梅毒调查表

梅毒患者个案调查表

1.一般情况

1.1姓名：

1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）：

1.4民族：

1.5职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务

（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）（9）不详口1.6文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中、中专（5）大学或以上口1.7婚姻状况（1）已婚（2）未婚（3）丧偶（4）未婚同居口1.8工作单位：

1.9家庭住址：

2.流行病学

2.1外出史（1）有（2）无（跳至2. 3）口2.2外出地点（1）国外（2）省外（3）市外（4）县外口2.3既往性病史（1）有（2）无（跳至2. 6）口2.4病名：

2.5患病时间：年月

2.6配偶性病史（1）有（2）无（跳至2. 9）口2.7病名：

2.8患病时间：年月

2.9最近一次与配偶性接触时间：天

2.10婚外性接触史（1）有（2）无（跳至

3.1）口2.11婚外性接触时，避孕套使用情况（1）从来不用（2）偶尔用（3）每次用口2.12最近一次婚外性接触时间：天

2.13父母性病史（小于15岁的儿童）（1）有（2）无口

3.主要临床表现

3.1出现症状时间：年月日

3.2生殖器部位有暗红斑或丘疹（1）是（2）否口3.3生殖器部位以外有暗红斑或丘疹（1）是（2）否（跳至3.5）口3.4出现部位（1）肛门（2）乳房（3）唇、舌（4）手指（5）其他口3.5单侧腹股沟淋巴结肿大（1）是（2）否口3.6皮疹（1）有（2）无口3.7扁平湿疣（1）有（2）无口3.8梅毒性脱发（1）有（2）无口3.9梅毒性白斑（1）有（2）无口

3.10其他：

4.实验室检查

4.1暗视野显微镜检查（1）阳性（2）阴性口4.2 RPR/USR/VDRL检查（1）阳性（2）阴性口

4.3 TPPA（TPHA）检查（1）阳性（2）阴性口

5.小结：

调查者：调查者单位：

调查日期：审查者：