二级中医医院评审细则.08
二级中医医院评审标准实施细则 病历部分
二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）病历部分第一部分中医药服务功能（650分）第三章临床科室建设（170分）评价指标评价方法评分细则分值3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
（27 分）3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
准备10份病历查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1 分。
53.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
准备10份病历未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。
53.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（ 21 分）3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历。
准备6份运行病历，准备6份归档病历未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。
43.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
查阅相关资料，抽查5份手术病历。
准备10分手术病历未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分43.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。
准备4份运行病历，准备4分归档病无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。
41案。
定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
（ 13 分）历3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
二级中医医院评审标准
第一部份中医药服务功能一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、环绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。
二级中医医院评审细则2018年版
二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）（征求意见稿）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。
得分按照1000分相应进行折算。
四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
六、二级医院只设有党支部的,第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。
第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）111222224213224第二章队伍建设（85 分）办公室567第三章临床科室建设（165分）医务89101112131415第四章重点专科建设(110分)医务1617181920第五章中药药事管理(80分)药剂2122232425第六章中医护理（60分）护理部262728第七章文化建设（30 分）办公室2930第八章“治未病”服务（30分）医务313233第二部分综合服务功能（400分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（8分）办公室34二、医院服务（15分）办公室35363738四、临床医学教育及科研（8分）医务39第二章患者安全（30分）医务及护理404142第三章医疗质量（200分）一、医疗质量管理组织与制度（15分）医务43二、医疗技术管理（15分）医务44三、医技科室质量管理（40分）4546474849四、其他科室质量管理（90分）50。
二级中医医院评审标准实施细则(各部门分工)
二级中医医院评审标准实施细则
第一部分中医药服务功能
第一章发挥中医药特色优势的措施
第三章临床科室建设
第七章文化建设
第二部分综合服务功能
第一章基本要求和医院服务
第六章医院管理（40分）
第一部分中医药服务功能第二章队伍建设
第三章临床科室建设（170分）
第八章“治未病”服务
第二部分综合服务功能
第三章医疗质量
第六章医院管理
第一部分中医药服务功能
第二章队伍建设
第三章临床科室建设
第二部分综合服务功能
第一章基本要求和医院服务
第一部分中医药服务功能
第三章临床科室建设
第四章重点专科建设
第五章中药药事管理
第八章“治未病”服务。
二级中医医院评审标准实施细则
二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。
得分按照1000分相应进行折算。
四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（50分）123第二章队伍建设（95 分）456第三章临床科室建设（170分）78910第四章重点专科建设(100分)111213第五章中药药事管理(80分)14151617第六章中医护理（ 60 分）1819第七章文化建设（55 分）2021第八章“治未病”服务（40分）2223第二部分综合服务功能（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（7分）24二、医院服务（17分）25262728四、临床医学教育及科研（7分）29第二章患者安全（30分）3031第三章医疗质量（170分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）32二、医疗技术管理（15分）33三、医技科室质量管理（40分）34（二）医学影像质量管理（20分）3536四、其他科室质量管理（85分）3738（二）麻醉治疗管理（15分）39（三）感染性疾病管理(10分)40（四）输血管理（15分）4142（五）医院感染管理(25分)434445五、病历（案）质量管理（20分）4647第四章药事管理（35分）484950。
二级中医医院评审标准
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二级乙等中医医院：1、总分≥750分；2、第二部分得分≥245分；3、中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥ 10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥ 6。
医院管理第一部分中医药服务功能发挥中医药特色优势的措施（40分）队伍建设（100分）文化建设（60分）“治未病”服务（40分）第二部分综合服务功能基本要求和医院服务（40分）患者安全（30分）医院管理（40分）总体说明本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
一发挥中医药特色优势的措施1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
二级中医医院评审标准实施细则解析
二级中医医院评审标准实施细则解析二级中医医院评审标准实施细则解析（第一部分）1.1制定《中医医院十二.五发展规划》（要求：规划必须经由职代会通过、院务会通过，同时要下发件）1.2.1制定三年《中医医院年度工作计划》（3年）（体现中医药特色发挥和提高临床疗效、体现对口支援、体现优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设等内容）1.2.2制定《中医医院中医重点专科、学科暨加强中医药人才培养计划》（3年）1.2.3制定《医院中医药特色发挥与提高中医临床疗效调研分析报告》（3年）（下文件）1.2.4《中医类别执业医师技术档案》1.3.1 制定《发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效鼓励考核制度》（下文件）1.3.2制定《科室综合考核目标》（必须体现中医药特色优势和提高临床疗效指标）1.3.3制定《绩效工资管理方案》（体现中医药内容）1.4.1 -1.4.2《对口支援方案》《对口支援实施细则》《对口支援考评办法》《对口支援协议》《对口支援年度计划》《中医药适宜技术对口支援培训教案、资料、照片、登记、签到》1.4.34项工作指标是重点1.4.4是否开展中医药技术下乡、人员支援、技术培训1.4.5建立视频平台2.1.1-2.1.6 建立人事档案、技术档案 2.1.7 -2.1.10 培训2.2.1制定《中医药人员队伍建设规划》（下文件、体现具体措施） 2.2.2在医院和科室年度计划中体现2.2.3制定《重点专科（学科）带头人及继承人选拔奖励办法》（下文件） 2.2.4制定《师承教育计划》2.3.1《中医医院中医类别医师考核制度》《中医医院中医类别医师考核教案》《中医医院中医类别医师考核登记》《中医类别考核人员签到簿》、照片、其他资料2.3.2《中医住院医师规范化培训计划》《教案》《签到》照片 2.3.3中医药专业技术人员“三基”培训 2.3.4查看中医药专业技术人员继续教育档案2.3.52.3.6建立《中医药专业技术人员技术档案》 3.1.1-3.1.2 -3.1.3 规范科室命名与标牌核查荣誉称号3.2.1按照《二级中医医院医疗设备配置标准》要求核查门诊、急诊、病房设备设施3.2.2建立《医院各科室人才机构一览表》 3.2.3建立《医院中医药特色服务项目统计表》3.2.4体现在病案书写中3.2.5科室建立《病例讨论登记》（可以中医人员参与并体现中医内容） 3.2.6 按照不同职称进行继续教育3.3.1 各科室制定《XX科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》（中医科室可以考虑制定5个\非中医科室至少3个，要求各科室统一封面、统一字体、统一目录、统一格式，体现五要素，每年进行修订，连续三年）3.3.2 各科室至少委派3人（含负责人）会熟记该科室《科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》以备检查3.3.3 诊疗方案在病历中有所体现，此条是难点3.3.4科室依照《xx科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》每年以文字形式进行分析、总结、评估、进一步优化方案3.3.5 各手术科室制定《XX科XX病围手术期中医诊疗方案》 3.4 在2个以上科室制定《XX 科中医临床路径》、科室人员熟记、在病历中体现、建立患者进入路径的登记簿3.5-3.6 下发《中医病历书写基本规范》、中医病历、中医处方 3.7 考核中医基础理论，医院委派专人迎检 3.8建立《中医医院设备清单》 3.9.1 制定《中医医院中医诊疗项目表》3.9.2 由信息科准备针灸推拿科年度统计表3.9.3 在50%的临床科室建立“中医综合治疗室”，（根据考察医院的基本配置设备、服务项目）在门诊设立“中医综合治疗区”（含针灸、推拿、中医科、肛肠科、皮肤科、中医妇科）4.1 .1 设立省级重点专科一个、市级重点专科一个，准备这两个科室的科室介绍、学科带头人介绍、科室服务项目介绍（中医方面的）、学科优势、特色服务、床位设置。
二级中医医院评审细则所需规章制度和材料
等级医院评审细则所需资料第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施1.医院发展战略要求：体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
2.中长期发展规划要求：体现以中医为主方向，能提供原始资料，发挥中医药特色优势的措施得到落实。
有中医药人员队伍建设规划和计划，有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。
3.医院年度工作计划（3年）要求：能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
并按年度定期评价。
有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
有中医对口支援工作相关内容及相关鼓励措施。
有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。
4.发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度要求：制度完善、系统，单独列出。
5.科室综合考核目标、绩效工资管理、科室分配方案要求：科室综合考核目标中有中医药特色优势和提高中医临床疗效指标并且实施落实，绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。
6.中医对口支援工作计划及制度要求：纳入院长目标责任制或纳入医院年度工作计划，有确定的对口支援单位，有具体的鼓励措施，有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。
开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作；按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作第二章队伍建设1、各科人员配备情况要求：中医药人员占60%2、中医药人员队伍建设规划要求：制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
3、重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制要求：医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。
二级中医医院评审标准实施细则有关说明
二级中医医院评审标准实施细则有关说明总体说明一、关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的说明进行判定，如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。
”分值为7分，扣完为止。
但判定是否能够通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。
”综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。
如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。
二、评审标准实施细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
三、检查时限问题：评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指**年；近一年指从检查日开始前倒推的一年。
第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）一、1.1中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。
第二章队伍建设（100）一、对该部分进行检查时，除查看相关的证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
二、低于标准？个百分点，扣？分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
三、2.1.3.中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。
中医医院评审标准实施细则和二级中医医院分等标准及
中医医院评审标准实施细则和二级中医医院分等标准及（2012年版）总体讲明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最差不多、最重要，若未达到要求势必阻碍特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范畴内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）医临床疗效的Array具体措施，并按年度定期评判。
（12 分）1.3医院治理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提升中医临床疗效的考核和奖惩鼓舞制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提升中医临床疗效作为重要指标。
（10 分）第二章队伍建设（100分）145按照国家中医 药治理局要求建立中 医药视频平台，能参 加中医药治理部门组 织召开的视频会议、 开展交流、培训与会 诊等工作。
实地考查。
未建立视频平台，不 得分；未按要求参加 视频会议、交流、培 训与会诊活动，扣1 分。
22制定中医药人员队伍建设规划和打算，并认真组织实施。
（20 分）科研部门的要紧负责人通过省级以上中医药政策、中医药知识和治理知识的系统培训。
院长应通过国家中医药治理局中医药政策和治理知识的系统培训。
科主任通过中医药政策和治理知识的系统培训。
证明材料。
2.1.8医院医务、护理、科研、教育等要紧职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例 > 60%查阅上年度人事档案及有关证明材料。
2.1.9临床科室负责人具有中医类不执业医师资格或系统同意中医药专业培训两年以上的比例 > 60%符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。
2.1.10临床科室负责人临床科室负责人中（口腔科、麻醉科除外）应有具备咼级中医中应有具备咼级中医专业专业技术职务任职技术职务任职资格、从事资格、从事有关专业有关专业工作6年以上的工作10年以上的中中医类不执业医师或通过医类别执业医师或西学中培训的临床类不执通过西学中培训的业医师。
二级中医医院评审细则
二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。
得分按照1000分相应进行折算。
四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第二章队伍建设（95 分）第三章临床科室建设（170分）第五章中药药事管理(80分)第六章中医护理（60 分）第七章文化建设（55 分）第八章“治未病”服务（40分）第二部分综合服务功能（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（7分）二、医院服务（17分）三、应急管理（9分）四、临床医学教育及科研（7分）第二章患者安全（30分）第三章医疗质量（170分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）二、医疗技术管理（15分）三、医技科室质量管理（40分）（三）感染性疾病管理(10分)（五）医院感染管理(25分)第四章药事管理（35分）第五章护理质量管理（35分）。
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二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）（讨论稿）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）
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第二章队伍建设（100 分）
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第三章临床科室建设（170分）
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第四章重点专科建设(90分)
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第五章中药药事管理(80分)
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第六章中医护理（ 70 分）
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第七章文化建设（60 分）
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第八章预防保健（40分）
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第二部分综合服务能力（350分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设臵、功能和任务（7分）
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二、医院服务（17分）
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三、应急管理（9分）
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四、临床医学教育（7分）
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第二章患者安全（30分）
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第三章医疗质量（170分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）
二、医疗技术管理（15分）
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三、医技科室质量管理（40分）
（一）临床检验质量管理（20分）
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（二）医学影像质量管理（20分）
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四、其他科室质量管理（85分）
（一）手术治疗管理（20分）
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（二）麻醉治疗管理（15分）
（三）感染性疾病管理(10分)
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（四）输血管理与持续改进（15分）
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（五）医院感染管理(25分)
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五、病历（案）质量管理（20分）
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第四章药事管理（35分）
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第五章护理质量管理（35分）
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