睡眠质量调查问卷模板

睡眠质量调查问

卷

1、您的性别（必填）

男

女

2、您的年龄（必填）

20岁以下

20岁-30岁

30岁―40岁

40岁-50岁

50岁-60岁

60岁以上

3、你知道世界睡眠日是哪一天吗（必填）

3月22日

3月21日

5月22日

5月22日

4、今年世界睡眠日的主题是什么（必填）

良好睡眠健康之源

健康心理良好睡眠

规律睡眠健康未来

健康睡眠平安出行

5、您平时几点睡觉（必填）

23点之前23点至0点

O点至1点

1点以后

6、您多长时间可以入睡（必填）

15分钟以内

半小时左右

半小时至1小时

1小时以上

7、睡眠中您会突然半夜醒来吗？（必填）

不会

偶尔

经常

8、您一天的睡眠时间一般为几个小时（必填）不到4小时

4至6小时

6至8小时

8至10小时

10小时以上

9、晚上不能早睡的原因（多选）（必填）

工作，加班

打游戏，看电视，电影等娱乐

学习，看书

应酬社交

工作压力大，经常性思考每天都能早睡

10、您失眠的原因（多选）（必填）

生活压力大，精神紧张

易被惊醒，且很难进入睡眠

睡觉时间不规律

不良生活习惯，如睡前饮咖啡或浓茶

某些事情引起兴奋或忧虑

没有失眠困扰

11、您有因为失眠问题对健康感到担忧吗？（必填）

有

没有

从没失眠

12、您会有午睡的习惯吗？（必填）

每天都午睡

偶尔午睡

从不午睡

13、您觉得午睡最适宜的时间长度为多少？（必填）

5・20分钟

30分钟T小时

1小时以上

14、您觉得您的睡眠质量好吗？（必填）

好

差

15、您又携高睡眠质量有什么好的建议?