高风险诊疗技术资格考评及复评标准

高风险诊疗操作的资格许可授权制度

高风险诊疗操作的资格许可授权制度本制度适用于各级手术、麻醉、内镜等有创操作（以下简称“高风险医疗技术”）医师。

一、考评组织（一）由医院学术委员会负责高风险技术操作的授权审批及医师资格的定期考评与复评工作，医务科为主管部门，负责申请医师资格审核及日常管理。

（二）临床各科室成立医疗技术授权管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室医师的高风险医疗技术权限管理。

管理小组由科主任及（或）部分副主任医师以上职称人员组成。

科主任担任组长，为本科室高风险医疗技术权限管理的第一责任人。

二、高风险诊疗技术操作目录范围（一）《手术分级管理制度》、《麻醉及镇痛医师分级管理制度》规定的三级内镜手术和四级手术（含内镜）及手术麻醉。

（二）上级卫生行政部门已公布的第二、三类医疗技术。

（三）国家卫计委公布的《十三项内镜技术管理规范》中三、四级内镜技术。

（四）经各科室医疗技术授权管理小组认定为高风险的新技术、新项目。

三、审批程序管理小组确定本科室医师的高风险医疗技术权限后，申请医师填写《高风险医疗技术资格权限申请审批书》，经科主任签名确认后报送医务科初审，医务科将初审后的申请上报院学术委员会审核批准后，申请医师方获得相应的高风险医疗技术权限。

审批材料一式两份，一份科主任保存，另一份由医务科备案。

四、考评授权及复评标准（一）医师能力评价周期，每两年度复评一次。

（二）医师能力评价标准1、四级手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。

2、预申请高风险医疗技术权限的医师，应具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入的技术，操作人必须是已获得相应专项的准入资格者。

（2）主持本级别技术操作时间满两年。

（3）承担本级别技术操作期间无医疗过错或事故主要责任。

（4）被降低、限制权限或暂停执业的医师，考察时间满至少3个月。

（三）当出现下列情况之一者，取消或降低其技术操作权限：1、达不到操作许可必需条件的。

2、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率、死亡率、非计划重返手术室率超过操作标准规定的范围者。

高风险诊疗技术和人员资质准入管理制度

高风险诊疗技术和人员资质准入管理制度为了规范高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，确定角膜移植术、角膜屈光手术、全麻术为我院高风险诊疗技术。

2.授权程序：（1）人员资质：执行高风险诊疗操作的医护人员必须取得《医师执业证书》或《护士执业证书》，并经过相应的培训。

（2）申请。

符合资质的各级医护人员根据个人工作能力提出申请，填写《高风险诊疗操作资格申请表》，交科室手术操作技术管理小组。

（3）科室手术操作技术管理小组意见。

各科手术操作技术管理小组结合申请人基本情况，组织理论及操作技术考核，考核内容包括沟通能力、术前准备、手术及操作技能、无菌操作等方面，完成科室资格考核后，由科主任签字确认，报医院手术操作技术管理委员会。

（4）医院手术操作技术管理委员会审定。

结合科室意见，医院手术操作技术管理委员会审核是否授予资格，并统一授权，通过审定的人员由医务部备案。

未予授权的人员不得开展相应操作。

（5）科室主任或护士长对本科室高风险诊疗操作项目的质量与安全负责。

3.高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务部备案。

4.高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

（1）达不到操作许可授权所必需资格认定者。

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

5.再授权: 取消或降低诊疗操作权限的，一年后可提出申请，按本制度规定的授权程序进行，符合要求者，给予再授权。

附件：高风险诊疗技术授权人员名单医务部2015年1月1日附：高风险诊疗技术授权人员名单授权项目授权人员名单高富军，林会儒，房兴峰，角膜移植术邵明芹，王溪角膜屈光手术崔传波，高文婷，宋丽，孔德言全麻术王建娟、徐艳高风险技术操作申请审批表科室姓名专业技术职务履职年限申请准入项目个人申报条件科室手术操作技术管理小组意见组长签名年月日医院手术操作技术管理委员会审定主任签字年月日备注。

手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作和高风险(修改后)

手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作医师资格准入管理制度及审批程序（修订稿）为规范高风险诊疗技术的管理，确保手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的安全和质量，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合医院《手术分级管理制度》、《手术医师资质准入制度及审批程序》、《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》等相关规定，特制定此制度。

一、高风险诊疗技术项目范围1、各专业手术分级标准中三、四级手术。

2、麻醉分级标准中三、四级麻醉。

3、各级别介入手术。

4、各类腔镜手术。

以上高风险项目需要对操作医师进行资质认定、协助（担任一助）完成例数认定、理论考评、操作考评后，医院方可授权开展相应级别和范围的操作，具体见《麦盖提县人民医院高风险诊疗技术项目目录》（附件1）。

二、成立高风险技术操作资格许可授权考评委员会主任委员：院长副主任委员：业务副院长委员：医务科、护理部及急诊、内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉等科主任下设办公室：医务科高风险技术操作资格许可授权考评委员会为医院专家委员会，负责全院高风险诊疗技术项目的资质准人审批与管理。

三、高风险技术操作考评与复评标准1、考评内容：分为理论考评、技能考评。

2、考评标准：为各专业的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、操作流程。

3、具体考评由各专业考评小组负责。

四、高风险技术操作项目医师准入范围（一）、手术高风险项目医师准入范围1、手术类高风险技术操作项目医师准入，按照《手术医师资质准入制度及审批程序》规定执行。

授权开展三、四级手术医师的为开展相应级别的手术类高风险诊疗技术操作医师。

不需再另行授权。

2、担任手术一助，协助完成相应级别高风险手术10例以上经例。

（二）、麻醉高风险项目医师准入范围。

高风险诊疗技术操作资格授权管理制度及高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度

高风险诊疗技术操作资格授权管理制度及高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度在医疗行业中，高风险诊疗技术操作是一项极为重要的工作。

为了确保医疗机构的安全和患者的利益，必须建立一套严格的管理制度，对高风险诊疗技术操作的资格授权和审批进行规范和监督。

本文将从资格授权管理和操作授权审批两个方面进行探讨。

资格授权管理制度是医疗机构的基础，也是保障患者安全的重要措施。

医疗机构应当建立健全的资格授权管理体系，明确高风险诊疗技术操作的资格条件和授权程序。

首先，医疗机构应当对进行高风险诊疗技术操作的医务人员进行认真的资格审核，确保其具备相关的专业知识和技能。

其次，医疗机构应当进行定期的技术培训和考核，以确保医务人员的操作能力和风险意识能够与时俱进。

最后，医疗机构应当建立完善的档案管理制度，对医务人员的资格信息进行及时更新和记录，以备查证和监督。

高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度则是对医务人员进行具体操作授权和审批的重要保障。

医疗机构应当严格遵守相关法律法规和规章制度，对医务人员进行细致的操作授权和审批程序。

首先，医疗机构应当确定具体的操作授权程序，明确操作授权的权限范围和程序，以及授权人员的责任和义务。

其次，医疗机构应当建立完善的操作审批程序，对高风险诊疗技术操作进行事先审批和后续监督，确保操作的规范和安全。

最后，医疗机构应当建立健全的违规处理机制，对违反操作规程的行为进行严肃处理，保障医疗安全和患者权益。

综上所述，高风险诊疗技术操作资格授权管理制度及高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度是医疗机构安全运行和患者利益保障的重要措施。

医疗机构应当严格遵守相关规定和程序，对医务人员进行严格管理和监督，确保高风险诊疗技术操作的安全和规范。

希望通过医疗机构的努力和规范管理，可以为患者提供更加安全和高效的诊疗服务。

三甲医院高风险技术操作权利取消、降低及复评制度

三甲医院高风险技术操作权利取消、降低及复评制度一、目的为加强高风险诊疗技术和人员资质的管理，减少安全隐患，保障医疗安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）及我院《高风险技术操作授权管理及审批制度》，结合医院实际，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本院具有手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术资质的各级执业医师。

三、组织管理由科室质量与安全管理小组、医务科、医院诊疗技术许可授权考评委员会进行逐级管理。

四、具体办法（1）复评：高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，医务科组织每3年复评一次。

（2）降级或暂停：有下列情形的予以降级或暂停高风险操作。

1） 1年内发生≧3次医疗投诉、医疗纠纷，经医务科核实确认是因违反规章制度、诊疗常规造成医疗技术过失并导致不良后果的主要责任人，由医务科提交医院“诊疗技术许可授权考评委员会”讨论予资质降级或暂停资格；2）年内≥2次以上发生严重医疗技术过失导致严重后果，由科室提出或医务科提出予资质降级或暂停建议，医务科提交“诊疗技术许可授权考评委员会”讨论是否予资质降级或暂停资格；3）在实施本级别高风险技术期间，若发现有越级或未经授权擅自开展的案例者，当年度不得晋升上一级别相应技术资质；4）予降级或暂停高风险操作的具体程序：根据医师的操作类别，医务科下发《覃塘区人民医院取消及降低高风险技术资格表》，科室质量与安全管理小组讨论形成意见上报医务科，医务科审核后提请“诊疗技术许可授权考评委员会”讨论，结果由医务科备案并通知科室及个人（见附件1）。

（3）对降级或暂停资质的医师的再评定：培训1-3个月后由所在科室视其临床工作表现及医疗技术操作水平提出恢复原操作资格及级别，填写《覃塘区人民医院恢复高风险技术操作申请表》报医务科，医务科提请“诊疗技术许可授权考评委员会”予以考核，认定是否恢复其原操作资格及级别。

对降级或暂停资格的医师，所在科室必须制定具有针对性的培训计划报医务科，培训1-3个月后由所在科室视其临床工作表现及医疗技术操作水平提出恢复原操作资格及级别，填写《覃塘区人民医院恢复高风险技术操作申请表》报医务科，医务科提请“诊疗技术许可授权考评委员会”予以考核，认定是否恢复其原操作资格及级别。

资格许可授权诊疗项目考评与复评标准(范小春)

资格许可授权诊疗项目考评与复评标准为贯侧落实卫生部及四川省卫生厅有关对实施手术、麻醉、介入、腔镜等技术操作的卫生技术人员实行“授权制”，我院对相关科室给予相应的技术操作资格授权。

为了确保医疗安全和医疗质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，严格制定了操作权利考评、复评、取消和降低的相关标准。

两年为一复评周期。

一、临床手术科室手术人员考评、复评、取消和降低标准：1、近两年工作量5分。

2、手术适应证10分：诊疗原则正确5分、诊断明确2分、治疗方案充分3分。

3、术前讨论10分：诊断要点清晰5分、难度估计及风险预案充分5分。

4、术前准备5分：医嘱规范2分、检查结果完整1分、同意书及审核签字规范2分。

5、手术操作20分：动作规范5分、操作准确5分、技术熟练5分、流程熟悉5分。

6、无菌观念10分：洗手程序正确5分、手术消毒彻底5分。

7、无瘤观念5分：无瘤原则1分、无癌残留1分、淋巴清扫1分、减少医源性传播1分、冲洗1分。

8、注意事项5分：手术体位2分、术野暴露2分；器械选择1分。

9、预期目标10分：手术顺利完成5分、解决预期问题5分。

10、术后处理10分：术后医嘱规范5分、术后记录完整5分。

11、抗菌素使用10分：严格掌握抗菌素应用原则5分、抗菌素使用、时机、剂量合理3分、抗菌素选择合理2分。

12、考评总分满分：100分；75分合格，65分至75分接受考评组织的复评，60分至65分降低相应的操作权利，低于60分取消相应的操作权利（附件）。

二、麻醉科各级麻醉医师考评、复评、取消和降低标准：1、助理麻醉医师：能在上级医师指导下完成工作，并能熟悉各种麻醉方法；在上级医师指导下进行麻醉操作；能及时发现围麻醉期的各种病情变化，并向上级医师汇报，能掌握一般麻醉中病情变化的处理方法，麻醉分级操作成功率在80%以上。

2、麻醉住院医师：能独立一般麻醉的的操作和管理工作，掌握围麻醉期监测技术和病人管理，对危重病人的处理能够提供正确的方案，初步掌握心、肺复苏术。

高风险医疗技术心血管病介入诊疗技术考核标准

附件1：心血管病介入诊疗技术考核标准及细则（医疗机构）
1.弄虚作假者；
2.不具备影像质量与防护条件良好的心血管造影机；
凡总评分：80分以上为A级导管室，可从事所有心内科介入手术；
凡总评分：70-79分为B级导管室，只可从事除冠状动脉治疗（PCI、支架植入）以外的介入手术；
凡总评分：60-69分以下者需停止从事介入诊治工作，并限期整改合格后，方可继续从事介入诊疗工作。

凡总评分：59分以下者，立即停止介入工作。

A级导管室，可从事所有心内科介入手术；
B级导管室，只可从事除冠状动脉治疗（PCI、支架植入）以外的介入手术；
附件2：
心血管病介入诊疗技术考核标准及细则（医务人员）
附件3-1：冠脉介入诊断治疗技术开展申报表
附件3-2：心脏电生理及射频消融介入诊疗技术开展申报表
附件3-3：心脏起搏器安装技术开展申报表
附件3-4：先心病介入诊疗技术开展申报表
附件4-1：
从事心脏电生理及冠脉造影介入诊疗技术医师申报表
从事心脏电生理及冠心病介入诊疗技术医师申报表
从事心脏电生理及射频消融介入诊疗技术医师申报表
从事心脏电生理及起搏器安装介入诊疗技术医师申报表。

高风险诊疗技术管理制度

二十四、总结与展望
1.通过实施本管理制度，旨在建立一套完善的高风险诊疗技术管理体系，确保医疗安全；
2.医院应不断总结经验，探索适应自身发展的管理策略，提高医疗质量；
3.面向未来，医院需紧跟国际医疗技术发展趋势，持续引进、创新高风险诊疗技术；
4.加强人才培养和团队建设，提高医院整体实力，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
全文总结：
本管理制度围绕高风险诊疗技术的安全、有效开展，从管理机构、实施要求、不良事件处理、培训与准入、信息管理、设备与物资管理、跨科室协作、质量控制、风险监测、患者沟通、法律责任、学术研究、监督考核、应急预案、资源保障、宣传推广、国际合作、信息安全和反馈改进等方面进行了全面规定。通过实施这些措施，医院将能够确保高风险诊疗技术的规范运作，提升医疗质量，保障患者权益，为医院的长远发展奠定坚实基础。
1.涉及重要器官、组织的高难度手术；
2.具有较高风险的介入诊断与治疗技术；
3.新开展或尚在研究阶段的医疗技术；
4.其他经医院医疗技术管理委员会认定的高风险技术。
三、管理机构与职责
1.医院设立医疗技术管理委员会，负责全院高风险诊疗技术的管理、监督和指导；
2.医疗技术管理委员会负责制定高风险诊疗技术目录、操作规范和培训计划；
4.在国际合作与交流中，严格遵守国际规范和我国法律法规。
二十二、信息安全与隐私保护
1.加强高风险诊疗技术相关信息安全管理，防止数据泄露和篡改；
2.建立信息安全和隐私保护制度，明确责任人和管理流程；
3.对患者信息进行加密存储和传输，确保隐私安全；
4.定期对信息安全风险进行评估和整改，提高信息安全防护能力。
3.对涉及高风险诊疗技术的病历资料进行专档管理，确保资料完整、准确；

高风险诊疗技术操作资格授权管理制度及高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度

高风险诊疗技术操作资格授权管理制度及高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度高风险诊疗技术操作资格授权管理制度是医疗机构为确保患者的安全、维护医疗质量和医疗秩序，规范高风险诊疗技术操作的授权和管理而制定的一套规章制度。

该制度包括授权的程序、条件、资格认定、授权范围、授权有效期、授权的审批和监管等内容。

该制度的制定旨在保障医疗操作的安全和质量，防止非授权人员擅自进行高风险诊疗技术操作，减少患者的医疗风险。

以下是该制度的一些主要内容：1.条件和资格认定：明确高风险诊疗技术操作的条件和资格认定标准，包括具备相应专业背景和临床经验、参加相关培训和考核等要求。

2.授权程序：规定高风险诊疗技术操作授权的程序，包括申请、审查、考核、面试等环节。

申请人需提交相关资料并参加考核，符合资质要求的经过面试后方可获得授权。

3.授权范围和权限：明确授权人员的操作范围和权限，以确保其能够安全和有效地进行高风险诊疗技术操作。

4.授权有效期和续授权：规定授权人员的授权有效期，通常为一定期限。

授权人员在授权过期前需要进行继续教育和考核，通过后方可续授权。

5.授权的审批和监管：确定进行授权的机构或部门，并明确其审批和监管职责。

该机构或部门负责审核申请、组织考核、监督和检查授权人员的操作等。

该制度的主要内容如下：1.授权申请：明确授权人员需要向医疗机构申请授权，提交相关材料和证明，并说明需要进行高风险诊疗技术操作的原因和目的。

2.审批流程：确定授权的审批流程和程序，包括材料的审核、面试、考核等环节。

审批部门需对申请材料进行认真审核，并根据申请人的资质和经验，进行面试和考核。

3.审批条件：明确授权的条件和要求，包括具备相关专业知识和技能，具备一定的临床经验，通过相关考试或培训等。

4.审核标准：规定授权的审核标准，包括传统的纸质材料审查，还可以结合面试和考核来评价申请人的技能和能力。

5.审批结果通知：审批部门需将审批结果通知申请人，并向医疗机构的授权管理部门提供相关信息。

高风险诊疗技术资格许可授权考评管理办法

高风险诊疗技术资格许可授权考评管理办法为了加强诊疗技术管理，确保全院诊疗项目和各类诊疗措施安全有效，最大限度地提高医疗质量，降低医疗风险，根据高风险技术管理规范要求，特制定本办法：一、成立高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组，由院长担任领导小组组长，副组长由分管业务副院长担任，成员由相关职能科室及临床科室负责人担任。

二、资格许可授权考评领导小组下设各诊疗技术项目技术资格许可授权考评小组，具体成员由医务处根据诊疗技术项目的需要从领导小组成员中抽选组成，每次技术资格许可授权考评成员不少于7人。

具体授权考评由主管副院长或医务处长主持。

三、高风险诊疗技术资格许可授权领导小组职责（一）依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。

（二）负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。

对考评结果有异议的，应由医务处重新抽取专家进行复评，对复评仍有异议者，提交医院质量与安全管理委员会集体讨论。

（三）对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事高风险诊疗技术项目的授权许可，并报医务处备案。

（四）对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，并备案。

待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。

（五）定期监督所授权人员开展高风险诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务处备案。

（六）实施每二年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。

合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权。

高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序文件

高风险诊疗技术操作授权管理制度及审批程序为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。

根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。

一、高风险诊疗技术操作的许可授权范围：我院所有进行高风险诊疗技术操作的执业医师。

二、高风险诊疗技术操作项目目录：详见附件1。

三、高风险诊疗技术操作项目的医生资质准入管理，参照《手术医师资格准入分级授权管理制度》及《麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术操作项目的科室及人员必须严格遵照执行。

涉及高风险诊疗技术操作项目的科室对需要资格授权的操作项目要制定操作常规，并做好培训及考核。

四、由医院医疗技术管理委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。

（三）医疗技术管理委员会提供需要资格许可授权的诊治操作项目，科室制定操作常规与考评标准，并实施培训与考核。

（四）医疗技术管理委员会应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（五）所有资格评价资料都应当是真实，医疗技术管理委员会留存备案。

五、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。

（二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，考核合格后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、申请操作权限的申报材料等予以审核，对符合要求者报医疗技术管理委员会。

（四）医疗技术委员会根据相关规定，结合本人工作水平、操作能力、科室专业特色等进行综合评定，并签署审批意见。

六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展之日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。

高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度

⾼风险诊疗技术操作授权及审批管理制度⾼风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范⾼风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和⼈员资质的准⼊，减少安全隐患，提⾼医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华⼈民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应⽤管理办法》，结合我院实际，制定本制度：⼀、⾼风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进⾏本诊疗操作的执业医师与注册护⼠。

未经授权的个⼈，除⾮在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

⼆、⼿术、⿇醉、介⼊、腔镜诊疗技术及⼆类医疗技术项⽬列⼊⾼风险诊疗技术管理范围，对实施⼿术、⿇醉、介⼊、腔镜诊疗技术的医师进⾏资格分级授权。

三、组织领导成⽴医院⾼风险诊疗技术资格许可授权考评领导⼩组。

组长：王⾦贵副组长：王焕从、张梦⽟成员：焦增印、⽯龙杰、王志永、安桂菊、崔树兴、刘⽴永孙云安、何静、王翠霞⾼风险诊疗技术资格许可授权考评领导⼩组负责⾼风险诊疗技术的资质准⼊审批与管理，办公室设在医务科，冯燕娴任办公室主任。

四、⾼风险诊疗技术项⽬⽬录：详见附件⼀。

五、医院⾼风险诊疗技术资格许可授权考评领导⼩组负责建⽴相应的资格许可授权程序与机制。

（⼀）进⾏⾼风险诊疗技术项⽬的⼈员必须经授权后⽅能有资格准⼊，资格认定后，未予授权的⼈员不得开展相应操作。

（⼆）由医院⾼风险诊疗技术资格许可授权考评领导⼩组组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项⽬的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论⽔平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进⾏认定。

六、审批程序（⼀）各临床科室从事⾼风险诊疗技术⼈员填写《⾼风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。

（⼆）各科室对申请⼈进⾏考核，根据其实际操作能⼒等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、⼿术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医院⾼风险诊疗技术资格许可授权考评领导⼩组；（四）医院⾼风险诊疗技术资格许可授权考评领导⼩组根据相关规定，结合本⼈⼿术操作能⼒等进⾏综合评定，并签署审批意见。

资格许可授权诊疗项目考评与复评标准(优选.)

最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成-----------word文本 --------------------- 方便更改赠人玫瑰，手留余香。

河北工程大学附属医院资格许可授权诊疗项目考评与复评标准为贯彻落实《河北省三级综合医院评审标准》，我院对实施手术、麻醉、介入、腔镜等技术操作的卫生技术人员实行“授权管理”。

现根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》、《手术分级和手术医师分级管理制度》、《手术医师定期能力评价与再授权制度》等，严格制定了操作权利考评、复评、取消和降低的相关标准。

规定一年为一复评周期。

一、临床手术科室手术人员考评、复评、取消和降低标准：1、上一年工作量（40分），以本专业同一职称参加考核人员一年平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少1例扣2分。

（主任及副主任医师仅计算三、四级手术量。

）2、手术适应证（5分）：诊疗原则正确2分，手术适应证明确2分，术前诊断完整1分。

3、术前讨论，风险评估（5分）：风险评估及预防措施充分3分，风险评估表填写完整2分。

4、术前准备（5分）：手术标识1分，术前检查完整2分，手术知情同意书签字及时规范2分。

5、手术操作（10分）：动作规范2.5分，操作准确2.5分，技术熟练2.5分，流程熟悉2.5分。

6、无菌观念（无瘤观念）（10分）：洗手程序正确3分，手术消毒彻底、铺单正确4分，若为肿瘤切除手术，能否做到无瘤操作3分7、安全核查（5分）：麻醉开始前核查1分，手术开始前核查1分，出手术室前核查1分，出手术室前完成安全核查表签字1分，核查项目是否完整1分。

8、注意事项（5分）：手术体位2分，术野暴露2分，术中与主刀或一助的配合情况1分。

9、术后处理（10分）：手术记录完整5分。

10、抗菌素使用（5分）：（未使用抗生素此项可不扣分）抗生素使用时机、剂量合理3分，抗菌素种类选择合理2分。

34.高风险诊疗技术准入管理制度

类别医务管理编号部门医务处生效日期 2011.3.10题目高风险诊疗技术准入管理制度修改日期页数 2高风险诊疗技术准入管理制度医师进行高风险诊疗技术操作须承担极大的风险，为确保诊疗技术操作质量与病人安全，经院部讨论决定对高风险诊疗技术操作实行人员资格准入与分级管理制度，减少操作的风险性。

现将医院制定的高风险诊疗技术准入管理制度（高风险诊疗技术项目、人员资格准入条件、分级管理制度）下发给你们，请各科室遵照执行。

一、高风险诊疗技术操作定义：高风险诊疗技术是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目。

二、医院设置的高风险诊疗技术操作许可项目如下，但不限于：1.外科特类手术、重大疑难手术2.新开展的各项操作技术3.脏器穿刺操作技术：肝脏穿刺、肾脏穿刺、肺穿刺、胰腺穿刺、心包穿刺术4.内窥镜下治疗技术5.其他：肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、三腔管气囊填塞术、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。

三、人员资格准入条件：1.主治医师以上；2.在上级医师指导下进行相应的高风险诊疗技术操作5例以上；3.经资格准入考核合格者；4.外科手术人员资格准入按照《手术分级管理制度》执行5.未取得准入资格的医师，除非在有正当理由的紧急情况下，不得独立从事高风险诊疗技术操作。

四、分级管理1. 外科手术按《手术分级管理制度》执行；2. 重大疑难手术、新开展手术及科研项目手术经科室讨论、科主任签署意见、医务处审核后报分管院长审批；3. 其他高风险诊疗技术操作由科主任审批。

五、操作过程中发现异常或引发并发症必须及时上报医务处，医务处组织科内或全院专家进行医疗补救工作，力争将医疗损害后果降到最低。

六、高风险诊疗技术操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

1.达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

资格许可授权诊疗项目考评与复评标准

资格许可授权诊疗项目考评与复评标准为贯侧落实卫生部及省卫生厅有关对实施手术、介入、麻醉等技术操作的卫生技术人员实行“授权制”，我院对相关科室给予相应的技术操作资格授权。

为了确保医疗安全和医疗质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，严格制定了操作权利考评、复评、取消和降低的相关标准。

一、外科手术人员考评、复评、取消和降低标准：1，近两年工作量5分。

2，手术适应证10分：诊疗原则正确5分；诊断明确2 分；治疗方案充分3分。

3，术前讨论10分：诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。

4，术前准备5分：医嘱规范2分；检查结果完整1分；同意书及审签字规2分。

5，手术操作20分：动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。

6，无菌观念10分：洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。

7，无瘤观念5分：无瘤原则1分；无癌残留1分；淋巴清扫1分；减少医源性传播1分；冲洗1分。

8，注意事项5分：手术体位2分；术野暴露2分；器械选择1分。

9，预期目标10分：手术顺利完成5分；解决预期问题5分。

10，术后处理10分：术后医嘱规范5分；术后记录完整5分。

11，抗菌素使用10分：严格掌握抗菌素应用原则5分；抗菌素使用、时机、剂量合理3分；抗菌素选择合理2分。

考评总分满分：100分，75分合格，65分至75分接受考评组织的复评，60分至65分降低相应的操作权利，低于60分取消相应的操作权利。

二、麻醉科各级麻醉医师考评、复评、取消和降低标准：1、助理麻醉医师：能在上级医师指导下完成工作，并能熟悉各种麻醉方法；在上级医师指导下进行麻醉操作；能及时发现围麻醉期的各种病情变化，并向上级医师汇报，能掌握一般麻醉中病情变化的处理方法，麻醉分级操作成功率在80%以上。

2、低年麻醉住院医师：能独立一般麻醉的的操作和管理工作，掌握围麻醉期监测技术和病人管理，对危重病人的处理能够提供正确的方案，初步掌握心、肺复苏术。

高风险资格许可授权诊疗项目考评与复评标准

高风险资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
根据《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》的要求，对医师的高风险诊疗技术能力实行动态管理,特制定本管理办法。

一、三年内必须取得执业医师执照者在上级医师指导下进行操作；
二、并发症（不危及生命的普通并发症）发生率＜2016%；
三、一年内要完成#~2016例；
四、因技术失误所引起的医疗纠纷每年发生不超过两例；
五、资格授权：各级医师按规定申报相应高风险诊疗技术资格，经科室、医院两级审核通过者，可获得相应高风险诊疗技术资格操作权限。

六、资格授权复评：对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成手术操作及治疗过程中达到考核指标者，可再次经评定获得资格授权。

七、发生以下情形者，经科室医疗质量与安全小组提出，上报医务科，经查实后立即终止高风险诊疗技术资格：（一）发生严重手术安全事故者；
（二）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

八、任何级别具备高风险诊疗技术的医师手术范围均不可超
出所受聘医院的高风险诊疗技术范围之外。

新版资格许可授权诊疗项目考评与复评标准

河北北方学院隶属第二医院资格许可授权诊疗项目考评与复评标准为贯侧落实河北省卫生计生委相关对实施手术、麻醉等技术操作卫生技术人员实施“授权制”, 我院对相关科室给予对应技术操作资格授权。

为了确保医疗安全和医疗质量, 预防医疗事故发生, 依据《医疗机构管理条例》、《中国执业医师法》和《医疗事故处理条例》, 严格制订了操作权利考评、复评、取消和降低相关标准。

一、手术医师考评、复评、取消和降低标准:1.参与能力评价授权考评人员条件:（1）熟悉、掌握相关法律、法规和规章。

（2）含有良好职业品德、专业知识和业务能力。

（3）学术作风科学、严谨、规范。

（4）无违纪违规行为, 能够胜任考评评价工作。

2.含有下列条件医务人员才能提出医疗技术资格许可授权申请: （1）执业注册地在本院、能够胜任该项医疗技术。

（2）有开展该项医疗技术相适应设备、设施和其她辅助条件。

（3）申请人近2年无不良统计。

（4）相关科室建立有完善质量管理制度和保障方法。

（5）符合卫生行政部门要求其她条件。

3.医务人员申请医疗技术临床应用许可资格前, 应提交下列申请材料:（1）对应诊疗技术科目登记情况、科室开展情况。

（2）开展该项医疗技术目、意义和实施方案。

（3）申请人员执业注册情况、资质、相关履历, 科室设备、设施、其她辅助条件、风险评定及应急预案。

（4）《医疗技术临床应用资格许可授权申请表》。

4.医疗技术临床应用许可资格考评评价结论由医务科抽选学术委员会组员进行评议, 参与人员独立做出书面评价意见并署名。

考评评价人员意见形成评价结论, 医务科对评价过程作完整统计并留存备查, 必需项目报卫生行政主管部门立案。

5.资格许可授权医疗技术项目以医疗诊疗常规准入管理要求为准。

6.医务科负责本职能范围医务人员资格许可评价和授权工作落实。

7、手术医师考评标准（1）对本等级手术种类完成80%者, 视为手术能力评价合格, 可授予同等级手术权限。

（2）预申请高一等级权限医师, 除达成本等级手术种类完成80%以外, 尚同时含有以下条件:（2.1）符合受聘卫生技术资格, 对资格准入手术, 术者必需是以取得对应专题手术准入资格者。

我院高风险诊疗技术和人员资质准入管理制度

高风险诊疗技术和人员资质准入管理制度为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用,加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患,保障医疗安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》,结合医院实际，制定本制度。

一、高风险诊疗技术目录我院将卫生部允许临床应用的第三类医疗技术、广东省卫生厅允许临床应用的第二类医疗技术列为高风险诊疗技术.各专科还需根据自己的诊疗特点，制定本专科高风险诊疗技术目录，报医务科审批后,遵照该管理制度执行.（一）卫生部首批允许临床应用的第三类医疗技术（卫办医政发[2009]84号）1.同种器官移植技术；2.变性手术；3.心室辅助装置应用技术；4.自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术；5.质子和重离子加速器放射治疗技术；6.人工智能辅助诊断技术；7.人工智能辅助治疗技术；8.基因芯片诊断技术；9.颜面同种异体器官移植技术；10.口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术;11.颅颌面畸形颅面外科矫治术;12.口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术；13.细胞移植治疗技术(干细胞除外)；14.脐带血造血干细胞治疗技术；15.肿瘤消融治疗技术；16.造血干细胞（脐带血干细胞除外）治疗技术；17.放射性粒子植入治疗技术（口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术除外）;18.肿瘤深部热疗和全身热疗技术;19.组织工程化组织移植治疗技术.（二)广东省卫生厅首批允许临床应用的第二类医疗技术（粤卫办［2010]407号）1.冠心病介入诊疗手术；2.先天性心脏病介入诊疗手术；3.心脏导管消融技术；4.起搏器介入诊疗技术;5.妇科内镜手术；6.角膜移植技术；7.白内障超声乳化技术；8.准分子激光角膜屈光手术；9.血液透析技术；10.腹膜透析技术；11.临床基因扩增检验技术;12.医用高压氧治疗技术。

我院开展以上第二、三类医疗技术等高风险诊疗技术,必须按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，经相应的卫生行政部门或指定的技术审核机构审定，并办理诊疗科目项下的医疗技术登记后，方可开展。