胎儿超声心动图工作标准及指南

ASE胎儿超声心动图工作标准及指南解读[Rychik J,Ayres N,Cuneo B,et al. J Am Soc Echocardiogr 2004,17:803-810(英文)]淄博市中心医院（255036）童晓明编译山东省立医院刘传玺审校【引言】胎儿超声心动图是对人类胎儿心血管系统的超声评价。

而今产前产科超声检查已成为妊娠保健的重要步骤；常用于确定胎龄、大小、健康状况以及先天性畸形。

而母亲或胎儿自身许多病因的存在可导致胎儿存在一定程度的心血管系统异常，在此情况下应当进行胎儿超声心动图检查。

随着超声仪器的日臻完善、分辨率的提高以及超声诊断医师操作技术的不断提高，使胎儿心血管系统异常的产前检出率增加，这更需要胎儿超声心动图的发展。

先天性心脏病是人类最常见的畸形，胎儿超声心动图有助于先天性心脏病的精确诊断；它可以在产前观察胎儿心脏状况，为产前心脏畸形胎儿提供最佳治疗机会，从而避免发生严重的血流动力学损害。

晚近研究表明采用胎儿超声心动图对胎儿进行产前诊断并及时进行外科手术修复，出生后可显著改善其生理学状态。

另外，对胎儿的父母进行个别辅导并作出精确的诊断，为其提供学习心脏畸形的有关知识及人文关怀，从而使其克服恐惧心理，配合医师共同为具有生命威胁的新生儿提供更为有效的技术支撑。

胎儿超声心动图的操作及解读需要独特的技术和知识。

胎儿的心脏较小，而且经常体位变动，可发生复杂的解剖学和生理学变化，美国超声医学会和美国放射学会曾推荐以四腔切面作为产前产科超声检查的标准切面；然而，研究表明当单一采用四腔切面时，许多重要的先心病不能识别，而附加右室流出道、左室流出道和大动脉短轴切面可更有效地筛选先心病。

因此，普通产前产科超声检查可作为筛选胎儿心血管病变的重要环节，而怀疑或检测胎儿心血管异常则需要有经验的胎儿超声心动图专家进行综合评价。

训练有素的儿科心脏病学家、母婴专家或产科放射学专家，需要适当了解胎儿超声心动图的基础和技术。

2004年美国超声心动图协会(ASE)发布胎儿超声心动图工作标准及指南，目的是规范胎儿超声心动图的技术及要求、适应征、检查方法并提请注意超声检查的安全性问题，对胎儿超声心动图检查的临床工作具有指导和借鉴意义。

【技术和要求】胎儿超声心动图的操作及解读需要特殊的技术及知识，在进行胎儿超声心动图检查时必须做到：1.能认识一系列简单、复杂、先天及后天性心脏病及其临床表现，认识到胎儿超声心动图确定重要相关性病变的局限性。

2.有技术和能力去应用各种超声心动图检查方式：二维、M 型、脉冲波多普勒、连续波多普勒及彩色血流显像；评价胎儿心血管系统的正常和异常状态。

3.了解整个胎儿生长发育阶段心血管系统的解剖学和生理学。

4.认识和了解一系列的胎儿心律失常并能采用任何超声心动图方式进行评价。

5.了解超声仪器操作原理和在胎儿妊娠中的应用原则。

6.充分认识母婴生理学与母亲自身条件一样能影响胎儿发育。

7.熟悉产科诊断的最新进展包括整个妊娠过程的介入和非介入实验。

8.了解胎儿生长发育阶段的介入性干预治疗方法和对胎儿心血管系统的可能影响。

医师操作和解读胎儿超声心动图应当具有母婴医学、遗传学、新生儿科学、小儿外科学、小儿心脏病学和小儿心脏外科学等多学科综合专业知识并能获得协商服务和忠告。

胎儿超声心动图医师应当了解所有治疗原则，熟悉目前胎儿先天性心脏病和后天性心脏病的治疗效果。

【适应征】胎儿超声心动图检查的适应征分为母亲适应征和胎儿适应征。

一、母亲适应征1.心脏病家族史。

2.代谢性病症（如糖尿病，苯酮尿症等）。

3.滥用前列腺素合成酶抑制剂（如布洛芬, 阿司匹林, 吲哚美辛等）。

4.风疹感染。

5.自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）。

6. 家族遗传性疾病（如埃—克综合征即软骨外胚叶发育不良、马方综合征及奴南综合征等）。

7. 体外授精.二、胎儿适应征1.产科超声筛选异常。

2.心外异常。

3.染色体异常。

4.心律失常。

5.水肿.6. 妊娠前三个月颈部半透明带增厚。

7. 多胎妊娠和怀疑为双卵双生输血综合征。

目前还没有产前确定胎儿先心病的可用标志，先心病家族史和染色体异常是先心病的相关危险因素。

即使无染色体异常，而在妊娠10～13周存在有颈部半透明带增厚，则发生先心病的危险性增加。

晚近研究表明经胞质内精子注射和体外受精怀孕的婴儿发生先心病的概率增加3倍以上。

【胎儿超声心动图检查】一、检查时间经腹部综合胎儿超声心动图检查的最佳时间是的妊娠18～22周。

妊娠30周后获得图像较为困难，因胎儿体重与羊膜液体比值增加。

在15～18周有可能获得胎儿心脏图像，但在这时进行心脏的综合评价是困难的,可在妊娠18～22周反复进行评价。

二、仪器设备胎儿超声心动图所采用的超声系统必须具有二维、M型和多普勒影像功能。

胎儿超声心动图的检查要求比婴儿或儿童先天性或后天性心脏病检查更为严格，这归因于时间和空间分辨率的增加。

胎儿解剖学观察所需要的轴向分辨率≤1mm, 这对胎儿心脏结构较小的极限要求特别重要,而在心率>140次/分时观察所发生的重要心血管事件所需的帧率为80～100Hz，在此情况下超声影像系统就需要最佳配置。

通常系统设置随着帧率的增加将荧光屏上余辉的保留时间和平均空间调节至最小。

所有多普勒检查方式包括彩色、脉冲、高脉冲重复频率和连续波多普勒。

晚近组织多普勒影像技术用于评价胎儿心律失常。

当孕妇为肥胖症声波穿透困难时采用谐波影像技术有助于诊断。

所采用的相控阵探头基本频率为4～12MHz,曲线探头适于宽幅近场观察。

高频探头的窄轨迹法常用于婴幼儿超声心动图检查。

三、检查技术一、胎儿超声心动图检查的基本内容包括：1. 解剖学概况：胎儿数量和在子宫中的位置，确定胃的位置和腹部位置以及心脏位置。

2.生物测定学检查：心胸比例，双顶径及股骨长度。

3. 心脏影像学切面:四腔切面、角度朝向大动脉的四腔切面、右室流出道长轴切面、左室流出道长轴切面、短轴切面（由左室流出道切面略向胎儿头侧移动探头便可得到“三血管”切面）、腔静脉长轴切面、导管弓切面及主动脉弓切面。

4.多普勒检查：上腔静脉及下腔静脉、肺静脉、肝静脉、静脉导管(胎儿) 、卵圆孔、房室瓣、半月瓣、动脉导管、主动脉弓、脐动脉及脐静脉。

5.测量数据：房室瓣内径、半月瓣内径、主肺动脉内径、升主动脉内径、肺静脉内径、主动脉弓、心室长度及心室短轴内径。

6.心率和心律失常检查：M型超声的心房和心室壁运动及心房和心室的多普勒血流频谱检查。

尽管都能获得基本的影像结构，但每个胎儿在每次心脏检查时并不一定能清晰的显示。

胎儿在子宫中的位置或活动增加可影响获得图像结构。

脐带中有一定数量的血管，可进行脐动脉和脐静脉的多普勒取样。

确定胎儿位置和右/左、前/后方位后，按所估算的妊娠月龄进行检查，确定胎儿腹部和心脏的位置。

应多部位扫描以获得必要的胎儿心脏影像，注意有无心包积液及胸膜和腹膜间隙，确定上腔静脉和降主动脉在横隔膜的水平。

二、胎儿心血管系统检查所需超声切面图1和图2为进行胎儿心血管系统检查所需要的解剖学断面与超声心动图检查所需切面，下面分别进行描述。

1.四腔和五腔切面四腔和五腔切面很容易获得，常用于确定心房和心室大小、心房和心室心室间隔、房室功能、冠状窦、长轴心室功能、半月瓣功能及肺静脉。

可进行二尖瓣及三尖瓣环的测量及左室和右室的测量。

从标准四腔及五腔切面可确定冠状窦和主动脉，有时在左房后壁可确定肺静脉。

2.短轴切面探头垂直于心脏长轴可获得短轴切面，在心脏短轴切面扫描可获得的结构有肺静脉、上腔静脉和肝静脉、心室短轴内径、心室—心房连接关系、右室流出道、肺动脉分支和起始端、腔室联接、无名静脉、动脉导管和主动脉弓与分支。

短轴切面是确定肺静脉血流的最佳切面,通常能显示两肺下静脉，而在经过的肺动脉分支之下可确定肺上静脉。

向胎儿头侧扫描，在左室乳头肌水平测量可测定右室和左室舒张期内径，朝向头部可确定主肺动脉及其分支和周围连接关系。

通过上腔静脉可确定横穿前方的同侧肺动脉分支,探头上移可记录到无名静脉主动脉弓分支,探头下移扫描能确定下腔静脉的连接和与右房连接的肝静脉。

在上纵隔水平获得的横切面可提供“三血管”切面，可认识上腔静脉、升主动脉和主肺动脉的大小和三者之间的关系。

主肺动脉靠前血管径较大，依次为升主动脉,位置在主肺动脉右后侧；上腔静脉位于后右侧。

依据粗细不一致的管径和血管位置可识别血管病理性改变。

“三血管”前方是胸腺，包绕在上纵隔前方。

3.心脏长轴切面主要结构有上腔和下腔静脉、左室流出道、升主动脉、大血管连接、动脉导管和近端导管。

可观察二尖瓣和主动脉之间的连续性和主动脉下圆锥缺如，并可测量升主动脉管径的大小。

4. 腔静脉长轴切面可获得腔静脉与右房连接的平面，可观察上腔静脉、下腔静脉和欧氏瓣和卵圆孔未闭。

下腔静脉通过肝脏建立连接，可看到第一中隔延伸进入左房。

彩色多普勒可确定经过卵圆孔的右向左分流，如为反向分流则病变为左心室发育不全。

5.导管切面与主动脉弓切面当影像切面与右室流出道和主肺动脉平行时可获得导管切面，当声束从胎儿的右前胸到左后胸时可获得主动脉弓切面。

可观察主肺动脉、动脉导管未闭和血流方向、主动脉内径及主动脉弓血流方向。

在导管切面，可看到主肺动脉和导管弓部，很容易测量主肺动脉内径，并辨别血流方向和记录血流速度。

扫描一侧可显示肺动脉分支,导管与降主动脉连接,可看到主动脉峡部和确定血流方向。

采用彩色多普勒在主动脉弓切面可确定升主动脉、主动脉弓和降主动脉的前向血流。

6.心率和节律心率和节律机制的研究表明心律失常事件与心房和心室的收缩不协调有关。

采用M型、脉冲多普勒或组织多普勒超声测定心房侧壁、心耳及跨房室瓣血流频谱可确定心房收缩状态，测定的房室瓣血流代表心房收缩。

采用M型超声测定心室游离壁或主动脉瓣、脉冲多普勒测定流出道或组织多普勒超声测定室壁心肌可确定心室收缩状态，测定的心室流出道多普勒血流代表心室收缩。

测量的时间间期为计算两次心率之间的间隔。

同步测定左室流入和流出频谱并评价房室传导和心律失常时的PR间期。

三、妊娠时的超声安全性标准二维超声心动图检查所采用的超声诊断方式包括二维（B型）显像、多普勒和彩色多普勒血流显像。

当彩色多普勒应用于最感兴趣的一个小区域时如检查胎儿心脏时，采用不同的方式都有超声能量的消耗；因此,当超声能量应用于正在发育的胎儿时应予以特别的考虑和关注。

尽管在理论上超声能量对胎儿存在有影响，但迄今为止，还没有研究证实有危害作用。

在进行胎儿超声心动图检查时应当注意超声的能量作用，限制超声的输出能量和进行必要超声检查所需的声波曝光时间。

随着超声技术的发展，超声能量输出系统发生新的变化。

在1985年美国食品和药物管理局严格规定了超声影像系统的能量输出限度。

而1992年有能量输出更大的超声仪器允许应用，因此，特殊检查方式的相关危险性的教育决策是增强用户的责任心。