睡眠质量调查问卷模板
小学生睡眠质量问卷调查表
小学生睡眠质量问卷调查表为了更好地了解小学生的睡眠质量，以便提出相应的改善建议，我们特制定此问卷调查表。
请您认真阅读每一项内容，并根据您孩子的实际情况填写。
我们承诺，您的回答将仅用于此次调查，并严格保密。
感谢您的参与！一、基本信息1. 学生姓名：_______2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：_______岁4. 学校名称：_______5. 班级：_______6. 家长姓名：_______7. 联系电话：_______二、睡眠环境8. 孩子睡眠的房间温度如何？□ 很热□ 较热□ 适中□ 较冷□ 很冷9. 孩子睡眠的房间湿度如何？□ 很高□ 较高□ 适中□ 较低□ 很较低10. 孩子的床铺是否舒适？□ 很舒适□ 较舒适□ 一般□ 较舒适□ 很舒适11. 孩子是否有自己的单独房间？□ 是□ 否12. 孩子的房间是否安静？□ 是□ 否13. 孩子的房间光线如何？□ 很亮□ 较亮□ 适中□ 较暗□ 很暗三、作息时间14. 孩子的晚上睡觉时间一般是什么时候？________________________15. 孩子的早上起床时间一般是什么时候？________________________16. 孩子是否有午睡的习惯？□ 是□ 否17. 孩子午睡的时间一般是多少？________________________18. 孩子晚上是否吃夜宵？□ 是□ 否19. 孩子晚上吃夜宵的频率是多少？□ 每天□ 每周几次□ 每月几次□ 很少□ 从不四、睡眠状况20. 孩子入睡是否困难？□ 是□ 否21. 孩子睡眠过程中是否容易惊醒？□ 是□ 否22. 孩子是否有打鼾的习惯？□ 是□ 否23. 孩子是否有梦游的习惯？□ 是□ 否24. 孩子是否有说梦话的习惯？□ 是□ 否25. 孩子每天睡眠时间是多少？________________________26. 孩子每周有多少天睡眠不足（少于8小时）？________________________27. 孩子是否有白天疲劳、注意力不集中的情况？□ 是□ 否五、生活习惯28. 孩子是否每天保持运动？□ 是□ 否29. 孩子每天运动的时间是多少？________________________30. 孩子是否经常使用电子产品（如手机、平板、电视等）？□ 是□ 否31. 孩子每天使用电子产品的时间是多少？________________________32. 孩子是否喜欢吃甜食？□ 是□ 否33. 孩子每周吃甜食的频率是多少？________________________六、其他信息34. 请描述您孩子最近的压力状况（如学习压力、生活压力等）：________________________35. 请描述您孩子最近的情绪状况（如焦虑、抑郁等）：________________________36. 您是否关注孩子的睡眠质量？□ 是□ 否37. 您认为孩子的睡眠质量对孩子的学习和生活有何影响？________________________请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
关于睡眠的问卷调查表
关于睡眠的问卷调查表睡眠质量问卷调查基本信息：1.您的性别是？A. 男B. 女C. 其他D. 不愿透露2.您的年龄是？A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上睡眠习惯： 3. 您通常每晚几点上床睡觉？4.您每天平均需要多少小时的睡眠才能感觉精力充沛？A. 5小时以下B.5-6小时C. 6-7小时D. 7-8小时E. 8-9小时F. 9小时以上5.您有固定的作息时间吗？（包括周末）A. 总是B. 经常C. 偶尔D. 从不6.您是否有午睡的习惯？A. 是B. 否7.如果有午睡，您通常会睡多久？睡眠质量：8. 您入睡通常需要多长时间？ A. 5分钟以内 B. 5-15分钟 C. 16 -30分钟D. 30分钟以上9.您在夜间醒来几次？A. 从不B. 1次C. 2-3次D. 4次或更多10.您醒来后能否再次快速入睡？A. 总是能B. 经常能C. 偶尔能D. 不能11.您是否经常在早上感到疲劳或者困倦？A. 总是B. 经常C. 偶尔D. 从不环境与生活习惯：12. 您的睡眠环境通常是什么样的？ A. 非常安静 B. 比较安静C. 中等噪音水平 D. 比较吵闹 E. 非常吵闹13.睡前两小时内，您通常会进行哪些活动？A. 使用电子设备（手机、电脑等） B. 阅读 C. 观看电视/电影 D. 进行体育活动 E. 其他（请说明）__________14.您是否有定期的运动习惯？A. 每天B. 大多数日子C. 偶尔D. 很少E. 从不其他问题：15. 您是否经常因为工作、学习或其他压力而影响睡眠？ A. 总是B. 经常C. 偶尔D. 从不16.您是否有任何已知的睡眠障碍或相关疾病（如失眠、打鼾、睡眠呼吸暂停等）？ A. 有 B. 没有17.您是否使用任何辅助睡眠的物品或方法（如安眠药、香薰、白噪声等）？ A. 是 B. 否感谢您花时间完成这份问卷。
您的回答将帮助我们更好地理解并改善人们的睡眠质量。
睡眠质量评分(SQSS)问卷表
睡眠质量评分(SQSS)问卷表
1. 标题
睡眠质量评分(SQSS)问卷表
2. 介绍
本问卷表旨在评估参与者的睡眠质量，并提供一个分数来衡量其睡眠质量的好坏。
问卷包含一系列与睡眠相关的问题，参与者需要根据自身的实际情况进行回答。
请根据每个问题的描述选择最适合自己的选项，并在答题结束后计算总分。
3. 问卷内容
请根据以下描述选择最适合自己的选项，并在方框内标记
4. 评价方式
根据回答的选项进行评分，每个选项分别对应以下分数：- 非常差: 1分
- 差: 2分
- 一般: 3分
- 好: 4分
- 非常好: 5分
请将每个问题的得分相加，得到最终的总分。
5. 结论
根据总分进行评估，评估结果如下：
- 总分小于15分：睡眠质量非常差
- 总分15-19分：睡眠质量差
- 总分20-24分：睡眠质量一般
- 总分25-29分：睡眠质量好
- 总分大于等于30分：睡眠质量非常好
请您参考以上评估结果，根据自身的实际情况进行相应的调整和改进，保持良好的睡眠质量。
6. 注意事项
- 请根据实际情况如实回答问题，不要故意选择或误导性回答。
- 问卷结果仅供参考，建议如果有睡眠问题请咨询专业医生获
得更详细和具体的建议。
睡眠调查问卷设计模板
一、问卷背景随着现代社会生活节奏的加快，人们的工作压力和生活压力不断增大，睡眠问题已经成为影响人们生活质量的重要因素之一。
为了深入了解我国居民的睡眠状况，提高人们的睡眠质量，特设计此问卷，请您在百忙之中抽出宝贵时间填写。
二、问卷目的1. 了解我国居民的睡眠状况；2. 分析影响睡眠质量的主要因素；3. 为提高我国居民的睡眠质量提供参考依据。
三、问卷内容1. 基本信息（1）性别：□男□女（2）年龄：□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□60岁以上（3）职业：□学生□白领□工人□农民□其他（4）婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶2. 睡眠状况（1）您平均每晚睡眠时间是多少小时？□4小时以下□5-6小时□7-8小时□8小时以上（2）您是否经常感到疲劳？□是□否（3）您是否经常失眠？□是□否（4）您是否经常感到白天精神不振？□是□否3. 影响睡眠质量的因素（1）工作压力：□很大□较大□一般□较小□没有（2）生活压力：□很大□较大□一般□较小□没有（3）生活习惯：□很好□较好□一般□较差□很差（4）环境因素：□很好□较好□一般□较差□很差（5）疾病因素：□有□没有4. 睡眠改善措施（1）您是否尝试过改善睡眠质量？□是□否（2）您认为以下哪些措施有助于改善睡眠质量？（可多选）□规律作息时间□睡前放松身心□调整饮食结构□锻炼身体□使用安眠药□其他（请说明）：________5. 其他（1）您对提高睡眠质量有什么建议？________（2）您希望获得哪些方面的睡眠知识？________四、问卷说明1. 本问卷采取匿名方式，您的个人信息将被严格保密。
2. 请根据您的实际情况和真实感受填写问卷，谢谢您的配合！五、问卷填写注意事项1. 请在答题过程中认真阅读每个问题，确保回答准确。
2. 对于多选题，请根据您的实际情况选择所有符合的选项。
3. 如有疑问，请及时与调查员联系。
感谢您参与本次调查！祝您生活愉快，睡眠健康！。
关于学生睡眠状况的调查问卷
关于学生睡眠状况的调查问卷一、目的本调查问卷旨在了解学生的睡眠状况，以便提供相关的睡眠健康指导和改善措施。
二、调查对象该问卷面向所有学生，包括小学、中学和大学的学生。
三、调查内容1：基本信息请提供以下基本信息：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 所在学校/学院：- 年级/年级段：2：睡眠时间请回答以下问题：- 平均每天睡眠时间是多少小时？- 您通常几点入睡，几点起床？- 您在周末和假期是否会延长睡眠时间？3：睡眠质量请回答以下问题：- 您觉得您的睡眠质量如何？（很好/好/一般/较差/很差）- 您是否存在入睡困难、睡眠中断、早醒等问题？4：睡眠环境请回答以下问题：- 您的睡眠环境是否安静，没有明显噪音？- 您的睡眠环境是否舒适，没有明显灯光和温度问题？- 您是否在床上使用电子设备？5：作息时间和习惯请回答以下问题：- 您的日常作息习惯是怎样的？- 您是否有坚持锻炼的习惯？如果有，请说明频率和时间段。
- 您平时是否有临时作息调整的习惯？6：影响睡眠的因素请回答以下问题：- 您感觉到什么因素最容易影响您的睡眠质量？- 您是否有遭受过身体不适、压力、噪音等影响睡眠的情况？7：睡眠对学习和生活的影响请回答以下问题：- 您是否认为睡眠对学习和生活有重要影响？- 您是否曾经因为缺乏睡眠而感到疲倦、注意力不集中等问题？附件：本文档涉及的附件包括调查问卷的打印版、数据分析表格等相关材料。
法律名词及注释：1：《未成年人保护法》：保护未成年人的合法权益，推动未成年人的身心健康和全面发展。
2：《劳动法》：规定劳动者的合法权益，确保劳动者的休息和睡眠权益。
3：《消费者权益保护法》：保护消费者的合法权益，禁止销售对未成年人的身心健康有害的商品。
睡眠健康知识问卷调查
睡眠健康知识问卷调查1、您的睡眠存在以下问题吗?(1) 入睡困难 (2) 睡不踏实(醒来多次)(3) 睡眠表浅(缺少深睡) (4) 自觉多梦(5) 睡眠惊醒 (6) 睡不解乏、白天疲乏(7) 注意力不能集中2、您晚上睡眠几小时(1)5小时 (2) 8小时 (3) 10小时 (4) 其他3、当您出现睡眠不好时，会采用什么方法?(1) 服用安定片 (2) 随他去 (3) 找医生 (4) 调整生活规律(5) 服用改善睡眠的保健品(6）其他4、一个月有2～3次睡不着，您认为是睡眠障碍吗?(1) 是 (2)不是5、您认为“老年人可以少睡”的说法正确吗?(1)正确 (2) 不正确6、您白天的精力怎样?(1)很旺盛 (2) 一般 (3)经常打瞌睡7、您知道失眠能够导致哪些疾病吗?(1) 高血压 (2) 高血脂 (3) 心脑血管疾病 (4) 肠胃功能疾病(5)糖尿病 (6) 抑郁症（7）其他8、您认为以下说法哪些是正确的(1) 良好的睡眠是身心健康的保证(2) 睡眠质量差，对身体没有影响(3) 青年人要呵护睡眠、中年人要保养睡眠、老年人要滋补睡眠9、当您的孩子近期出现记忆力下降、疲劳、紧张等情况时，您是否会关心他的睡眠问题?(1) 想不到 (2) 会10、如果您近期睡眠情况不好，并出现注意力不能集中、疲劳无精神、体质虚弱易感冒等症状，您首先考虑的是(1) 服用抗疲劳的保健品(2) 服用提高免疫力的保健品(3) 服用改善睡眠的保健品(4) 其他12、您如何看待睡眠保健品(1) 不能长期服用(2) 对身体健康有利，可长期服用(3) 老年人应该多吃(4) 失眠人都应该服用(5) 其他13、对于改善睡眠的产品，您比较关心的问题是(1) 安全无副作用(2) 起效快、不反弹(3) 价格高低(4) 需不需要长期服用(5) 对身体其他方面也有改善作用。
关于学生睡眠状况的调查问卷
关于学生睡眠状况的调查问卷1·引言●介绍研究的目的和重要性●简要说明问卷的目标和预期结果2·参与者信息●询问参与者的年龄、性别、学历等基本信息●确定参与者是否是学生3·睡眠习惯●了解参与者的平均睡眠时间●询问参与者是否有固定的就寝时间和起床时间●查询参与者的睡眠质量，如是否经常醒来、是否感到疲劳等4·睡前活动●询问参与者睡前通常做什么活动，如方式使用、看书等●调查是否有使用催眠音乐或其他方法帮助入睡5·睡眠环境●询问参与者的卧室环境，如光线、噪音等●是否有使用助眠器具，如眼罩、耳塞等6·睡眠问题●询问参与者是否存在失眠问题或其他睡眠障碍●如果存在睡眠问题，进一步了解问题的严重程度和持续时间7·睡眠对学业的影响●询问参与者睡眠不足是否影响学习成绩和注意力集中度●调查参与者在学习期间的困倦感和精力充沛感8·健康状况●了解参与者的一般健康状况●是否存在与睡眠相关的健康问题，如呼吸困难、夜尿等9·建议和改进●参与者对改善睡眠质量和学生睡眠问题的建议●是否愿意接受有关睡眠和健康的教育和咨询10·结束语●感谢参与调查的学生●提供了解决睡眠问题的机会●重申保护个人隐私的承诺附件：1·问卷调查同意书样本2·其他相关支持材料（如教育手册、睡眠质量评估工具）法律名词及注释：1·隐私政策：指保护个人信息的政策，确保个人信息的安全性和保密性。
2·调查同意书：参与调查者签署的文件，表示他们同意参与研究并了解潜在的风险和好处。
针对18~25岁青少年睡眠质量问卷调查表
针对18~25岁青少年睡眠质量问卷调查表亲爱的同学，你好！为了了解同学们的睡眠质量并有针对性地改善，我们进行此项调查，希望你可以在忙碌之余能够为我们提供一些帮助！我们衷心地感谢您的合作！1、您一般几时就寝？（b ）A．20：00~22：00B．22：00~00：00C．00：00~02：00D．02：00以后2、您需要多久才能入睡？（a ）一般情况A．10分钟B．10~30分钟分钟C．30~60分钟D．1小时以上3、您睡觉时是否做梦？（d ）A．经常B．偶尔C．较少D．几乎没有4、您睡觉时喜欢的枕头高度是怎样的？（ b ）A．喜欢高枕头B．中等高度C．低枕头或者不要枕头5、您睡觉有什么以下行为吗?( 没有）多选A．蒙头B．打鼾C．磨牙D．说梦话E．梦游6、您喜欢什么样的躺姿？（ a ）A．平躺B．侧身C．趴着7、您睡觉喜欢翻身吗？（ c ）A．一晚上都在翻身B．偶尔C．基本不翻身8、您有起夜的习惯吗？（ d ）A．经常B．偶尔C．较少D．几乎没有9、睡前您会做以下的事情吗？（ ac ）多选A．听音乐B．泡脚C．锻炼身体D．谈谈心E. 其他10、您有以下困扰因素使你难以入睡吗？（ c ）多选A．生活压力B．学习压力C．其他因素（如：噪音、灯光）11、您对自己的睡眠情况满意吗？（ a ）A．满意B．不满意C．不在意注：以上调查就一般情况，排除因各种原因熬夜的现象。
再次就你的合作说一声谢谢。
睡眠质量问卷.
睡眠质量问卷姓名：性别：年龄：学历：1、你的年龄是？A.0～12岁B.12～25岁C.25～40岁D.40～60岁 C.60岁以上2、你平时的睡眠长短是？A．8小时以上 B.6～8小时 C.6小时以下 D.不足2小时3、你平时几点睡觉？A.20：00之前B.20：00～22：00C.22：00～24：00D.24：00以后4、你平时几点起床？A.6：00之前B.6：00～7：30C.7：30～9：00D.9：00以后5、你平时睡下后多少时间睡着？A.一沾枕头就睡着了B.30分钟左右睡着C.1个小时后才能入睡6、你睡在哪里？A.直接睡地上B.睡钢丝床C.睡席梦思床D.其他7、情绪波动大的时候你会失眠吗？A.是这样B.偶尔这样C.从来不这样8、你经常做噩梦吗？A.是的B.偶尔C.从不9、工作时你会犯困吗？A.经常这样B.有时会C.我精神充沛10、您的住宅区里有哪些因素会影响你的睡眠？A.楼层高度B.噪音C.光污染D.其它11、您感觉下列哪些情况会影响您的睡眠？A.身体不适B.起夜次数频繁C.心理因素D.生活工作压力大E.睡眠环境12、工作时您会犯困吗？A.经常这样B.有时会C.不会13、您是否了解睡眠质量差所导致一些危害？A.很了解B.知道一些C.不了解14、如果出现睡眠障碍后，您有没有采取一些措施去缓解？A.有B.没有15、如果出现睡眠障碍后，您会选择何种方式缓解？A.吃一些安眠药B.上网或看电视C.到医院进行治疗D.出去散步其他16、如果您选择通过相关的科学治疗和调养来改善睡眠，您会选择什么价位？A.50-100元/一周B.100-150元/一周C.150-200元/一周。
睡眠质量问卷(SQS-含评分说明)
睡眠质量问卷(SQS-含评分说明)睡眠质量问卷（SQS）及评分说明问卷背景：本问卷的目的是评估您的睡眠质量，并提供评分说明以便您了解您的睡眠质量水平。
请您根据实际情况回答以下问题。
问卷内容：1. 性别：男 / 女2. 年龄：（请填写您的年龄）3. 教育程度：（请选择您的教育程度）- 小学及以下- 初中- 高中- 大专及本科- 研究生及以上4. 您每天的平均睡眠时间是多少？（请填写小时数）5. 您每天上床睡觉的时间是几点？（请填写具体时间）6. 您每天早上起床的时间是几点？（请填写具体时间）7. 您觉得自己的睡眠质量如何？（请在以下选项中选择一个）- 非常好- 好- 一般- 差- 非常差8. 您会经常醒来吗？（请选择一个选项）- 很少醒来- 偶尔醒来- 经常醒来- 每晚多次醒来9. 您是否经常感到疲劳或精神不佳？（请选择一个选项）- 从不- 偶尔- 经常- 每天都有10. 您是否有入睡困难或睡眠不深的问题？（请选择一个选项）- 从不- 偶尔- 经常- 每天都有评分说明：- 根据您的回答，我们将为您提供一个总体的睡眠质量评分，范围为0-100分，分数越高表示睡眠质量越好。
- 请根据以下评分规则自评您的睡眠质量：- 90-100：您的睡眠质量极好，基本没有睡眠问题。
- 70-89：您的睡眠质量良好，偶尔会出现一些睡眠问题，但不影响正常生活。
- 50-69：您的睡眠质量一般，有些睡眠问题，需要留意并采取一些改善措施。
- 30-49：您的睡眠质量较差，睡眠问题较为常见，会对日常生活产生一定影响，建议咨询专业人士。
- 0-29：您的睡眠质量非常差，严重影响日常生活，建议尽早就医咨询。
请您根据问卷内容填写完整，并根据评分说明自行评估睡眠质量。
如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。
谢谢！。
睡眠质量问卷调查
睡眠质量问卷调查
1．姓名：____________
2．性别：
男（）女（）
3．你每天的睡眠时间有多少？（）
A、5小时以下
B、5-6小时
C、7-8小时
D、8小时以上
4．你一般在晚上几点上床睡觉？（）
A、12点以后
B、晚上11点—12点
C、晚上10点—11点
D、10点以前
5．你入睡需要多长时间？（）
A、1小时以上
B、1小时之内
C、30分钟之内
D、10分钟之内
6．以下几种描述，哪种最符合你的睡眠状态？（）
A、常常睡不着
B、梦多，醒来后很累
C、睡不踏实（醒来多次）
D、一觉到天亮
7．你经常做梦吗？（）
A、经常
B、较少
C、偶尔
D、从不
8．你经常做噩梦吗？（）
A、经常
B、较少
C、偶尔
D、从不
9．你睡觉时会磨牙、打鼾、说梦话吗？（）
A、每天都是
B、经常
C、偶尔
D、从不
10．你睡觉时容易被惊醒吗？（）
A、很容易
B、容易
C、较难
D、雷打不动
11．你惊醒后能再次入睡吗？（）
A、很容易
B、容易
C、较难
D、非常难
12．你早上醒来的感觉怎样？（）
A、还是很累，还想睡
B、没感觉
C、还好，算是解困了
D、很好，精力充沛13．你白天上课的精神怎样？（）
A、很累，什么事都不想做
B、很困，上课会睡觉
C、一般，能完成计划
D、很好，思维敏捷。
睡眠质量调查问卷-范本模板
大学生睡眠质量调查感谢您参与本次问卷调查,本问卷旨在调查本校大学生的睡眠情况，共计15个问题，你填写问卷的时间预计少于5分钟。
同时,您的答案将代表众多和您一样的大学生，并为他们的发展提供帮助.我们承诺，坚决保护您的隐私,一切数据仅用于学术研究，请您根据实际情况选择最符合自己的选项.谢谢您的合作!1、您的年级（)A.大一B。
大二 C.大三D。
大四E。
研究生2、您晚上通常几点睡觉？( )A。
22:00--23:00 B.23：00—-00：00C.00：00——01:00 D。
01:00以后3、您每天睡前一小时内主要进行哪项活动？（）A、电脑上网B、玩手机C、听音乐D、看书E、什么都不做直接睡F、其他4、您有吃夜宵的习惯么?（睡前2小时之内进食有饱腹作用的食物）A、基本没有（0-5天）B、很少(6—12天）C、有时(13—18天)D、经常(19—24天）E、总是(24—30天）5、（第4题选A的同学跳过）如果有,您睡前会摄入哪类食物？（）A、咖啡，茶水B、方便面C、牛奶D、水果E、饼干6、您平均需要多长时间才能入睡？（）A、10分钟B、10—30分钟C、30-60分钟D、60分钟以上7、您平均每天睡多少小时（不包含入睡所需时间）?（）A 、9小时及以上B、7—-8小时C、6——7小时D、5—-6小时E 、3—4小时F、1—2小时8、您经常做梦吗?( ）A、经常B、较少C、偶尔D、从没9、您睡觉时容易被惊醒吗？( )A很容易B较容易C较难D几乎不会10、(第9题选D的同学跳过此题）您被惊醒后能再次入睡吗？（)A很容易B较容易C较难D很难11、如果早上没有课，您一般几点起床？（）A、06：00之前B、06：00～08：00C 、08：00~09：00 D、9:00～11：00E 、11：00以后12、您早上醒来的感觉怎样?（)A、很好很舒服，精力充沛B、还好，算是解困了C、没感觉D、还是很累，还想睡13.影响你睡眠质量的因素有哪些？（多选题）（）A、室友晚睡，动静大,灯光亮B、压力大,过于焦虑C、功课、社团等工作D、朋友电话、信息聊天E、其他原因14。
关于学生睡眠状况的调查问卷（合集五篇）
关于学生睡眠状况的调查问卷（合集五篇）第一篇：关于学生睡眠状况的调查问卷关于学生睡眠状况的调查问卷1.你平时每天晚上的平均睡眠时间(白天不算的说):5小时以下□5-5.5小时□5.5-6小时□6-6.5小时□6.5-7小时□7-7.5小时□7.5-8小时□8小时以上□2.在上课时,你是否会因疲劳而无法集中注意力:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否有上课睡觉的状况:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□白天你是否会因精神状态不佳,导致效率低下:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否会因为过于困乏,而出现爱忘事儿等情况:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否会在一天的早晨就十分疲乏,而只想”撑过”这一天:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□3.你认为自己睡眠不足的主要原因是什么（可不选，最多选三个最主要的）：作业太多□课外班占据时间□手机还有电□我要看电视□ 我要打电脑□家长不让睡那么早□睡不着□其它------4.你是否觉得自己的睡眠状况需要调整：是□否□5.你认为平时每晚理想的睡眠时间：5小时以下□5-5.5小时□5.5-6小时□6-6.5小时□6.5-7小时□7-7.5小时□7.5-8小时□8小时以上□感谢你的帮助与配合！关于学生睡眠状况的调查问卷1.你平时每天晚上的平均睡眠时间(白天不算的说):5小时以下□5-5.5小时□5.5-6小时□6-6.5小时□6.5-7小时□7-7.5小时□7.5-8小时□8小时以上□2.在上课时,你是否会因疲劳而无法集中注意力:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否有上课睡觉的状况:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□白天你是否会因精神状态不佳,导致效率低下:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否会因为过于困乏,而出现爱忘事儿等情况:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否会在一天的早晨就十分疲乏,而只想”撑过”这一天:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□3.你认为自己睡眠不足的主要原因是什么（可不选，最多选三个最主要的）：作业太多□课外班占据时间□手机还有电□我要看电视□ 我要打电脑□家长不让睡那么早□睡不着□其它------4.你是否觉得自己的睡眠状况需要调整：是□否□5.你认为平时每晚理想的睡眠时间：5小时以下□5-5.5小时□5.5-6小时□6-6.5小时□6.5-7小时□7-7.5小时□7.5-8小时□8小时以上□感谢你的帮助与配合！第二篇：关于学生睡眠状况的调查问卷关于学生睡眠状况的调查问卷1.你平时每天晚上的平均睡眠时间(白天不算的说):5小时以下□5-5.5小时□5.5-6小时□6-6.5小时□6.5-7小时□7-7.5小时□7.5-8小时□8小时以上□2.在上课时,你是否会因疲劳而无法集中注意力:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否有上课睡觉的状况:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□白天你是否会因精神状态不佳,导致效率低下:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否会因为过于困乏,而出现爱忘事儿等情况:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否会在一天的早晨就十分疲乏,而只想”撑过”这一天:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□3.你认为自己睡眠不足的主要原因是什么（可不选，最多选三个最主要的）：作业太多□课外班占据时间□手机还有电□我要看电视□我要打电脑□家长不让睡那么早□睡不着□其它------4.你是否觉得自己的睡眠状况需要调整：是□否□5.你认为平时每晚理想的睡眠时间：5小时以下□5-5.5小时□5.5-6小时□6-6.5小时□6.5-7小时□7-7.5小时□7.5-8小时□8小时以上□第三篇：小学生睡眠状况调查问卷小学生睡眠状况调查问卷说明：请直接写选项序号回答,感谢您的参与。
关于中小学生睡眠状况的调查调研问卷范文模板
关于学生睡眠状况的调查问卷（合集五篇）第一篇：关于学生睡眠状况的调查问卷关于学生睡眠状况的调查问卷1.你平时每天晚上的平均睡眠时间(白天不算的说):5小时以下□5-5.5小时□5.5-6小时□6-6.5小时□6.5-7小时□7-7.5小时□7.5-8小时□8小时以上□2.在上课时,你是否会因疲劳而无法集中注意力:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否有上课睡觉的状况:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□白天你是否会因精神状态不佳,导致效率低下:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否会因为过于困乏,而出现爱忘事儿等情况:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否会在一天的早晨就十分疲乏,而只想”撑过”这一天: 几乎不□很少□偶尔□经常□总是□3.你认为自己睡眠不足的主要原因是什么（可不选，最多选三个最主要的）：作业太多□课外班占据时间□手机还有电□我要看电视□我要打电脑□家长不让睡那么早□睡不着□其它------4.你是否觉得自己的睡眠状况需要调整：是□否□5.你认为平时每晚理想的睡眠时间：5小时以下□5-5.5小时□5.5-6小时□6-6.5小时□6.5-7小时□7-7.5小时□7.5-8小时□8小时以上□感谢你的帮助与配合！关于学生睡眠状况的调查问卷1.你平时每天晚上的平均睡眠时间(白天不算的说):5小时以下□5-5.5小时□5.5-6小时□6-6.5小时□6.5-7小时□7-7.5小时□7.5-8小时□8小时以上□2.在上课时,你是否会因疲劳而无法集中注意力:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否有上课睡觉的状况:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□白天你是否会因精神状态不佳,导致效率低下:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否会因为过于困乏,而出现爱忘事儿等情况:几乎不□很少□偶尔□经常□总是□你是否会在一天的早晨就十分疲乏,而只想”撑过”这一天: 几乎不□很少□偶尔□经常□总是□3.你认为自己睡眠不足的主要原因是什么（可不选，最多选三个最主要的）：作业太多□课外班占据时间□手机还有电□我要看电视□我要打电脑□家长不让睡那么早□睡不着□其它------4.你是否觉得自己的睡眠状况需要调整：是□否□5.你认为平时每晚理想的睡眠时间：5小时以下□5-5.5小时□5.5-6小时□6-6.5小时□6.5-7小时□7-7.5小时□7.5-8小时□8小时以上□感谢你的帮助与配合！第二篇：关于中学生睡眠问题的问卷调查关于中学生睡眠问题的问卷调查先生/小姐：您好！我们是来自常州市北郊高级中学的学生，我们正在进行一项研究性学习，课题为：中学生睡眠不足的情况。
睡眠状况调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民的睡眠状况，提高人们的睡眠质量，我们特此开展此次睡眠状况调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：A. 学生B. 企业员工C. 公务员D. 自由职业者E. 其他二、睡眠状况5. 您平均每晚睡眠时长为：A. 4小时以下B. 4-6小时C. 6-8小时D. 8-10小时E. 10小时以上6. 您入睡所需时间大约为：A. 10分钟以内B. 11-20分钟C. 21-30分钟D. 31-60分钟E. 1小时以上7. 您每天早晨醒来时，通常感觉：A. 精神饱满B. 精神尚可C. 精神不佳D. 精神很差8. 您是否经常出现以下睡眠问题？A. 入睡困难B. 夜间易醒C. 早醒D. 梦境纷扰E. 睡眠呼吸暂停F. 以上都是G. 以上都不是9. 您是否经常感到以下症状？A. 白天困倦B. 注意力不集中C. 记忆力下降D. 情绪低落E. 头晕F. 以上都是G. 以上都不是10. 您认为以下因素对您的睡眠质量有影响吗？A. 工作压力B. 生活压力C. 环境因素（如噪音、光线）D. 饮食习惯E. 运动习惯F. 电子产品使用G. 以上都是H. 以上都不是三、生活习惯11. 您每天晚上睡觉前会进行以下哪些活动？A. 阅读书籍B. 观看影视作品C. 玩手机、电脑等电子产品D. 运动E. 洗澡F. 其他（请说明）12. 您每天晚上睡觉前会喝咖啡、茶或其他含咖啡因的饮料吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不13. 您每天晚上睡觉前会吸烟吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不14. 您每天晚上睡觉前会饮酒吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，以便我们更好地了解我国居民的睡眠状况。
小学生睡眠调查问卷模板
尊敬的家长/老师：您好！为了更好地了解小学生的睡眠状况，我们特制定此问卷。
本次调查旨在了解小学生睡眠时间、睡眠质量、睡眠习惯等方面的情况，以便为家长、教师和学生提供更有效的睡眠指导。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 学生姓名：（请填写学生姓名，以便我们整理和分析数据）2. 学生性别：（请选择）A. 男B. 女3. 学生年级：（请选择）A. 一年级B. 二年级C. 三年级D. 四年级E. 五年级F. 六年级4. 学生就读学校：（请填写学校名称）二、睡眠时间5. 近一个月，您通常在什么时间上床睡觉？（请选择）A. 20:00之前B. 20:00~21:00C. 21:01~22:00D. 22:01~23:00E. 23:00之后6. 近一个月，从上床到入睡通常需要多少时间？（请填写具体时间，例如：30分钟）7. 近一个月，您通常在什么时间起床？（请选择）A. 6:00之前B. 6:00~6:30C. 6:31~7:00D. 7:00之后8. 近一个月，您每晚实际睡眠时间大约是多少？（请填写具体时间，例如：8小时）三、睡眠质量9. 近一个月，您是否经常感到入睡困难？（请选择）A. 无B. <1次/周C. 1-2次/周D. 3次/周10. 近一个月，您是否经常在夜间易醒或早醒？（请选择）A. 无B. <1次/周C. 1-2次/周D. 3次/周11. 近一个月，您是否经常感到睡眠不足？（请选择）A. 无B. <1次/周C. 1-2次/周D. 3次/周四、睡眠习惯12. 您通常在睡前进行哪些活动？（可多选）A. 吃或喝一些健康食品（如牛奶、水果）B. 吃夜宵且不在意其健康与否C. 做少量且简单的运动D. 做与C项相反的运动E. 洗澡F. 学习G. 其他：（请填写）13. 您通常需要多长时间才能入睡？（请选择）A. 很快，大概眼睛闭上后过几分钟就睡了B. 不是那么快，但没有太严重C. 很久，甚至有时要超过一小时14. 您是否经常做梦？（请选择）A. 做梦的次数不太多B. 经常做梦，但这些梦大多不会困扰我C. 经常做梦，而且很多是些噩梦五、睡眠环境15. 您的卧室是否安静？（请选择）A. 非常安静B. 较为安静C. 一般D. 较为吵闹E. 非常吵闹16. 您的卧室光线是否适宜？（请选择）A. 非常适宜B. 较为适宜C. 一般D. 较为。
睡眠问题问卷调查
睡眠问题问卷调查
1、您的性别是【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄是【单选题】
○ 18岁以下
○ 18~24岁
○ 25~30岁
○ 31~40岁
○ 41~50岁
○ 51~60岁
○ 61岁及以上
3、您通常几点熄灯【单选题】
○ 20:00-22:00
○ 23:00-00:00
○ 01:00-03:00
4、您通常几点入睡【单选题】
填写大致时间就可
○ 19:00-21:00
○ 22:00-23:00
○ 00:00-03:00
○ 04:00-06:00
○ 07:00-09:00
5、您的睡眠质量如何？【单选题】
○ 很差
○ 良好
○ 最佳
6、您是否使用App监测自己的睡眠质量【单选题】
○ 是
○ 否
7、使用什么App监测自己的睡眠【单选题】
○ 小睡眠
○ 潮汐
○ 心潮
○ 蜗牛睡眠
○ 其他（请注明）
8、您的睡眠状况是？【单选题】
○ 睡眠时常有间断醒或睡而不实，晨醒过早，但不影响工作
○ 偶有失眠，但尚能坚持工作
○ 经常不眠，难以坚持正常工作
○ 睡眠不足4小时，影响正常工作睡眠不足4小时，影响正常工作经常○ 入睡快，通常在上床30分钟左右进入睡眠状态。
9、您居住的省份【填空题】
省份
10、您居住的城市【填空题】
省份
城市
11、您在入睡前通常在做什么？【多选题】
□ 看电子设备（如刷抖音、看小说、看电影、电视剧）
□ 读纸质书籍
□ 还在工作
□ 其他（请注明）。
大学生睡眠健康调查问卷模板
大学生睡眠健康调查问卷模板1. 您觉得您的睡眠充足吗不充足(0)非常充足(5)2. 您的年级大一大二大三大四3. 您的性别男女4. 您平时晚上几点睡觉22:00之前22:00-0:000:00-2:002:00之后5. 就寝后多长时间能入睡5-10分钟半小时以内一小时一小时以上6. 您认为大学生睡眠时间应该为4-5小时5-6小时6-7小时7-8小时8小时以上7. 您每天约几点起床6:00之前6:00-8:008:00-10:0010:00之后8. 您早上是怎样醒来的自然醒闹钟逼醒舍友叫醒其他9. 您白天的精力状况是怎样的很旺盛一般经常打瞌睡精神很差昏昏欲睡10. 您一天中最困的时段8:00-10:0010:00-12:0014:00-16:0019:00-21:0011. 生活中睡眠不足时，您最先从下面哪一项基本活动中挤出时间来补充睡眠不牺牲任何时间来补充睡眠盥洗时间吃饭时间学习时间娱乐时间其他12. 如果睡眠质量差，对您白天的学习和生活有何影响不会，没有影响偶尔会，白天犯困，学习效率降低影响较大，身体抵抗力明显下降影响非常大，容易烦躁，焦虑，易怒13. 如果晚上没睡好，第二天上课时您的精神状态怎么样饱满，状态很好有些犯困，但大部分时间精神好精神很不好，昏昏欲睡直接逃课14. 您有失眠问题吗有偶尔经常15. 您会担心自己的睡眠质量吗会，并积极进行自我调整从没留意过不会担心16. 如果您出现了睡眠问题，您想得到改善吗想不想17. 影响您睡眠质量的因素有哪些饮用浓茶、咖啡或酒等刺激性饮品感冒或身体出现其他不适症状等身体因素敏感、忧郁症、躁郁症等心理因素天气变化、灯光、舍友晚睡等环境因素长期生活不规律，导致内分泌紊乱剧烈运动（睡前进行大量剧烈运动等）功课、社团等工作夜晚兼职导致生物钟紊乱其他18. 睡觉之前您在干什么学习或阅读纸质书籍写日记等比较文艺的事情听音乐、打游戏，追剧、电子书等娱乐性活动和舍友打扑克，喝酒，聊人生等做一些适度的、利于睡眠的运动发呆，思考人生等着熄灯睡觉无目的性的玩手机（聊天、微博、朋友圈、抖音、知乎）其他19. 如果您想改善睡眠质量，您觉得哪种措施更有效创造合适的睡眠环境(如购买自己喜欢的床品或毛绒玩具）认识到晚睡的危害，养成良好睡眠习惯自我调整放松 (如:做适度的运动、睡前泡脚等)进行 -些催眠活动(如:数羊、看催眠图片等)喝牛奶等安神饮品睡前避免各种影响入睡的因素(如: 玩手机、喝浓茶等购买辅助性睡眠工具 (如眼罩，耳塞、床帘等)吃处方药或保健品(如:安定褪黑素等)20. 如果遇到失眠，睡眠质量差，您会采取什么办法（至少写一种）。
睡眠质量调查表
睡眠质量调查表姓名年龄性别体重职业伴随疾病:耳鼻喉科神经内科呼吸科心内科内分泌科其他指导语:下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选择出最符合您实际情况的答案。
1、近1个月,晚上上床睡觉时间通常是点钟。
2、近1个月，从上床到入睡通常需要分钟.3、近1个月，通常早上点起床。
ﻫ４、近1个月，每夜通常实际睡眠时间小时ﻫ对下列问题请选择一个最适合您的答案。
ﻫ5、近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼ﻫa。
入睡困难(30分钟内不能入睡) ①无② <1次周③ 1~２次周④≧3次周ﻫb。
夜间易醒或早醒①无②〈1次周③ 1~2次周④≧3次周c．夜间去厕所①无② <1次周③ 1～２次周④≧3次周ﻫd. 呼吸不畅①无② <１次周③ 1～2次周④≧3次周ﻫe。
咳嗽或鼾声高①无② <１次周③ 1~２次周④≧3次周ﻫf．感觉冷①无② <１次周③ 1～2次周④≧3次周ﻫｇ. 感觉热①无② <１次周③ 1~2次周④≧3次周ﻫh。
做噩梦①无② <１次周③ 1~2次周④≧3次周i. 疼痛不适①无②＜１次周③ 1~２次周④≧3次周ﻫj。
其他影响睡眠的事情①无②〈1次周③ 1~２次周④≧3次周如果有,请说明:6、近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量①很好②较好③较差④很差ﻫ7、近1个月，您用催眠药物的情况①无② <1次周③１~2次周④≧3次周ﻫ8、近1个月，您感到困倦吗? ①无②〈1次周③ 1～２次周④≧3次周９、近１个月，您感到做事的精力不足吗①很好②较好③较差④很差ﻫ答案：使用和统计方法:ＰSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量.由１9个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分,在此仅介绍参与计分的18个自评条目(详见附问卷).1８个条目组成7个成份，每个成份按ｏ~３等级计分，累积各成份得分为ＰSQI总分，总分范围为0~2ｌ，得分越高，表示睡眠质量越差。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
睡眠质量调查问
卷
1、您的性别（必填）
男
女
2、您的年龄（必填）
20岁以下
20岁-30岁
30岁―40岁
40岁-50岁
50岁-60岁
60岁以上
3、你知道世界睡眠日是哪一天吗（必填）
3月22日
3月21日
5月22日
5月22日
4、今年世界睡眠日的主题是什么（必填）
良好睡眠健康之源
健康心理良好睡眠
规律睡眠健康未来
健康睡眠平安出行
5、您平时几点睡觉（必填）
23点之前23点至0点
O点至1点
1点以后
6、您多长时间可以入睡（必填）
15分钟以内
半小时左右
半小时至1小时
1小时以上
7、睡眠中您会突然半夜醒来吗？（必填）
不会
偶尔
经常
8、您一天的睡眠时间一般为几个小时（必填）不到4小时
4至6小时
6至8小时
8至10小时
10小时以上
9、晚上不能早睡的原因（多选）（必填）
工作，加班
打游戏，看电视，电影等娱乐
学习，看书
应酬社交
工作压力大，经常性思考每天都能早睡
10、您失眠的原因（多选）（必填）
生活压力大，精神紧张
易被惊醒，且很难进入睡眠
睡觉时间不规律
不良生活习惯，如睡前饮咖啡或浓茶
某些事情引起兴奋或忧虑
没有失眠困扰
11、您有因为失眠问题对健康感到担忧吗？（必填）
有
没有
从没失眠
12、您会有午睡的习惯吗？（必填）
每天都午睡
偶尔午睡
从不午睡
13、您觉得午睡最适宜的时间长度为多少？（必填）
5・20分钟
30分钟T小时
1小时以上
14、您觉得您的睡眠质量好吗？（必填）
好
差
15、您又携高睡眠质量有什么好的建议?。