三甲病理评审
三级医院评审具体指标要求
三级医院评审具体指标要求大于等于类指标1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
3．继续医学教育学分完成率≥90%。
4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
1．继续医学教育学分完成率≥95%。
2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。
2．医务人员洗手正确率≥90%。
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
5．正确执行核对程序≥90%。
2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
4．每百张床位年报告≥10件。
4．每百张床位年报告≥15件。
2．每百张床位年报告≥20件。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分 中医药服务功能（ 650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（ 40 分） 说明：1. 重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医 查阅相关资料， 并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（ 4 体措施的落实情况。
展规划，或发展规划未体现以中医为主分）方向，不得分；不能提供原始资料， 扣 24 分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。
1.2 围绕医院中长期发展规划 1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战查阅评审前 3 年相关资料。
医院未制定年度工作计划 , 或工作计划 制定医院年度工作计划，有发略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医中无具体措施，不得分；不能提供原始41挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（ 16 分）1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
（12 分）药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料，扣 2 分。
1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前 3 年相关资料。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣40.3分）。
三甲评审对病历的要求
关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。
对病历的要求附后。
2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。
3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。
4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。
5．要求在8月份之前完成
医务科
2015.7.2
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
1
2
3
4
2.关于手术病历的要求：
5
6
7
8
9
3.关于输血病历的要求：
10
11
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
12
5.其他
13
14
15
16。
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--病理检查手册
市中心医院病理检查手册一、病理科检查人员及时间安排1、病理2人检查，李雪梅、张俊林；检查时间为一天。
2、检查范围：病理科各室。
二、时间安排1、第一天上午：听取病理主任汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。
2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。
三、检查内容1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。
2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。
3、检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告，疑难病例报告，病理会诊记录。
5、追踪检查追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理选取工作日当天，询问接收室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理。
追踪检查之二，病理标本制片管理选取工作日当天，询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。
追踪检查之三，常规病理切片诊断管理选取工作当日，询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜→查看诊断报告是否有初检、复诊制度→疑难病例是否有科室会诊制度→报告签发是否准确、完整等。
追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→有无签发书面报告，报告的时间→报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。
三甲评审汇报医学课件.ppt
切片、7免疫组化、电镜切片和各
种分子检测，其质量与时 限符合
相关规定。
4．17．3．1
【Ｃ】
D
有医院感染控制与环境安全 1．有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报
管理程序与措施，遵照实施 告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外 √ 并记录。环境保护及人员职 年度检测报告。
业安全防护符合规定。
2．有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确 保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾 √
倒入下水道。
3．严格区分污染区、非污染区，布局、工作流程科学合理。
×
4．有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。
切片、免疫组化其质量与时 限符合
相关规定。
2．细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电
镜切片及各种分子检测 均是由具备病理专业资质的技 √
术人员制作的，有质量要求与完成时限。
3．有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。 √
4．未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理 技术。
×
病理科应具有与其功 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
能和任务相适应的工
作场所。
有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套 设施设备。
×
病理科应具有与其功 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能和任3 务相适应的工
作场所。
4．17．1．3 【Ｃ】
病理科有必需 1．病理技术室专业技术设备配置：
的专业技术设
B
备。
（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织
病理科应具有与 【Ａ】符合“Ｂ”，并
4．17．1．2 病理科应【Ｃ】
具有与其功能和任务
三甲医院评审指标
三甲医院评审指标
三甲医院是指具有最高级别医院资格的医疗机构，也是我国医疗系统中最具权威和最高水平的医院。
评审三甲医院的指标主要包括以下几个方面。
1.医疗技术水平：医疗技术水平是评审三甲医院的最基本指标之一、包括医院的专科学科设置、医务人员的学术职称、医疗技术设备的配备情况等。
评审指标应囊括医学影像学、病理学、微创技术、生殖医学等方面的技术水平。
2.医疗质量和安全水平：医院的医疗质量和安全水平是评价一个医院综合实力的重要标志。
评审指标应包括医院的病死率、并发症发生率、医疗误诊误治率、药品不良反应率等。
3.学术研究和创新能力：学术研究和创新能力是评审三甲医院的重要指标之一、医院应有一定数量的科研项目和研究成果，并且在学术刊物上发表论文和获得国家级和省级科研项目的资助。
4.专科实力和临床能力：医院的专科实力和临床能力也是评审三甲医院的重要指标之一、评审指标应包括医院的专科科目数量、专科医师的数量和临床病例数量等。
5.护理服务质量：医院的护理服务质量是评审三甲医院的重要指标之
一、评审指标应包括医院的护理部门设置、护理人员的培训和技能水平以及病患满意度等。
6.医疗设施设备：医疗设施设备是评审三甲医院的重要指标之一、评审指标应包括医院的医疗设备种类和配备情况，尤其是高端医疗设备的数量和质量。
综上所述，评审三甲医院的指标主要包括医疗技术水平、医疗质量和安全水平、学术研究和创新能力、专科实力和临床能力、护理服务质量以及医疗设施设备等方面。
只有在这些指标上表现出色的医院才能得到三甲医院的评审资格。
三甲评审对病案室的要求
三甲评审对病案室的要求主要包括以下几个方面：
病案记录的完整性、准确性和规范性：病案室需要确保病案记录的完整性，包括患者的基本信息、病史、诊断、治疗和随访等。
同时，病案记录需要准确反映患者的病情和诊疗过程，不得出现错误或遗漏。
此外，病案记录的格式和内容需要符合规范，以便于阅读和理解。
及时整理和归档病历资料：病案室需要按照规定的时间节点及时整理和归档病历资料，确保病历资料的完整性和连续性。
同时，需要对不同类型的病历资料进行分类和标识，以便于查找和管理。
病案管理制度的建立和执行：病案室需要建立规范的病案管理制度，明确病案的收集、整理、归档、保存和利用等环节的要求和工作流程。
同时，需要加强对病案质量的监督和检查，及时发现和纠正存在的问题，确保病案质量的稳定提高。
配合临床工作：病案室需要积极配合医院各科室的临床工作，包括与医生和护士的沟通协调，确保诊疗过程的顺利进行。
需要及时收集和归档医生开具的病历资料，并按照临床科室的安排提供给相应的医护人员。
电子病历系统的建设和使用：随着信息技术的发展，电子病历系统逐渐成为医院信息化建设的重要组成部分。
病案室需要建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、传输、检索和利用等功能。
同时，需要确保电子病历系统的安全性和可靠性，保障患者的隐私和合法权益。
总的来说，三甲评审对病案室的要求旨在提高病案质量和管理水平，保障患者的诊疗质量和安全。
医技科室三甲评审基本要求
特殊（疑难）病例讨论
专册记录（模板见附件）,定期自查、总结分析与整改。
11
新技术、新项目资料
专册登记。加强信息收集、分析与反馈，加强随访，有总结表、随访详单。
12
限制性医疗技术
专册登记。参考国家限制性医疗技术（2022版）
13
危急值报告
危急值专册登记（包括门诊、检查检验科室、临床科室等环节）信息传递应无缝对接。异常上报情况每月汇总分析。
17其他材料
按《山西省三级医院评审标准实施细则（2023版）》要求准备
18重点环节
药学部一麻精药品病理科一术中冰冻检验科一生物安全/报告时限影像科一放射防护/突发应急核医学一放射性药品/场所安全超声科一绿色通道/介入诊疗营养科一营养评估/会诊输血科一输血不良事件体检科一身份识别/报告时限
至少每季度一次，形式不限，需要有考核结果，除外非在岗人员。
6
交接班记录
专册记录，不能有空项，各交接事项清楚，内容有内涵，有交接时间与人员签名。
7
不良事件记录临床沟通记录
专册记录（模板见附件），每月至少一例，要求有发生时间、事件分析和改进措施。
8
科室ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ急预案
预案装订成册。每季度至少一次应急演练，要有演练脚本、演练记录与现场照片。
9
科室质控工作
①医技科室每月质控、每月汇报（质控本与PPT汇报，模板见附件）,体现持续改进。
②一般内容包括：质量与安全管理小组工作记录，质控会议纪要、工作量统计分析、专业质控指标分析、质控问题整改、不良事件分析、临床沟通、疑难/经典病例等。
③科室质控自查内容，需体现《山西省三级医院评审细则》“自查”要求（详见附件）
医技科室三甲评审基本要求
浙江省三甲医院细胞病理学室间质控评价标准(2015版)
现场查看
查阅资料
1、符合（具体医、技人员）：医人
技人。
2、不符合（说明情况）：。
1．8诊断医师：执业医师资格证、执业医师注册证、岗位培训合格证，三证具备。
现场查看
查阅资料
1、符合。
2、不符合（说明情况）：。
1．9技术员：按《规范》要求具有相应的学历和技术岗位培训合格证。
现场查看
查阅资料
1、符合。
2、不符合（说明情况）：。
2．9电子查阅有组织学对照的非妇科细胞学阳性病例20例，符合率95%以上。
现场查看
查阅资料
1、符合。
2、不符合（说明情况）：。
2．10常规细胞学涂片报告原则上在二个工作日内发放，细胞蜡块切片、特染，免疫及分子检测要相关标准增加相应的工作日。
现场查看
现场查看
查阅资料
1、符合。
2、不符合（说明情况）：。
1．10相应人员有定期的培训、考核、继教记录，参加各类质控继教会议及各级培训。
现场查看
查阅资料
1、符合。
2、不符合（Байду номын сангаас明情况）：。
二、细胞病理学检查程序
2．1标本的采集由具有相应医师资质的病理医师或临床医师完成。
现场查看
1、符合。
2、不符合（说明情况）：。
具备可以取样、制片、染色等流程的独立工作用房
现场查看
查阅资料
1、具备：。
2、不具备：。
1．2用房面积≥40㎡。
现场查看
1、符合：实际面积（㎡）。
2、不符合：实际面积（㎡）。
1．3布局合理，通风、排污符合环保要求和标准。
医技科室质量评估细则—病理科(三级医院)
医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。
各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。
2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。
4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。
5. 各功能室布局合理，流程符合要求。
2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。
6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。
易燃品剧毒化学品分开储存室。
2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。
三甲评审检查内容分类汇总(病理科)
检查有害气体检测报告。检查有害废液统一回收制度和程序文件
检查易燃品，剧毒化学品的登记管理制度及落实情况；检查接触有害毒品工作人员的体检报告
检查申请单和切片核查制度及落实情况；检查上级医生会度及落实情况；查疑难病例由上级医师复核的制度；检查有无常规诊断报告准确率的统计分析结果
查看主管部门对制度落实的监管记录（病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。）
查看有无不合格标本记录
有完整的标本交接登记资料。
抽查病理报告，查看相关项目是否符合要求
查看有无剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃的制度
查看有无执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告制度。提供本年度的报告结果及分析文件。
查看参加行业内组织的各种实验室质控活动记录，活动项目目录/清单。
查检查肿瘤手术标本与石蜡切片符合率记录。
查看是否根据主管部门监管结果持续改进病理诊断质量的措施及记录
查看发补充、更改报告或迟发报告的授权文件（包括医生名单）。
查看细胞学诊断登记本，是否报告在2日内发出(疑难病例除外)。
查看院际病理切片会诊的相关制度与流程，查看具有高级职称医生会诊的授权书。
查看是否有院际会诊的医政部门授权书。
查看临床医生与病理医生沟通的相关记录。查看临床病理讨论会的相关记录
检查临床科室对病理科的满意度调查记录结果
查看开展质量与安全管理培训教育的教育培训的记录。
查看是否有合理的实验室内部质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。
查看标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。
病理科三甲资料
3.3.2.1病理科目前开展项目能够满足临床工作需要3.3.2.1.1、建立病理检查服务项目目录利川市物价局2006年元月能开展常规病理切片、快速冰冻切片、细胞学诊断等项目1、病理组织常规石蜡切片诊断临床病理学最基础的部分就是病理组织常规石蜡切片诊断，通过对活体组织的形态学及组织学的观察，为临床诊断提供诊断及治疗依据。
目前我科的年检量达3千多例，已能基本满足临床的需要。
常规病理学检查及工作流程普通活检组织常规病理学检查规范及工作流程【病理活检标本的签收】1、病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。
（1）同时接受同一患者的申请单和标本。
（2）认真核对每例申请单与送检标本及其标志(联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记)是否一致;对于送检的微小标本,必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。
发现疑问时,应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。
（3）认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。
（4）认真查阅申请单的各项目是否填写清楚,包括:①患者基本情况[姓名、性别、年龄、送检单位(医院、科室)、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等];②患者临床情况[病史(症状和体征)、化验/影像学检查结果、手术(包括内镜检查)所见、既往病理学检查情况(包括原病理号和诊断)和临床诊断等]。
（5）在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码,以便必要时进行联络,并有助于随访患者。
2、验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
3、下列情况的申请单和标本不予接收。
（1）申请单与相关标本未同时送达病理科。
（2）申请单中填写的内容与送检标本不符合。
（3）标本上无有关患者姓名、科室等标志。
（4）申请单内填写的字迹潦草不清。
（5）申请单中漏填重要项目。
（6）、标本严重自溶、腐败、干涸等。
（7）、标本过小,不能或难以制做切片。
三甲评审汇报
√
有病理1诊1疗报告补充或【Ａ】符合“Ｂ”，并病理报告单签字与授权文件符合率
更改或迟发旳管理制度100%。
×
与程序。
4．17．4．4
【Ｃ】
B
有确保细胞学诊疗规 1．有细胞学标本采集旳有关规范。穿刺细胞学标本旳采集，
范、精确旳有关制度。由具有操作资质旳病理学医师或临床医师执行，并严格执行 √
无菌操作。
病理切片会诊制
√
度。
（1）具有高级职称旳病理医师方能接受院际旳病理学会诊。
√
（2）对诊疗时间较久旳病例，应考虑到当初对疾病旳认知程度、 当初旳技术条件和诊疗原则，对疾病进行一定旳解释。
√
（3）诊疗意见必须有会诊病理医师旳签字。
√
（4）需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检验才干明确诊疗
时，应该向患方阐明收费原则、检验需要旳时间，并征得患方旳 √
时 限符合有关要求。
2．细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、
电镜切片及多种分子检测 均是由具有病理专业资质 √
旳技术人员制作旳，有质量要求与完毕时限。
3．有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。
√
4．未经授权旳工作人员不得独立或越级从事各项 病理技术。
√
由具有病理专业资质旳技术人 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
3．全部收费服务项目符合现行旳国家法律法规及卫生行政部 门规章、原则旳要求。
√
4．根据医院旳资源情况，部分病理学诊疗服务项目可与有资 质旳医疗机构签订外包服务协议，有明确旳外包服务形式与质 √
量保障条款。
病理科应具有与 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
其功能和任务相
×
适应旳服务项目。
独立开展尸体剖验。
病理科三甲要求内容
病理科三甲要求内容病理科作为医学领域中极其重要的一门学科，对临床医生的培养和疾病的诊断有着重要的指导作用。
为了提高病理科的教学和研究水平，使其达到国际水平，病理科三甲要求教师和学生在各个方面做到以下几点：一、教学要求1. 教学内容要全面，既要覆盖基本理论知识，如细胞学、组织学、病理学的基本概念和病理生理学等，也要涉及到最新的研究进展和前沿知识；2. 教学方法要灵活多样，既要注重理论知识的讲授和学生知识应用的能力培养，也要注重病理技能的培养，如镜下病理学的诊断技能、病理报告的书写等；3. 教师要具备扎实的基本功和广博的知识储备，要有良好的沟通能力和教学能力，能够激发学生的学习兴趣和积极性；4. 学生要重视自主学习，加强实践能力的培养，主动参与临床工作，提高病理诊断能力和病理报告的书写能力。
二、科研要求1. 科研方向要有一定的深度和广度，既要注重理论研究，也要注重临床应用和转化研究，充分发挥病理学在疾病诊断和治疗中的作用；2. 科研团队要具备一定的规模和实力，要加强与其他科室的合作交流，推动多学科间的交叉研究；3. 科研成果要向国内外学术界发布，积极参加学术会议和交流活动，提高病理学在国际上的影响力；4. 科研经费要保障，为研究人员提供良好的条件和平台，鼓励年轻的科研人员积极投身到科研工作中。
三、临床应用要求1. 病理诊断要准确，及时给出病理报告，为临床医生提供可靠的诊断依据；2. 病理学对于患者的治疗方案和预后评估要有指导作用，与临床医生密切合作，共同制定治疗方案；3. 积极参与多学科会诊，为其他科室提供病理学咨询和指导；4. 加强对临床医生的教育和培训，提高其对病理学的理解和应用能力。
四、质量管理要求1. 严格按照国家和地方相关规定和标准开展工作，加强对病理学的质量控制和质量评价；2. 建立良好的信息管理系统，确保病理学数据的安全性和可追溯性；3. 加强对病理学人员的培训和考核，提高其工作质量和效率；4. 不断完善病理学工作流程，提高工作效率和准确性。
三甲医院病理科管理制度
一、总则为规范病理科管理工作，提高病理诊断质量，确保医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《病理科建设与管理指南》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织架构1. 病理科主任负责病理科的全面工作，主持科室行政、业务和管理工作。
2. 设立病理科副主任，协助主任工作，负责病理诊断、技术管理和质量控制等工作。
3. 设立病理科质量控制小组，负责病理诊断质量控制和室内质控工作。
三、人员管理1. 病理科人员应具备相应的专业技术资格和执业证书。
2. 病理科人员应定期参加专业培训，提高业务水平。
3. 病理科人员应遵守职业道德，严谨工作，确保病理诊断准确。
四、工作制度1. 病理诊断工作制度（1）病理诊断报告应由具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格的医师签发。
（2）疑难病例诊断由副主任医师以上病理医师签发。
（3）分子病理诊断由副主任医师以上病理医师签发。
（4）院际间疑难病例会诊由病理主任医师签发。
2. 病理技术工作制度（1）病理技术人员应具备大专以上医学相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
（2）病理技术工作由具备病理专业资质的技术人员完成。
3. 病理标本管理（1）病理标本应妥善保存，防止污染、损坏和丢失。
（2）病理标本的采集、处理、保存和送检应符合相关规定。
4. 病理档案管理（1）病理档案应按照规定分类、编号、归档。
（2）病理档案的借阅、查阅和销毁应符合相关规定。
五、质量控制与管理制度1. 建立质量控制管理组织，负责病理诊断质量控制和室内质控工作。
2. 制定病理科规范化制度，包括病理诊断、技术操作、标本管理、档案管理等。
3. 开展质量教育活动，提高全体人员的质量意识。
4. 坚持室内质控，实行标准化管理。
六、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由病理科负责解释。
3. 本制度如有与国家法律法规、上级部门规定相抵触之处，按国家法律法规、上级部门规定执行。
病理科三甲评审要求
病理科三甲评审要求
第一章坚持医院公益性四、应急管理
第二章医院服务六、患者的合法权益
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十七、病理管理与持续改进
41。
医务科【外送病理检查流程】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板
★医院
外送病理检查流程
为加强我院病理送检的规范化建设和管理，确保病理诊断质量和医疗安全，依照《二级综合医院评审标准实施细则》中第四章医疗质量安全管理与持续改进第十六项，病理管理与持续改进中及卫生部印发的《病理科建设与管理指南（试行）》通知中的相关内容要求，请各手术科室、检验科严格依照标准和要求管理病理标本送检相关事宜，具体要求如下：
1、科室“病理标本送检申请单”填写内容要求：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、联系电话、送检科室、送检日期、临床诊断、取材部位、标本件数、送检医师签字，每栏必填，不可有空缺；严格核查标本和申请单内容是否一致后，方可送检。
2、检验科病理标本登记工作要求：检验科负责病理标本的管理工作，包括：严格检查科室标本送检单填写是否完整，核查标本与送检单是否一致；每个标本送检都要登记在医务科发放的《病理标本签收登记表》上，严格依照表格内容逐项登记，不可漏登；检验科取标本时要及时签字；病理报告返院后，检验科要登记病理诊断结果及病理号；住院患者的病理报告及时通知住院临床科室，门诊部的病理报告要及时通知患者来取报告并告知病理诊断结果，患者领取报告
时要签字。
3、病理报告归档要求：住院部的病理报告原件要归档在病历中，并把复印件提供给患者，对病理诊断结果要有处理意见和治疗方案；门诊部的病理报告要及时通知患者来取报告单，检验科要对每份病理报告做好登记，同时所有病理报告要有复印件分科、分年份归档，便利日后查找。
经研究决定，病理标本与标本报告相关管理工作纳入医院每月对科室医疗质量与安全控制检查考核项目，各科室要高度重视，学习通知内容，抓好科室病理管理工作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2.未建立危险物品管理制度扣1分；
危险物品无专人保管扣0.5分；
5
1.查阅人事科分科花名册和科室排班表等资料，看人员与床位之比能否达到标准比率；
2.检查科室工作人员职称证书，看科室是否配备正高职称医师；
3.查看资料，看是否建立病理检查服务项目目录；
4.现场检查，看有无开展所列项目的仪器、设备；
5.检查工作记录和病理片，看所列项目是否开展；
1.人员与床位比未达要求扣1分；
2.符合率每低于5%扣1分；
3.诊断不规范扣0.5分；
报告规范
一般病理检查（HE）在5天内、冰冻≤30分钟；活检≤72小时；大体标本（免疫组化）≤7天（均需书面报告）出具诊断报告；报告书写规范，内容齐全，描述准确，有报告人及审核人双签字；
3
1.查看20份病理报告的时间是否符合要求；
2.现场查看20份病理报告单，看报告书写是否规范；
三甲医院评审标准：病理25分
（五）病理25分
项目
评审标准
分值
评审办法
评分细则
功能建设
配备相应数量的病理工作人员，病理工作人员与床位之比达到1:100；科内有正高职称医师，并履行相应职责；建立病理检查服务项目目录；能开展常规病理切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、免疫组化和分子学病理检查等项目，并能开展5种以上特殊染色方法；
切片、蜡块、档案管理制度；审批、登记、计算机管理等制度；
2.查阅资料，看各级医师、技师职责是否健全；
1.缺一项制度扣1分；
2.1种岗位未建立职责扣1分；
质量管理
建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施在内的质量管理措施并严格遵照执行；标本签收、核对严格执行规范要求，标本按规定固定；制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度；每季度抽检1次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结；
1件设备不能使用扣1分；
3.发现1例标本签收核对不规范扣0.5分；发现1例标本不是用规定方法固定扣1分；
4.缺少1项制度扣0.5分；发现没有开展科内读片、上级医师复片和和疑难病例讨论分别扣1分；
5.缺1次抽查情况记录或质量控制总结扣1分；
制片质量
切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率＞90%，乙等＞85%；冰冻与常规病理诊断符合率达到95%以上；乙等90%以上细胞学检查符合诊断；
5
1.检查资料，看质量管理组织与制度是否健全；
2.检查设备的完好比率以及检查、维护、保养记录是否完整；
3.现场检查，看标本签收核对是否规范、标本是否用规定方法固定；
4.抽查5份病理报告单及讨论记录看制度落实是否分；
2.未建立仪器设备维护措施扣1分；检查、维护、保养记录不完整扣1分；
1.1项病理检查不能按时完成扣1分；
2.1份病理报告内容不符合要求扣1分；
环境卫生
室内的环境符合卫生学要求；制订并执行易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危险物品有专人保管；
3
1.查看通风、排污、医疗废物处理、分区及消毒和工作人员防护等现场；看室内环境是否符合卫生学要求；
2.查资料及危险物品保管现场，看有无专人保管
6
1.现场抽查50张病理切片，根据《病理切片制作质量评分表》，看切片制作是否符合标准，并统计优良率；
2.从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报告进行比较，看符合率是否能达到90%；
3.抽查阳性细胞学资料5例（包括现场考核）看诊断是否规范标准；
1.一项不符合要求扣0.5分；优良率达不到标准扣1分；
2.无正高职称医师扣1分；
3.未建立项目目录扣1分；
4.缺一个项目的必需仪器、设备扣1分；
5.所列项目缺少1个扣0.5分；
制度建设
建立标本签收、核对制度、病理切片、蜡块、纸质档案的管理制度；有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理制度；有各级医师和技师岗位职责；
3
1.查资料，看是否建立签收、核对制度；