最新慢性迁延型肝炎病历模板
门诊病历模版 肝炎
1.肝功能检查：ALT 103U/L、AST 92U/L、ALB 38g/L、TBil 25umol/L
2.乙肝病毒检测：HBsAg 阳性、HBeAg 阳性、HBcAg 阳性
诊断：
慢性乙型肝炎
处理：
1.对患者进行了详细的病情分析和介绍，强调慢性乙型肝炎需要长期跟踪观察和治疗。
2.根据患者的肝功能检查结果，给予了相应的治疗方案，并且叮嘱患者在家庭生活和饮食上进行相应的调整。
门诊病历模版 肝炎
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：52岁
主诉：腹部不适，食欲减退
现病史及诊疗经过：
患者自诉约1个月前开始出现腹部不适，伴有食欲减退。在家人的陪同下至本院门诊就诊，经过详细询问病史，发现患者在数月前曾在外就医时被诊断为慢性肝炎。门诊医生为其开具了相应的检查单，并要求患者进行肝功能和乙肝病毒相关的检查。患者顺利完成检查后，返回门诊复诊。
随访计划：
1.要求患者每月Βιβλιοθήκη 门诊复诊一次，定期进行肝功能的检查，以及乙肝病毒的相关指标监测。
2.叮嘱患者避免饮酒，避免过度劳累，合理安排作息时间。
患者在门诊医生的指导下，对慢性乙型肝炎有了更深入的了解，并积极配合治疗。同时，合理调整生活方式和饮食结构，对病情的好转起到了积极的作用。希望患者能够继续保持良好的生活习惯，配合门诊医生的治疗方案，共同抗击慢性乙型肝炎。
肝炎病历-肝炎(湿热内滋生)大病历
肝炎病历-肝炎(湿热内滋生)大病历患者信息- 姓名：XXX- 性别：男- 年龄：40岁- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉右上腹疼痛及乏力，伴有黄疸症状。
现病史患者自发病以来，出现右上腹疼痛，性质为胀痛，时有钝痛，疼痛可放射至背部，伴有乏力、纳差、食欲不振等症状。
伴有黄疸症状，皮肤、眼白呈现黄染。
就诊前自服胆酸结合剂及保肝药物，但症状未见明显缓解。
既往史患者无特殊过敏史，无手术史，无重大疾病史。
近期未曾感染过其他传染病。
个人史患者过去5年来未曾出国或离开本地区，无吸食毒品史，不饮酒，不抽烟。
家族史患者无家族遗传性疾病史，家族中无慢性肝病患者。
体格检查- 一般情况：患者面色黄染，黄疸明显。
- 皮肤黏膜：皮肤黄染，可见黄疸。
- 耳鼻喉：无异常发现。
- 颈部：淋巴结未触及肿大。
- 胸部：双肺呼吸音清，无啰音。
- 心脏：心率正常，无杂音。
- 腹部：腹部右上腹可触及压痛，肝大，肝下缘触及肋弓下2cm，肝质地稍硬，无肿块。
- 肢体：无浮肿，无异常发现。
辅助检查- 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。
- 肝功能检查：| 检查项 | 检查结果 | 参考范围 |- 肝炎病毒检测：| 检测项目 | 检测结果 | 参考范围 |- 肝腹部超声：检查显示肝脏增大，肝内回声增强，胆囊壁增厚。
诊断与治疗建议根据临床症状，体格检查和辅助检查结果，初步诊断为肝炎(湿热内滋生)。
建议进一步做以下检查以明确病因：- 乙肝病毒DNA定量检测- 肝穿刺活检治疗建议：- 休息，避免过度劳累- 饮食调理，忌辛辣食物，减少脂肪摄入- 注意个人卫生，避免传播病毒给他人- 根据具体情况给予抗病毒治疗随访计划患者计划每周随访一次，观察病情变化。
以上为患者肝炎(湿热内滋生)大病历，仅供参考。
慢支病历模板
慢支病历模板患者基本信息。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：主诉。
患者因（主诉症状）约（时间）前来就诊，症状为（主诉症状），伴有（伴随症状）。
现病史。
患者（年龄）岁，既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
约（时间）前出现（主诉症状），逐渐加重，就诊于（医院名称），行（相关检查或治疗），效果不佳。
既往史。
患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，手术史、外伤史、输血史等。
个人史。
患者无不良嗜好，否认吸烟、饮酒史，饮食习惯良好，作息规律。
家族史。
患者家族无遗传性疾病史，否认家族中有类似疾病患者。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，未见明显黄染，未见明显浮肿。
生命体征，血压（）mmHg（收缩压）/（）mmHg（舒张压），心率（）次/分，呼吸频率（）次/分，体温（）℃。
头颅，头颅无畸形，头发分布均匀，无异常脱发。
眼科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显巩膜黄染。
耳鼻喉，耳廓无畸形，耳道通畅，未见异常分泌物。
鼻腔通畅，未见明显鼻息肉。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无明显破损、溃疡。
颈部，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
肺部，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
心脏，心率齐，心音有力，未闻及明显杂音。
腹部，腹壁柔软，无压痛，未触及包块，肝、脾未及。
四肢，无水肿，肌力肌张力正常，生理反射存在。
辅助检查。
（根据患者病情，选择相应的检查项目，如，血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心电图、胸部X光等）。
诊断。
慢性支气管炎（慢支），（根据患者临床表现及辅助检查结果进行诊断）。
治疗方案。
1. 对症治疗，（根据患者症状，给予相应的对症治疗，如，祛痰、止咳、抗炎等）。
2. 药物治疗，（根据患者具体情况，选择合适的药物治疗方案）。
3. 营养支持，（根据患者营养状况，给予相应的营养支持及指导）。
4. 休息调理，（根据患者病情，指导患者合理安排休息时间，避免劳累）。
5. 注意事项，（对患者及家属进行相关疾病知识宣教，指导患者注意保暖、避免感染等）。
肝炎病历模板
肝炎病历模板
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 地址：[患者地址]
- 联系[患者联系电话]
就诊信息
- 病史：[患者过去的病史]
- 主诉：[患者当前的症状和主要不适]
- 入院日期：[患者入院日期]
- 医生：[负责该患者的医生姓名]
临床检查
- 体温：[患者体温]
- 血压：[患者血压]
- 心率：[患者心率]
- 其他检查：[如有其他相关检查，请在此列出]
诊断结果
- 肝炎类型：[患者所患肝炎的具体类型]
- 病情等级：[患者病情的严重程度]
- 其他诊断结果：[如有其他相关诊断结果，请在此列出]
治疗计划
- 药物治疗：[给予患者的药物治疗计划]
- 饮食建议：[给予患者的饮食调整建议]
- 其他治疗：[如有其他相关治疗，请在此列出]
随访计划
- 随访日期：[计划进行随访的日期]
- 随访内容：[计划进行的随访内容]
- 随访方式：[计划使用的随访方式]
注意事项
- [针对患者的特殊注意事项]
- [如有其他需要注意的事项，请在此列出]
请根据实际情况填写以上信息，并与患者交流确认准确性。
医案分享：迁延性肝炎
医案分享：迁延性肝炎
三乌茵陈汤加味
处方：首乌、乌豆衣，乌梅、绵茵陈、丹皮、蝉衣、生地、当归、甘草
水煎服，每日一剂
中医辨证：肝阴虚夹湿
治法：养阴、补肝肾、利湿
临床效果：郑某某，男，45岁。
患慢性肝炎已7年余，3年前检查发现二对半一三五为阳性，病人眩晕，肝区时痛，疲倦，面红，体胖，口干苦，心烦失眠，舌红，苔薄黄微腻，脉弦细数。
检查肝肋下1cm，脾未触及，谷丙转氨酶升高，诊断为迁延性肝炎。
此系肝肾阴虚夹湿，治宜养阴，补肝肾利湿。
投以“三乌茵陈汤加味”治疗，服药一个月谷丙转氨酶降至正常。
上述症状均好转。
再用前方加减继服一个月，肝功能已恢复正常，同时做二对半第五项已转阴。
药方因人而异，用量根据实际情况而定，需要根据具体情况辨证论治，请在医师指导下用药。
肝炎病历-肝炎(湿热内生)大病历
肝炎病历-肝炎(湿热内生)大病历肝炎病历-肝炎（湿热内生）大病历个人信息- 姓名：XXX- 性别：XX- 出生日期：XXXX年XX月XX日- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉：持续性乏力，食欲减退，尿黄等症状。
病史1. 既往史：患者既往无重大疾病史。
2. 近期生活史：患者经常饮食不健康，暴饮暴食，长时间熬夜。
现病史1. 发病时间：XXX年XX月XX日2. 症状起因：患者发现乏力、食欲减退等症状，并在进一步检查中确定为肝炎。
3. 主要症状：- 持续性乏力- 食欲减退- 尿黄- 体重减轻- 黄疸体格检查1. 一般情况：- 患者神志清醒- 皮肤黄疸- 双下肢轻度水肿- 体重减轻2. 唇面四肢查体：- 口唇干燥- 面色不佳- 四肢乏力3. 其他检查：- 肝大：肋下3公分- 脾大：肋下2公分- 肝功能异常检查结果1. 血液检查：- ALT：XXX U/L（正常范围：7-55 U/L）- AST：XXX U/L（正常范围：5-40 U/L）- Total Bilirubin：XXX μmol/L（正常范围：5-21 μmol/L）- Direct Bilirubin：XXX μmol/L（正常范围：0-7 μmol/L）- Hb：XXX g/L （正常范围：男性130-175 g/L，女性120-160 g/L）- WBC：XXX × 10^9/L （正常范围：4.0-10.0 × 10^9/L）诊断分析根据患者主诉、病史和检查结果，结合临床经验，初步诊断为湿热内生型肝炎。
湿热内生型肝炎是一种常见的传染病，主要通过风、水、食物传播。
本病以肝肿大、黄疸、乏力等症状为特征，常伴有肝功能异常。
治疗计划1. 药物治疗：- 中药：清热解毒、利湿退黄的中药（具体药方根据患者具体情况而定）- 西药：必要时考虑应用抗病毒药物2. 饮食调理：- 减少油腻食物的摄入- 多食用蔬菜水果，补充维生素- 避免暴饮暴食，保持规律饮食3. 休息调理：- 保持充足的休息时间- 避免过度劳累4. 加强个人卫生惯：- 注意手部卫生，勤洗手- 食用熟食，避免生食- 饮用开水，保证饮水安全随访计划1. 随访时间：每周一次2. 随访内容：- 定期复查肝功能及病毒指标- 根据患者病情进行调整治疗方案- 咨询并指导患者健康生活方式该文档仅供参考，具体治疗方案请根据医生建议及患者病情灵活调整。
肝炎患者大病历
肝炎患者大病历患者信息- 姓名：***- 性别：男- 年龄：45岁- 职业：工人- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号主诉患者于近期出现以下症状：- 乏力- 食欲减退- 腹部不适- 黄疸病史患者于10年前被诊断为乙型肝炎，至今未得到有效的治疗和管理。
体格检查- 体温：37.2℃- 心率：76次/分- 血压：120/80mmHg- 肝脏触诊：肝脏下缘触及于肋弓下2cm- 腹部触诊：轻度压痛，无明显包块辅助检查- 血常规：- 白细胞计数：5.6×10^9/L- 血红蛋白：120g/L- 血小板计数：120×10^9/L- 肝功能检查：- 谷丙转氨酶：200U/L- 谷草转氨酶：180U/L- 白蛋白：35g/L- 总胆红素：30μmol/L- 乙型肝炎病毒血清学检查：- HBsAg：阳性- HBeAg：阴性- HBcAb：阳性- Anti-HBs：阴性- 腹部B超：- 肝脏大小正常，回声均匀，无明显结构异常- 肝内胆管、胆囊未见明显扩张或结石- 肝脏表面、胆囊壁无明显增厚- 腹部CT：- 肝脏无明显占位性病变或转移灶- 肝内胆管未见明显扩张诊断1. 乙型肝炎（慢性）2. 黄疸型肝炎治疗方案1. 保持充足休息，避免过度劳累2. 饮食调理，适量摄入高蛋白、高维生素食物，限制脂肪、辛辣刺激食物的摄入3. 观察肝功能指标，及时调整治疗方案4. 乙型肝炎相关疫苗接种5. 收回患者常见问题解答相关资料，提供患者支持和建议以上为该例患者的肝炎大病历。
肝炎病历-肝炎(湿邪内蕴)大病历
肝炎病历-肝炎(湿邪内蕴)大病历肝炎病历患者基本信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：XX岁- 职业：XXX- 住址：XXX临床诊断肝炎(湿邪内蕴)主诉患者主诉发热、乏力、食欲不振、黄疸等症状。
现病史患者于XX年XX月XX日开始出现乏力、食欲不振、恶心、纳差等不适症状，伴有腹胀、腹泻等消化道问题。
病情逐渐加重，出现发热，体温最高达XX摄氏度。
上医院行相关检查后，诊断为肝炎。
患者随后开始进行中医治疗。
既往史患者无明确的肝炎史，无过敏史，无手术史，无药物过敏史等。
个人史患者平时生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族中无明显遗传病史。
体格检查- 体温：XX摄氏度- 心率：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 皮肤：黄疸- 腹部：压痛，肝脏轻度增大- 其他异常体征：无实验室检查1. 血常规- 白细胞计数：正常- 红细胞计数：正常- 血红蛋白：正常- 血小板计数：正常2. 肝功能检查- 谷草转氨酶(ALT)：轻度升高- 谷丙转氨酶(AST)：轻度升高- 白蛋白(ALB)：降低- 总胆红素(TBIL)：升高3. 肝病毒学检查- 乙型肝炎病毒(HBV)符合复制感染- 甲型肝炎病毒(HAV)阴性- 丙型肝炎病毒(HCV)阴性中医辩证施治辨证分型湿邪内蕴、脾虚湿阻、肝阳上亢治则治法以清热化湿、健脾化湿为主治法，辅以疏肝利胆、调理胆汁排泄。
方药组合1. 主方：柴胡疏肝散草药组成：柴胡、升麻、白芍、生姜、大枣等2. 辅助方：苦苣清肝胆汁草药组成：苦苣、黄芩、茵陈、栀子、柴胡等治疗过程和效果患者开始服用柴胡疏肝散加减，同时饮用苦苣清肝胆汁汤，每日3次，每次饭后30分钟服用。
治疗3周后，患者的乏力、食欲不振等症状明显减轻，体温恢复正常，黄疸消退，肝功能检测指标逐渐恢复正常。
复查和随访患者恢复期后定期复查肝功能、病毒学指标等，追踪患者病情变化并调整治疗方案。
注意事项1. 饮食调理：忌辛辣、油腻食物，多食用清淡易消化的食品，加强蛋白质摄入。
辨治慢性肝病肝纤维化典型病例
辨治慢性肝病肝纤维化典型病例*导读：现将杨震临床辨治慢性肝病肝纤维化经验介绍如下。
典型病例李某，女，44岁。
患者半年前无明显原因出现腹胀……现将杨震临床辨治慢性肝病肝纤维化经验介绍如下。
典型病例李某，女，44岁。
患者半年前无明显原因出现腹胀、尿少，B超提示肝硬化腹水，口服中药3月余，症状改善停药。
近感乏困，胃胀，口干苦，尿黄，尿量可，大便粘滞不爽，日23 次。
舌淡暗苔黄腻，脉细滑。
查乙肝病毒(HBV)DNAl．38x106单位／毫升；转氨酶升高，MG=42．6／40．5；B超提示肝硬化腹水(少量)；血清肝纤维化检查：透明质酸(HA)大于800毫克／毫升。
既往有胆囊炎病史。
证属肝胆湿热挟瘀。
治拟清热化湿，活血通络。
处方：佩兰、茵陈、白茅根、板蓝根、炒薏苡仁、茯苓各15克，郁金、鸡内金、白豆蔻、炙鳖甲(先煎)各12克，桃仁、香薷、藿香、青皮各10克，砂仁8克 (后下)。
随症加减治疗1年余。
患者腹水消失，肝功能：．A／G=48／33．5；乙肝病毒(HBV)DNA小于lO单位／毫升；血清肝纤维化指标：透明质酸(HA) 295．413毫克／毫升。
表现：胁肋隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，口燥咽干，心中烦热，头晕目眩，失眠多梦，两目干涩，或鼻出血、牙龈出血，或腹大青筋，少尿。
舌质暗红，或有青紫斑，舌苔干燥，脉弦细数，或尺脉弱、涩、革。
治则：柔肝滋肾，软坚利水通络。
处方：生地、茯苓、猪苓、泽泻、生牡蛎(先煎)、茜草各15克，白芍、麦冬、阿胶(烊化)、火麻仁、龟版 (先煎)、炙鳖甲(先煎)、海螵蛸各12 克，甘草6克。
以上方剂用法：每日1剂，水煎分 3次服。
肝炎患者病历入院记录病程记录出院记录
肝炎患者病历入院记录病程记录出院记录入院记录
患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
住院号：[住院号]
入院日期：[入院日期]
主诉：
患者主诉的具体症状和持续时间]
现病史：
详细描述患者的现病史，包括症状、治疗经历等]
既往史：
有无肝炎感染史：[有/无]
有无其他相关疾病史：[有/无]
体格检查：
对患者进行详细的体格检查，包括身高、体重、体温、血压等指标]
辅助检查：
列举患者进行的所有辅助检查，如血液检查、肝功能测试、影像学检查等，包括结果和医生的分析]
诊断：
主要诊断：[患者的主要诊断，如急性肝炎、慢性肝炎等]
次要诊断：[患者的次要诊断，如肝硬化、肝癌等]
治疗计划：
针对患者的诊断和检查结果，制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、饮食调整等]
病程记录
记录患者在住院期间的病情变化和治疗进展，包括血液检查、药物调整、手术操作等重要内容]
出院记录
出院日期：[出院日期]
出院诊断：
主要诊断：[患者的主要出院诊断，如肝炎恢复期、肝功能恢复等]
次要诊断：[患者的次要出院诊断，如肝硬化进展、慢性肝炎复发等]
治疗结果：
记录患者住院期间的治疗效果和病情变化，包括药物反应、症状改善、体格检查结果等]
出院医嘱：
给患者提供出院后的医疗建议，包括药物维持治疗、定期复诊等]
总结
以上是对肝炎患者病历的入院记录、病程记录和出院记录的详细描述。
根据患者的病情和检查结果，合理制定治疗计划，并对治疗结果进行总结和评价。
出院后，患者应按照医嘱进行持续治疗和定期复诊，以确保恢复和预防疾病复发。
肝炎病历-肝炎(湿毒内蕴)大病历
肝炎病历-肝炎(湿毒内蕴)大病历患者信息- 姓名：XXX- 性别：男- 年龄：XX岁- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者因患有肝炎(湿毒内蕴)主诉如下：- 消化不良- 黄疸- 肝区疼痛- 乏力现病史患者于XXXX年被诊断为肝炎，但未进行积极治疗，过去几年一直反复发作。
近期出现了消化不良、黄疸、肝区疼痛和乏力等症状，病情较前加重。
患者平时饮食不规律，经常食用辛辣、油腻食物，且长期饮酒。
体格检查- 一般情况：患者面色黄染，体态消瘦。
- 皮肤黄染：黄疸明显，皮肤呈现黄色。
- 肝脏触诊：腹部右上腹触及肿大的肝脏，压痛明显。
- 消化系统：消化不良，食欲减退。
- 其他系统检查：无异常发现。
辅助检查- 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。
- 肝功能检查：ALT升高，AST升高，总胆红素升高，球蛋白升高，白蛋白降低。
- B超：显示肝脏呈现弥漫性增大，脾脏轻度肿大。
诊断肝炎(湿毒内蕴)治疗方案综合分析患者病情和辅助检查结果，制定了以下治疗方案：- 中药治疗：以清热解毒、健脾化湿为主要治疗方向，包括中药汤剂和中药颗粒口服。
- 饮食调理：禁食辛辣、油腻食物，多食用清淡易消化的食物。
- 生活惯调整：戒酒，保持规律作息，避免过度劳累。
随访计划- 患者需定期复查肝功能、肝脏B超，并进行症状询问和体格检查。
- 根据患者病情变化，及时调整治疗方案。
注意事项- 饮食方面要注意清淡易消化，避免刺激性食物，做到饮食有节制。
- 避免过度劳累，保持充足休息。
- 按时复查，遵循医生的治疗方案和用药指导。
以上病历内容仅供参考，具体诊疗方案应根据医生具体意见而定。
肝炎病历书写模板
肝炎病历书写模板一、基本信息- 患者姓名：[姓名]- 性别：[性别]- 年龄：[年龄]- 就诊日期：[日期]- 就诊科室：[科室]- 主治医生：[医生姓名]二、主诉[患者简要陈述主诉]三、现病史- 病程：[患者病程描述]- 症状：[患者目前出现的症状和体征]- 伴随症状：[伴随症状的描述，如黄疸、乏力等]- 就诊前治疗情况：[之前是否就诊过、接受过治疗等] 四、既往史- 病史：[患者以往是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病等]- 手术史：[是否有过手术史，如肝脏手术等]- 反应：[是否对药物有过敏反应或其他不良反应]五、家族史[患者是否有家族性疾病史，如肝炎、肝癌等]六、体格检查[记录患者的体格检查结果，包括体重、血压、心率等]七、辅助检查- 乙肝病毒相关检测：[包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（HBsAb）等]- 肝功能检查：[包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等]- 肝炎病毒检测：[包括丙肝病毒抗体（HCVAb）、戊肝病毒抗体（HAVAb）等]- 影像学检查：[如肝脏B超、CT等]- 其他检查：[根据患者具体情况，可酌情添加其他相关检查]八、诊断[根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，作出初步诊断]九、治疗方案- 药物治疗：[包括使用的药物及用法用量]- 其他治疗：[如手术治疗、中医治疗等]十、随访计划- 随访时间：[设定随访的时间节点]- 随访内容：[具体随访的内容，如复查辅助检查、观察症状变化等]以上是一份肝炎病历书写模板，可根据患者具体情况进行相应的补充和修改。
肝炎患者的临床病例分析
肝炎患者的临床病例分析肝炎是一种常见的肝脏疾病，对患者的健康和生活质量造成了严重影响。
为了更好地了解肝炎的临床表现、诊断方法和治疗效果，本文对一些肝炎患者的临床病例进行了详细分析。
病例一患者_____，男性，35 岁，因“乏力、纳差、尿黄 1 周”入院。
患者1 周前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴有恶心、呕吐，同时发现尿液颜色加深，呈浓茶样。
既往无特殊病史，否认饮酒史，有乙肝家族史，其母亲为乙肝患者。
入院查体：体温 368℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压120/80mmHg。
神志清楚，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。
心肺听诊无异常。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
实验室检查：肝功能示谷丙转氨酶（ALT）1200 U/L，谷草转氨酶（AST）850 U/L，总胆红素（TBIL）80 μmol/L，直接胆红素（DBIL）50 μmol/L。
乙肝五项检查示乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝 e 抗原（HBeAg）、乙肝核心抗体（抗 HBc）阳性，即“大三阳”。
乙肝病毒DNA 定量为 10×10⁷ copies/ml。
腹部 B 超未见明显异常。
诊断：慢性乙型病毒性肝炎（急性发作）治疗：给予患者卧床休息，清淡饮食。
同时，使用保肝降酶药物，如复方甘草酸苷注射液、还原型谷胱甘肽注射液等。
抗病毒治疗选用恩替卡韦分散片，05mg，每日 1 次口服。
经过 2 周的治疗，患者症状明显改善，复查肝功能指标逐渐恢复正常。
病例二患者_____，女性，48 岁，因“腹胀、双下肢水肿 1 个月”入院。
患者 1 个月前开始出现腹胀，伴有腹部膨隆，双下肢水肿，尿量减少。
既往有慢性丙型肝炎病史 10 年，未规范治疗。
入院查体：体温 370℃，脉搏 90 次/分，呼吸 22 次/分，血压110/70mmHg。
神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜中度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。
慢性病健康档案范例（内容清晰）
慢性病健康档案范例（内容清晰）编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附件2个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
最新慢性迁延型肝炎病历模板
入院记录主诉：恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天现病史：患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。
今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。
即往史：平素体质一般，慢性迁延型肝炎病史一年余。
否认“结核”病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认手术、外伤史;无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
婚育史：已婚，爱人及一女体健，关系和睦。
家族史：家人均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ P 80次/分 R 20次/分BP 100/60mmHg 发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清醒，精神一般，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
慢性肝炎文档
3．不同阶段肝功能、肝生化、肝脏影像学检查报告单复印件。
鉴定委员会专家意见：
专家签名：
年月日
鉴定委员会意见：
年月日
上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
姓名
性别
参保类型
口职工医保口居民医保
身份证号码
联系电话
所在单位
疾病名称
慢性肝炎
十八、慢性肝炎பைடு நூலகம்定标准
1．有肝炎病史，病程至少持续超过6个月以上，临床上可有相应的症状、体征和肝生化检查异常；
2．肝脏影像学检查呈肝脏坏死和炎症改变。
申请鉴定人需提供的材料：
1．本表；
肝病病历模板(仅供参考)
肝病病历模板(仅供参考)
肝病病历模板（仅供参考）
病人信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 职业：[患者职业]
- 住址：[患者住址]
- [患者电话]
主诉
[患者的主要症状和不适]
现病史
[详细描述患者目前所出现的症状，时间、频率、严重程度等]
既往史
- 病史：[患者已经患过的其他疾病或手术历史]
- 过敏史：[患者对某些药物或物质过敏的情况]
体格检查
[详细描述医生对患者的体格检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸等]
辅助检查
- 实验室检查：
[列出患者已经进行过的实验室检查，如血液、尿液、肝功能等]
- 影像学检查：
[列出患者已经进行过的影像学检查，如B超、CT、MRI等]
诊断
[医生给出的初步或明确的诊断，包括疾病名称和相应的编码]
治疗
- 药物治疗：
[列出医生开具的药物及用量等信息]
- 非药物治疗：
[列出医生建议的非药物治疗措施，如饮食调节、休息等]
- 随访计划：
[医生对患者的后续随访安排]
注意事项
- [医生给出的患者需要注意的事项，如饮食禁忌、注意休息等]
医生签名
[主治医生的姓名及签名]。
肝炎综合病例分析精选.
患者，男，35岁。
主诉：因乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛3d入院。
查体：体温39℃、脉搏108次/min、呼吸22次/min、血压100/70mmHg。
急性热病容，皮肤巩膜重度黄染，全身皮肤无瘀斑瘀点。
牙龈出血，全身浅表淋巴结无肿大。
腹肌紧，腹部略有膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿大，肝区叩痛，移动性浊音(±)。
既往无特殊病史。
实验室检查：抗-HBV IgM(+)、总胆红素357.3μmol/L（正常参考值1.7-17.2μmol/L）、直接胆红素219.2μmol/L（0-6.8μmol/L）、γ-谷氨酰转肽酶311U/L （11-50 U/L）、天门冬氨酸氨基转移酶778 U/L（8-40 U/L）、丙氨酸氨基转移酶477U/L（8-35 U/L）、白球蛋白比32/21（40-55/20-30 g,/L）、白细胞4.1×109/L(4-10×109/L)、红细胞 3.73×1012/L(4-5.5×1012/L)、血小板53×109/L(100-300×109/L)、血红蛋白115g/L(12-16g/L)、中性粒细胞45%(50-70%)、淋巴细胞55%(20-40%)、凝血酶原活动度23%、总胆固醇2.15mmol/L(2.86-5.96 mmol/L)、甘油三酯2.49mmol/L(0.22-1.21 mmol/L)。
B超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。
胸片未见异常。
心电图未见异常。
诊治经过：入院初步诊断：(1)急性病毒性肝炎；(2)发热原因待查。
治疗：给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。
入院1天后患者出现烦躁、扑翼样振颤、呼吸急继之无促、少尿，尿，口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点。
实验室检查：尿素氮186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L，肌酐160.5mmol/L（53-108 mmol/L），血氨15.5μg/L(1-1.5μg/L)，血钾3.0mmol/L(3.5-5.5 mmol/L)，血钠132mmol/L(135-155 mmol/L)。
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主诉：恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天现病史：患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不
适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。
今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。
即往史：平素体质一般，慢性迁延型肝炎病史一年余。
否认“结核”病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认手术、外伤史；无输血、献血史，预防接种史随当地社
会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
婚育史：已婚，爱人及一女体健，关系和睦。
家族史：家人均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T 36.8 C P 80 次/ 分R 20 次/ 分BP 100/60mmHg
发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
神志清醒，精神一般，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，
未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
辅助检查
两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：总胆红素：21umol/L ,直接胆红素:
8umol/L ;谷丙：118U/L,谷草：120U/L;心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：
肝弥漫性回声改变。
初步诊断：慢性迁延型肝炎
主治医师：
2017-10-1 17:15 首次病程记录
患者乔*** ,女, 1 9岁,以“恶心,呕吐,乏力,肝区不适一周余,加重2天”为主诉入院。
患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物) 、乏力、肝区不适等症状,同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显,卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染,尿淡黄,未予特殊治疗,近2 天以上症状加重。
今为求进一步诊治,前来我院,门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。
患者自发病以来神志清,精神一般,食欲减退,睡眠差,小便黄,大便稀,体重减轻约2 公斤。
慢性迁延型肝炎病史一年余。
入院查体：T 36.8 C P 80次/分R 20次/分BP 100/60mmHg发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未
触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80 次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：两对半：
HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：总胆红素：21umol/L,直接胆红素：8umol/L;谷丙：
118U/L,谷草：120U/L;心电图示：窦性心律，心电轴正常;腹部彩超：肝弥漫性回声改变。
初步诊断：慢性迁延型肝炎。
诊断依据：1. 主诉、现病及既往史、专科检查; 2. 见以上辅助检查。
诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗病毒，免疫调节剂运用，中成药物清热解毒，活血化瘀，保肝疗法以及营养支持治疗。
住院医师：
2017-10-2 9 ：00 今日查房，患者自述口干口苦口苦，腹胀较前有所减轻，呕吐消失，厌油、恶心、嗳气、腹痛、便秘未见好转。
查体：T:36.3 °CBP:100/60 mmH。
神志清，精神一般，食欲减退，厌油，恶心，眠差，小便黄如浓茶，大便干结，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛明显，双肾区无叩击痛，今日治疗继续按原方案观察执行。
主治医师：
2017-10-4 9:00 今日查房，患者自述腹胀较前有所减轻，未再感觉口苦。
呕吐、腹痛消失，厌油感不明显、恶心、暧气、便秘均好转。
查体：T:36.8 0C BP:125/68 mmHg。
神志清，精神尚可，食
欲较前增加，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。
今日治疗不变。
住院医师：
2017-10-6 9:00 今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感、轻微、时有暧气、小便淡黄。
查体：生命体征平稳。
神志清，精神可，食欲减退，厌油，恶心，眠差，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。
今日治疗暂无更改。
住院医师：
2017-10-8 8:30 今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感消失、时有暧气、小便淡黄。
查体：生命体征平稳。
神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便黄，大便可。
全身皮肤粘膜黄染基本消失，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肝区压痛( -)，双肾区无叩击痛。
昨日给予复查：肝功能：总胆红素：17umol/L，直接胆红素：8umol/L ;谷丙：98.0U/L，谷草：91.0U/L ; 腹部彩超示：肝弥漫性回声改变。
患者要求出院，院外继续用药巩固治疗，于今日带药出院，告知院外注意事项，已给予办理。
入院日期： 2017-10-1 出院日期：
2017-10-8姓名：乔 ***
性别：女
出院记录 住院医师：
年龄：19 岁住院天数：8 天
入院情况：患者乔*** ，女，19 岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2 天”为主诉入院。
患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物) 、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。
今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2 公斤。
慢性迁延型肝炎病史一年余。
辅助检查：两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：总胆红素：19umol/L,直接胆红素：8umol/L ；谷丙：89.0U/L ，谷草：96.0U/L ；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。
入院诊断：慢性迁延型肝炎诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗病毒,免
疫调节剂运用; 中成药物清热解毒,活血化瘀;保肝疗法以及营养支持治疗后。
现患者症状及临床
指标明显好转,患者要求出院,院外继续用药巩固治疗,于今日带药出院,告知院外注意事项,已给
予办理。
出院诊断：慢性迁延型肝炎
出院医嘱：1、院外继续巩固治疗;
2、清淡饮食;
3、定期复查;
4、不适随诊。
住院医师：。