超声心动图评价卵圆孔未闭

卵原孔未闭是一种新的疾病？ 卵原孔未闭是一种新的疾病？
• 思绪不清晰！ 思绪不清晰！ • 对于PFO合并中风、低氧血症、减压病和 合并中风、低氧血症、 对于 合并中风 偏头痛的患者的临床处理需要专家的意见 帮助。 帮助。
房间隔的发育与卵圆窝解剖
• 房间隔为分开两个心房腔的结构，正常心脏 房间隔为分开两个心房腔的结构， 的解剖显示房间隔由卵圆窝瓣和紧邻周边组 织组成，这对房间隔缺损的理解非常重要。 织组成，这对房间隔缺损的理解非常重要。 • 房间隔缺损是最常见心脏畸形之一，按照传 房间隔缺损是最常见心脏畸形之一， 统的描述心房间的交通有六种类型： 统的描述心房间的交通有六种类型：卵圆孔 未闭、继发孔型、静脉窦型、冠状窦型、 未闭、继发孔型、静脉窦型、冠状窦型、原 发孔型和单心房。 发孔型和单心房。 • 但仅有继发孔型缺损代表真正的房间隔缺损。 但仅有继发孔型缺损代表真正的房间隔缺损。
超声心动图评价卵圆孔未闭
• 由于卵圆窝的解剖学变异非常大，因此要做 由于卵圆窝的解剖学变异非常大， 到使切面超声心动图完全精确地显示这些变 难度可能相当大。 异，难度可能相当大。 • 难度指数超过房间隔缺损的评价。 难度指数超过房间隔缺损的评价。 • 形态学评价 • 分流的评价
超声心动图评价卵圆孔未闭
中风与卵圆孔未闭
• 国内资料显示我国中风年发病率为 120~180/10万人（广州发病率为 万人（ 万人 广州发病率为162/10万 万 ），年新发病例大于 万人，死亡率达 年新发病例大于200万人 万人， 人），年新发病例大于 80~130/10万人，每年死亡超过 万人，这 万人， 万人， 万人 每年死亡超过150万人 些患者中大约60%为缺血性中风。 些患者中大约 为缺血性中风。 为缺血性中风 • 当前没有公认的不明原因中风 当前没有公认的不明原因中风+PFO患者的 患者的 治疗指引，包括内科治疗（抗血小板， 治疗指引，包括内科治疗（抗血小板，抗 ）、外科关闭 外科关闭PFO和经皮关闭 和经皮关闭PFO。 凝）、外科关闭 和经皮关闭 。
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卵圆窝瓣的形态
• • • • • 48个心脏为非常厚的肌性卵圆窝瓣 个心脏为非常厚的肌性卵圆窝瓣 27个心脏中等厚度 个心脏中等厚度 18个心脏较薄 个心脏较薄 3个心脏有残留的网状结构 个心脏有残留的网状结构 4个完全缺损 个完全缺损
卵圆窝边缘变异相当大
• • • • • • 67个心脏有很好的卵圆窝边缘 个心脏有很好的卵圆窝边缘 21个心脏前上缘清晰，后下缘为卵圆窝瓣 个心脏前上缘清晰， 个心脏前上缘清晰 8个心脏没有明显的卵圆窝边缘 个心脏没有明显的卵圆窝边缘 2个心脏没有卵圆窝的前缘 个心脏没有卵圆窝的前缘 1个心脏没有卵圆窝的后缘 个心脏没有卵圆窝的后缘 1个心脏 个心脏Eustachian 很厚，向后移位，形成 很厚，向后移位， 个心脏 假性的卵圆窝后下缘
• • • • • •
检查100个出生 小时 个出生6小时 检查 个出生 小时~35岁的心脏标本 岁的心脏标本 17个卵圆孔未闭 个卵圆孔未闭 83个继发孔型房间隔缺损 个继发孔型房间隔缺损 12个缺损 整个卵圆窝面积的 个缺损≥整个卵圆窝面积的 个缺损 整个卵圆窝面积的50% 4个整个卵圆窝缺损 个整个卵圆窝缺损 67个缺损 卵圆窝面积的 个缺损<卵圆窝面积的 个缺损 卵圆窝面积的50%
中风与卵圆孔未闭
• 尽管采用精确的评估方法，中风数据库仍 尽管采用精确的评估方法， 然提示约40%的缺血性中风患者不能清楚 然提示约 的缺血性中风患者不能清楚 的确认原因（ 年心脏和中风统计资料， 的确认原因（2002年心脏和中风统计资料， 年心脏和中风统计资料 美国心脏协会）。 美国心脏协会）。 • 1989年，Webster和Lechat分别报道了病 年 和 分别报道了病 例对照研究系列，发现PFO患者不明原因 例对照研究系列，发现 患者不明原因 中风增多。 中风增多。
卵圆孔未闭的诊断
• 通过 通过TEE和TTE显示卵圆孔未闭的形态学特 和 显示卵圆孔未闭的形态学特 征------右边侧的继发隔与左边的卵圆窝瓣 右边侧的继发隔与左边的卵圆窝瓣 原发隔）之间的开放通道； （原发隔）之间的开放通道； • 彩色多普勒显示通过未闭的卵圆孔分流； 彩色多普勒显示通过未闭的卵圆孔分流； • 将超声造影剂注入前臂静脉内，紧接着使用 将超声造影剂注入前臂静脉内， 生理盐水冲洗使右心房显影。 生理盐水冲洗使右心房显影。患者在造影剂 到达右心房后解除Valsalva动作，房间隔向 动作， 到达右心房后解除 动作 左房侧膨出， 左房侧膨出，此时左房内显示右向左分流的 微气泡。 微气泡。
中风与卵圆孔未闭
• 经皮导管关闭 经皮导管关闭PFO可能是安全的，可能减低 可能是安全的， 可能是安全的 再发神经事件的发病率。 再发神经事件的发病率。内科治疗与导管关 的对比试验在进行中。 闭PFO的对比试验在进行中。 的对比试验在进行中 • 在有条件的研究中心，对于不能安全的进行 在有条件的研究中心， 或尽管进行内科治疗，具有高危险的PFO特 或尽管进行内科治疗，具有高危险的 特 或高危险的治疗特征（ 征，和/或高危险的治疗特征（高凝状态，年 或高危险的治疗特征 高凝状态， 龄小于55~60岁）的再发事件患者，可考虑 龄小于 岁 的再发事件患者， 经皮关闭PFO。 经皮关闭 。
中风与卵圆孔未闭
• Overell等研究分析提示 等研究分析提示PFO与原发性不明原 等研究分析提示 与原发性不明原 因的中风事件有强烈的相关性； 因的中风事件有强烈的相关性； • 在所有年龄人群中，PFO患者发生不明原因 在所有年龄人群中， 患者发生不明原因 中风比对照组高3倍 这种关系在小于55岁 中风比对照组高 倍；这种关系在小于 岁 的不明原因中风患者中可能更明显， 的不明原因中风患者中可能更明显，PFO发 发 生率高于健康对照组5倍 生率高于健康对照组 倍。
卵圆孔未闭和开放
• 然而 ， 如果某些原因使右房压力升高 ， 出 然而， 如果某些原因使右房压力升高， 现右向左分流。 现右向左分流。 • 异常高的心房压力 ， 将两个隔拉开 ， 变成 异常高的心房压力， 将两个隔拉开， 不能关闭的缺口。 在这种情况下， 不能关闭的缺口 。 在这种情况下 ， 两个方 向的分流都可能发生。 向的分流都可能发生。 • 卵圆孔扩大和开放常由右室流出道梗阻和 大量的左向右分流性引起的心房明显的扩 大引起。 大引起。
100个心脏标本 个心脏标本
• 51个心脏的卵圆窝稍向下腔静脉口倾斜 个心脏的卵圆窝稍向下腔静脉口倾斜 • 43个心脏的卵圆窝位于房间隔的中部， 个心脏的卵圆窝位于房间隔的中部， 个心脏的卵圆窝位于房间隔的中部 个心脏明显地偏向下腔静脉口。 但4个心脏明显地偏向下腔静脉口。 个心脏明显地偏向下腔静脉口 • 另外 个心脏的卵圆窝偏向上腔静脉口 另外2个心脏的卵圆窝偏向上腔静脉口
中风与卵圆孔未闭
• PFO与不明原因中风有强烈的相关性； 与不明原因中风有强烈的相关性； 与不明原因中风有强烈的相关性 • 较大PFO，明显的右向左分流和房间隔瘤的 ， 较大 出现，似乎增加矛盾性栓塞的危险。 出现，似乎增加矛盾性栓塞的危险。 • 因此，推测与 因此，推测与PFO有关的矛盾性栓塞患者， 有关的矛盾性栓塞患者， 有关的矛盾性栓塞患者 经皮关闭PFO是合理的选择。 是合理的选择。 经皮关闭 是合理的选择
中风与卵圆孔未闭
• 首次在 首次在1989年进行经皮关闭 年进行经皮关闭PFO，在不同的 年进行经皮关闭 ， 研究阶段能获得5~7种不同的装置，尽管目前 种不同的装置， 研究阶段能获得 种不同的装置 FDA没有批准任何市场销售的 没有批准任何市场销售的PFO堵闭装置， 堵闭装置， 没有批准任何市场销售的 堵闭装置 但批准了2种在特殊的情况下经皮关闭 种在特殊的情况下经皮关闭PFO装 但批准了2种在特殊的情况下经皮关闭PFO装 分别为CardioSEAL（HDE2000年批准） 年批准） 置，分别为 （ 年批准 年批准） 和Amplatzer（HDE2002年批准）装置，因此 （ 年批准 装置， 所有的关闭PFO的装置仍在研究试验中，包 的装置仍在研究试验中， 所有的关闭 的装置仍在研究试验中 括国产的装置。 括国产的装置。
• 经食道超声心动图（TEE）是评价 经食道超声心动图（ ）是评价PFO的 的 金标准。 金标准。 • 附加的评价方法包括对比超声心动图和经 颅多普勒。 颅多普勒。 • 经胸超声二次谐波可能增强探查 经胸超声二次谐波可能增强探查PFO右向 右向 左分流的敏感性和特异性 。 • 探查这种分流的技巧和技术需要改进 。
超声心动图评价卵圆孔未闭
黄新胜
卵圆孔未闭的定义
• 卵圆孔是右边侧的继发隔（septum secundum） 卵圆孔是右边侧的继发隔（ ） 与 左 边 的 卵 圆 窝 瓣 （ 原 发 隔 ） （ septum primum）之间的开放通道 。 卵圆孔的功能状 ） 之间的开放通道。 态取决于两个隔的重叠情况。 态取决于两个隔的重叠情况。 • 在正常人，出生后不久卵圆孔功能性关闭，然 在正常人，出生后不久卵圆孔功能性关闭， 在病理学检查中发现发现大约20-30%正 而 ， 在病理学检查中发现发现大约 正 常成人卵圆孔未闭或不完全封闭。 常成人卵圆孔未闭或不完全封闭。 • 正常情况下，两个隔重叠，且左房压力高，卵 正常情况下，两个隔重叠，且左房压力高， 圆窝瓣紧靠继发隔，不出现左向右分流。 圆窝瓣紧靠继发隔，不出现左向右分流。
Ferreira SMAG, Ho SY, Anderson RH. Morphological study of defects of the atrial septum within the oval fossa: implications for transcatheter closure of left-toright shunt. Br Heart J 1992;67:316~320.
卵圆孔未闭
• PFO是最常见的心内解剖变异，出生后持续 是最常见的心内解剖变异， 是最常见的心内解剖变异 存在于20~30%的人群，尽管对正常人群的生 的人群， 存在于 的人群 理或生存几乎无影响， 理或生存几乎无影响，但在特定的情况下可 能有潜在的危害，引起心内右向左分流。 能有潜在的危害，引起心内右向左分流。 • 研究显示 研究显示PFO与矛盾性栓塞的缺血性中风、 与矛盾性栓塞的缺血性中风、 与矛盾性栓塞的缺血性中风 平卧呼吸直立缺氧综合征的直立位血氧饱和 度减低，右心室心肌梗塞的顽固性低氧血症、 度减低，右心室心肌梗塞的顽固性低氧血症、 肺动脉高压、减压病、 肺动脉高压、减压病、潜水员的缺血性脑损 伤和偏头痛的临床表现有关。 伤和偏头痛的临床表现有关。
中风与卵圆孔未闭
• 现有的研究资料初步显示经皮关闭 现有的研究资料初步显示经皮关闭PFO是安 是安 全和有效的，新一代的CardioSEAL和改进型 全和有效的，新一代的 和改进型 关闭PFO后，每年减低中风和 再发4%。 关闭 后 每年减低中风和TIA再发 。 再发 使用CardioSEAL（和STARFlex改进型）或 改进型） 使用 （ 改进型 Amplatzer装置预期能完全关闭 Amplatzer装置预期能完全关闭PFO达到 装置预期能完全关闭PFO达到 90~95%。 。 • 对于有限的系列发表资料，尽管难以确定这 对于有限的系列发表资料， 些副作用发生率， 些副作用发生率，但有临床意义的副作用似 乎出现于1~3%患者，植入后早期和晚期房性 患者， 乎出现于 患者 心律失常的发生率也未见报道， 心律失常的发生率也未见报道，也没有与其 他的治疗方法进行比较。 他的治疗方法进行比较。
研究显示高度危险的PFO特征 特征 研究显示高度危险的
• 房间隔膨胀瘤， 房间隔膨胀瘤， • 自发性心内气泡造影右向左分流， 自发性心内气泡造影右向左分流， • 与没有这些特征的不明原因中风+PFO患 与没有这些特征的不明原因中风 患 者相比，再发中风和TIA高出几倍。 高出几倍。 者相比，再发中风和 高出几倍