急性肾功能衰竭的诊断思路及方法

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ARF的诊断思路

ARF的诊断思路
ARF的诊断思路
阜阳市人民医院肾内科 刘则文
ARF的诊断思路
急性肾衰竭(ARF)是一个由多种病因 引起的复杂的临床急性综合征,是表现为 肾功能急剧转坏,体内代谢产物潴留,伴 水、电解质及酸碱平衡紊乱。病因复杂病 情危急,可涉及各个科室,各个专业的病 人均有发生ARF的可能性。作为肾内科医生 不能只满足诊断ARF,应进一步明确ARF类 型、病因及预后。
ARF的诊断思路
评估肾功能水平的最好指标:K/DOQI指 南推荐采用预测公式对GFR进行估算,这 些公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、 体重等的影响。对于成人较常用的是 Cockcroft-Gault公式和MDRD研究。 如表:
ARF的诊断思路
Cockcroft-Gault公式和MDRD方程 Cockcroft-Gault公式; (140-年龄)×体重 (女性×0.85) CCr(ml/min)= 72×SCr(mg/dl) (140-年龄)×体重×1.2
ARF的诊断思路
肾活检指征: ARF原因不明或无法用单一疾病解释 临床表现符合ATN,但少尿期>2周或 肾功能持续不恢复 怀疑急性过敏性AIN,但临床证据不足 在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化
ARF的诊断思路
肾活检的意义评价: 通常对确诊有决定性意义 应注意结合临床分析病理结果 有一定局限性:穿刺部位局限 穿刺时间受限,ARF病 情呈动态变化 可能多种病因同时存在
ARF的诊断思路
㈡、肾后性ARF? 根本点:双侧尿路梗阻 ⑴ 临床症状:疼痛? ⑵ 尿量变化:突然无尿,或先少尿与 多尿交替后无尿 ⑶B超:双肾积水(可以有不积水) ⑷梗阻因素 ㈢、肾实质性ARF?
ARF的诊断思路
四、哪种肾性ARF?
ARF的诊断思路
肾性ARF常见部位;肾小管、肾间质、 肾小球、肾血管 临床特点前两者相似,后两者相似。 肾小球病变见于: 新月体肾炎 重症急性肾炎 重症感染性肾炎 肾血管性病变: 小血管炎 血栓性微血管病 恶性高血压

急性肾功能衰竭的诊断思路

急性肾功能衰竭的诊断思路
特发性ARF
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其他继发性肾小球疾病
系统性疾病(结缔组织病如系统性红斑狼 疮、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、系 统性血管炎)
感染性疾病(感染性心内膜炎、乙肝相关 性肾病)
肿瘤(多发性骨髓瘤)
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诊断思路
慢性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 肾前性氮质血症 肾后性尿路梗阻 急性肾大血管疾病
肾小球滤过率较基础值降低 50 %
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2
ARF的发病率
急性肾小管坏死(ATN) 45% 肾前性因素21% 慢性肾功能不全急性加重12.7% 肾后性因素10%
Liano F. Pascual J. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int. 1996 50:811
急性肾功能衰竭 的诊断思路
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急性肾功能衰竭(ARF)的定义
几小时至几日内肾功能急性进行性下降(连续几日内 Scr每日升高0.5mg/dl; BUN升高10mg/dl )而致的临床 综合征(表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异 常)
原先肾功能正常,SCr突然升高超过2mg/dL或
原有肾功能异常(SCr < 3mg/dl),SCr突然升高超过 原先的50%
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肾细小血管疾病-表现
各自的临床特点 通常伴血小板减少、破碎红细胞和其他溶
血性贫血的异常
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急性链球菌感染后肾炎

急性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则

急性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则

多尿期: 1.适当补液 2.纠正电解质失衡 3.防止各种并发症 4.加强营养或减少透析次数
恢复期: 1.定期随访 2.避免肾毒性的药物使用
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少尿期
维持体液平衡:坚持“量出为入” 每日补液量=显性失液量+不显性失 液量-内生水量
一般为前一日尿量+显性失液量+ 500ml
衡量补液量适中的指标:
肾衰指数(mmol/L)=尿钠×血肌酐/尿肌酐
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补液试验:1h 内静脉滴注 5%葡萄 糖 1000ml, 观察 2h, 若尿量增加 至每小时 40ml 则提示为肾前性 ARF, 若无明显增加则提示为 ATN。
呋噻米试验:补液试验后尿量无明
显增加者, 还可再做呋噻米试验进
一步鉴别, 即静整理脉ppt 注射呋噻米
水及输尿管上段整扩理ppt张,对这一特
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肾后性 ARF 发病机制
尿路梗阻
肾小球囊内压↑
肾小球有效滤过压↓
GRF↓
少尿无尿
内环境紊乱
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肾后性 ARF 主要应与表现 为少尿(无尿)的肾性 ARF鉴别, 鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素 及相应影像学表现存在。
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(二) 肾前性 ARF (Prerenalfailure )
1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗透性利尿
多尿(3000--5000ml/L)
脱水
低钾
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低钠
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恢复期
尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正 常,浓缩功能恢复最慢,可能会遗留 永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降 低;某些ARF 病人转为CRF
恢复期为3 月-1 年

急性肾衰竭的诊断及鉴别诊断

急性肾衰竭的诊断及鉴别诊断

尿检对鉴别有很大帮助, 但必须在应用利尿 剂前检查, 否则结果不准。除此以外, 也可做补 液试验或呋噻米试验帮助鉴别。
补液试验:1h 内静脉滴注 5%葡萄糖 1000ml, 观察 2h, 若尿量增加至每小时 40ml 则提示为肾前性 ARF, 若无明显增加则提示为 ATN。
呋噻米试验:补液试验后尿量无明显增加者, 还可 再做呋噻米试验进一步鉴别, 即静脉注射呋噻米 200mg, 观察 2h, 同补液试验标准判断结果。
3 月-1 年
(二)非少尿型急性肾小管坏死
肾小球损害轻于肾小管 尿量减少不明显 病程短,症状轻,预后好 有氮质血症,少高钾血症 与少尿型可相互转化
急性肾衰竭的诊断思路
良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提 ARF是一个肾内科急症, 更需按正确诊断思 路迅速做出诊断, 以利治疗。ARF及其病因 可参考下列思路进行诊断:
透析疗法的目的:
尽早清除体内过多的水 分
尽早清除体内的毒素减 少各脏器并发症
预防或早纠正高钾和代 酸
减少并发症和死亡率
有利于营养物质的摄入
急诊透析的指征: 急性肺水肿或充血性心
衰 严重高血钾(>6.5mmol/L) 严重酸中毒(<13.5mmol/L) 尿毒症脑病 尿毒症性心包炎
发病机制
有效循环血量↓
肾血流量急剧↓
GFR↓ 肾小管重吸收↑
少尿 内环境紊乱
长时间的肾脏缺血可使肾前性 ARF 发展成急
性肾小管坏死(ATN), 即从功能性 ARF 发展 成器质性 ARF, 二者治疗方案及预后十分不同, 因此, 肾前性 ARF 常需与 ATN 鉴别。
(二) 肾后性ARF (Postrenalrenal failure)

内科学肾功能衰竭(急、慢)

内科学肾功能衰竭(急、慢)
(3)恢复期:一般数月才恢复。
鉴别诊断:
应首先除外肾前性少尿和肾后性尿 路梗阻, 确定为肾实质性时,尚应鉴别是肾小球, 肾管或肾间质。因过敏性肾间质病和肾 小球肾炎(急进性肾小球肾炎)多需用 糖皮质激素,而肾小管坏死引起者则否。
二、急性肾衰竭的诊断思路
良好有序的诊断思路是建立正确诊断 的前提,ARF 是一个肾内科急症,更需 按正确诊断思路迅速做出诊断,以利治 疗。ARF 及其病因可参考下列思路进行 诊断:
● 高钾血症:心率减慢、心律失常、传导阻
滞,甚至心跳停止。神经系统表现为感觉异常, 肌腱反射消失,弛缓性骨骼肌麻痹
● 高磷血症和低钙血症 ● 尿毒症症状
(2)多尿期:24小时尿量增至400ml以上, 经过约2周。
多尿的原因:
少尿期患者体内潴留的水钠在此期排出; 潴留的毒素和其它溶质的渗透性利尿作用; 少尿期应用利尿剂的后遗作用; 如肾后性肾功能衰竭,肾小球滤过功能恢复迟于 小管浓缩功能。
狭义ARF也称急性肾小管坏死(acute tubule necrosis, ATN)。
分二类:
肾缺血
肾缺血最常见于大手术后、创伤、重度 低血容量、败血症、烧伤等情况。
肾中毒
外源性肾毒性物质,如:肾毒性药物, 有机溶剂、重金属等。
内源性肾毒性物质,如:肌红蛋白、 血红蛋白、尿酸和钙等。
ATN按临床表现分为非少尿型,少尿 型和高分解代谢型。
(一)是不是急性肾衰竭?
如果一个病人在医师密切监护下,观察 到肾功能迅速坏转,并达到 ARF 标准,则 确诊毫无困难。但是,不少病人病史不清, 无法判定既往有无肾脏病,而就诊时已肾 衰竭,那么,此时肾衰竭是 ARF 或慢性肾 衰竭(CRF)即需认真鉴别。如下方法对 此鉴别能有所帮助:

急性肾衰竭诊断思维程序

急性肾衰竭诊断思维程序

急性肾衰竭(acute renal failure , ARF )是一个由多种病因引起的临床综合征,表现为肾功能 急剧坏转,体 内代谢产物潴留,水、电解质及酸碱平衡紊乱。

1992年我国肾病学界讨论规定,ARF 时血清肌酊(SCr )值应每日上升44〜88卩mol/L ( 0. 5-1.0mg/dl )。

一、急性肾衰竭的分类ARF 可分为三大类:肾前性:系指肾脏供血不足,肾实质有效灌注减少导致的 ARF,但是此时肾组织尚未发生器质性损害。

肾后性:系指尿路梗阻引起的 ARFo肾性:系指各种肾脏组织病变导致的 ARFo 肾性ARF 按主要病变部位又可分为六种:肾小管性ARF (如急性肾小管坏死),肾间质性 ARF (如急性间质性肾炎),肾小球性 ARF (如急进性肾炎或重症急性肾炎)及肾血管性ARF (包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格内肉芽肿,及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等),此四种 ARF 较常见。

此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF,但较少见。

二、急性肾衰竭的诊断思路良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提,ARF 是一个肾内科急症,更需按正确诊断思路迅速做岀诊断,以利治疗。

ARF 及其病因可参考下列思路进行诊断: (-)是不是急性肾衰竭? 如果一个病人在医师密切监护下,观察到肾功能迅速坏转,并达到ARF 标准,则确诊毫无困难。

但是,不少病人病史不清,无法判定既往有无肾脏病,而就诊时己肾衰竭,那么,此时肾衰竭是ARF 或慢性肾衰竭(CRF )即需认真鉴别。

如下方法对此鉴别能有所帮助: 1. 临床资料下面资料可供鉴别参考:① 有否夜尿多病史?夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量 1/2,提示远端肾小管浓缩功能障碍,有此病史者多为CRFo② 是否早期岀现少尿?少尿系指每日尿量少于400毫升。

部分ARF 病人肾衰竭尚欠严重即岀现少尿,而CRF 病例唯到终末期(肌Sf 清除率v 10ml/min 二才呈现少尿,因此,如果肾衰竭早 期即岀现少尿多提 示为ARFo③ 是否岀现贫血?CRF 儿乎均有贫血,肾小球性及肾血管性ARF 也多岀现贫血,而肾小管性及肾间质性ARF 则多无贫血或仅轻度贫血,因此不伴贫血的肾衰竭,多提示肾小管性或肾间质 性 ARFo这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性,但仍有参考价值,不应忽略。

急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭的诊治
一、概念:ARF由各种原因使两肾排泄功能在短期内(数小时至数周)迅速减低,使肾小球滤过功能(以肌苷清除率表示)降低达正常的50%以下,血尿素氮及肌苷迅速升高,并出现水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。

二、ARF诊断标准:
1.无肾病史,有引起急性肾小管坏死的病因(如肾缺血、肾中毒等)。

2.在补液或控制心力衰竭、纠正心律失常后,尿量仍不增加。

3.肌酐清除率较正常降低50%以上,血尿素氮、血肌酐迅速升高。

4.B超显示双肾增大或正常大小。

5.无大量失血或溶血证据者,多无严重贫血,血红蛋白多不低与80g/L。

三、治疗
少尿期的治疗原则:
①利尿剂与甘露醇②肾剂量的多巴胺及其他血管活性药物③心房利钠肽④胰岛素样生长因子⑤营养支持,水电解质和酸碱平衡的管理。

多尿期的治疗原则:
①早期:防止补液过多,注意适当补充电解质。

当尿量>2000 ml/天时,补液量=尿量的1/3~1/2+显性失水。

②中期:适当补液,防止水电解质的大量丢失。

尿量可达到4000-5000 ml/天,补液量大约为尿量的2/3。

防止低钾、低钠的发生,原则上每1000 ml尿量补钾2~3g,补钠3~5g。

③后期:达到水的平衡,从静脉转入口服。

避免使用肾毒性的药物,每2-3个月复查肾功能一次。

急性肾功能衰竭诊断标准

急性肾功能衰竭诊断标准

急性肾功能衰竭诊断标准中华医学会儿科学会肾脏学会1993年5月江苏无锡急性肾功能衰竭(简称急性肾衰)是指肾脏在各种致病因子作用下,短期内肾功能急剧降低或丧失,失去维持机体内环境稳定的能力而出现的临床综合征。

(一)诊断依据1.尿量显著减少出现少尿(每天尿量<250ml/m2)或无尿(每天尿量<50ml/m2)。

2.氮质血症血清肌酐(SCr)≥176μmol/L、血尿素氮(BUN)≥15mmol/L,或每日SCr增加≥44---88μmol/L或BUN≥3.57—7.5mmol/L,有条件时测肾小球滤过率[如内生性肌酐清除率(CCr)]常≤30ml/(min·l.73m2)。

3.常有酸中毒、水电解质紊乱等表现,无尿量减少者为非少尿型急性肾衰。

(二)临床分期1.少尿期少尿或无尿,伴氮质血症,水过多体重增加、水肿、高血压、肺水肿、脑水肿,电解质紊乱(如高钾血症、低钠血症、高磷血症、低钙血症,少数呈现低钾血症),代谢性酸中毒,并可出现循环系统、神经系统、呼吸系统和血液系统等多系统受累的表现。

2.利尿期尿量逐渐或阶段性或急剧增多(每天超过250ml/m2),浮肿有所减轻。

但氮质血症未消失,甚至可能继续轻度升高,可伴有水电解质紊乱等表现。

3.恢复期氮质血症基本恢复,贫血改善,而肾小管的浓缩功能恢复缓慢,约需数月之久。

(三)肾前性与肾性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的实验室鉴别参数(见下表)(四)新生儿急性肾功能衰竭诊断依据1.出生后48h无排尿或出生后少尿(每小时<lml/kg)或无尿(每小时<0.5ml /kg)。

2.氮质血症,SCr≥88—142umol/L,BUN≥7.5——11mmol/L,或SCr每日增加≥44umol/L,BUN增加≥3.57mmol/L。

3.常伴有酸中毒、水电解质紊乱、心力衰竭、悊厥、拒奶、吐奶等表现;若无尿量减少者,则诊断为非少尿性急性肾功能衰竭。

肾前性、肾性肾功能衰竭(急性肾小管协死)的实验室鉴别参数见下表。

急性肾功能衰竭的诊治

急性肾功能衰竭的诊治
衬底1
血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能
01
血清电解质测定,pH或血浆[HCO3-]测定
03
血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高,每日血尿素氮升高/L,血肌酐升高44.2~88.4μmol/L
02
01
02
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血液检查
诊断
衬底1
1
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与慢性肾衰竭鉴别、诊断慢性梗阻性肾脏病、检查肾血管有无阻塞 。包括平片、超声、逆行或顺行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。
肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害,急性肾小管坏死是其主要形式,约占3/4。肾缺血和中毒是其主要病变。
病因
衬底1
ARF病因
广义分为肾前性、肾性、肾后性。
01
02
狭义指急性肾小管坏死(ANT)。
衬底1
肾血流动力学改变 肾血流量减少时,肾灌注压力下降,肾小球滤过率(GFR)下降。 肾灌注压力不足是ARF的起始因素
衬底1
KDIGO分级
在AKI 3期的诊断条件中增加“开始肾脏替代治疗”或“对于18岁以下患者,eGFR下降到35ml/min以下”。
衬底1
肾前性 肾血流灌注量不足,不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变,肾本身尚无结构损害。
肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常。
速尿试验:血容量纠正后尿量仍不增,静推200mg速尿,2小时内尿量增加为肾前性,不增加可在5%GS100ml中加500mg速尿、10mg多巴胺,1小时输完,尿量增加为肾前性,否则停用。
心肺功能不全者不宜。
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鉴别诊断

急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭【疾病概要】急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)简称急性肾衰,是各种原因引起的肾功能在短期内急剧进行性减退的临床综合征。

临床特征主要为肾小球滤过率明显降低所致的氮质血症,以及肾小管重吸收和排泄功能障碍所致的水、电解质和酸碱平衡失调。

临床上根据尿量减少与否分为:少尿(无尿)型和非少尿型。

(一)病因与发病机制1.病因急性肾衰的病因很多,按传统分为肾前性、肾实质性和肾后性三大类。

(1)肾前性:是指肾脏本身无器质性病变,由于循环血容量不足,心排血量减少,导致肾脏血液灌注量减少,而致肾小球滤过率降低。

(2)肾实质性:是指肾脏器质性损害引起的急性肾衰。

以急性肾小管坏死为最常见,占75%~80%。

引起急性肾小管坏死最常见的原因是缺血性病变,其他还有某些药物,中毒、血管内溶血等。

引起肾实质性损害的疾病还有急性肾炎、急进性肾炎、急性间质性肾炎、多发性小血管炎等。

(3)肾后性:是指肾以下尿路梗阻所致,及时解除梗阻常可使肾功能迅速恢复正常。

常见的原因有尿路结石和肿瘤、前列腺肥大和肿瘤等引起的尿路梗阻。

2.发病机制急性肾衰的发病机制尚有争议,当前有下列几种学说:(1)肾小管阻塞学说:肾小管堵塞(变性坏死的上皮细胞及脱落的微绒毛碎片或血红蛋白等所致),使堵塞以上肾小管内压增高,继而使肾小囊内压升高,导致肾小球滤过率下降或停止。

(2)反漏学说:肾小管上皮细胞受损后,肾小管壁失去完整性,造成肾小管内液反漏至肾间质,引起肾间质水肿,压迫肾小球和肾小管,加重肾缺血,使肾小球滤过率更低。

(3)肾血流动力学改变:实验表明,在急性肾小管坏死时,肾血流量会重新分布,几乎没有血流至肾小球,从而导致肾小球滤过率降低。

(4)弥散性血管内凝血:多由于败血症、流行性出血热、休克、产后出血、出血坏死性胰腺炎等原因引起弥散性血管内凝血,而引起急性肾衰。

(二)临床表现急性肾衰的临床表现主要包括三方面,即原发疾病、急性肾衰引起的代谢紊乱和并发症。

急性肾功能不全诊断标准

急性肾功能不全诊断标准

急性肾功能不全诊断标准
一、急性肾功能不全的定义
急性肾功能不全,又称肾综合征,指某一伴随疾病而来的急性或急进性损害性损伤,
导致多种涉及肾脏的病理改变而使肾脏的过滤功能减弱,体液电解质失衡,各种毒素及废
物蓄积于体内,以及血清尿毒素水平升高等等,而影响全身状态和健康。

二、急性肾功能不全诊断标准
1、血清尿毒素升高
血清尿毒素是反映急性肾功能不全状况至关重要的指标,是诊断急性肾功能不全最重
要的指标,用血清尿素氮、血清肌酐等代价血清中的尿毒素来反映肾小球过滤功能的减弱
程度,尿毒素大于20mmol/L即可诊断为急性肾功能不全。

2、尿量减少
反映尿毒素的排泄降低,尿量减少可能伴有上腹部隐痛或膀胱感,早期尿量可反映出
患者的急性肾功能不全状况,但这个指标并不是诊断急性肾功能不全的有力依据。

3、暂时性住院
急性肾功能不全是一种重复、快速升高尿毒素水平的症状,其有可能会带来急性重症,如果伴有系统性血流动力学危机,才需要暂时性住院治疗,及时有效控制和调整体液电解
质失衡,减少体内毒素潴留和改善肾脏功能。

4,尿蛋白
尿蛋白的检测也是诊断急性肾功能不全的重要指标,尿蛋白++即可确定诊断。

5,凝血功能异常
急性肾功能不全及其并发症,如外源性毒素干扰、全身感染以及体液注入等,对凝血
功能产生威胁,测定凝血功能,如凝血时间、凝血酶原时间、血小板数量等,以及凝血因
子的变化,都可以诊断患者的急性肾功能不全状况。

总之,急性肾功能不全的诊断标准包括血清尿毒素升高、尿量减少、暂时性住院、尿
蛋白++以及凝血功能异常等检测指标,综合以上标准可以对患者的急性肾功能不全状况进
行诊断。

急性肾衰竭

急性肾衰竭

急性肾衰竭1.有基础肾脏疾患的为原发性急性肾衰竭(acute renal failure),反之为继发性急性肾衰竭。

2.患者可有少尿或无尿,或伴有腰痛、咳嗽、呼吸困难、发热等症状,查体:肾区叩击痛、呼吸促、双肺湿啰音、心率快、血压高。

部分患者也可无明显体征。

3.来诊后都应查血常规、肾功能、电解质、血气分析、腹平片/泌尿系彩超。

4.应能立即识别急性左心功能衰竭。

对于出现烦躁不安、端坐位、呼吸窘迫、双肺大量湿啰音/哮鸣音、血压下降、冷汗、低氧血症、颈静脉怒张等,应立即给予抗心衰处理,并请相关科室会诊。

急性肾衰的处理流程见图50-1。

图50-1急性肾衰的处理流程病历摘要患者男性,28岁,干部,因“全身水肿、尿少8天,近2天尿量<200m l/d”入院。

既往2周前有肌内注射链霉素每次0.5g,2次/天,共7天,无肾病史。

查体:T 36.8℃,P 120次/分,R 24次/分,BP 180/100mmHg。

全身皮肤黏膜无黄染。

双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,心率120次/分,律齐,全腹无压痛、反跳痛,肝脾未及,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。

双下肢水肿++,病理征阴性。

辅助检查:血常规:白细胞9.5×109/L,中性粒细胞百分比65%,淋巴细胞百分比25%,红细胞4.2×1012/L,血红蛋白115g/L,血小板123×109/L;尿常规:尿蛋白++,红细胞++/HP;血生化:血钠132mmol/L,血钾 6.1mmol/L,血钙1.5mmol/L,血氯90mmol/L,血尿素氮28.5mmol/L,血肌酐680μmol/L,二氧化碳结合力15.6mmol/L。

【问题1】该患者有生命危险吗?最可能的诊断是什么?思路1:患者有血压升高明显、心率增快、呼吸促等生命体征不稳定情况,患者高血钾随时有心搏骤停的可能,所以需要在抢救室进行心电监护。

思路2:结合患者症状、体征和相关的实验室检查,考虑急性肾衰竭可能性大。

急诊科急性肾功能衰竭临床诊疗指南

急诊科急性肾功能衰竭临床诊疗指南

急诊科急性肾功能衰竭临床诊疗指南急性肾衰竭(ARF)是一个由多种病因引起的临床综合征,表现为肾功能急剧坏转,体内代谢产物潴留,水、电解质及酸碱平衡紊乱。

【临床表现】一、少尿期:1.大多数在先驱症状12-24小时后开始出现少尿(每日尿量50-400ml)或无尿。

一般持续2-4周。

2.可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3.代谢产物的蓄积:血尿素氮、肌酐等升高。

出现代谢性酸中毒。

4.电解质紊乱:可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。

尤其是高钾血症。

严重者可导致心跳骤停。

5.水平衡失调,易产生过多的水潴溜;严重者导致心力衰竭,肺水肿或脑水肿。

6.易继发呼吸系统及尿路感染。

二、多尿期:少尿期后尿量逐渐增长,当每日尿量超过500ml时,即进入多尿期。

今后,尿量每日成倍增长,最高尿量每日3000-6000ml,甚至可达到ml以上。

在多尿期初始,尿量虽增多,但肾脏清除率仍低,体内代谢产品的蓄积仍存在。

约4-5天后,血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降,尿毒症症状也随之好转。

钾、钠、氯等电解质从尿中大量排挤可导致电解质紊乱或脱水,应留意少尿期的高峰阶段大概转变为低钾血症。

此期持续1-3周。

三、恢复期:尿量逐渐恢复正常,3-12个月肾功能逐渐复原,大部分患者肾功能可恢复到正常水平,只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。

【诊断】引起急性肾功能衰竭的原因(肾前性、肾性、肾后性)一、急性肾功能衰竭的临床表现2、急性肾衰竭可按照数日至数周内肾小球滤过功能呈举行性急剧下降,血肌酐每日升高44.2~88.4umol/L(0.5~1.0mg/dl)或24~72h内血肌酐相对升高25%~100%诊断。

急性肾小管坏死可以按照原发病史,少尿和尿改变的特点作出诊断。

【治疗】早期。

危重病人急性肾功能衰竭观察要点

危重病人急性肾功能衰竭观察要点

危重病人急性肾功能衰竭观察要点急性肾功能衰竭(Acute Kidney Injury,AKI)是一种常见且危重的疾病,严重影响患者的生命质量和预后。

对于危重病人来说,及时准确地观察和评估患者的肾功能状态至关重要,而良好的观察要点能够帮助医务人员早期发现病情变化,及时采取相应的措施,降低患者的风险。

一、尿量观察1.1 24小时尿量监测:患者的尿量是判断肾功能的一个重要指标,通过监测24小时尿量的变化,可以及时发现尿量减少、尿液异常等情况。

需要注意的是,尿液量可能会受到患者的液体摄入量、药物使用等因素的影响,因此需要综合考虑。

1.2 尿液颜色和透明度:尿液的颜色和透明度可以反映患者的肾功能状态。

正常情况下,尿液呈黄色或淡黄色,透明度清澈。

当患者出现肾功能不全时,尿液可能呈现浑浊、棕黄色、红色等异常情况,这可能代表着尿液中存在红细胞、蛋白质等异常。

二、血液观察2.1 血尿素氮和肌酐浓度:血液中的尿素氮和肌酐是评估肾功能的重要指标。

尿素氮和肌酐的浓度升高可能意味着发生了肾功能衰竭。

通过监测血液中尿素氮和肌酐的浓度变化,可以及早发现肾功能的异常情况,并根据具体情况采取相应的治疗措施。

2.2 血电解质水平:危重病人急性肾功能衰竭时,常常伴随着电解质紊乱。

监测血液中的钠、钾、钙、磷等电解质的浓度,有助于发现和调整电解质异常,避免进一步损害肾脏功能。

三、尿液分析3.1 尿比重:尿比重是评估肾浓缩功能的指标,可以反映肾小管对尿液的浓缩能力。

正常情况下,尿比重在1.010至1.025之间。

当患者的尿比重持续低于1.010时,可能意味着肾小管的功能受到损害。

3.2 尿沉渣检查:尿液的沉渣检查可以观察尿液中的漂浮物、颗粒物或细胞,帮助判断肾功能的异常情况。

例如,尿液中出现红细胞、白细胞、上皮细胞等,可能意味着肾脏出现了炎症、感染或损伤等问题。

四、其他观察要点4.1 水肿:水肿是危重病人急性肾功能衰竭常见的表现之一,通过观察患者是否存在水肿情况,可以判断肾功能的严重程度。

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注意和急性肾小管坏死区别:
(1)尿诊断指数检验。
(2)补液试验: 5%G.S1000ml(1h内滴完)观 察2小时尿量增加40ml/h,认 为肾前性ARF。
(3)呋塞米试验:上述试验基 础上,如尿量不明显增加, 速尿200mg,iv.2小时后同前标 准判断。
(4)甘露醇试验:目前主张放 弃。
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(5)血清B2-MG,a1-MG (a)自(由通过肾小球。 (b)Ccr开始下降,血B2-MG即升高。 (c)自身免疫性疾病及肿瘤可升高。 (6)血清胱蛋白酶抑制物测定。 (a)它几乎全部被肾小球滤过。 (b)比较准确反应GRF。 (7)核素GFR测定。 (a)ARF比较少用。(b)对CRF特别肾血管性疾病引起。(c)追 踪观察各项治疗措施延缓肾损害进展疗效。
(二)影像学检查
B超检查:急性肾衰肾脏明 显充血、水肿、体积增 大。慢性肾衰肾小球硬 化、小管萎缩及间质纤 维化、双肾体积常缩小。
要注意:肾小球淀粉样变、 糖尿病肾病慢性肾衰早期可 以肾脏体积增大。有时急性 和慢性早期肾脏体积正常必 须依赖其它检查。
(三)实验室检查:指甲肌 酐和头发肌酐。
ARF:上述两者正常而血肌 酐明显升高。CRF:上述两 者及血肌酐均升高
急性肾功能衰竭的诊断思路及方法 顺德区第一人民医院内二科
胡海棠
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急性肾功能衰竭(acute renal failure .AFR)
ARF是以迅速的(逐日或逐周)肾小球滤过率下 降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综 合征. 少尿或无尿仅约50%. 不能以少(无)尿作为诊断ARF.
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男性Ccr(ml/min)=(140-年龄)×体重 (kg)/72×0.0113×Scr(umol/L)
女性Ccr(ml/min)=男性Ccr×0.85
(对老年人,儿童及过于肥胖者不适用)
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(2)血清肌酐 (a)内生肌酐(受肌肉容积影响) (b)外生肌酐(受饮食影响) (三)血尿素氮 影响因素:(a)蛋白质摄入量及蛋白质分解率。
肾前性ARF:肾脏供血不足,肾实质有 效灌注减少,肾组织尚未发生器质性损 害。
肾性ARF:肾组织病变导致(肾小管性、 肾间质性、肾小球性、及肾血管性、急 性肾皮质坏死、急性肾乳头坏死。)
肾后性ARF:指尿路梗阻引起的急性肾 衰
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急性肾衰竭的诊断思路
(一)是不是急性肾衰
(1)临床资料
有三点参考:有否夜尿增 多。是否早期出现少尿。 是否出现贫血。
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是否肾后性ARF?
有尿路梗阻的因数 (器质性,功能性)
临床上常突然出现无 尿或无尿和多尿交替, 然后是全无尿,血肌 酐和尿素氮迅速上升。
双肾盂积水,双输尿 管上段扩张。
注意:有一种情况, 如果尿路梗阻突然发 生,肾小囊压迅速增 高,引起立即无尿, 肾盂积水,输尿管扩 张不明显。
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是哪种肾性ARF?
清肌酐(umol/L) 矫正Ccr(ml/min)=测得Ccr×标准体表面积/病人体表面积 成人体表面积(平方米)=0.0061×身高(cm)+0.0128×
体重(kg)-0.152pt
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(b)肾功能损害对Ccr检查值的影响
(c)1976年Cockcroft等用Scr推算Ccr公 式
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导致ARF的病因是什麽?
明确性质后力求知病因。 利于制订治疗措施和判断预后。 有赖于临床分析和辅助检查,甚致肾穿 刺活检。
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ARF的实验室及影像学检查
目的: (1)判断肾损害严重程度及恢复程度。 (2)对急性肾衰竭及其病因进行鉴别诊断。 (一)肾小球功能检查 (1)肌酐清除率 C cr(ml/min)=尿肌酐(umol/L)×每分钟尿量(ml/min)/血
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一般情况
急性肾衰竭可见于各科的病人. ARF占住院病人的5%,重症监护室病人的30%. 根据北京地区70万人群资料,1993年ARF的死 亡率十万份之一. ARF的诊断和治疗是对临床医生水平的挑战和 考验. 治疗上不同病因不同治疗,甚至两种ARF治疗截 然不同.
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急性肾功能衰竭的分类
尿浓缩试验:(禁水10~12小时) 尿渗透压>700~800mmol/L
自由水清除率(CH2O)
CH2O=尿量(ml/h)×(1-尿 渗透压/血渗透压)
正常禁水8h后CH2O为-120~- 25ml/h
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(三)肾小管酸化功能(应与血气分析同时检测)
(1)远端肾小管酸中毒(H+分泌减少)可滴定酸 或(和)铵含量减少,尿PH>5.5。
(b)肾小管重吸收(正常为30-40%)
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(4)Bun与Scr比值 了解AFR病因及了解病人蛋白质代谢状态。 正常Bun/Scr约=10/1,(其单位mg/dl) (a)肾前性ARF和肾性ARF,Bun/Scr>10 (b)ARF病人蛋白质摄入减少和ARF已进入透析 Bun/Scr<10。
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肾小管功能检查(吸收与排泌)
(一)近端功能(重吸收功能)
(a)尿溶菌酶测定。(b)尿B2- MG,a1-MG。(c)尿视黄醇结 合蛋白测定。
(二)远端工功能
(a)尿比重测定(尿浓缩试验,昼 夜尿比重试验)ARF急性期 很少用。在恢复期判断肾功 能时可测定。
(b)尿渗透压测定。
正常时尿渗透压/血渗透压>1。
(四)谨慎进行肾活检病理 检查。
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是哪种急性肾衰竭
(1)是否肾前性肾衰有下 列特点:A:具有导致肾 脏缺血明确病因。B:病 人尿量减少,尿钠排泄 减少(<10mmol/L)。尿 比重>1.018,尿渗透压 >500mmol/L。C:血肌 酐及尿素氮增高,不成 比例,尿素氮增高明显。 D:病人尿量常规检查 正常。
肾小管性及肾间质性 病因:肾缺血.中毒,过敏, 感染。 速度:数小时或数日 肾小管功能损害:常损害, 尤其肾性尿糖。 尿蛋白:排泄量常不多,轻 到中度。 急性肾炎综合征:无表现。 肾活检病理检查
肾小球性和肾血管性 病因:难找病因 速度:相对较慢,常数周。 肾小管功能损害:几乎无尿 糖,损害小。 蛋白尿:常较多。 急性肾炎综合征:几乎均有 典型。 肾活检病理检查。
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