医学培训资料—全科临床思维训练
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全科医疗临床思维训练教案
国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临 床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升，例 如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医 院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959， 1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病 人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此 验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分 别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假 阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%， 41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%， 7%，15%。 (摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at
4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、 过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该 种类型症状的鉴别诊断（通常2～5个）。鉴别 诊断的清单应包括： （ 1 ）根据各种疾病的患病率而订出最有可能 的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性， 以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大； （ 2 ）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心 肌梗塞、肺炎、脑膜炎等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、 抑郁症、甲状腺疾病等。
三、全科医疗中的诊断与治疗思路
全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症 状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严 重的疾病。 病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重 要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索， 如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性 信息一样重要。 体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细 致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。
a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12:154-161)
全科医疗临床思维训练
详细描述
全科医生需要充分了解患者的个体差异，包 括年龄、性别、遗传因素、生活习惯、心理 状态等，以便制定个性化的诊疗方案。医生 应具备跨学科的知识和沟通技巧，与患者建 立良好的信任关系，了解患者的需求和期望 ，从而更好地满足患者的健康需求。
对策：个性化诊疗思维
总结词
全科医生应具备个性化诊疗思维，根据患者的具体情况 制定个性化的诊疗方案。
医生应注重逻辑分析能力的培养，学会从复杂的症状中找出疾病的 线索。
实践反思与总结
全科医生应在实践中不断反思和总结经验，提高临床思维能力和诊 疗水平。
施，以便为患者提供及时、有效的治疗。
心血管系统病例
总结词
心血管系统病例在全科医疗中较为常见，涉及的疾病包括高血压、冠心病、心律失常等。
详细描述
全科医生在处理心血管系统病例时，需要关注患者的症状、体征和病史，结合实验室检查和影像学检查结果，进 行综合分析和诊断。常见的心血管系统病例包括高血压、冠心病、心律失常等。对于这些病例，全科医生需要掌 握相应的诊断标准、治疗原则和预防措施，以便为患者提供及时、有效的治疗。
个性化治疗
全科医生将更加注重患者的个体差异，制定个性 化的诊疗方案，满足患者的特殊需求。
预防为主
未来全科医疗将更加注重预防保健，通过健康教 育和健康管理，降低疾病发生的风险。
对全科医生临床思维的期望与建议
强化基础理论学习
全科医生应不断学习和掌握最新的医学理论，为临床思维提供坚 实基础。
培养逻辑分析能力
思维能力，以便为患者提供高质量的医疗服务。
02
临床思维是全科医生的核心能力
全科医生在处理常见病、多发病及急慢性疾病时，需要运用临床思维进
行分析、判断和决策，以确保患者得到及时、准确的诊疗。
全科医学教育中的临床思维能力培养
引进优秀临床教师
积极引进具有丰富临床经验和教学经验的优秀教 师，充实全科医学教育师资队伍。
建立激励机制
建立合理的激励机制，鼓励教师积极参与全科医 学教育和临床思维能力培养工作。
06 结论与展望
研究结论总结
临床思维能力是全科医学教育的核心
通过本研究发现，临床思维能力对于全科医生的培养至关重要，它涉及到医生在面对患 者时的诊断、治疗及预防等方面的决策能力。
加强师资队伍建设
提高教师的临床思维能力和教 学水平，为学生提供优质的指 导和帮助。
强化实践教学环节
增加临床实践机会，让学生在 实践中锻炼临床思维能力，培 养解决实际问题的能力。
汇报范围
本次汇报将围绕全科医学教育中的临床思维能力培养展开，包括培养现 状、存在的问题、改进措施等方面。
汇报将重点介绍我们在临床思维能力培养方面的实践经验和成果，包括 课程设置、教学方法创新、实践教学环节等方面的具体做法和取得的成 效。
医学基础理论知识
包括解剖学、生理学、病 理学等医学基础学科知识 的掌握情况。
临床医学知识
对内科、外科、妇产科、 儿科等临床学科的基本理 论和知识的理解和应用。
医学前沿知识
了解医学领域最新的研究 进展和临床指南，关注医 学发展趋势。
临床技能操作水平
基本操作技能
如体格检查、穿刺技术、急救技能等基本临床操作技能的熟练程 度。
同时，我们也将分享在临床思维能力培养过程中遇到的困难和挑战，以 及我们的应对策略和经验教训。希望通过我们的汇报，能够为全科医学 教育的改革和发展提供一些有益的参考和启示。
02 全科医学教育与临床思 维
全科医学教育理念
01
02
03
以人为本
积极引进具有丰富临床经验和教学经验的优秀教 师，充实全科医学教育师资队伍。
建立激励机制
建立合理的激励机制，鼓励教师积极参与全科医 学教育和临床思维能力培养工作。
06 结论与展望
研究结论总结
临床思维能力是全科医学教育的核心
通过本研究发现，临床思维能力对于全科医生的培养至关重要，它涉及到医生在面对患 者时的诊断、治疗及预防等方面的决策能力。
加强师资队伍建设
提高教师的临床思维能力和教 学水平，为学生提供优质的指 导和帮助。
强化实践教学环节
增加临床实践机会，让学生在 实践中锻炼临床思维能力，培 养解决实际问题的能力。
汇报范围
本次汇报将围绕全科医学教育中的临床思维能力培养展开，包括培养现 状、存在的问题、改进措施等方面。
汇报将重点介绍我们在临床思维能力培养方面的实践经验和成果，包括 课程设置、教学方法创新、实践教学环节等方面的具体做法和取得的成 效。
医学基础理论知识
包括解剖学、生理学、病 理学等医学基础学科知识 的掌握情况。
临床医学知识
对内科、外科、妇产科、 儿科等临床学科的基本理 论和知识的理解和应用。
医学前沿知识
了解医学领域最新的研究 进展和临床指南，关注医 学发展趋势。
临床技能操作水平
基本操作技能
如体格检查、穿刺技术、急救技能等基本临床操作技能的熟练程 度。
同时，我们也将分享在临床思维能力培养过程中遇到的困难和挑战，以 及我们的应对策略和经验教训。希望通过我们的汇报，能够为全科医学 教育的改革和发展提供一些有益的参考和启示。
02 全科医学教育与临床思 维
全科医学教育理念
01
02
03
以人为本
全科临床思维训练记录范文
全科临床思维训练记录范文一、基本信息。
日期：[具体日期]地点：[医院名称]全科诊室。
训练者：我（[姓名]）、带教老师（[姓名]）二、病例情况。
# （一）患者资料。
1. 基本情况。
患者是一位45岁的男性，体型偏胖，看起来有点油腻大叔的感觉（这是我心里偷偷想的哈）。
他走进诊室的时候，表情有点痛苦，捂着肚子。
2. 病史陈述。
他说：“大夫啊，我这肚子疼了好几天了，一阵一阵的，有时候疼得我直冒汗。
”我就问他：“大叔，这疼是在哪个位置呀？是像刀割一样疼，还是隐隐作痛呢？”他指了指自己的右上腹，说：“就这儿，感觉像有东西在里面搅一样的疼。
”接着我又问他：“那这种疼在什么时候会加重或者减轻呢？比如说吃饭前后啊，或者晚上睡觉的时候。
”他想了想说：“吃饭后好像更疼些，特别是吃了那些油腻的东西。
”再问他以前有没有过类似的情况，他说：“有过几次，但是没这么严重，自己吃点药就好了，这次怎么都不行。
”我继续追问他的病史，像有没有高血压、糖尿病之类的。
他说没有，不过他平时抽烟比较多，一天能抽一包呢，还经常喝酒，特别是和朋友聚会的时候。
# （二）体格检查。
1. 初步检查。
我先给他量了体温，37.5℃，有点低热。
然后检查了他的腹部，一按他右上腹，他就“哎呀”一声，疼得很明显，我感觉那里的肌肉有点紧张。
我看了看他的眼睛，没有明显的黄疸，但是舌苔比较厚腻，口气也有点重，估计是消化不太好。
2. 带教老师的补充检查。
带教老师过来后，又仔细地检查了一遍。
他用听诊器听了听腹部的肠鸣音，发现肠鸣音有点活跃。
然后他还做了一个墨菲氏征，一按下去，患者疼得更厉害了。
老师说：“这个墨菲氏征阳性，很可能是胆囊方面的问题。
”# （三）初步诊断思路。
1. 我的想法。
我当时就想，他右上腹疼痛，吃饭后加重，特别是吃油腻食物后，还有低热，会不会是胆囊炎呢？但是我又有点犹豫，因为我还想到了其他可能，像十二指肠溃疡也有可能出现这种疼痛，不过十二指肠溃疡一般是空腹疼痛比较明显，他是饭后疼，不太像。
全科医疗临床思维训练教案共94页
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谢谢！
全科医疗临床思维训练教案
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！
全科医疗临床思维训练教案
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
全科医疗中临床诊疗思维模式(1)
3、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽 吗？甲亢、肠癌。 急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、大便的颜色？
4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。
举例
• 主诉：腹痛 • 既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转完全性
肠梗阻，需手术治疗。 • 家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。
（一）获取问题
全科医生的应诊任务 确认处理 现患问题
预防性 照顾
——新模式的体现
应诊
管理连续性
问
题
改善求医 遵医行为
以生物—心理—社会医学模式 确认现患问题
现存 问题
就诊 原因
解剖
生物层面 心理层面 社会层面
分析
问题的 特性
产生问题 的可能性 心理背景
产生问题 的可能性 社会背景 病人的看法 顾虑和期望
经常令医生困惑的是，许多病人有十分痛苦的体验，却没有明显的阳性体征和实验室检查 结果，据此难以做出明确的躯体疾病诊断。剧烈腹痛（家庭问题）
烧心-----至今未好
通常把这些病人称为躯体化者。
由于这类病人不会主动带着“心理、社会问题”的主诉来就诊，这就要求全科医生必须对这 些问题保持高度的敏感性，识别或解决这类问题是全科医生要掌握的重要技能。
文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、
记忆力减退问题、 避孕问题、
青少年怀孕问题、
儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、 难对付病人问题、
各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
（三）常见疾病
下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断的前80% 的疾病。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。
4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。
举例
• 主诉：腹痛 • 既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转完全性
肠梗阻，需手术治疗。 • 家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。
（一）获取问题
全科医生的应诊任务 确认处理 现患问题
预防性 照顾
——新模式的体现
应诊
管理连续性
问
题
改善求医 遵医行为
以生物—心理—社会医学模式 确认现患问题
现存 问题
就诊 原因
解剖
生物层面 心理层面 社会层面
分析
问题的 特性
产生问题 的可能性 心理背景
产生问题 的可能性 社会背景 病人的看法 顾虑和期望
经常令医生困惑的是，许多病人有十分痛苦的体验，却没有明显的阳性体征和实验室检查 结果，据此难以做出明确的躯体疾病诊断。剧烈腹痛（家庭问题）
烧心-----至今未好
通常把这些病人称为躯体化者。
由于这类病人不会主动带着“心理、社会问题”的主诉来就诊，这就要求全科医生必须对这 些问题保持高度的敏感性，识别或解决这类问题是全科医生要掌握的重要技能。
文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、
记忆力减退问题、 避孕问题、
青少年怀孕问题、
儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、 难对付病人问题、
各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
（三）常见疾病
下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断的前80% 的疾病。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。
全科医师临床思维训练
体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）
疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）
心理、精神问题、心身疾病 个体、群体预防 病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题 与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规
常见症状（1）
断假设之前，根据病史和查体的结果
判断病人症状的轻重缓急，随即进行
相应处理。
特别要判断是危、急、重病人（high risk）
First things first
症状类型及其相关症状 例如咳嗽、乏力或失眠
功能性问题
危险症状/ 病情是否紧急？
器质性问题
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件
具体的精神病症
最可能的/严重的/ 易漏诊误诊的疾病
以病人为中心的 系统思维模式
■全科医学的方法论：系统性思维
生态 社会 社区 家庭 个人 躯体 健康问题 生活问题 综合性系统性思维
心身疾患 疾病 分析性还原性思维 被感觉到、被检查出来 发展 静止 病理过程
系统 器官 组织 细胞 分子
病理变化 病理反应
系统性思维体现了全人照顾的要求
全人照顾:
概率推断举例
一位65岁女病人前来就诊： 病人说：咳嗽很厉害! 医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌 =5%。 病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟， 2包/天。 医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。 病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30 斤。 医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌 =80%。
诊断技术 诊断符合率（%） 误导率（%）
疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）
心理、精神问题、心身疾病 个体、群体预防 病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题 与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规
常见症状（1）
断假设之前，根据病史和查体的结果
判断病人症状的轻重缓急，随即进行
相应处理。
特别要判断是危、急、重病人（high risk）
First things first
症状类型及其相关症状 例如咳嗽、乏力或失眠
功能性问题
危险症状/ 病情是否紧急？
器质性问题
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件
具体的精神病症
最可能的/严重的/ 易漏诊误诊的疾病
以病人为中心的 系统思维模式
■全科医学的方法论：系统性思维
生态 社会 社区 家庭 个人 躯体 健康问题 生活问题 综合性系统性思维
心身疾患 疾病 分析性还原性思维 被感觉到、被检查出来 发展 静止 病理过程
系统 器官 组织 细胞 分子
病理变化 病理反应
系统性思维体现了全人照顾的要求
全人照顾:
概率推断举例
一位65岁女病人前来就诊： 病人说：咳嗽很厉害! 医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌 =5%。 病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟， 2包/天。 医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。 病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30 斤。 医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌 =80%。
诊断技术 诊断符合率（%） 误导率（%）
7、全科医学理念下临床思维训练j
全科医学理念下 临床思维训练现存问题思维概述训练方法● 被动性● 依赖性● 习惯性● 表面性● 明确中心● 把握起始● 选准切入● 梳理结合● 排除疑惑● 探求发散● 全科理念● 临床思维● 二者结合现存问题思维概述训练方法● 被动性● 依赖性● 习惯性● 表面性● 明确中心● 把握起始● 选准切入● 梳理结合● 排除疑惑● 探求发散● 全科理念● 临床思维● 二者结合什么是临床思维？1临床思维是医生利用基础医学和临床医学知识对 临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的能力。
哈佛大学名言成功者和失败者的差异，不是知识也不是经验，是思维能力希波克拉底医学家必须同时是哲学家，因为科学的临床思维可以使疾病获得及时的正确诊断，错误不恰当的临床思维则会导致疾病的贻误或治疗的错误。
4什么是临床思维？1●我国的泌尿外科奠基人吴阶平院士总结自己成长过程道路中的转折点是从重视思考到比较善于思考。
●外科专家吴咸中强调“医生成才需要学习辩证法，注意研究临床思维”。
●外科专家曾宪九结合个人成长经历对培养外科医生有很精辟的见解“操作技巧虽然与手术成功有关，更重要的成功原因是诊断无误，手术适应证准确，手术方案选择得当等，要做到这些，就需要学习正确的思维方法。
”5什么是全科理念？2全科理念，强调“全人照顾”，其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾,并将个体与群体健康照顾融为一体。
6二者如何结合？2全科医生的临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。
其正确与否，与医生本人具备的知识有明显的关系。
但在具体应用于某个病例的诊断时，则首先取决于医生通过询问病史和生活情况以及查体等方式所得到的信息是否确实可靠。
从患者那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据。
只有通过反复的临床实践才能逐渐积累提高，达到比较正确的临床思维。
7现存问题思维概述训练方法● 被动性● 依赖性● 习惯性● 表面性● 明确中心● 把握起始● 选准切入● 梳理结合● 排除疑惑● 探求发散● 全科理念● 临床思维● 二者结合沿用传统的教学模式（受儒家思想的影响）l 以教师为中心,求全求细的灌输式教学l学生仅仅只是接受老师所讲的内容,没有独立思考的习惯1临床思维的被动性传统的教学模式的优势l 便于教师系统地传授知识；l 教师能将自己的经验贯穿于教学中；l短时间内增加了学生的记忆，达到临床应用效果传统的教学模式的问题请大家跟我做个折纸游戏……1临床思维的被动性因此，在全科教育中我们应努力提供特色教学——(1)临床工作为主; (2)以问题为中心的教学方法;(3)实用性强; (4)参与性突出; (5)面向社会;(6)主动和灵活; (7)不断地评估工作效果;(8)起示范作用; (9)重视信息的传播效果;(10)以全科和预防为导向。
全科医疗临床思维训练资料【92页】
照顾完整的人，holistic person, 整体的家庭保健，holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 防治结合的服务，prevention-oriented care 多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-social model • 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的 相互影响关系，跨学科全面综合考虑。
primary care)基层医疗国际分类 • 个人健康档案（individual health record） • 家庭健康档案 • 社区健康档案
三、全科医疗中的诊断与治疗思路
全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症 状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严 重的疾病。
• 病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重 要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索 ，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言 性信息一样重要。
■“全科医学涉及的内容中，常见病多于少 见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究 整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的 基本思路。
因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必 须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然 过程和不同的临床表现方面的知识。
常见症状（1）
• 发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷 、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯 血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏 （乏力）、消瘦、肥胖、便秘
表3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例）
疾病
1
胃/十二指肠功能紊乱
2
体格检查
3
单纯性高血压
4
传染性疾病/寄生虫病
primary care)基层医疗国际分类 • 个人健康档案（individual health record） • 家庭健康档案 • 社区健康档案
三、全科医疗中的诊断与治疗思路
全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症 状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严 重的疾病。
• 病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重 要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索 ，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言 性信息一样重要。
■“全科医学涉及的内容中，常见病多于少 见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究 整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的 基本思路。
因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必 须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然 过程和不同的临床表现方面的知识。
常见症状（1）
• 发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷 、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯 血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏 （乏力）、消瘦、肥胖、便秘
表3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例）
疾病
1
胃/十二指肠功能紊乱
2
体格检查
3
单纯性高血压
4
传染性疾病/寄生虫病
全科医学临床思维训练：病案讨论
读书笔记
一个脑萎缩患者不给他斩断病因，如：营养不良等等。
全科医学是一个临床学科。规培生讲者报告现在已有的辅助检查结果，带领规培生总结病史特点，提出整体 医学诊疗计划，每项诊断后提出相关检查项目及治疗方案。
作者介绍
李健（1974年9月23日-），出生于黑龙江哈尔滨，毕业于清华大学，中国内地流行乐男歌手、音乐制作人。 2001年，与卢庚戌组成“水木年华”组合，正式进入演艺圈。2002年，李健主动退出水木年华。2003年，推出首 张个人创作专辑《似水流年》。2006年，凭借专辑《为你而来》获得“第12届全球华语音乐榜中榜”内地最佳创 作歌手奖。2010年，凭借专辑《音乐傲骨》获得“Music Radio中国Top排行榜”内地最佳创作歌手奖。2011年， 获得“第18届东方风云榜”最佳男歌手奖。2012年，凭借专辑《依然》获得“中国歌曲排行榜”年度最佳内地创 作歌手奖、年度最佳专辑制作人奖。2014年，凭借专辑《拾光》入围“第25届台湾金曲奖”最佳专辑制作人奖、 最佳国语专辑奖等五项提名。2016年，凭借专辑《李健》获得“全球流行音乐年度盛典”年度最佳制作人奖和最 佳专辑奖。2018年，加盟浙江卫视《2018中国好声音》，并成为“冠军导师”。2020年，再次成为《中国好声音 2020》的“冠军导师”。
06
病案28男 25岁,慢性 咳嗽
03
病案25男 45岁,乏力、 腹痛、寒战、 发热
05
病案27男 19岁,咽痛、 发热、颈淋 巴结肿大
01
病案29男 61岁,发作 性睡眠
02
病案30男 45岁,头晕、 乏力
04
病案32女 48岁,体检 发现甲状腺 结节
06
病案34男 34岁,发热、 血压降低
03
医学培训资料—全科临床思维训练
1、根据情况做出正确的初步诊断、鉴别诊断或找出 问题所在。 2、寻找相关和鉴别性的体征，帮助确认或否定初步 诊断。 3、正确分析和应用由病人的病历资料、病史、体检 及检验所收集的资料。 4、能够运用基础知识、行为（经验）和临床医学知 识来确认管理和解决病人的问题。 5、认识到个人能力的局限性。
Your company slogan
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聆听和引导
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医护人员帮助患者激发自我效能
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1、开放式提问： 提问的目的是引导患者自己讲出治疗现患和长
期健康管理需要进行的行为改变的需要、原因和 必要性，应该如何去改变自己的行为，最终目的 是让这些行为改变的措施成为患者自己的观点。
Your company slogan
通过临床思维来理解问题 第一步，数据收集包括： ⚫以疾病为中心，旨在阐明疾病的物理诊断---倾 听患者的主诉、记录病史、体格检查、必要的 实验室或影像学检查
Your company slogan
以人为本---资料包含五个维度的信息： 时间因素：出现症状的原因可能与年龄相关 物理因素：临床医生通过病史体检及辅助检查对疾病基本 面的诊断 心理因素：不仅包括心理健康，还包括人格、智力、注意 力、处理信息能力、情绪和情感状态等 社交因素：包括个人层面、工作环境、社会地位（教育水 平）、社会经济、社会关系和准则 精神因素：患者可能将疾病归因于上帝的惩罚，也可以把 它看作与意志斗争和生活的意义。精神信仰或宗教信念来 自我慰藉和支持。
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进行开放性提问，不使用医学术语
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通过临床思维来理解问题 第一步，数据收集包括： ⚫以疾病为中心，旨在阐明疾病的物理诊断---倾 听患者的主诉、记录病史、体格检查、必要的 实验室或影像学检查
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以人为本---资料包含五个维度的信息： 时间因素：出现症状的原因可能与年龄相关 物理因素：临床医生通过病史体检及辅助检查对疾病基本 面的诊断 心理因素：不仅包括心理健康，还包括人格、智力、注意 力、处理信息能力、情绪和情感状态等 社交因素：包括个人层面、工作环境、社会地位（教育水 平）、社会经济、社会关系和准则 精神因素：患者可能将疾病归因于上帝的惩罚，也可以把 它看作与意志斗争和生活的意义。精神信仰或宗教信念来 自我慰藉和支持。
息，就像轮船被锚定一 样，就容易造成误诊。这种思维方式可被称为“思维僵化，
固步自封”。
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将全科医生应诊能力评估工具“LAP”引入到带教 和全科医生的临床实践过程中。
Your company slog源自n国家卫计委和郑裕彤基金会、香港医管局联合 举办的第七届全科/家庭医学专业进修培训课程
解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
可获得性偏倚 1、是指医生受自身经验水平和专业背景的制约，思考问题
习惯于从本专业角度出发，而不善于从整体上把握病情， 这种思维方式可被形容为“固守局部，忽视整体” 2、运用直觉完成临床推理可能使医生过早排除了鉴别诊断
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
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基于实际结果测试疗效—第四步 检测疗效是解决问题过程中的一个重要部分 ⚫治疗计划必须最终达到与其疗效 ⚫观察机体对治疗的动态反应有助于阐明问题的实质 ⚫实践验证医生的理解和判断，也会评估治疗的效果，也是
学习的来源，为以后解决问题提供思路
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
1、数据收集的步骤可能与潜在的错误相关，从而导致解决 问题出现差错 2、运用直觉完成临床推理可能使医生过早排除了鉴别诊断 3、在问题优先处理和选择方面，医生可以选择重要问题， 也可以优先选择容易问题 4、在设计治疗方案时，医生可能忽略患者的主观因素
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确定需要处理的问题—第二步 列出患者现存的问题或疾病诊断，并为每个问题制定详细 的诊疗方案 第一层，他们需要识别出那些有潜在致死性、需要紧急处置 的疾病诊断，意识到如果漏诊，后果 将不堪设想； 第二层，将鉴别诊断按其可能性大小顺序排列，如果当初步 诊断与对应的治疗计划疗效不佳时， 则将依次考虑其他可 能性；
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制定治疗方案—第三步 医生和患者：理解问题、确定问题、优先处理问题，且达 成共识是前提 采用循证的方法制定治疗方案 患者参与也有助于了解方案的风险和获益：患者主观因素会 影响方案的选择（预期、价值取向、参与制定方案的意愿。 涉及道德问题也会改变和影响决策。 试图比较治疗方案与治疗副反应，即使决定会增加早亡的风 险，是医疗管理的一部分，也是患者必须面对的选择。 医患共同决策。
第五版 张泽灵 刘先霞 主译
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John Murtagh全科医学的特征
首诊 诊断方法学 危急重疾病的早期诊断 连续性和可及性照顾 个性化的照顾 急慢性疾病的照顾 居家照顾
突发事件的照顾（在家里或在 社区的及时治疗） 家庭保健 临终关怀 预防性服务 健康促进 整体观 卫生保健协调
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
模式识别 在诊断时习惯于根据已有经验，将当前病例与脑海中各种疾 病的特征性表现进行比对 根据二者相似程度直接得出诊断推论，有助于提高决策效率。
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
思维锚定 对拟诊完全满意，不再主动思考，甚至拒绝接受新的诊断信
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代表性偏倚 是指在鉴别诊断时，仅根据病情的某一方面与某病的相似程 度来估计患病概率，而忽视了其他信息对诊断的影响。这种 思维方式可被形容为“只抓一点，不计其余”
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
确认偏倚 是指做出初步诊断后，有意识地寻找支持自己的证据，而对
其他信息，尤其是与拟诊假设相矛盾的信息，有意无意的 忽略甚至否认。这种思维方式可被形容为“先入为主，不 能自拔”。
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以全科医学的原则构建解决临床问题的框架
1、深入理解全人照顾--需具备解决多种问题的手段 及能力； 2、提供全面照顾--在医疗体系中给患者提供广泛的、 综合的服务； 3、实施首诊制，确保患者得到治疗--处于临床的前 沿，面对的是疾病早期的问题； 4、序贯性治疗--与患者建立纵向联系，掌握疾病规 律，研究个体化特征（这是临床决策的基础）； 5、承诺以团队为基础的医疗--全科医师为核心，利 用资源和新兴手段达到更好疗效。
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二、全科临床思维的特殊性 1、以人为中心的系统性思维； 2、以问题为导向的诊断性思维； 3、结合循证医学的决策性思维。
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全科医学
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John Murtagh 全科医学 1994年
第四版 梁万年 主译
裕强中心
全科临床思维训练
石家庄市裕华区裕强社区卫生服务中心
1
全科临床思维的概念
2 临床技能中的全科思维
3
临床应诊能力的全科思维评估工具
4
小结
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全科临床思维的概念
一、思维的定义 •思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现 的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推 理等认识活动的过程。 •临床思维是指医护人员在临床实践中对疾病的诊断、 治疗、预后和预防等的思维过程或思维活动。
通过临床思维来理解问题 第一步，数据收集包括： ⚫以疾病为中心，旨在阐明疾病的物理诊断---倾 听患者的主诉、记录病史、体格检查、必要的 实验室或影像学检查
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以人为本---资料包含五个维度的信息： 时间因素：出现症状的原因可能与年龄相关 物理因素：临床医生通过病史体检及辅助检查对疾病基本 面的诊断 心理因素：不仅包括心理健康，还包括人格、智力、注意 力、处理信息能力、情绪和情感状态等 社交因素：包括个人层面、工作环境、社会地位（教育水 平）、社会经济、社会关系和准则 精神因素：患者可能将疾病归因于上帝的惩罚，也可以把 它看作与意志斗争和生活的意义。精神信仰或宗教信念来 自我慰藉和支持。
息，就像轮船被锚定一 样，就容易造成误诊。这种思维方式可被称为“思维僵化，
固步自封”。
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将全科医生应诊能力评估工具“LAP”引入到带教 和全科医生的临床实践过程中。
Your company slog源自n国家卫计委和郑裕彤基金会、香港医管局联合 举办的第七届全科/家庭医学专业进修培训课程
解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
可获得性偏倚 1、是指医生受自身经验水平和专业背景的制约，思考问题
习惯于从本专业角度出发，而不善于从整体上把握病情， 这种思维方式可被形容为“固守局部，忽视整体” 2、运用直觉完成临床推理可能使医生过早排除了鉴别诊断
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
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基于实际结果测试疗效—第四步 检测疗效是解决问题过程中的一个重要部分 ⚫治疗计划必须最终达到与其疗效 ⚫观察机体对治疗的动态反应有助于阐明问题的实质 ⚫实践验证医生的理解和判断，也会评估治疗的效果，也是
学习的来源，为以后解决问题提供思路
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
1、数据收集的步骤可能与潜在的错误相关，从而导致解决 问题出现差错 2、运用直觉完成临床推理可能使医生过早排除了鉴别诊断 3、在问题优先处理和选择方面，医生可以选择重要问题， 也可以优先选择容易问题 4、在设计治疗方案时，医生可能忽略患者的主观因素
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确定需要处理的问题—第二步 列出患者现存的问题或疾病诊断，并为每个问题制定详细 的诊疗方案 第一层，他们需要识别出那些有潜在致死性、需要紧急处置 的疾病诊断，意识到如果漏诊，后果 将不堪设想； 第二层，将鉴别诊断按其可能性大小顺序排列，如果当初步 诊断与对应的治疗计划疗效不佳时， 则将依次考虑其他可 能性；
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制定治疗方案—第三步 医生和患者：理解问题、确定问题、优先处理问题，且达 成共识是前提 采用循证的方法制定治疗方案 患者参与也有助于了解方案的风险和获益：患者主观因素会 影响方案的选择（预期、价值取向、参与制定方案的意愿。 涉及道德问题也会改变和影响决策。 试图比较治疗方案与治疗副反应，即使决定会增加早亡的风 险，是医疗管理的一部分，也是患者必须面对的选择。 医患共同决策。
第五版 张泽灵 刘先霞 主译
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John Murtagh全科医学的特征
首诊 诊断方法学 危急重疾病的早期诊断 连续性和可及性照顾 个性化的照顾 急慢性疾病的照顾 居家照顾
突发事件的照顾（在家里或在 社区的及时治疗） 家庭保健 临终关怀 预防性服务 健康促进 整体观 卫生保健协调
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
模式识别 在诊断时习惯于根据已有经验，将当前病例与脑海中各种疾 病的特征性表现进行比对 根据二者相似程度直接得出诊断推论，有助于提高决策效率。
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
思维锚定 对拟诊完全满意，不再主动思考，甚至拒绝接受新的诊断信
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代表性偏倚 是指在鉴别诊断时，仅根据病情的某一方面与某病的相似程 度来估计患病概率，而忽视了其他信息对诊断的影响。这种 思维方式可被形容为“只抓一点，不计其余”
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
确认偏倚 是指做出初步诊断后，有意识地寻找支持自己的证据，而对
其他信息，尤其是与拟诊假设相矛盾的信息，有意无意的 忽略甚至否认。这种思维方式可被形容为“先入为主，不 能自拔”。
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以全科医学的原则构建解决临床问题的框架
1、深入理解全人照顾--需具备解决多种问题的手段 及能力； 2、提供全面照顾--在医疗体系中给患者提供广泛的、 综合的服务； 3、实施首诊制，确保患者得到治疗--处于临床的前 沿，面对的是疾病早期的问题； 4、序贯性治疗--与患者建立纵向联系，掌握疾病规 律，研究个体化特征（这是临床决策的基础）； 5、承诺以团队为基础的医疗--全科医师为核心，利 用资源和新兴手段达到更好疗效。
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二、全科临床思维的特殊性 1、以人为中心的系统性思维； 2、以问题为导向的诊断性思维； 3、结合循证医学的决策性思维。
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全科医学
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John Murtagh 全科医学 1994年
第四版 梁万年 主译
裕强中心
全科临床思维训练
石家庄市裕华区裕强社区卫生服务中心
1
全科临床思维的概念
2 临床技能中的全科思维
3
临床应诊能力的全科思维评估工具
4
小结
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全科临床思维的概念
一、思维的定义 •思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现 的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推 理等认识活动的过程。 •临床思维是指医护人员在临床实践中对疾病的诊断、 治疗、预后和预防等的思维过程或思维活动。