重症肌无力诊治进展

PSL口服疗法对全身型MG的疗效
• 每日或隔日大剂量PSL口服疗法的疗效出现时间：一般为 0.5～75天，平均约2周
• 最大疗效出现时间：3天～6年，平均1～9个月 • 中等度改善～完全缓解率：欧美文献63％～95％；日本文
献81％～100％
• CS停药后的完全缓解率 ➢ 欧美文献5％～17％； ➢ 日本文献22％～39％
病例数 62
30
22 129
60
138 142 104
Cushing征 100％
糖尿病 4.8
高血压
－
白内障 3.2
➢ 眼肌型患者的AchR抗体测定高效价或/及向全身型 过渡者
➢ 10岁以下儿童，由于发病背景可能不同，通常不主 张行胸腺切除术，应首选糖皮质激素疗法，只有在 激素及胆碱酯酶抑制剂无效时才可能考虑手术治疗
➢ 老年患者，手术对年龄并不制限，主要应根据全身 状态作为主要参考条件
• 一组470例MG行胸腺切除术统计资料 ➢ 5％术后一个月内恶化 ➢ 术前有延髓麻痹组20％术后恶化，其中9％发生肌无力危
象 ➢ 术后无延髓麻痹组10％术后恶化，其中肌无力危象仅2％
胸腺切除术的二种手术方式比较
经胸骨切开胸腺摘除 优点 1、手术时间短
2、手术操作容易
缺点 1、出血量多 2、胸部创面大 3、术后高度疼痛
内窥镜下胸腺摘除术
1、出血量少 2、胸廓术后创伤小 3、术后疼痛少 1、手术时间长 2、手术者操作必须熟练
3、胸腺瘤有浸润时 ，肿瘤 不易完整切除
胸腺切除术的疗效
日本厚生劳动省免疫性神经疾患调查研究班全国调查 • 术后达到MGFA临床分级0－Ⅱ度（完全缓解－轻度全身
型）者68.2％ • 术后1年随访达94.0％ • 术后两年随访达96.3％
MG的皮质类固醇疗法
历史
• Simon(1935)首先指出ACTH治疗MG有效 • 1950～1970 多数报导 ACTH与皮质类固醇（CS）治疗MG的
MG的CS口服治疗
• 常用CS口服药是PSL • 服药方法： ➢ 每日大剂量疗法 ➢ 隔日大剂量疗法 ➢ 每日渐增疗法 ➢ 隔日渐增疗法 • 根据MG的病型对以上各种疗法予以选择
MG的各种PSL口服疗法
• PSL每日疗法 ➢ 每日大剂量疗法：开始便60～80mg/d，每日一次顿服 ➢ 每日渐增量疗法：从15～20mg/d开始，每隔2～3日增
报导，结论是既有效、又可出现症状恶化和诸多副反应 • Kjaer(1971)首创口服强的松龙（PSL）治疗有效 • Warmolto等（1972）提出PSL100mg隔日大剂量疗法有效；
并将人工呼吸机应用于在治疗过程所产生的一过性加重（危 象）患者，使病死率大幅度下降，近期改善率达70～90％
• River(2000)指出CS疗法存在以下问题 • 长期服药者副反应频度高 • 停药后易引起复发 • 提出如何适当选择CS的用法，防止滥用是当前重要的课题
重症肌无力的治疗目标
MG患者的发病年龄大多在社会活动性高峰年代，因此，治 疗目标应该是：
• 使眼症状、四肢肌无力、吞咽困难及呼吸困难的诱导缓解 • 预防上述症状的复发 • 回归正常的社会生活
MG治疗的基本指南
• 治疗的主要靶器官是胸腺 • 针对烟碱性乙酰胆碱受体自身抗体的产生 ➢ 以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗体
重症肌无力诊治进展
重症肌无力的定义
• 由T细胞介导，通过B细胞分泌乙酰胆碱受体（AchR）抗 体和肌肉特异性激酶（MuSK）抗体，并在补体的参与下 ，作用于NMJ处的AchR或MuSK，使后二者的结构和功能 受损，引起传导功能的安全阀下降，造成受累骨骼肌的易 于疲劳。
极少部分MG可自发缓解，但>95％的 MG患者必需免疫治疗才能使症状近期 缓解
加5mg，达50～60mg/d为止。 • 这二种PSL每日疗法，一般待症状改善后稳定1－3个
月；或已达最大效果状态数周至数月后，可开始渐渐 过渡到隔日服药；然后，再与隔日疗法一样再渐减量
• PSL隔日疗法 ➢ PSL隔日渐增疗法：从25mg/Qod口服开始，隔日增加
12.5mg，直至100 mg /Qod。 ➢ PSL隔日大剂量疗法：100mg /Qod，待症状明显改善后
病<2年开始系统治疗者较>2年开始治疗者的完全 缓解率较高
PSL对MG治疗产生的初期症状恶化
• 初期症状恶化一般发生于每日与隔日大剂量疗法 • 症状恶化的主要表现为全身肌力减低，少数甚至
可出现肌无力危象 • 初期恶化的发生率 ➢ 每日大剂量疗法：21％～48％ ➢ 隔日大剂量疗法：38％～78％ ➢ 隔日递增疗法：0～32％
MG长期口服CS引起的各种主要副 反应发生率
作者 Branner等 Mann等 Johns Pasocuzzi等 Sghirlanzon等 Donaldon等 Cosi等 Evoil等
百度文库
发表年份（1976） （1976） （1977）（1984） （1984） （1990） （1991）（1995）
2～8个月后，开始渐减量 • PSL隔日渐增疗法在获得最大疗效后1～3个月可渐减至
维持量
• 倘若出现非用药日发生症状恶化的现象时，则可在非用 药日给予5－10mg/d，并同时在服药日减去5－10mg/d
• 以上四种PSL疗法的减量均不得>5mg/月，否则易发生MG 症状恶化
• 并用其他免疫抑制剂者，PSL减量速度可稍快
• 各种不同口服PLS疗法的优缺点 ➢ 隔日疗法，往往可能在非服药日出现症状加重 ➢ 隔日或每日渐增法的优点是很少出现症状加重现象，但缺点
是疗效出现较慢（平均需3个月）
• 不同条件的MG患者对口服PLS疗法的影响的不同 ➢ 轻症病例一般对CS反应性较好 ➢ 老年MG患者的有效率较高 ➢ 尽管多数报道病程长短对有效率影响不大，但发
的产生为目标（免疫抑制治疗） ➢ 将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法） ➢ 恢复突触传递功能辅助药应用（抗乙酰胆碱酯酶药） ➢ 对胸腺异常者行胸腺切除术
胸腺切除术
胸腺切除术的适应证
• 胸腺瘤是绝对适应证
• 非胸腺瘤MG ➢ 全身型MG，不论严重程度，病程长短及性别均可
适应，但病程短则疗效较好