病历书写的种类、格式与内容
病历书写基本规范细则
第二节门诊与急诊手册
第二十八条门(急)诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。
第二十九条手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。
第三十条患者的初诊记录或者复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。
(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。
第十五条对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。患者昏迷、意识不清、不具备彻底民事行为能力时，由其法定代理人签字。
第十六条患者因病或者法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参预下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或者拇指指纹代替签名。
(三)留住观察期间，患者病情蓦地变化时应随时记录。
(四)病危、病重，或者特殊诊疗时，需患者或者家属签署知情允许书等医学文书。
(五)出观察室需有记录。
第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。
第四十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。
(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。
复诊主诉可写“病史同前”或者不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状浮现等。
第三十一条门(急)诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
第三节门诊病历
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。
一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。
2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。
3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。
6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。
7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。
8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。
9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。
10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。
11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。
12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。
二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。
医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。
2. 语言描述要准确、简洁。
应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。
3. 时间要标明。
对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。
4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。
5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。
避免使用缩写或个人习惯的符号。
6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。
7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。
三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。
2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。
病历书写规范总结
病历书写规范总结病历书写是医生进行诊疗工作的重要组成部分，准确、规范的病历书写可以保证医疗质量，方便医生之间的交流和病人的追踪治疗。
本文将从病历书写的基本要素、书写规范、部分注意事项三个方面进行总结。
一、病历书写的基本要素正确、规范地记录患者的病情和诊疗过程是病历书写的基本要素。
以下是病历书写所需包含的基本要素：1. 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
2. 主诉：患者就诊时所述的主要症状，应简明扼要地记录下来。
3. 现病史：包括发病时间、症状演变过程、治疗经过等，对于不同科室的患者可能会有所区别。
4. 既往史：包括个人病史、家族病史和社会病史等，如有必要还应记录过敏史、手术史等。
5. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征、系统检查等。
6. 实验室检查：记录常规实验室检查及特殊检查的结果和相关参考范围。
7. 诊断和治疗计划：根据患者的各项检查结果和临床表现，确立诊断并制定相应的治疗计划。
8. 出院小结：患者出院时应进行完整的出院小结，包括治疗效果、建议的康复锻炼等。
二、病历书写的规范要求1. 书写工具：病历应使用黑色签字笔或钢笔书写，不得使用铅笔、圆珠笔或彩色笔。
2. 书写格式：病历应使用规定的表格进行填写，确保每个部分的信息都得到准确记录。
3. 书写顺序：病历应按照时间顺序进行记录，对于不同时期的就诊信息，应有清晰的时间线索。
4. 用语规范：病历应使用准确、规范的医学术语进行书写，避免使用口语化、模糊的表达方式。
5. 笔迹清晰：笔迹应工整清晰，保持医生识别能力，尤其是对于名称、剂量等重要信息。
6. 无空白缺页：病历不得有空白缺页，如有错误应及时修正，并注明修正时间、原因和签名。
7. 书写完整性：病历内容要完整，不得有遗漏或信息不完整的情况。
8. 签名和编号：医生应在病历上签名，并注明签名时间和编号，以确保病历的真实性和可追溯性。
三、病历书写的注意事项1. 患者隐私保护：病历中应注意保护患者的隐私，不得泄露或披露患者的个人敏感信息。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
病历书写规范
十七、 有创检查操作记录、介入诊疗记录
由操作医师于操作后即刻书写
十八、 会诊记录
常规会诊
48小时
疑难重病会诊 24小时
一般资料填写要求同完整病历: 年龄: 成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计 职业: 应写明具体职业及工种 出生地: 应写明省、市及县别 住址: 应注明县、乡、村、组 入院时间: 应写具体时间，到时、分 病史陈述者: 患者本人、家属代述（应写明与病人关系） 可靠程度: 可靠、不可靠、比较可靠
主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及其持续时间。 目的: （1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性； （3）有无并发症
精神状态、睡眠、食欲、 大小便 、体力或体重 6. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病
史后另起一段予以记录
既往史:
1.既往一般健康状况 2.疾病史 3.传染病史 4.预防接种史 5.手术外伤史 6.输血史: 应记录输血时间、次数、血量、输血反应等 7.食物、药物过敏史: 包括食物、药物种类，过敏表现（有
急诊救治会诊 10分钟
应在会诊结束后即刻完成会诊记录
PART THREE
一、 职业
二、实际住院天数
三、门（急）诊诊断 门（急）诊住院证填写的诊断
四、入院后确诊时间
五、入院诊断
主治医师首次查房所确定的诊断
六、入院时情况
危、急、一般
七、出院诊断
主要诊断 、其他诊断
八、医院感染名称
病历文书规范
病历文书规范
第12页
• ④产科诊疗
• 入院诊疗，指以下次序排列：
• 妊娠周数（周数后加天数，如39周，37周+3）、 孕次、产次、胎方位、临产否。
• 产科异常情况。
• 其它科共存病。
• 如：初步诊疗
病历文书规范
第15页
• （三）病程统计 • 1、判别诊疗（首次病程统计），判别诊疗不少于3种《规
范》有各种描述： • “有金标准可明确诊疗可不写判别诊疗”。 • “有些诊疗明确，判别诊疗能够略述”，但不能写“勿
需判别”。 • “诊疗明确同一个疾病重复住院时或癌症术后化疗、放
疗能够不写判别诊疗”。 • “已经有明确病理检验结果，能够不写判别诊疗（金标
• 中等以上手术应有术前讨论统计
• 中等以上手术（由外科各学科自己界定，报医务科备查， 动态管理）都要有术前讨论统计，由科主任（副）主任医 师主持。
病历文书规范
第22页
• 传染病汇报
• 经治医师接收到传染病患者后填写“传染病汇报 卡”；在暂时医嘱中写“上报传染病疫情”医嘱， 当班护士执行。
• 阶段小结
•
宫内孕39周+6、孕2产0，左枕前，待产。
•
妊娠高血压综合征（中度）
病历文书规范
第13页
• 产科疾病诊疗：指产科主要并发症或伴随 疾病。（主要诊疗：指此次医疗过程中对
身体健康危害最大，花费医疗精力最多， 住院时间最长疾病诊疗。）
• 前）。
待产、临产——正常产（见
• ※产科诊疗
•
并发症——主要诊疗，而产
病历文书规范
病史书写规范
住院病历
出生 省（市） 年 县 月 民族
住院号 日 年龄 身 电话 入院日期时间
国籍
工作单位及住址 邮编 户口地址 邮编 联系人姓名 电话 病史叙述者： 关系 地址
病历书写日期时间
病历书写的内容
病史
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
《病历书写基本规范》
3.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见 记录，分别由申请医师和会诊医师书写。
《病历书写基本规范》
4.死亡记录内容包括入院时间、出院时间、 入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记
录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死
亡诊断等。
《病历书写基本规范》
5. 每项医嘱应当只包含一个内容，时间具 体到分钟。
《病历书写基本规范》
（三）其他需注意的内容： 1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意
见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改
的理由、向患者及其近亲属告知的重要事
项等
《病历书写基本规范》
2.阶段小结由经治医师每月所作病情及诊 疗情况总结。包括本月病情变化、主要用 药名称、剂量及效果，目前病情，下一步 诊疗意见。
《病历书写基本规范》
5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等 应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属 的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理 人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属 签署同意书，并及时记录
病历书写规范完整版本
病历书写规范完整版本病程记录的书写是医疗工作中非常重要的一环，下面介绍一些书写要求和注意事项。
首次病程记录：首次病程记录需要在病人入院后的8小时内完成，对于急危重病例，则需要及时完成。
在记录中需要标明具体的日期和时间，例如2002年11月6日14:30.首次病程记录包括以下内容：1.病人的姓名、性别、年龄；2.病例特点，包括主要临床症状和体征，以及经过综合分析、加工整理后的辅助检查结果；3.初步诊断和诊断依据，需要简明扼要地提出拟诊理由；4.讨论（鉴别诊断）要求，医师需要对诊断依据进行全面解释，并提出自己独立见解；5.初步的诊疗计划，包括检查项目、治疗护理措施等。
对于诊断非常明确的情况，可以列出治疗计划。
对于危重抢救病例，需要详细记录抢救情况，包括用药剂量、方法和执行时间，以及向家属或单位交代的情况，并提出观察病情变化的注意事项。
日常病程记录：对于病危病例，需要随时记录，并注明具体记录时间，每天最少1次；对于一级护理的病例，最长2天记录1次；对于二级护理的病例，最长3天记录1次；对于三级护理的病例，最长5天记录1次。
在入院前3天均需要有病程记录，在手术后需要连续记录3天，之后按上述要求记录。
对于非危重病例，如果病情有特殊变化或者需要即时记录的事项，也需要随时记录，并注明具体时间。
日常病程记录的内容包括：1.病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等；2.体检的重要发现或变化，不允许写“体检同前”；3.辅助检查的结果及其判断；4.诊治工作的进展情况；5.最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见；6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出病人的病情变化和转归情况，实验室、特殊检查的结果及判断，诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等，治疗计划的执行情况、疗效和反应，住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据，家属及有关人员的反映、希望和意见，以及行政领导人所交代的重要事项。
最新病历书写基本规范
既往史
了解患者过去的健康状况，包括疾 病史、手术史、过敏史等。
特殊病例的书写格式
1 2
危重病例
重点记录患者的生命体征、病情变化、抢救经 过和相关检查结果等。
疑难病例
详细描述患者的症状、体征、诊断和治疗方案 等，同时需进行鉴别诊断分析。
3
罕见病例
记录患者的临床表现、诊断和治疗过程，同时 需注明相关文献来源和参考文献等。
常见问题分析
病历字迹潦草，难以辨认
01
部分医生写字不够规范，字迹潦草，导致病历难以辨认。
信息记录不完整
02
部分医生在病历记录中未能详细记录患者的病史、检查结果等
信息，影响后续诊疗。
病历内容不准确
03
部分病历存在内容不准确的情况，如误报检查结果、漏报重要
病史等。
解决方案建议
强化书写规范
建立统一的病历书写规范，规定医生必须使用清晰易读的字体和格式，确保病历的可读性 和可理解性。
02
人工智能辅助诊断
在人工智能技术的推动下，未来病历书写将更加智能化，医生可以通
过与智能诊断系统的交互，更加准确、高效地完成病历书写。
03
患者信息共享
随着医疗信息化的推进，未来病历书写将更加注重患者信息的共享和
整合，以更好地满足患者和医生的需求。
THANKS
谢谢您的观看
保障医疗质量
规范的病历书写可以提高医疗质量，减少医疗 差错和纠纷。
3
用于教学和科研
病历是医学教育和科研的重要资料，规范的病 历书写可以提高医学教育和科研的质量。
02
病历书写的种类和内容
住院病历书写
住院病历
包括首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意 书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危通知书、医嘱、辅助检查报告单等。
最新版病历书写规范
最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。
它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。
是法律的可靠证据。
有门（急）诊病历和住院病历两种。
住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。
病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
病历书写基本规范细则
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一）按种类分：门（急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间分:运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）.第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹.同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
（一）主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历.(二）修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨.审阅完成后,用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名)，注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名.进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
医生病历文书规范化方案
医生病历文书规范化方案随着医疗技术的不断进步和医学知识的日益丰富，医生病历作为医生工作的重要一环，对于患者诊治和医学研究具有重要意义。
因此，规范化的医生病历文书成为医生们必须面对的问题。
本文将探讨医生病历文书规范化的方案，以提升医疗质量，并为医生提供标准化的病历撰写指南。
一、病历文书的结构与要点1. 病历文书的基本结构病历文书应包括患者基本信息、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
2. 患者基本信息患者基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等，以便医生进行记录和沟通。
3. 主诉主诉是患者自述的症状或不适，医生应详细记录患者主诉的内容，包括症状出现的时间、程度、部位等。
4. 既往史既往史包括患者过去的病史和手术史，其中重要的慢性病、过敏史等需要重点标注，有助于医生对患者进行综合评估。
5. 体格检查医生在进行体格检查时，应详细记录患者的身体检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸频率、神经系统检查等。
6. 辅助检查辅助检查包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，医生需要将检查结果详细记录下来，并进行适当解读。
7. 诊断医生根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，下达相应的诊断，应采用国际通用的疾病诊断编码，确保准确性和统一性。
8. 治疗方案医生应详细记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等，必要时应解释治疗的风险和不良反应。
9. 病情观察医生需记录患者病情观察结果，包括治疗效果、病情变化等，以期及时调整治疗方案。
二、医生病历文书的书写要求1. 书写规范医生病历文书应采用规范的书写方式，包括字迹清晰、用语准确、格式整齐。
2. 使用专业词汇医生在病历文书中应使用专业词汇，以确保专业性和准确性。
3. 避免使用缩写医生应避免过多使用缩写，特别是患者难以理解的缩写。
4. 病情描述要细致医生在书写病历时，应详细描述患者的病情，包括症状的程度、变化情况等。
5. 病历之间的连贯性医生在撰写连续的病历时，应保持病历之间的连贯性，便于患者的随访和医学研究。
病历及日常病程记录的书写要求
一、病历的书写要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间：分为运行病历和出院病历。
病历的组成（一）门（急）诊病历的组成1、病历首页（手册封面）2、病历记录3、化验单（检验报告）4、医学影像检查资料等。
（二）住院病历的组成1、住院病案首页2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6、体温单7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。
病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间、科别、主诉：现病史：既往史：阳性体征：必要的阴性体征和辅助检查结果：诊断：治疗意见：医师签名入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
一、入院记录的要求及内容（一）患者一般情况：（二）主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
病历书写的种类
1 病历书写的种类、格式和内容第一节住院期间病历病人住院期间应书写住院病历。
住院病历包括完整病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。
因相同的病再次住院可书写再入院病历。
一住院病历住院病历是最完整的病历模式因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握。
要求在病人入院后24小时完成。
一住院病历书写格式与内容1、一般项目包括姓名性别年龄婚姻出生地写明省、市、县民族职业工作单位住址供史者注明与患者的关系可靠程度。
入院日期急危重症患者应注明时、分记录日期。
需逐项填写不可空缺。
2、主诉患者就诊最主要的原因包括症状、体征及持续时间。
主诉多于一项则按发生的先后次序列出并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精炼不超过1——2句20字左右。
在一些特殊情况下疾病已明确诊断住院目的是为进行某项特殊治疗手术、化疗者可用病名如白血病入院定期化疗。
3、现病史围绕主诉进行描写主要内容应包括1病起情况患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
2主要症状的特点应包括主要症状的部位、性质、持续时间2 及程度。
3病情的发展与演变包括起病后病情是持续性还是间歇性发作是进行性加重还是逐渐好转缓解或加重的因素等。
4伴随症状各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程各伴随症状之间特别是与主要症状之间的相互关系、5记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
6诊疗经过何时、何处就诊做过何种检查诊断何病经过何种治疗药物剂量及效果。
7一般情况目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
8凡与现病直接有关的病史虽年代久远亦应包括在内。
9若患存在两个以上不相关的未愈疾病时现病史可分段叙述或综合记录。
10凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故应详细客观记录不得主观臆测。
4、既往史主要内容应包括1预防接种及传染病史2药物及其他过敏史3手术外伤史及输血史4过去健康状况及输血史5、系统回顾主要内容应包括1 呼吸系统慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
第二章 病历书写的种类
住院期间病历病人住院期间应书写住院病历。
住院病历包括完整病历和人院记录、病程记录、会诊记转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。
因相同的病再次住院可书写再人院病历。
一、住院病历住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握，要求在病历在院后24h完成。
(一)住院病历格式与内容1．一般项目(general data) 包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族,职业，工作单位，住址，供史者(注明与患者的关系)，可靠程度，人院日期(急危重症患者要注明时、分)，记录日期。
需逐项填写，不可空缺。
2．主诉(chief complaints) 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。
主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精练，不超过20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术．化疗)者可用病名，如白血病人院定期化疗。
3．现病史(history Of present illness) 围绕主诉进行描写，主要内容应包括：(1)起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
(2)主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
(3)病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。
(4)伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是主要症状之间的相互关系。
(5)记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
(6)诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及敢果。
(7)一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
(8)凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
(9)若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。
(10)凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。
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五、病程记录 六、同意书 七、上级医师查房记录
八、交（接）班记录 九、会诊申请和会诊记录 转出（ 十、转出（入）记录 十一、 十一、病例讨论记录 十二、 十二、出（转）院记录 十三、 十三、死亡记录 十四、 十四、手术前小结 十五、 十五、手术记录
十六、 十六、手术后病程记录
第二节 门 诊 病 历
第一节
一、住院病历
住院期间病历
要求病人住院后24小时内完整 要求病人住院后24小时内完整 24 ㈠ 格式与内容
1、一般项目 2、主述 3、现病史 4、既望史 5、系统回顾 6、个人史
7、婚姻史 8、月经及生育史 9、家族史
㈡ 体格检查
1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、一般状况 3、皮肤、黏膜 4、淋巴结 5、头部及器官 6、颈部 7、胸部 8、腹部 9、肛门、直肠
三、再次入院病历（记录） 再次入院病历（记录）
1、再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院。 2、因旧病复发再次住院，将过去病历摘要以及上次出院后 至本次 入院前的病情与治疗经 过。但重点描述本次发 病情况并详细记入线病史中。 3、因新患疾病再次入院 按首次住院病历格式编写，将过去的住院诊断列入过去 史中。 4、既往史、个人史、家族史从略。
一、门诊初诊、复诊病历书写要求。 门诊初诊、复诊病历书写要求。 二、门诊初诊、复诊病历书写内容。 门诊初诊、复诊病历书写内容。
1、初诊病历 2、复诊病历 3、门诊病历举例
10、脊柱 11、四肢 12、神经反射 13、专科情况
㈢ 实验室及器械检查 ㈣ 摘 要 ㈤ 诊 断
二、住院期常用医疗文件 住院期常用医疗文件
㈠ 入院记录
1、为完整住院病历的简要形式。 2、要求重点突出、简要扼要。 3、在入院24小时内完成。 4、住院医师书写。 5、主诉、线病史与住院病历相同 6、其他病史和体格检查可以简明记录。 免疫系统回顾摘要等。
只补充有新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病 历的 住院号。
24小时内入 出院记录或24 小时内入、 24小时内 四、24小时内入、出院记录或24小时内 入院死亡记录。 入院死亡记录。
1、入院不足24h出院的患者：可书写24h内入、出院记录。 2、入院不足24h内死亡的患者：可书写24h内入院、死亡记录。