重症肌无力诊治新进展优秀课件
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人群发病率8~20/10万 患病率约50/10万 20~40岁常见, <40岁女性患病率为男性2~倍， 中年以上发病者以男性居多 胸腺瘤: 50~60岁MG患者多见家族性病例少 见
神经肌肉接头的突触示意图
神经肌肉接头的突触示意图
突触示意
突触前膜 突触间隙
突触后膜
神
经
胆碱乙酰化酶作用
胆碱酯酶 作用
重症肌无力诊治新进 展
定义
重点累及神经肌肉接头处突触后膜上 乙酰胆碱受体（AchR），主要由AchR的抗 体介导的细胞免疫依赖性，补体参与的自 身免疫性疾病。
三个层面
定义
病变部位--------骨骼肌神经肌肉接头
发病机制--------自身免疫
临床表现--------波动性全身肌肉无力，疲劳 后加重，休息后改善（随波逐流）
状的波动性
鉴别诊断
吞咽困难的鉴别 1、球麻痹（真性、假性） 2、肌张力异常（帕金森、小脑病变） 3、疲劳性
鉴别诊断
呼吸困难的鉴别
1、神经性 周围性 GBS 中枢性 脑病 脊髓病
2、神经肌肉接头处 肌无力危象: 抗胆碱酯酶药量不够 胆碱能危象：抗胆碱酯酶药量过量，N
样呼吸去极化中枢抑制； M样心 跳骤停， 血压下降
胸 腺术后 问 题
术后延迟除气管插管，辅助呼吸及气管切开： MG病人术后呼吸衰竭的危险性较大，有人 统计，经胸骨胸腺切除后约有50%病人术后 需延长呼吸支持。 有危象高发因素者可用延 长拔管时间代替预防性气管切开。术后呼吸 困难均在早期发生，延迟24～48小时拔除气 管插管可使大部分病人避免气管切开。
胸 腺术后 问 题
危象的判断
MG术后最易出现的肌无力危象，胆碱能危 象和反拗性危象，三种危象都可以表现为呼 吸困难，口唇和四肢发绀，烦躁不安等，肌 无力危象和胆碱能危象均可引起肌无力和通 气不足。反拗性危象是在感染、中毒、电解 质紊乱情况下，抗胆碱酯酶突然失去效力出 现，因此要预防感染和电解质紊乱，消除诱 因。
4、激素的应用误区： （1）激素恐惧－谈虎色变。 （2）激素的滥用－剂量、方法、用量、
应用对象的错误。
5、应十分熟悉激素的各种副作用的处理。
治疗
2、胆碱酯酶抑制剂 （ 1）改善症状的最有效方法 （ 2）单独长期应用易致受体的萎缩 （3）手术后超敏状态，宜减量应用。 （ 4）疗效独到的“干涸疗法”。
（5）美洲箭毒素与AchR结合
胸腺问题
1、70％的MG胸腺增生，小儿、女性多。
2、10％的MG胸腺瘤，中年后起病的男性多， 应进行胸腺的CT或MRI检查。
胸腺问题
应该首选胸腺切除的理由
1、胸腺内有肌样细胞可启动自身免疫 2、胸腺内有AchR致敏的T细胞 3、胸腺内有分泌AchR抗体的B细胞 4、大量的病例证实愈早切除的愈早根治
MG的诊断步骤
1、波动性肌无力易疲劳
2、疲劳试验（＋）和新斯的明试验（＋） 3、低频、高频重复电刺激 4、诊断重症肌无力
ＭＧ病人首诊需开具的检查
1、新斯的明试验 2、ＡＣＨＲ抗体 3、甲状腺功能 4、重复电刺激 5、胸腺ＣＴ平扫
鉴别诊断
复视 神经性——动眼、滑车、外展 神经-肌肉接头——眼外肌的疲劳性、症
胸腺问题
术后用药：术后继续用抗胆碱酯酶药物和激 素，用量同术前用量，用药要求按时、有 效安全，严密观察药物疗效及副作用，术 后易因药 量不足或过量而诱发危象发生。 用药后主要观察瞳孔大小，唾液分泌，有 无腹痛等，最好列出每次用药时间，剂量 及药物反应表。术后禁用或慎用镇静止痛 药物，注意水电解质平衡，因水电解质失 衡可诱发危象发生。
反抝性危象: 抗胆碱酯酶药量不敏感
鉴别诊断
四肢肌无力鉴别 1、神经性
上运动神经元－脑、脊髓 下运动神经元－GBS 2、肌肉性：多发性肌炎、周围性麻痹
鉴别诊断
3、神经-肌肉接头 （1）重症肌无力 （2）Lambert-Eaton（和氨基糖甙类药） （Ach合成、释放减少） （3）有机磷中毒：Ach酶抑制剂 （4）肉毒杆菌中毒、高血鎂阻碍钙离子进 入神经末梢，突触前膜病变，囊泡不能释 放。
3、中药治疗 4、难治型MG的综合治疗法正在探索之中
治疗
5、血浆置换疗法-移植于肾功能衰竭的治疗 危象患者有呼吸困难
1、常合并其它自身免疫性疾病，如甲亢、 SLE、干燥综合征、肌炎等。
2、血中可测到多种自身抗体，如AchRab、 ANA、抗心肌抗体和抗突触前膜抗体等。
3、有T细胞和NK细胞表型的变化。
证明与免疫障碍有关的条件
4、胸腺增生或肿瘤。
5、胸腺中上皮样细胞表面有AchR样抗原决 定族的表达。 6、MG的病变部位不仅仅是在神经肌肉接头 处。
治疗
激素
1、激素的应用：冲击疗法、大剂量疗法、 小剂量疗法 2、激素的一过性加重：从用药1－17天 开始，持续1－20天。
机制（1）从EMG发现N-M-J急性抑 制； (2)促发胆碱能危象； （3）使AchR-ab增高
治疗
3、激素的应用技巧： （1）重症用小剂量法 （2）轻症用大剂量法 （3）有呼吸机困难才能冲击
肌
末
肉
梢 Ac+ch 冲
Ach Ach活动
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Ach
Ach-R
收
缩
动
乙酰胆碱
受体抗体
临床表现
1、全身骨骼肌均可受累，眼外肌受累最为多 见
2、症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重 3、可以从一组肌肉无力开始，在一年至数年
内逐步累积其他肌群 4、 四肢多累积近端，部分以远端肌无力为主 5、严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难 6、晚期病人可出现肌萎缩 7 、平滑肌&膀胱括约肌一般不受累
历史
1672-英国牛津生理学家Thomas Willis描述第一例 MG的表现。 1877-伦敦Sameul Wilks报道了第一例肌无力危象。 上世纪初认识临床表现
上世纪30年代定位于突触前膜 上世纪60年代认为与自身免疫有关 上世纪70年代初将α-银环蛇毒素用于本病的研究， 才发现病变部位。
流行病学
有诊断意义的临床表现
交替性眼睑下垂 新斯的明试验 疲劳试验 晨轻暮重
实验室检查
1、70%-80%的全身型MG病人的血清抗体阳
性，血中AchRab（＋）。 2、MG病人有肌电图低频刺激后电为衰减
10%以上。 3、CT有胸腺增生。 4、合并有甲亢者有T3、T4升高、TSH降低。
证明与免疫障碍有关的条件
神经肌肉接头的突触示意图
神经肌肉接头的突触示意图
突触示意
突触前膜 突触间隙
突触后膜
神
经
胆碱乙酰化酶作用
胆碱酯酶 作用
重症肌无力诊治新进 展
定义
重点累及神经肌肉接头处突触后膜上 乙酰胆碱受体（AchR），主要由AchR的抗 体介导的细胞免疫依赖性，补体参与的自 身免疫性疾病。
三个层面
定义
病变部位--------骨骼肌神经肌肉接头
发病机制--------自身免疫
临床表现--------波动性全身肌肉无力，疲劳 后加重，休息后改善（随波逐流）
状的波动性
鉴别诊断
吞咽困难的鉴别 1、球麻痹（真性、假性） 2、肌张力异常（帕金森、小脑病变） 3、疲劳性
鉴别诊断
呼吸困难的鉴别
1、神经性 周围性 GBS 中枢性 脑病 脊髓病
2、神经肌肉接头处 肌无力危象: 抗胆碱酯酶药量不够 胆碱能危象：抗胆碱酯酶药量过量，N
样呼吸去极化中枢抑制； M样心 跳骤停， 血压下降
胸 腺术后 问 题
术后延迟除气管插管，辅助呼吸及气管切开： MG病人术后呼吸衰竭的危险性较大，有人 统计，经胸骨胸腺切除后约有50%病人术后 需延长呼吸支持。 有危象高发因素者可用延 长拔管时间代替预防性气管切开。术后呼吸 困难均在早期发生，延迟24～48小时拔除气 管插管可使大部分病人避免气管切开。
胸 腺术后 问 题
危象的判断
MG术后最易出现的肌无力危象，胆碱能危 象和反拗性危象，三种危象都可以表现为呼 吸困难，口唇和四肢发绀，烦躁不安等，肌 无力危象和胆碱能危象均可引起肌无力和通 气不足。反拗性危象是在感染、中毒、电解 质紊乱情况下，抗胆碱酯酶突然失去效力出 现，因此要预防感染和电解质紊乱，消除诱 因。
4、激素的应用误区： （1）激素恐惧－谈虎色变。 （2）激素的滥用－剂量、方法、用量、
应用对象的错误。
5、应十分熟悉激素的各种副作用的处理。
治疗
2、胆碱酯酶抑制剂 （ 1）改善症状的最有效方法 （ 2）单独长期应用易致受体的萎缩 （3）手术后超敏状态，宜减量应用。 （ 4）疗效独到的“干涸疗法”。
（5）美洲箭毒素与AchR结合
胸腺问题
1、70％的MG胸腺增生，小儿、女性多。
2、10％的MG胸腺瘤，中年后起病的男性多， 应进行胸腺的CT或MRI检查。
胸腺问题
应该首选胸腺切除的理由
1、胸腺内有肌样细胞可启动自身免疫 2、胸腺内有AchR致敏的T细胞 3、胸腺内有分泌AchR抗体的B细胞 4、大量的病例证实愈早切除的愈早根治
MG的诊断步骤
1、波动性肌无力易疲劳
2、疲劳试验（＋）和新斯的明试验（＋） 3、低频、高频重复电刺激 4、诊断重症肌无力
ＭＧ病人首诊需开具的检查
1、新斯的明试验 2、ＡＣＨＲ抗体 3、甲状腺功能 4、重复电刺激 5、胸腺ＣＴ平扫
鉴别诊断
复视 神经性——动眼、滑车、外展 神经-肌肉接头——眼外肌的疲劳性、症
胸腺问题
术后用药：术后继续用抗胆碱酯酶药物和激 素，用量同术前用量，用药要求按时、有 效安全，严密观察药物疗效及副作用，术 后易因药 量不足或过量而诱发危象发生。 用药后主要观察瞳孔大小，唾液分泌，有 无腹痛等，最好列出每次用药时间，剂量 及药物反应表。术后禁用或慎用镇静止痛 药物，注意水电解质平衡，因水电解质失 衡可诱发危象发生。
反抝性危象: 抗胆碱酯酶药量不敏感
鉴别诊断
四肢肌无力鉴别 1、神经性
上运动神经元－脑、脊髓 下运动神经元－GBS 2、肌肉性：多发性肌炎、周围性麻痹
鉴别诊断
3、神经-肌肉接头 （1）重症肌无力 （2）Lambert-Eaton（和氨基糖甙类药） （Ach合成、释放减少） （3）有机磷中毒：Ach酶抑制剂 （4）肉毒杆菌中毒、高血鎂阻碍钙离子进 入神经末梢，突触前膜病变，囊泡不能释 放。
3、中药治疗 4、难治型MG的综合治疗法正在探索之中
治疗
5、血浆置换疗法-移植于肾功能衰竭的治疗 危象患者有呼吸困难
1、常合并其它自身免疫性疾病，如甲亢、 SLE、干燥综合征、肌炎等。
2、血中可测到多种自身抗体，如AchRab、 ANA、抗心肌抗体和抗突触前膜抗体等。
3、有T细胞和NK细胞表型的变化。
证明与免疫障碍有关的条件
4、胸腺增生或肿瘤。
5、胸腺中上皮样细胞表面有AchR样抗原决 定族的表达。 6、MG的病变部位不仅仅是在神经肌肉接头 处。
治疗
激素
1、激素的应用：冲击疗法、大剂量疗法、 小剂量疗法 2、激素的一过性加重：从用药1－17天 开始，持续1－20天。
机制（1）从EMG发现N-M-J急性抑 制； (2)促发胆碱能危象； （3）使AchR-ab增高
治疗
3、激素的应用技巧： （1）重症用小剂量法 （2）轻症用大剂量法 （3）有呼吸机困难才能冲击
肌
末
肉
梢 Ac+ch 冲
Ach Ach活动
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Ach
Ach-R
收
缩
动
乙酰胆碱
受体抗体
临床表现
1、全身骨骼肌均可受累，眼外肌受累最为多 见
2、症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重 3、可以从一组肌肉无力开始，在一年至数年
内逐步累积其他肌群 4、 四肢多累积近端，部分以远端肌无力为主 5、严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难 6、晚期病人可出现肌萎缩 7 、平滑肌&膀胱括约肌一般不受累
历史
1672-英国牛津生理学家Thomas Willis描述第一例 MG的表现。 1877-伦敦Sameul Wilks报道了第一例肌无力危象。 上世纪初认识临床表现
上世纪30年代定位于突触前膜 上世纪60年代认为与自身免疫有关 上世纪70年代初将α-银环蛇毒素用于本病的研究， 才发现病变部位。
流行病学
有诊断意义的临床表现
交替性眼睑下垂 新斯的明试验 疲劳试验 晨轻暮重
实验室检查
1、70%-80%的全身型MG病人的血清抗体阳
性，血中AchRab（＋）。 2、MG病人有肌电图低频刺激后电为衰减
10%以上。 3、CT有胸腺增生。 4、合并有甲亢者有T3、T4升高、TSH降低。
证明与免疫障碍有关的条件