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劳动者个人职业健康监护档案

附件
档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

职业健康监护档案(样本)

个人历次职业健康检查结果及处置情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异样、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处置情况是指调离、暂时离动工作职位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处置、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异样或其他疾患的划“——”；4）现场处置情况是指造成职业损害的作业职位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“/”。

编号：CQ2035
职业健康监护档案
内容
1、个人大体信息（表1）；
2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）；
3、历次职业健康检查结果及处置情况（表3）；
4、职业健康体检报告、职业病诊疗等资料；
5、其他职业健康监护资料。

单位：
姓名：
性别：男
建档时间：2021年1月1日
内部资料注意保密专人保管
表1 个人大体信息
注：1）本表记录用人单位接触职业病危害的作业人员大体信息；
2）既往病史是指劳动者曾患病情况，包括职业病和其它疾病。

表2工作场所职业病危害因素检测结果姓名：
注: 1）本表记录用人单位劳动者所在工作场所（职位）历年由具有职业卫生检测资质的检测机构进行的职业病危害因素检测结果，包括放射工作人员个人剂量监测结果；
2）防护办法是指劳动者所在工作场所设置的职业病防护设施和为劳动者配备的个人防护用品。

劳动者个人职业健康监护档案 (范本)(1)

档案编号：此处暂不用填写劳动者个人职业健康监护档案
单位：XXX有限公司
*名：***
性别：男或女
建档时间：此处暂不用填写
目录
1．劳动者个人信息卡
2．工作场所职业病危害因素检测结果
3．历次职业健康检查结果及处理情况
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
劳动者个人信息卡
工作场所职业病危害因素检测结果
历次职业健康检查结果及处理情况
注：
1)检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2)检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3)人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4)现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

劳动者个人职业健康监护档案

附件6档案编号：劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

劳动者职业健康监护档案表

是否治愈
二、职业健康检查情况表
上岗前检查情况
检查日期
结论
检查机构
是否有职业禁忌
在岗期间检查情况
检查日期
结论
检查机构
复查项目
复查结论
复查机构
离岗时检查情况
检查日期
结论
检查机构
三、教育培训情况表
培训日期
培训内容
培训机构
培训日期
培训内容
培训机构
四、作业场所职业病危害因素检测情况表
作业场所
名称
检测日期
检测结论
档案编号：
集团有限公司
劳动者职业健康监护档案表
单位：
姓名：
电话：
建档日期：
一、劳动者基本情况表
单位
姓名
性别
出生日期
参加工
作时间
民族
学历
身份证号
岗位
工种
接触危害因素
婚否
职业健康检查表编号：
联系电话
职业史
起止日期
工作单位
车间、队组
工种
有害因素
防护措施
既往史
职业病危害接触史
急慢性职业病史
病名
诊断日期
诊断单位
检测机构
复测
日期
复测结论
复测
机构
五、职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期
职业病种类
诊断机构
治疗情况
治疗日期
病情
处方
治疗机构
主治医师
六、岗位变迁情况登记表变更前岗位源自变更后岗位变更时间
变更原因
备注

附3：职业健康监护档案(填写模板)

职业病危害因素名称:硫化氢\甲醇\噪音
二、职业史及职业病危害因素接触史
起止时间
工作单位
车间
工种(岗位)
职业病危
害因素
防护措施
2003.1-2012.9（填写本人参加工作时间至今）
作业七区
大班/集气站/电仪组/技术组/
操作\技术\化验
经常接触什么有害因素
耳罩\面罩\检测仪器
三、既往史
这一项直接填写“无”
四、家族病史
有就写没有就写无
五、职业健康检查结果
上岗前检查情况
检查日期
结论
检查机构
填写本人参加工作时间
检查正常
长庆燕鸽湖医院
在岗期间检查情况
检查日期
结论
检查机构
复查项目
复查结论
复查机构
2011.8.4
根据个人体检情况填写
宁夏海基雅医院
2012.8.24
卫生限值
不填
八、职业禁忌证处置情况
检查日期
职业禁忌证名称
处理情况
不填
九、职业病诊疗情况
诊断情况
诊断日期
职业病名称
诊断机构
不填
治疗情况
治疗日期
病情处方治疗机构源自主治医师不填
根据个人体检情况填写
长庆燕鸽湖医院
2013.7
根据个人体检情况填写
长庆燕鸽湖医院
离岗时检查情况
检查日期
结论
检查机构
六、教育培训情况
培训日期
培训内容
培训机构
2011.3

劳动者个人职业健康监护档案

档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位：丰海家具厂姓名：卢士森性别：男建档时间：2016.9.22目录1、劳动者个人信息卡（表1）*2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）*3、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）*4、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5、劳动者本人体检表（一人一档）6、劳动者职业健康体检结果告知单（本人签字）7、其他职业健康监护资料注：“*”为职业卫生档案管理规格式。

表1 劳动者个人信息卡表2 工作场所职业病危害因素检测结果表3 历次职业健康检查结果及处理情况注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”2016年度职业健康检查报告铁力林业医院检字第【2016】023号被检单位丰海家具公司主要职业危害因素噪音、粉尘铁力林业医院体检日期：2016年9月10日报告日期：2016年9月17日联系：0说明1.对本报告有异议的，请于收到之日起十五日向本单位提出。

2.报告不得自行涂改、增删，否则一律无效。

3.本报告不得复制，不得作为广告宣传。

4.本报告无报告编写人、审核人及批准人签字无效。

5.本报告无本单位公章及骑缝章无效。

6.体检结果属个人隐私，用人单位应将检查结果单独告知劳动者，不得榜公布。

7.本报告结论只对本次查体有效，不作为其他证明。

8.本报告共4页（含封面），报告为一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生行政主管部门各一份，职业健康检查机构存档一份）。

职业健康检查机构联系方式：1.职业病诊断、体检中心：铁力林业医院办公地址：铁力市联系人：叶女士联系：0邮政编码：152511健康监护查体结果报告报告编号：委托单位：铁力林业医院用人单位：丰海家具公司主要职业病危害因素名称：噪音，粉尘；体检类别：在职体检体检日期：2016年9月10日体检人数：10人体检地点：铁力林业医院主要职业病危害因素及检查项目：1.噪音，粉尘：症状询问、科常规检查、血常规、尿常规、血清ALT、心电图、后前位X射线高千伏胸片、肺功能等健康监护依据：1.《中华人民国职业病防治法》（2002.5.1）2.《职业健康监护管理办法》（卫生部第23号令，2002.5.1）3.《职业病诊断与鉴定管理办法》（卫生部第24号令，2002.5.1）4.《使用有毒物质作业场所劳动保护条例》（国务院第352号令）5.《职业病目录》（卫生部、劳动保障部，卫法监发[2002]108号）6.《职业病危害因素分类目录》（卫生部，卫法监发[2002]63号）7.《职业健康监护技术规》（GBZ188-2007）检查结果及结论：1.检查结果见下页附表。

职业健康监护档案(样本)

职业健康监护档案(样本)个人历次职业健康检查结果及处理情况：检查日期：2014年6月、2015年7月、2016年8月检查种类：在岗期间检查结论：未见异常检查机构：XXX岗位：采气工人员处理情况：无个人签字：XXX注：本表记录了个人历次职业健康检查的结果及处理情况。

检查种类包括上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等。

检查结论包括未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等。

人员处理情况包括调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果。

现场处理情况指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“/”。

职业健康监护档案内容：1、个人基本信息（表1）；2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）；3、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）；4、职业健康体检报告、职业病诊疗等资料；5、其他职业健康监护资料。

表1 个人基本信息：姓名：XXX曾用名：无籍贯：无嗜好：无用人单位名称：无从事工种（或岗位）：采气工性别：男婚姻：已婚工作起始时间：2006年10月至今诊断单位：无身份证号：无接触职业病危害因素名称：甲醇证明人：无职业史、接触史：无既往病史：曾患病，无职业病史诊断日期：无治疗结果：无注：表1记录了个人的基本信息，包括姓名、性别、婚姻状况、工作起始时间、身份证号等。

同时记录了个人接触的职业病危害因素名称和既往病史情况。

表2 工作场所职业病危害因素检测结果：姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：甲醇检测结果：1.31(mg/m3)防护措施：防护面罩姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：天然气检测结果：低于检出限防护措施：检测仪姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：噪声检测结果：92.7dB防护措施：防护耳塞姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：甲醇检测结果：0.61(mg/m3)防护措施：防护面罩姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：天然气检测结果：＜0.02mg/m3防护措施：检测仪姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：噪声检测结果：63dB防护措施：防护耳塞注：表2记录了个人在工作场所接触的职业病危害因素检测结果，包括检测时间、检测机构、危害因素名称、检测结果和防护措施等。

职业健康监护档案表-模板

肝肾功能
乙肝两对半
血常规
血型
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
上岗前检查情况
检查日期
结论
检查机构
在岗期间检查情况
检查日期
结论
检查机构
离岗时检查情况
检查日期
结论
检查机构
三、作业场所职业病危害因素监测与评价情况
监测时间
危害因素
检测结果
评价情况
处理结果
监测单位
四、个人剂量监测结果
监测时间
监测结果
监测机构
备注
五、职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期
职业病种类
诊断机构
治疗情况
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
体检日期：年月日
职业健康监护档案表
一、工作人员基本情况
姓名：单位：
性别：民族：
出生日期：家庭地址：
工种：学历：技术职称：
职业健康检查表编号：
所在作业场所名称：
职业史
既往史
职业病危害接触史
包括起止时间，工作单位，工种，职业病危害因素，防护措施。
二、职业健康检查情况表
治疗日期
病情
处方
治疗机构
主治医师
感
谢
下
载
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职业健康监护档案
姓名：
单位：
电话：

个人职业健康监护档案(一人一档)

档案编号：劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
劳动者个人信息卡
档案号：
工作场所职业病危害因素检测结果
3
历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“—”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“—”
4-历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
将作业人员历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料归入本档案。

6.劳动者个人职业健康监护档案

档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：
1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

6劳动者个人职业健康监护档案

附件6 档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

【劳动】劳动者个人职业健康监护档案

【关键字】劳动
劳动者个人职业健康监护档案单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．休息者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
表6-1 休息者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
休息者姓名：
档案号：
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
休息者姓名：档案号：
备注：
1、检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2、检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3、人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4、现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
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劳动者个人职业健康监护档案.doc

附件6 档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1劳动者个人信息卡
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
表6-3历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

10.5劳动者个人职业健康监护档案

附件6 档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：档案号：
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为
未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

劳动者个人职业健康监护档案(附件6).

性别婚姻嗜好
职业史及职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
接触职业病危害因素

年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
既往病史
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
年月日
年月日
年月日
年月日
职业病诊断
职业病名称
诊断时间
诊断医院
诊断级别
年月日
年月日
年月日
照片防护措施备注备注
工作场所职业病危害因素检测结果
档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：姓名：性别：建档时间：
目录
1. 劳动者个人信息卡； 2. 工作场所职业病危害因素检测结果； 3. 历次职业健康检查结果及处理情况； 4. 历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料； 5. 其他职业健康监护资料。
劳动者个人信息卡
姓名籍贯文化程度参加工作时间身份证号
劳动者姓名：检测
岗位时间
检测机构
职业病危害因素名称
档案号：职业病危害因防护素检测措施结果
备注
历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：检查检查日期种类
检查结论
检查机构
岗位
档案号：人员处本人理情况签字
现场处理情况