危重病皮质类固醇使用指南(全文)

危重病皮质类固醇使用指南（全文）

一、脓毒症

1.成人脓毒症住院患者无休克时是否应使用皮质内固醇？

推荐意见：不建议在没有休克的成人脓毒症住院患者中使用皮质类固醇（条件性推荐，中等质量证据）。

2.脓毒性休克住院患者是否应使用皮质类固醇？

推荐意见：脓毒性休克患者对液体复苏无反应及其使用中至高剂量血管加压药时，建议使用皮质类固醇（条件性推荐，低质量证据）。

3.成人脓毒性休克住院患者若使用皮质类固醇进行治疗，其推荐剂量与治疗时间是多少？

推荐意见：如果使用皮质类固醇治疗脓毒性休克，建议使用长疗程和低剂量：氢化可的松iv＜400mg/d，疗程≥3d，而不是短疗程和高剂量（条件性推荐，低质量证据）。

原理：促炎细胞因子或通过抑制皮质醇对ACTH的反应，或与细胞内糖皮质激素功能相竞争从而导致脓毒症相关的CIRCI，后者反过来引起器官衰竭，并使血管加压药治无反应。因此，皮质类固醇治疗脓毒症的潜在获益在几十年的观察研究和试验中得到了验证。

对纳入3176例伴或不伴休克的脓毒症患者的27项随机临床试验的分析显示，接受皮质类固醇治疗的患者28d死亡率为29.3％，安慰剂组患者死亡率为31.8％，相对危险度0.87（95％CI ：0.76－1.0）。由于结果的不一致和不严密，证据质量是低的。

对纳入826例伴或不伴休克的脓毒症患者的6项随机临床试验的分析显示，接受皮质类固醇治疗的患者28d死亡率为33.8％，安慰剂组患者死亡率为30.6％，相对危险度1.11（95％CI：0.91－1.34）。

最近，HYPRESS多中心试验对190例脓毒症患者(不包括休克患者)接受连续注射200mg氢化可的松5d，然后逐渐减量直到第11d，另190例患者接受安慰剂治疗。主要观察终点是在14d内发生的脓毒性休克，结果显示与接受安慰剂治疗的患者相比，接受氢化可的松治疗的患者在14d 内进展为脓毒性休克的比例没有差异(差异1.8％；95％CI：10.7－7.2％，p = 0.70)。此外，在氢化可的松组和安慰剂组之间，使用机械通气(53.2和59.9％)，28d死亡率(8.8 vs . 8.2％)，180d死亡率(26.8vs22.2％)，ICU 住院时间[中位数(四分位间距)] 8(5 －15)vs 9(6 －17)天)，或医院住院

时间[中位数(四分位范围)] 26(16 －46)vs 25(16 －40) 均没有明显差异。氢化可的松组对比安慰剂组，出现二重感染为21.5％vs16.9％，机械通气脱机失败为8.6％vs8.5％，发生肌无力为30.7％vs23.8％，发生高血糖为90.9％vs81.5％。综上，不伴休克的脓毒症患者不能从皮质激素治疗中获益。

二、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

成人ARDS住院患者是否应使用皮质类固醇？

推荐意见：建议中~重度成人ARDS住院患者（PaO2/FiO2＜200且发病后14d内）早期使用皮质类固醇（有条件推荐，中等质量证据）。

原理：ARDS是全球重要的公共卫生问题。尽管在治疗方面取得进展，ARDS病死率仍高（35－45％）。此外，ARDS增加住院治疗费用、发病及资源利用。ARDS患者长期机械通气也增加了1年内致残和死亡风险。

9项试验研究了ARDS长时间皮质类固醇治疗。其中一项试验是因社区获得性肺炎所致ARDS患者，另一项是脓毒性休克初始皮质类固醇试验的亚组分析。这些试验一致发现皮质类固醇治疗与全身炎症标志物（炎性细胞因子和/或C反应蛋白水平）的显著降低有关，机械通气持续时间减

少约7d，并且中重度ARDS患者住院死亡率降低7－－11％（中等确定）。除了两项试验之外，所有研究都对在ARDS早期治疗进行了调查。与晚期（≥7d）开始治疗相比，早期（＜72h）开始甲强龙治疗与更快的疾病缓解相关（如机械通气时间、ICU住院时间缩短）。

最新基于4项大型试验的个体患者数据（n = 322）分析发现在ARDS 早期和后期（发病后7d及以上）延长甲强龙治疗与机械通气时间减少及生存率提高有关。

除了高糖血症（主要是在初次推注后36h内），延长皮质类固醇治疗与神经肌肉衰弱，胃肠道出血或院内感染的风险增加无关。高血糖与发病率增加无关。两项试验报告显示，发生休克的风险明显降低。

鉴于少量结局事件存在严重的不严密风险与可信区间提示无影响，皮质类固醇对死亡率的影响证据的质量为中等。一些纳入的试验采用了盲法，两项试验未设盲法，四项试验少于60例。

总之，建议早期（发病7d内，PaO2/FiO2＜200）使用甲强龙，剂量为1mg/kg/d；后期（发病后6d及以上）的ARDS患者使用剂量为2 mg/kg/d，然后在超过13d的时间里逐渐减量。建议使用甲强龙是因为其肺组织内穿透力更强和有效浓度保留时间更长。此外，甲强龙应缓慢停用（6－14d），而不是快速停药（2－4d）或突然停药，这是因为可能因

为停药导致炎症反应再次产生并导致病情恶化。最后，皮质类固醇会减弱发热反应，因此，建议进行感染监测，以确保及时识别和治疗医院获得性感染。

三、严重创伤

成人严重创伤住院患者是否应使用皮质类固醇？

推荐意见：不建议在成人严重创伤住院患者中使用皮质类固醇（条件性推荐，低质量证据）。

原理：严重创伤是非感染性全身炎症反应综合征（SIRS）的主要原因。组织坏死、出血和缺血再灌注损伤是触发炎症级联反应的主要因素。CIRCI 可能在严重创伤患者中是常见的，并且与未控制的炎症、对血管加压素依赖和临床疗效差有关。文献提示已有19项试验（n=12269）研究了皮质类固醇对成人多发伤患者短期死亡率的影响。皮质类固醇治疗组中有1691/6286 (26.9％)例患者死亡，而安慰剂组中则为1401/5983(23.4％)例(RR=1.00, 95％CI 0.89–1.13)。基于皮质类固醇剂量不同（小剂量VS 大剂量）的死亡率的分析没有发现显著的剂量效应（p=0.73）。10项小剂量皮质类固醇试验组中，死亡RR值为1.03（95％CI 0.86–1.22），而9项大剂量试验组中，死亡RR值为0.98(95％CI 0.81–1.18)。皮质类固醇治疗并不增加胃出血（12个实验；RR=1.22, 95％CI 0.90–1.65）