常见肛肠疾病

体征：
• 指检 炎性外痔、血栓性外痔可触及肿结， 中等硬度，触痛明显；结缔组织性外痔柔 软无痛，静脉曲张性外痔只有在充盈时可 触及柔软肿块。内痔柔软，直肠指检不易 与正常粘膜区分；当痔核反复脱出表面纤 维化时，可触及隆起的柔软肿块；有时可 在痔核上方触及明显的动脉搏动。
体征：
• 肛门镜检： 内痔可见直肠末端粘膜隆起，呈樱桃状， 大小不等，表面红润，或充血、水肿、糜 烂、渗血，或纤维化颜色灰白。多发生在 右前、右后及左侧三个部位，及截石位3、 7、11点位，临床上把这几个位置称为母 痔区，所发生的内痔称为母痔，临近继发 的称为子痔。
肛垫下移学说： 肛管血管垫是位于肛管和直肠的一种 组织垫，简称“肛垫”，系出生后就存在 的解剖现象，由粘膜、血管、平滑肌、弹 性纤维和结缔组织等粘膜下层组织构成。 当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产 生痔的症状。
痔的成因：
静脉曲张学说： 从解剖上看，门静脉系统及其分支直 肠静脉都无静脉瓣，血液易于淤积而使静 脉扩张，加之直肠上、下静脉丛壁薄、位 浅、抵抗力低，末端直肠黏膜下组织又松 弛，都有利于静脉扩张，若加上各种静脉 回流受阻的因素，如经常便秘、妊娠、前 列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直 肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。肛 腺及肛周感染也可引起静脉周围炎，静脉 失去弹性而扩张成痔。
症状四：潮湿瘙痒
晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松 弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激， 肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤 湿疹，病人极为难受。
症状五：肛门坠胀
各期内痔均可出现不同程度的肛门坠 胀，排便不尽感，以晚期较重，是由于肥 大的痔核对直肠粘膜的刺激，或粘膜充血 水肿所致。
专科查体方法：
• 血栓性外痔可见肛缘局限性肿突，皮下有 青紫色血栓，如破溃可见血栓外露。
• 炎性外痔可见肛缘局部充血红肿。
• 静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘 皮肤较松弛，在便后或用力、下蹲时，痔 外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块。
• 内痔肛门外观一般无异常，有时可见痔核 脱出，内痔嵌顿时可见痔核外翻脱出，充 血水肿，粘膜瘀紫色，常有血栓、溃疡形 成，同时肛缘水肿明显。
PPH适应症：
环状脱垂性的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出 血的Ⅱ度内痔，结缔组织增生较多的不适 合用 。
操作步骤：
麻醉成功后，病人取截石位或侧卧位，常规术野消 毒，扩肛4指，按要求安装好吻合器，将圆形扩张器涂 抹石蜡油后，缓慢塞入肛内，移去内栓后分别在11、1、 7、5处用7号丝线将肛门扩张器，缝合固定于肛门会阴 皮肤上，在肛镜缝扎器帮助下，在齿线上3~4cm作直肠 粘膜下荷包缝合，置入抵钉座于荷包缝合线上方，收紧 荷包线，用带线器经吻合器侧孔拉出荷包线，边牵拉荷 包线，边旋紧吻合器至指示刻度处(收紧吻合器如女性 患者作阴道指检，防止损伤直肠阴道间隔而造成直肠阴 道瘘)。打开保险开关击发吻合器，在关闭状态留置20 秒，旋开吻合器，并缓慢取出吻合器，检查吻合口，如 有出血，给贯穿吻合“8”字缝扎止血，置入裹有凡士林 纱布引流管，术毕。
中华医学会外科学分会肛肠外科学组分类（2002）
• Ⅰ度
无；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，
• Ⅱ度 • Ⅲ度 • Ⅳ度
需用手还纳。
偶有便血； 痔脱出不能还纳。
痔的成因：
活血、止痛、收敛 苦参汤、活血散瘀汤、熏痔汤
其他非手术疗法：
• • • • 枯痔法 套扎法 注射法 其他物理疗法
注射疗法：
注射疗法通过100多年的临床实践证 明，对人体无隐蔽性损害，已成为世界公 认的疗法。用作注射疗法的药物主要分硬 化剂及坏死剂两大类，由于坏死剂所致并 发症较多，目前多主张用硬化剂，但硬化 剂若注入量过多，也可发生坏死。注射疗 法的目的是将硬化剂注入痔块周围，产生 无菌炎性反应，达到小血管闭塞和痔块内 纤维增生、硬化萎缩的目的。
手术注意点：
难点及重点在切口设计 外痔切口完成质量好坏，直接影响到 肛门光洁与否，做多了经验多了就知道如 何设计，如何下刀。
手术注意点：
• 对准母痔区作放射状切口，切口 呈网球拍状，球拍之柄对接着内 痔，以保证准确处理内痔及尽少 损伤肛管皮肤。切口上窄下宽， 利于引流，是防止手术后水肿及 皮赘形成的关键。
一般治疗的措施：
• • • • 多饮水 多进食膳食纤维 保持大便通畅，防治便秘和腹泻 温水坐浴，保持会阴清洁
保守治疗：
• 口服药物：消肿止痛、改善微循环
常用药：槐角丸、痔血胶囊、爱脉朗
• 塞药法：
止痛、消炎、粘膜保护和修复 熊珍栓、吲哚唑酮栓、太宁栓、马应龙
• 敷药法：
• 熏洗法：
消肿止痛、活血化瘀 熊珍膏、黄连膏、马应龙、鱼石脂油膏
外二科
常见肛肠疾病的种类：
• • • • • • • • • 痔 肛瘘 肛周脓肿 肛裂 直肠（粘膜）脱垂 直肠息肉 肛乳头肥大 肛门湿疹 肛窦炎 • • • • • 直肠阴道瘘 肛门直肠狭窄 肛门失禁 肛门直肠良性肿瘤 肛管直肠癌
痔
痔是最常见影响人类健康的疾病之 一，其真正发病率不详，过去有所谓“十 人九痔”，甚至有所谓“十男九痔，十女 十痔”，就是指痔的发病率高。1977年 全国155个单位普查了57927人，患肛肠 疾病共有33837人，总发病率为58.4％。 其中痔的发病率占87.25％，以内痔为最 多，占59.86％，外痔占16.01％，混合痔 占24.13％。
适应证：
• 无并发症的内痔，都可用注射疗法。 • Ⅰ度内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于 注射疗法。 • Ⅱ、Ⅲ度内痔注射后可防止或减轻脱垂， 痔术后再度出血或脱垂仍可注射。 • 对年老体弱、严重高血压、有心、肝、肾 等疾患者，都可用注射治疗。
禁忌证：
任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、 感染或溃疡等）均不宜行注射疗法。
外痔：
• 是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静 脉丛病理性扩张和血栓形成。表面由皮肤 覆盖，位于齿线下方，由痔外静脉丛形成。 常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮 垂）、静脉曲张性外痔及炎性外痔。
混合痔：
• 是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部 位的外痔静脉丛相互融合。在齿线附近， 为皮肤黏膜交界组织覆盖，由痔内静脉和 痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉形成。 有内痔和外痔两种特性。
鉴别诊断：
• • • • 直肠癌 肛裂 直肠息肉 直肠脱垂
治疗：原则
• 无症状的痔无需治疗 • 有症状的痔治疗的目的重在消除、减轻痔 的主要症状，而非根治。 • 一般治疗对各类痔的治疗都是必要的。 • 非手术治疗主要适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔。 • 手术治疗主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、混合 痔及包括外痔血栓形成在内的非手术治疗 无效者。
症状
• • • • • 便血 脱垂 疼痛 潮湿瘙痒 肛门坠胀
症状一：便血
无痛性、间歇性、便后有鲜红色血 是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的 症状。轻者多为大便或便纸上带血，继而 滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常 可自行停止。便秘、粪便干硬、饮酒及食 刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反 复出血，可出现贫血。
• 视诊：用双手将肛门向两侧牵开，除Ⅰ度 内痔外，其他各度内痔多可在肛门视诊下 见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立 即观察，这可清楚地看到痔块大小、数目 及部位的真实情况，特别是诊断环状痔， 更有意义。
专科查体方法：
• 指诊：内痔无血栓形成或纤维化时，不易 扪出，但指诊的主要目的是了解直肠内有 无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。
专科查体方法：
• 肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、 水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患 后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可 见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节， 此时应注意其数目、大小和部位。
体征：
• 视诊 外痔一般有形可见。内痔肛门外观一 般无异常，有时可见痔核脱出
• 赘皮外痔可见肛缘大小不等的柔软皮垂， 常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下 移，肛缘呈环状突起。
手术注意点：
• 切口间要留有足够的皮桥，皮桥 上的皮赘作简单切除，并通过切 除后的切口清除皮桥下的痔组织。 没有皮赘，也应在皮桥上作小切 口减张；千万不要吝啬作这种减 张切口。
手术注意点：
• 手术前作好设计，绘个示意图， 作到心中有数就不怕局麻后走样。
手术注意点：
• 如果皮桥下的痔组织廓清有困难， 或者内痔多而极不规则，用经典 的外剥内扎术不容易处理好，可 以使用滑动皮瓣术。
手术治疗：外剥内扎术
适应症：三、四度内痔伴外痔、混合 痔、环状混合痔、嵌顿性内痔。
操作步骤：
• 用组织钳夹住外痔所在皮肤，向外牵拉，在痔 块基底部两侧皮肤用剪刀作一“V”形切口，注 意只剪开皮肤，不要剪破痔静脉丛。 • 用包有纱布的手指钝性分离外痔静脉丛。沿外 痔静脉丛和内括约肌之间向上分离达齿线。 • 以弯血管钳夹住内痔基底，于钳下用7号粗丝线 贯穿缝扎一道，再结扎，防止结扎不牢出血， 最后剪除痔块。皮肤切口不必缝合，以利引流。 • 同法切除其他两个母痔。一般在切除的两个痔 块之间，必须保留一条宽约1cm的正常粘膜和 皮肤，以免发生肛门狭窄。创面敷以凡士林纱 布。
症状二：脱垂
常是晚期症状，多先有便血后有脱垂， 因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪 时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂， 便后可自行回复，重者需用手推回，更严 重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行 走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困 难，无法参加劳动。
症状三：疼痛
单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感， 当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感 染、坏死时，则有不同程度的疼痛。
注射疗法：
常用的硬化剂有5%石炭酸植物油、5%鱼肝 油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明矾水溶 液等。用5%石炭酸植物油做大剂量注射。
最常用：消痔灵注射液 主要成分：低分子右旋糖酐注射液、甘油、枸橼 酸钠、明矾、鞣酸、三氯叔丁醇、亚硫酸氢钠。