、rtN238T/D、rtV84M、rtS85A、rtQ215S及rtV214A等。
由于阿德福韦耐药突变形式与拉米夫定不同，因此阿德福韦耐药患者可应用拉米夫定或其他L-核苷（酸）类似物治疗，拉米夫定耐药也可采用阿德福韦治疗。
T F V 对拉米夫定耐药毒株有效，但在同时感染H I V和H B V 的患者中发现有对T F V 及拉米夫定同时耐药的变异株，该变异点位于B区和C区结合位点rtA194T，同时出现有rtL180M+rtM204V突变。
这种联合突变株对TFV药物敏感性下降10倍以上。
3. 环戊烯组恩替卡韦耐药的突变形式主要有两种，均发生于拉米夫定耐药的患者：（1 ）rtM250V±rtI169T + rtM204V + rtL180M，（2）rtT184G+ rtS202G/I + rtM204V + rtL180M。
新近发现rtV173L变异。
五、HBV耐药的防治1. 乙型肝炎病毒耐药变异的预测因素:多种因素可预测HBV对核苷(酸)类似物发生耐药几率。
如治疗开始时HBV DNA载量高、有肝纤维化/肝硬化基础、曾接受过核苷(酸)类似物抗病毒治疗、耐药病毒株的适应能力强均提示高耐药风险。
越来越多的研究提示早期病毒学应答情况也是预测耐药发生率的重要指标。
2. 乙型肝炎病毒耐药变异的预防策略:( 1) 合理选择核苷(酸)类似物抗病毒治疗的适应证:对免疫耐受期或非活动期HBV感染者,尤其是年龄较轻者,如不需要接受免疫抑制剂或化疗药物治疗,则不建议应用核苷(酸)类似物。
( 2) 合理选择抗病毒治疗方案:治疗方案参考中国“慢性乙型肝炎防治指南”。
应密切观察患者治疗期间病毒学的应答情况。
此外,应尽量避免单药序贯治疗,以免多药物耐药的发生。
(3) 提高患者的依从性:在用核苷(酸)类似物进行抗病毒治疗期间,要反复强调遵医嘱按时、足量服药。
3. 定期监测应答情况,及时调整治疗方案:治疗期间每3个月检测一次HBVDNA水平,如非依从性差所致,对原发性治疗失败或发生病毒学突破者要及时进行基因型耐药检测,并鉴定变异模式,以指导换用其他治疗方案。
HBV DNA水平的动态变化是早期发现耐药变异的重要指标。
但分析结果时需注意不同实验室和不同检测方法的敏感性有所差异。
4. 已发生耐药变异的临床处理建议:对少数治疗前ALT正常、肝组织学检查炎症或纤维化病变轻微( < G1S1)者可停止抗病毒治疗,但需密切监测,一旦有肝炎突发,及时再抗病毒治疗;对绝大多数核苷(酸)类似物耐药者,尤其是失代偿期肝硬化患者,需及早进行挽救治疗( rescue therapy) 。
通常病毒学突破先于生物化学突破,在生物化学突破前进行挽救治疗可使患者免于发生肝炎突发、肝病恶化。
挽救治疗需根据病毒对不同核苷(酸)类似物耐药特点加用或换用无交叉耐药的核苷(酸)类似物；如无禁忌证,亦可选用IFN2α或聚乙二醇化干扰素。
拉米夫定耐药加用阿德福韦或换用恩替卡韦；阿德福韦耐药且拉米夫定初治患者应加用拉米夫定、或换用替比夫定或恩替卡韦；替比夫定耐药处理与拉米夫定基本相同；恩替卡韦耐药加用阿德福韦或换用IFNα。