急性肾功能衰竭的诊断思路及方法

肾前性ARF：肾脏供血不足，肾实质有 效灌注减少，肾组织尚未发生器质性损 害。
肾性ARF：肾组织病变导致（肾小管性、 肾间质性、肾小球性、及肾血管性、急 性肾皮质坏死、急性肾乳头坏死。）
肾后性ARF：指尿路梗阻引起的急性肾 衰
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急性肾衰竭的诊断思路
（一）是不是急性肾衰
（1）临床资料
有三点参考：有否夜尿增 多。是否早期出现少尿。 是否出现贫血。
(b)肾小管重吸收（正常为30－40％）
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（4）Bun与Scr比值 了解AFR病因及了解病人蛋白质代谢状态。 正常Bun/Scr约＝10/1,（其单位mg/dl） （a）肾前性ARF和肾性ARF,Bun/Scr>10 （b）ARF病人蛋白质摄入减少和ARF已进入透析 Bun/Scr<10。
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一般情况
急性肾衰竭可见于各科的病人. ARF占住院病人的5%,重症监护室病人的30%. 根据北京地区70万人群资料,1993年ARF的死 亡率十万份之一. ARF的诊断和治疗是对临床医生水平的挑战和 考验. 治疗上不同病因不同治疗,甚至两种ARF治疗截 然不同.
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急性肾功能衰竭的分类
（四）谨慎进行肾活检病理 检查。
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是哪种急性肾衰竭
（1）是否肾前性肾衰有下 列特点：A：具有导致肾 脏缺血明确病因。B：病 人尿量减少，尿钠排泄 减少（<10mmol/L)。尿 比重＞1.018，尿渗透压 ＞500mmol/L。C：血肌 酐及尿素氮增高，不成 比例，尿素氮增高明显。 D：病人尿量常规检查 正常。
急性肾功能衰竭的诊断思路及方法 顺德区第一人民医院内二科
胡海棠
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急性肾功能衰竭（acute renal failure .AFR)
ARF是以迅速的(逐日或逐周）肾小球滤过率下 降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综 合征. 少尿或无尿仅约50%. 不能以少(无)尿作为诊断ARF.
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（二）影像学检查
B超检查：急性肾衰肾脏明 显充血、水肿、体积增 大。慢性肾衰肾小球硬 化、小管萎缩及间质纤 维化、双肾体积常缩小。
要注意：肾小球淀粉样变、 糖尿病肾病慢性肾衰早期可 以肾脏体积增大。有时急性 和慢性早期肾脏体积正常必 须依赖其它检查。
（三）实验室检查：指甲肌 酐和头发肌酐。
ARF：上述两者正常而血肌 酐明显升高。CRF：上述两 者及血肌酐均升高
尿浓缩试验：(禁水10~12小时) 尿渗透压＞700~800mmol/L
自由水清除率（CH2O）
CH2O＝尿量（ml/h）×（1－尿 渗透压/血渗透压）
正常禁水8h后CH2O为－120~－ 25ml/h
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（三）肾小管酸化功能（应与血气分析同时检测）
（1）远端肾小管酸中毒（H+分泌减少）可滴定酸 或（和）铵含量减少，尿PH＞5.5。
清肌酐（umol/L) 矫正Ccr(ml/min)=测得Ccr×标准体表面积/病人体表面积 成人体表面积（平方米）＝0.0061×身高（cm)＋0.0128×
体重（kg)－0.1529 标准体表面积1.73平方米。
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（b）肾功能损害对Ccr检查值的影响
（c）1976年Cockcroft等用Scr推算Ccr公 式
注意和急性肾小管坏死区别：
（1）尿诊断指数检验。
（2）补液试验： 5%G.S1000ml(1h内滴完）观 察2小时尿量增加40ml/h，认 为肾前性ARF。
（3）呋塞米试验：上述试验基 础上，如尿量不明显增加， 速尿200mg,iv.2小时后同前标 准判断。
（4）甘露醇试验：目前主张放 弃。
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男性Ccr(ml/min)=（140－年龄）×体重 （kg)/72×0.0113×Scr(umol/L)
女性Ccr(ml/min)=男性Ccr×0.85
（对老年人，儿童及过于肥胖者不适用）
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（2）血清肌酐 （a）内生肌酐（受肌肉容积影响） （b）外生肌酐（受饮食影响） （三）血尿素氮 影响因素：(a)蛋白质摄入量及蛋白质分解率。
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肾小管功能检查（吸收与排泌）
（一）近端功能（重吸收功能）
(a)尿溶菌酶测定。(b)尿B2－ MG,a1－MG。(c)尿视黄醇结 合蛋白测定。
（二）远端工功能
(a)尿比重测定（尿浓缩试验，昼 夜尿比重试验）ARF急性期 很少用。在恢复期判断肾功 能时可测定。
(b)尿渗透压测定。
正常时尿渗透压/血渗透压＞1。
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导致ARF的病因是什麽？
明确性质后力求知病因。 利于制订治疗措施和判断预后。 有赖于临床分析和辅助检查，甚致肾穿 刺活检。
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ARF的实验室及影像学检查
目的： （1）判断wk.baidu.com损害严重程度及恢复程度。 （2）对急性肾衰竭及其病因进行鉴别诊断。 （一）肾小球功能检查 （1）肌酐清除率 C cr(ml/min)=尿肌酐（umol/L)×每分钟尿量（ml/min)/血
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是否肾后性ARF?
有尿路梗阻的因数 （器质性，功能性）
临床上常突然出现无 尿或无尿和多尿交替， 然后是全无尿，血肌 酐和尿素氮迅速上升。
双肾盂积水，双输尿 管上段扩张。
注意：有一种情况， 如果尿路梗阻突然发 生，肾小囊压迅速增 高，引起立即无尿， 肾盂积水，输尿管扩 张不明显。
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是哪种肾性ARF?
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(5)血清B2－MG，a1－MG (a)自（由通过肾小球。 (b)Ccr开始下降，血B2－MG即升高。 (c)自身免疫性疾病及肿瘤可升高。 (6)血清胱蛋白酶抑制物测定。 (a)它几乎全部被肾小球滤过。 (b)比较准确反应GRF。 (7)核素GFR测定。 (a)ARF比较少用。(b)对CRF特别肾血管性疾病引起。(c)追 踪观察各项治疗措施延缓肾损害进展疗效。
肾小管性及肾间质性 病因：肾缺血.中毒，过敏， 感染。 速度：数小时或数日 肾小管功能损害：常损害， 尤其肾性尿糖。 尿蛋白：排泄量常不多，轻 到中度。 急性肾炎综合征：无表现。 肾活检病理检查
肾小球性和肾血管性 病因：难找病因 速度：相对较慢，常数周。 肾小管功能损害：几乎无尿 糖，损害小。 蛋白尿：常较多。 急性肾炎综合征：几乎均有 典型。 肾活检病理检查。