病历书写的种类、格式与内容

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只补充有新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病 历的 住院号。
24小时内入 出院记录或24 小时内入、 24小时内 四、24小时内入、出院记录或24小时内 入院死亡记录。 入院死亡记录。
1、入院不足24h出院的患者：可书写24h内入、出院记录。 2、入院不足24h内死亡的患者：可书写24h内入院、死亡记录。
一、门诊初诊、复诊病历书写要求。 门诊初诊、复诊病历书写要求。 二、门诊初诊、复诊病历书写内容。 门诊初诊、复诊病历书写内容。
1、初诊病历 2、复诊病历 3、门诊病历举例
第一节
一、住院病历
住院期间病历
要求病人住院后24小时内完整 要求病人住院后24小时内完整 24 ㈠ 格式与内容
1、一般项目 2、主述 3、现病史 4、既望史 5、系统回顾 6、个人史
7、婚姻史 8、月经及生育史 9、家族史
㈡ 体格检查
1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、一般状况 3、皮肤、黏膜 4、淋巴结 5、头部及器官 6、颈部 7、胸部 8、腹部 9、肛门、直肠
三、再次入院病历（记录） 再次入院病历（记录）
1、再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院。 2、因旧病复发再次住院，将过去病历摘要以及上次出院后 至本次 入院前的病情与治疗经 过。但重点描述本次发 病情况并详细记入线病史中。 3、因新患疾病再次入院 按首次住院病历格式编写，将过去的住院诊断列入过去 史中。 4、既往史、个人史、家族史从略。
10、脊柱 11、四肢 12、神经反射 13、专科情况
㈢ 实验室及器械检查 ㈣ 摘 要 ㈤ 诊 断
二、住院期常用医疗文件 住院期常用医疗文件
㈠ 入院记录
1、为完整住院病历的简要形式。 2、要求重点突出、简要扼要。 3、在入院24小时内完成。 4、住院医师书写。 5、主诉、线病史与住院病历相同 6、其他病史和体格检查可以简明记录。 免疫系统回顾摘要等。
五、病程记录 六、同意书 七、上级医师查房记录
八、交（接）班记录 九、会诊申请和会诊记录 转出（ 十、转出（入）记录 十一、 十一、病例讨论记录 十二、 十二、出（转）院记录 十三、 十三、死亡记录 十四、 十四、手术前小结 十五、 十五、手术记录
十六、 十六、手术后病程记录
第二节 门 诊 病 历