抗菌药物治疗病例
1例军团菌肺炎的抗菌药物治疗病例分析
急性粒细胞缺乏症 1 例、糖尿病酮症酸中毒 1 例、急性 肠炎 1 例［2］。目前对军团菌肺炎的诊断主要靠实验
( 美常安) 500mg，口服，tid 调节肠道菌群失调。临
室检查，包括细菌培养、尿抗原、血清抗体 PCR 检测
床药师提示患者枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶
等。呼吸道分泌物培养出嗜肺军团菌是诊断的金标
莫昔沙星均具肝毒性，患者本身还患有酒精性肝硬
细胞和巨噬细胞的兼性胞内寄生菌，＞ 95% 的军团
化，为避免进一步肝损害，临床药师建议单独使用 对军团菌效果较好的阿奇霉素抗感染治疗。医师
菌病临床表现为肺炎，其中嗜肺军团菌是最常见病 原体( 占病例的 85% ～ 90% ) ［1］。军团菌肺炎占需
综合考虑采纳建议，于 2011 － 03 － 25 停用莫昔沙
痰 14 天" 于 2011 － 03 － 18 收住入院。14d 前患者受凉 后出现午后及夜间发热，体温波动于 37． 1 ～ 37． 8℃ 之
常，为进一步诊治收入院。入院查体: T 36． 4℃ ，P 68 min －1 ，R 19 min －1 ，BP 130 /75mmHg。全身皮肤黏膜
间，于当地诊所给予" 柴胡、安痛定" 后降至正常，12d
【摘
要】 军团菌病是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主要表现的全身性疾病。本文通过对 1
例军团菌肺炎患者的药学 监 护，探 讨 该 患 者 的 个 体 化 用 药 情 况，同 时 介 绍 目 前 军 团 菌 肺 炎 的 诊 治 进 展。
临床药师通过对患者的用药干预，使患者用药更加安全、有效和合理，体现了临床药师在参与药物治疗中
段局部呈蜂窝网格样改变，双肺内多发斑片状高密度
住院病例抗菌药物使用情况调查和分析
２１ 抗 茵 药物 使 用 率 ．
在抽取 的 ３ ０例病人中有 ２ ５例用 了抗 菌药 物 ，使用率为 ６ ８ ７． ９２ ％。各科室使用率从高到低依 次为 ：五官科、 妇产科 、 儿科 、 外科 、 内科 ， 分别为 ９ ．％、２８ ８ ． ７ ．％、９１ 单用 、 ８ ８ ９． ％、２４ ％、８ ５ ５ ．％， 二
ａ ｄ ｔ ｅ ｅ ａｕ ｔ ｎ Ｗ Ｓ ｍａ ｅ ｂ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｌｔｄ ｌ ｅａｕ ｅ ｎ ｒ ｅ ａ Ｒｅ ｕ ｔ ｈ ｓ ａｅ ｏ ｅ ａ ｔ ａ ｔｒ ｌｄ ｕ ｓ ｗ ｓ ７ ．％ ｎ ｖ ｌ ａｉ ａ ｄ ａ ｄ ｏ ｈ ｅａｅ ｉ ｒｔ ｒ ｓ ａ ｄ ｃ ｔｒ ． ｈ ｏ Ｓ ｔ ｉ ｉ ｓ ｌ ｓ Ｔ ｅ ｕ ｅ ｒｔ ｆ ｔ ｉ ｃｅ ａ ｒ ｇ ａ ９ ２ ｈ ｎ ０ ０年 １ 月第 ４ １ ８卷第 ３ ２期
住院 例抗 物使 况调 分析 病 菌药 用情 查和
张 琳
（ 徐州第一人 民医院药剂科 ， 江苏徐州 ２ １０ ） ２ ０ １
【 摘要】目的 调查我院抗菌药物使用情况 ， 为临床抗菌药物 的合理使用与管理提供科学依据 。 方 法 对我 院 ２０ 的 ３ ０ ０７年 ６
Ｄｅ ａｔ ｎ ｆ Ｐ ａ ｍａ ｙ Ｘ ｚ ｏ ． ｅ ｐ ｅ ｓ ｉ ｌ ｐ ｒｍｅ ｔ ｏ ｈ ｒ ｃ ， ｕ ｈ ｕ Ｎｏ １ ｏ ｌ ’ Ｈｏ ｐｔ ，Ｘｕ ｈ ｕ ２ １ ０１ Ｐ Ｓ ａ ｚ ｏ ２ ０ ，Ｃ ｉ ａ ｈｎ
《抗菌药物治疗病例》PPT课件
10.10 8.54 8.29 8.06
抗菌药物病例讨论
邯郸市中心医院 王乐
2012-03-23
h
1
• 老年男性，64岁， 卧床。
• 主诉：发作性行走偏斜50天，间断高热、寒颤 16天，皮疹3天。
h
2
现病史
• 约50天前（2011-10-31）出现发作性行走偏斜， 在我院查头颅核磁示脑梗塞，以①脑梗塞②高血 压病3级 极高危收入神经内二科，给予抗血小板 、调脂、活血，保护脑组织并促进侧支循环建立 等对症治疗。约30天前（2011-11-16）晨起出现 一过性言语不利及右侧肢体无力，约1h缓解，其 后出现意识不清，急复查头颅CT，未提示脑出血 ，转至ICU，继续给予抗血小板、脑保护、醒脑 等对症处理。病情逐渐好转。
日明显增多，有融合伴局部水肿，高出皮肤，压之褪
色，中间隔正常皮肤，有抓痕。两肺呼吸音稍粗，未 闻及干、湿罗音，心率74次/分，律奇，余查体同前。
h
12
2011-12-17病程
• 昨日查血常规示WBC较前上升，仍以N为主; 肝药酶较前下降；尿常规为提示尿路感染；电 话查询15日血培养结果无阳性提示。目前患者 在诊疗过程中再次出现体温上升，考虑与浓毒 血症和药物过敏相关。但此次再发热，呈低热 、无寒颤，且呈缓慢上升，与前期脓毒血症表 现不同，结合患者出现皮疹后，对症处理效果 差，考虑不除外发热因药物过敏所致，指示停 用抗生素，并监测血常规、血培养，进一步明 确发热原因。
h
15
生化检查
12.16 12.20 12.27 12.28
ALT（0-42）IU/l 209 89 46 38
AST（8-40）IU/l 127 45 33 30
住院病历抗菌药物使用合理性分析
住院病历抗菌药物使用合理性分析【关键词】抗菌药物;合理使用;细菌耐药随着抗菌药物的广泛使用，随之而来的是各种耐药菌株的不断出现，近期一种可抗绝大多数抗菌药物的耐药性新型“超级细菌”的出现，为滥用抗菌药物再次敲响了警钟。
为了解我院抗菌药物的使用情况和存在问题，对我院住院患者抗菌药物的使用情况进行调查分析。
现报告如下:1资料与方法我院2010年1月1日至3月31日住院患者的病历。
运用电子病例系统，采取随机抽样法，随机抽取我院病历内科200份、外科200份。
按卫生部颁发的“抗菌药物使用调查方案”填写相关项目。
内科填写项目有:患者性别、年龄、诊断、有无感染性疾病、有无手术、有无使用抗菌药物，抗菌药物使用目的、疗效，抗菌药物通用名称、使用时间，有无病原学检查，有无药物敏感试验等。
外科填写项目有:除内科填写项外有手术名称、手术切口等级、手术时间、术前中后有无使用抗菌药物等。
2结果2.1基本信息男192例、女208例;年龄29天～81岁。
2.2使用抗菌药物的情况2.2.1基本情况使用抗菌药物的病历194份，使用率为48.5%;抗菌药物用于治疗感染76份，用于预防感染118份;其中，内科有应用抗菌药明确指征57份，无明确指征19份;外科有预防用药指征98份，无预防用药指征21份。
使用特殊抗菌药51份，使用非特殊抗菌药143份。
送细菌药物敏感试验22份，送检阴性19份，未送细菌学检查35份。
2.2.2抗菌药物联合应用单一用药106份，占使用抗菌药物病例的54.64%;二联用药58例，占29.90%;三联用药18例，占9.29%;四联及以上用药12例，占6.19%。
2.2.3抗菌药物使用时间≤24小时24例;25～48小时58例;49～72小时70例;74小时及以上42例。
3讨论近年来，抗菌药物不合理使用使致病菌的耐药菌株越来越多，许多抗菌药物对致病菌的敏感性不足20%。
世界卫生组织已发出警告，全球耐抗菌药物感染发病率上升，使一度可以治疗的疾病难以治愈，耐药已经成为全球性问题。
不同抗菌药物治疗慢性支气管炎急性发作疗效观察(附20例病例报告)
ｌ 增 多 ， 常规 白细 胞 水 平 未 见 好 转 。 罗音 血
２ 结果
２ １ 临床 疗 效 评 价 ．
如表 １ 示 ， 着 用 药 天 数 增 加 ， Ｏ例 所 随 ２
肺 部 肿瘤 等其 他 慢 性 咳 喘 患 者 ， 及 心 肺 功 能 不 全 患 者 。将 以
患者 随机 分 成 两组 ， 组 １ 一 ２例 ， 菌 药 物 给 予 头 胞 哌 酮 舒 巴 抗 坦 ２ ／２ｈ配 以 ５ 葡 萄 糖 溶 液 １Ｏ ２ ０ 静 脉 注 射 ， 组 １ ｇ ５ ～ ０ ｍｌ 一 ８例 ， 予 阿莫 西林 克 拉 维 酸 钠 １ ５ ／ ２ 给 ． １ ｇ ｈ配以 ５ 葡 萄糖 溶 液 １ ０ ０ ｌ 脉 注 射 。两 组 在 年 龄 、 程 以 及 病 情 上 无 ５ ￣２ ０ｍ 静 病
１ 临 床 资 料 与 方 法 １ 】 临床 资料 ． 选取 ２０ ０ ９年 ９月 ￣２ １ ０ ０年 ３月本 院就 诊 慢 性 支气 管 炎 急 性 发 作病 例 ２ Ｏ例 。男 １ 例 ， ７例 ； 龄 ４ ～ ３ 女 年 ７
ｌ 消 失 ；） 效 一病 情 明 显好 转 ， 状 、 征 、 验 室 检 查 及 罗音 ２显 症 体 实
病 原 学 检 查 中有 １ 未 完 全 恢 复 正 常 ； 喘 症 状有 所 缓 解 ， 项 咳 排 痰效果明显 ， 泌物减少 ， 分 ｌ 显 著 减 少 ； ） 步 一病 情 有 所 罗音 ３进
好 转 ， 不 够 明显 ； ） 效 一用 药 ７ 但 ４无 ２ｈ后 ， 情无 明显 进 步 或 病
Ｊ ｕｒ ａ ｆＱｉｉａ ｅ ｉａ ｌ ｇｅ ２ １ Ｖｏ ． ， 。 ５ ｏ ｎ ｌｏ ｑｈ ｒＭ ｄｃ ｌ ｌ ， ０ ０， １３１ Ｎｏ １ Ｃｏ ｅ
抗菌药物不合理使用案例分析
1氨苄青霉素：给药方案不当病例】患者，男，42岁，急性细菌性中耳炎。
处方给予0.9%生理盐水500mL氨苄青霉素6.0g 静滴，每天1 次。
【用药分析】氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。
其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%勺时间，或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%~50%方可达到良好的杀菌效果。
氨苄青霉素无抗菌后效应（PAE，其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药。
当血药浓度达到MIC4~5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。
一般3~4个半衰期给药一次，日剂量分3~4次给药。
宜采用0.9%氨化钠100 mL，氨苄青霉素2.0g静滴，每天3次。
2喹诺酮：溶媒选择不当病例】患者，男，20岁，泌尿系感染。
处方给予0.9%生理盐水100 mL依诺沙星0.2g 静滴，每天2次。
用药分析】依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液等稀释，因为与氯离子反应产生白色沉淀，不宜合用。
宜用5%或10%葡萄糖100mL稀释后溶解，缓慢滴注60分钟以上，滴完后继接其他含氯离子溶液。
输液前顺用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。
3配伍不当须提防病例】患者，女，46岁，肺部感染、荨麻疹。
处方给予0.9%氯化钠100mL头抱曲松2.0g静滴，每天1次；10%葡萄糖100mL葡萄糖酸钙20mL静滴，每天1 次。
用药分析】头抱曲松不能与含钙注射液配伍。
头抱曲松钠不能与含钙注射液混合后静脉注射或静脉滴注。
这是因为头抱曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀,属化学配伍禁忌。
且由于头抱曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑、肾组织中浓度高，使头抱曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。
PKPD理论优化我院抗菌药物治疗策略的病例分析
·１０７·
海峡药学 ２０１９年 第 ３１卷 第 ２期
抗菌药物是目前临床使用最为广泛的一类药物，抗菌药 物的靶点是致 病 的 病 原 微 生 物，因 此 药 物病 原 微 生 物机 体 是确定给药方案的重要三要素。作为抗感染临床药师，参与 临床抗菌药物治疗方案的制定与调整，现依据抗菌药物的药 代动力学 ／药效动力学（ＰＫ／ＰＤ）理论，对临床中遇到的一些 病例进行分析，以期为临床合理用药提供参考。 １ 抗菌药物医嘱病例示例 １１ 头孢噻肟给药方案 病例 １：患者，男性，５６岁，门诊以 “慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”收治入院，入院后腹部压痛 反跳痛明显，实验室检查血常规：ＷＢＣ１２７７×１０９，Ｎ８９０％， 炎症标记物：ＣＲＰ１０８９ｍｇ·Ｌ－１，ＰＣＴ０５５ｎｇ·ｍＬ－１，诊断为 原发性腹膜炎，予头孢噻肟 ２０ｇｑ１２ｈｉｖｇｔｔ抗感染治疗，抗感
关键词：抗菌药物；ＰＫ／ＰＤ理论；合理用药
中图分类号：Ｒ９６９４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６３７６５（２０１９）０２０１０１４０１０７０３
ＯｐｔｉｍｉｚｉｎｇｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔＳｏｆＰＫ／ＰＤ Ｔｈｅｏｒｙ
ＸＵＸｕｅｗｅｎ１，ＹＥＨａｎｈｕｉ２，ＺＨＥＮＧ Ｌｉｎｇ２，ＸＵ Ｑｉｎｇｙｕｎ１，ＺＨＯＮＧ Ｚｈｉｈｏｎｇ１，ＬＩＮ Ｌｉｍｉｎ１，ＹＵ Ｘｉａｏｌｉｎｇ１ （１Ｐｈａｒｍａｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，２Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｄｉｓｅａｓｅ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｍｅｎｇｃｈａｏ ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙｈｏｓｐｉｔａｌｏｆＦｕｊｉａｎ ｍｅｄｉｃａｌｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕｚｈｏｕ３５００２５，Ｃｈｉｎａ）
抗生素合理应用病历检查汇总
其他问题（详细说明）
科室问题合计
儿内三科
1
1
小儿外科
1
1
泌尿外科
1
1
手足外科
1
1
全院问题合计
0
1
0
0
1
0
1
1
0
0
0
--
0
4
2014年1月-12月份查出问题变化趋势图
医务处
感染办
药学部
质量管理科
2014-3-28
未发现问题
病原学送检情况
总病例数（份）
治疗性用药例数（份）
送检病例数
治疗性用药病原学送检率
5
4
3
75
9）儿内二科（抽取病历号：629621、628997、628237、594918-4、）
病原学送检情况
总病例数（份）
治疗性用药例数（份）
送检病例数
治疗性用药病原学送检率
4
4
0
0%
10）儿内三科（抽取病历号：629759、629097、628155、629443、629543）
病原学送检情况
总病例数（份）
治疗性用药例数（份）
送检病例数
治疗性用药病原学送检率
5
4
1
25
14）神经内二科（抽取病历号：612971、630575、628199、629953、629551）
病原学送检情况
总病例数（份）
治疗性用药例数（份）
送检病例数
治疗性用药病原学送检率
5
0
0
100.00
15）内分泌科（抽取病历号：628624）
1
总计
1
《抗菌药物治疗病例》课件
给药剂量
足量
保证药物在有效浓度内发挥作用 ，同时减少耐药性的产生。
适量
根据患者的体重、体表面积等因素 计算给药剂量，避免药物过量或不 足。
个体化
根据患者的具体情况和医生的经验 ，调整给药剂量。
给药频率
每日一次
方便患者使用，提高患者的依从 性。
每日多次
根据药物在体内的代谢和排泄速 度，以及病情的严重程度，需要 多次给药以确保药物在体内维持 有效浓度。
预防性应用抗菌药物可降低某些特定感染的发…
如风湿性心脏病、先天性心脏病等患者，在特定情况下可预防性使用 抗菌药物以降低感染风险。
预防特定病原菌的感染
如对某些特定病原菌，如流感嗜血杆菌、肺炎球菌等，可预防性使用 抗菌药物以降低感染风险。
预防应用的方法
术前预防
在手术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药，手术时间 超过3小时或失血量大于1500ml，可于手术中可再次给 予一剂抗菌药物。
如皮疹、荨麻疹、红斑、发热等， 严重时可出现过敏性休克。
肾毒性
可能导致肾功能受损，严重时可发 生肾衰竭。
03
02
肝毒性
可能导致肝功能异常，严重时可发 生肝衰竭。
血液系统毒性
可能导致贫血、白细胞减少、血小 板减少等。
04
不良反应的预防
01
严格掌握抗菌药物的适 应症和禁忌症，避免不 必要的使用。
02
尽量选择不良反应较少 的抗菌药物。
04 抗菌药物治疗的疗效评价
临床疗效评价
治愈
症状、体征、实验室检查及病 原学检查均恢复正常。
显效
病情明显好转，但上述四项中 有一项未完全恢复正常。
进步
用药后病情有所好转。
本院住院病历抗菌药物医嘱点评汇总分析
关节骨性关节炎能够显著改善临床症状，缓解患者膝关节疼痛，改善膝关节功能活动，提高生活质量，经济实惠，值得在临床治疗上推广使用。
参考文献〔１〕申震，黄勇，曾志奎，等 参麦注射液治疗膝骨关节疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析〔Ｊ〕 中华中医药学刊，２０１９，３７（４）：７９６ ８０２ 〔２〕ＬｉｕＳＣ，ＱｉａｏＸＦ，ＴａｎｇＱＸ，ｅｔａｌ Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｈｙａｌｕｒｏｎｉｃａｃｉｄｏｎｋｎｅｅｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ〔Ｊ〕 Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１９，９８（８）：５８６ ５８９〔３〕邝高艳，严可，卢敏，等 从毒瘀论治膝骨关节炎及毒瘀本质的分析〔Ｊ〕 辽宁中医杂志，２０１９，４６（３）：４９２ ４９４〔４〕中国中医药研究促进会骨科专业委员会，２中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会 膝骨关节炎中医诊疗专家共识（２０１５年版）〔Ｊ〕 中医正骨，２０１５，（７）：４ ５〔５〕徐方琼，于德宁，石立鹏，等 中医药治疗膝骨关节炎研究进展〔Ｊ〕 中医临床研究，２０１８，１０（１０）：１４０ １４３〔６〕施栋，陈玲，曾荣华 银质针配合冲击波治疗膝关节骨性关节炎疗效观察〔Ｊ〕 现代中西医结合杂志，２０２０，２９（１０）：１１１１ １１１４ 〔７〕唐霞珠，杜晓梅，沈录峰，等 中药包热敷配合针灸治疗膝关节骨性关节炎的临床研究〔Ｊ〕 江西中医药，２０２０，５１（５）：５５ ５６，８０ 〔８〕杨博鸿，田聪阳，张志清，等 自拟活血壮骨汤对膝关节骨性关节炎大鼠作用机制研究〔Ｊ〕 中国中医急症，２０２０，２９（５）：８５０ ８５３，８５７〔９〕黄建辉 养血止痛汤辅治膝关节骨性关节炎临床观察〔Ｊ〕 实用中医药杂志，２０１９，３５（１２）：１４５６ １４５７〔１０〕沈斌，裘伟国，应建伟，等 补肾活血中药联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎并滑囊炎的临床研究〔Ｊ〕 中国中医药科技，２０２０，２７（３）：３３７ ３４０本院住院病历抗菌药物医嘱点评汇总分析张富东１，朱敏凤２，陈 曦１，胡利群３（１ 乐山职业技术学院，四川乐山６１４０００；２ 乐山市食品药品检验检测中心，四川乐山６１４０００；３ 乐山职业技术学院附属医院，四川乐山６１４０００）摘要：目的 评价住院病历抗菌药物医嘱点评效果，改进抗菌药物评价工作。
XXXX医院抗菌药物使用情况分析报告
XXXX医院抗菌药物使用情况分析报告1)引言抗菌药物是治疗感染疾病的重要工具，但不合理的使用会导致抗菌药物耐药性的增加和不良反应的发生。
本报告旨在分析XXXX医院抗菌药物的使用情况，为医院的临床决策提供参考。
2)方法通过查询医院的电子病历系统，我们了解到XXXX医院2024年1月至2024年12月的抗菌药物使用情况。
我们收集了以下数据：抗菌药物的种类、使用频率、使用剂量和使用持续时间。
我们还记录了出现抗菌药物相关的不良反应和耐药情况。
3)结果3.1抗菌药物的种类在我们的研究期间，XXXX医院使用了多种抗菌药物，包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等。
其中，β-内酰胺类药物是最常使用的，占总使用量的40%。
3.2抗菌药物的使用频率我们发现，在所有使用抗菌药物的病例中，约70%的患者在住院期间至少使用过一种抗菌药物。
其中，手术患者的使用比例高于非手术患者。
此外，重症监护室（ICU）的患者使用抗菌药物的频率也明显较高。
3.3抗菌药物的使用剂量和使用持续时间我们观察到抗菌药物的使用剂量普遍偏高，超过了临床指南推荐的剂量。
特别是在ICU患者中，抗菌药物的剂量更大。
平均使用持续时间为7天，但超过80%的患者使用时间超过了推荐的7天。
3.4抗菌药物相关不良反应和耐药情况在我们的研究期间，共有10%的患者出现了抗菌药物相关不良反应，包括过敏反应、肝损伤和肾损伤等。
此外，我们发现耐药情况也普遍存在。
β-内酰胺类和喹诺酮类药物的耐药率最高，分别达到了50%和30%。
4)讨论XXXX医院的抗菌药物使用情况存在一些问题。
首先，抗菌药物的种类较多，但大部分使用频率较低，这可能与医生对不同抗菌药物的认识和经验有关。
其次，抗菌药物的使用剂量和使用持续时间超过了推荐的范围，可能导致患者不必要的药物暴露和不良反应的发生。
此外，抗菌药物的耐药情况也需要引起重视。
针对这些问题，我们建议XXXX医院采取以下措施来改善抗菌药物的使用情况：4.1提供更多的抗菌药物使用指南和培训，帮助医生正确选择和使用抗菌药物。
抗生素滥用临床案例
抗生素滥用临床案例摘要：分析门诊处方抗生素使用情况,以提高合理用药水平。
方法：随机抽取一医院2014年9月—2015年9月门诊西药含抗生素的处方1000份,了解和分析抗生素的使用情况,并对不合理使用抗生素的处方进行原因分析。
结果：使用抗生素的处方共1000份,其中不合理使用处方260份(占26%),不合理处方存在着重复用药、联用不合理、用法用量不当、大处方等多种情况。
结论：门诊处方抗生素的使用存在一定的不合理现象,抗生素的不合理使用不仅增加药物不良反应和安全风险,还导致耐药性和药源性疾病发生,同时也增加了患者和社会的经济负担。
故医师的合理用药水平尚需提高。
关键字：抗生素；滥用；临床案例4讨论4.1滥用抗生素的危害抗生素是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。
现临床常用的抗生素有转基因工程菌培养液液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。
它在给疾病治疗带来一定的作用外，也带来了不少危害，具体表现在以下几个方面：4.1.1损害人体器官俗话说“是药三分毒”，抗生素也不例外，它在杀灭病原菌的同时也损害人类身体。
药物经口腔入胃、经肠道吸收入血输送到人体的各个细胞中，而只有到达病灶部位的药物才对病原菌能起到杀菌的作用，其它组织中的药物不但没有起到杀菌的作用，反而代谢产物要经肝肾排出体外，对肝肾等脏器有一定的损害作用，慢性肝炎或肝功能异常的患者应避免使用或慎用在肝内代谢、对肝脏有害的抗生素，如氯霉素、林可霉素、四环素、红霉素等。
此外，许多抗生素如青霉素、链霉素等药物可引起变态反应，如过敏性休克，从轻微皮疹、发热到造血系统抑制等，甚至也会损害神经系统，如中枢神经系统、听力、视力、周围神经系统病变以及神经肌肉传导阻滞作用等。
4.1.2耐药性致病菌大量产生抗生素的不合理使用甚至滥用，致使细菌与药物反复接触后，细菌对药物的敏感性下降甚至消失，绝大多数普通细菌被杀灭的同时，原先并不占优势的致病菌却存留了下来，并大量繁殖。
药理学病例分析
药理学病理分析病例一患者：XXX，因“高血压脑出血”在当地某医院接受了颅内血肿清除术治疗，术后并发颅内感染，有轻度脑膜刺激症。
脑积液培养及药敏试验显示对氯霉素敏感。
由于氯霉素毒性大，当地医生不敢使用，要求药师会诊。
问题：是否可以使用氯霉素，为什么？病理分析：个人认为，针对该病例，我们应当结合其实际情况，全面考虑使用氯丙嗪是否会对病人造成严重的不良反应。
首先从氯霉素的作用效果的角度来讲，患者接受了颅内血肿清除治疗后诱发颅内感染，并且有轻度的脑膜炎刺激征，因此为了消除其颅内感染，我们需要一种能够穿过血脑屏障，并能够杀灭感染细菌的药物。
就药性上来说，氯霉素符合要求。
但是氯霉素有一定的不良反应可抑制血红蛋白生成，影响骨髓功能，可引起再生障碍性贫血，对于6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的患者还会诱发溶血性贫血，此外可能伴有白细胞和血小板减少。
这对于刚刚做完颅内血肿清除治疗的患者是不利的，有可能会再次诱发脑血管的创伤。
氯霉素也可造成胃肠道反应，成人偶见恶心，呕吐和腹泻，恶心呕吐容易造成颅内压的增高，脑血管壁压力过大，易对病人造成生命危险。
因此，为了保险起见，我们应尽量选用对人体较安全的青霉素进行治疗，（1）若青霉素试敏阴性，且脑积液培养及药理实验显示对青霉素敏感，可将青霉素与氯霉素联合应用治疗，但二者不能同瓶滴注，而是先用青霉素后用氯霉素；（2）若青霉素试敏阴性，且脑积液培养及药理实验显示对青霉素敏感，而出现氯霉素的特征不良反应，应逐渐停用氯霉素，而单用青青霉素治疗。
（3）若青霉素试敏阳性，则不能用青霉素，而单用氯霉素治疗。
病例二患者：XXX，精神分裂症病史近10年，因慢性支气管炎急性发作入院治疗。
入院后继续服用氯丙嗪治疗精神分裂症，加用四环素治疗慢性支气管炎急性发作，数天后出现黄疸。
问题：为什么会出现黄疸？下一步的治疗方案是什么？病例分析：患者患有精神分裂症近十年，支气管炎发作入院后继续使用氯丙嗪进行治疗，氯丙嗪主要在肝代谢，少数患者有肝损害现象。
药理学教学案例
《药理学》教学案例案例1某男,24岁.患者因20 min前口服敌敌畏15ml而入院治疗.体检:嗜睡状,大汗淋漓,呕吐数次.全身皮肤湿冷,无肌肉震颤.双侧瞳孔直径2～3 mm,对光反射存在.体温,脉搏,呼吸及血压基本正常.双肺呼吸音粗.化验:WBC14.2×109/L,中性93%.余未见异常.诊断为急性有机磷农药中毒.入院后,用2%碳酸氢钠水洗胃,静脉注射阿托品10 mg/次,共3次.另静注山莨菪碱l0 mg,碘解磷定1g,并给青霉素,庆大霉素及输液治疗后,瞳孔直径为5～6 mm,心率72次/min,律齐,皮肤干燥,颜面微红.不久痊愈出院.讨论:(1)对口服有机磷中毒的病人洗胃时应注意哪些问题(2)如何正确使用阿托品(3)为什么在使用M受体阻断剂时,又给予碘解磷定治疗案例2某女,45岁.患者上腹绞痛,间歇发作已数年.入院前40天,患者绞痛发作后有持续性钝痛,疼痛剧烈时放射到右肩及腹部,并有恶心,呕吐,腹泻等症状,经某医院诊断为:胆石症,慢性胆囊炎.患者入院前曾因疼痛注射过吗啡,用药后呕吐更加剧烈,疼痛不止,呼吸变慢,腹泻却得到控制.患者来本院后,用抗生素控制症状,并肌内注射度冷丁50 mg,阿托品0.5 mg,每3～4小时一次,并行手术治疗.术后患者伤口疼痛,仍继续用度冷丁50 mg,阿托品0.5 mg,10天后痊愈出院.出院后仍感伤口疼痛,继续注射度冷丁.病人思想上很想用此药,如果一天不注射,则四肢怕冷,情绪不安,手脚发麻,气急,说话含糊,甚至发脾气,不听劝说,一打针就安静舒服.现每天要注射度冷丁4次,每天300～400 mg,晚上还需加服巴比妥类方能安静入睡.讨论:(1)入院前用吗啡,入院后用度冷丁,根据何在如此应用是否合适(2)患者出院后为什么要继续用度冷丁(3)为什么用吗啡后呕吐更剧烈,呼吸变慢,疼痛不止而腹泻却得到控制(4)为什么在用度冷丁时伍用阿托品案例3患者,女,22岁.因心悸,气短,浮肿和尿少而诊断为风湿性心脏瓣膜病伴慢性充血性心功能不全.住院后口服氢氯噻嗪50 mg,一日2次;地高辛0.25 mg,每8小时1次,当总量达到2.25 mg时,心悸气短好转,脉博减慢至70次/min,尿量增多,浮肿开始消退,食欲增加.此后,地高辛0.25 mg,每日1次口服;氢氯噻嗪25 mg,每日2次口服.在改维持量后第4日开始食欲减退,恶心,头痛,失眠;第6日脉博不规则,心律不齐,有早博;心电图示室性早搏,形成二联律.诊断为地高辛中毒. 讨论:(1)本例地高辛中毒的表现,诱发原因及作用机制.(2)地高辛中毒应如何预防与治疗为什么案例4某男,25岁,职员.肝炎后并发再生障碍性贫血,药物治疗无效,入院后拟作骨髓移植治疗,供髓者为患者胞妹.骨髓移植前一天,给患者作颈静脉切开插管术,插管成功后,导管内注入肝素稀释液5 ml(9125 U)防止凝血.次日晨6时患者鼻衄,9时整护士执行医嘱.再向导管注入肝素原液5 ml(62500 U),上午10时开始移植骨髓,在手术前后又各注入肝素原液5 ml(62500 U).至下午3时,病人头痛,呕吐,随即抽搐,昏迷.鱼精蛋白救治无效死亡,尸检发现:脑膜下弥漫性出血,脑实质出血,脑室出血及心膈面出血.讨论:(1)肝素过量致自发性出血的作用机制.(2)鱼精蛋白救治肝素过量出血的作用机制.(3)本例在使用肝素治疗的过程中,有哪些可以吸取的教训案例5患儿,男,10岁,学生.因全身浮肿,蛋白尿和血浆蛋白降低,诊断为单纯性肾病综合征.开始口服强的松20 mg,每日3次,几天后改为口服地塞米松3 mg,每日3次,直到第八周开始改为每日晨8.25 mg一次服,此后未再减量.于第13周患儿突然中断说话,眼睑与面肌抽动,随即意识丧失,全身肌肉痉挛,口唇发绀,口吐白沫,诊断为糖皮质激素诱发癫痫发作,经用地西泮,苯巴比妥及水合氯醛等抗惊厥药及脱水药,45 min后发作停止,神志逐渐恢复.以往无癫痫病史.某男,46岁,工人.因发热,心慌,血沉l00 mm/h,诊断为风湿性心肌炎.无高血压及溃疡病史.人院后接受抗风湿治疗,强的松每日30~40 mg口服,用药至第12日,血压上升至150/100 mmHg,用药致第15日,上腹不适,有压痛,第24日发现黑便,第28日大量呕血,血压70/50 mmHg,呈休克状态.被诊断为糖皮质激素诱发高血压和胃溃疡出血.迅速输血1600 ml后,进行剖腹探查,术中发现胃内有大量积血,胃小弯部有溃疡,立即作胃次全切除术.术后停用糖皮质激素,改用其他药物治疗.患者,女,34岁,干部.因反复发生的皮肤瘀点,鼻衄和血小板减少,诊断为原发性血小板减少性紫癜.住院后接受强的松治疗,每次l0 mg,每日3次.服药半月后皮肤出血点明显减少,不再流鼻血,血小板数上升至90×109/L.用药至19日突然寒战,高热,咳嗽,呼吸急迫.X线胸片发现:两肺布满大小均匀一致的粟粒状阴影,痰涂片:抗酸杆菌阳性,血沉70 mm/h.诊断为糖皮质激素诱发的急性粟粒型肺结核.讨论:(1)糖皮质激素为何能诱发癫痫发作,高血压,胃溃疡出血及粟粒型肺结核等不良反应分别加以说明.(2)应用糖皮质激素应注意哪些问题案例6某女,44岁.患者13年前因心跳,气促,浮肿,诊断为风湿性心脏病,二间瓣狭窄.此后多次复发,均用药物控制,也曾多次使用青霉素,未出现过敏反应.来诊时做青霉素皮试阴性,但肌注120 万U后出现头晕,面色苍白,旋即晕倒,昏迷,脉博消失,心跳停止,瞳孔散大,直径7 mm.诊断:青霉素过敏性休克.治疗:立即作胸外心脏按压及人工呼吸,同时皮下注射肾上腺素l mg.5 min后,患者仍无心跳,呼吸,血压.又静脉注射5%碳酸氢钠50 ml, 地塞米松5 mg; 并冰敷头部;再静滴10% GS 500 ml加地塞米松l0 mg,A TP 40 mg,CoA 50 U.10 min后出现心跳,70次/min,呼吸20次/min,血压升到16/10.7 kPa.静注呋塞米40 mg,35 min后心率133次/min,血压10/6.7 kPa.患者仍昏迷,瞳孔缩小,尿600 ml,心电图示房颤.静注毛花苷丙0.2 mg,静注地西泮15 mg,肌注异丙嗪和氯丙嗪各25 mg.3个半小时后,患者心率118次/ min,血压100/60 mmHg,两肺有湿罗音,口吐泡沫痰.给静滴25% GS250 ml加酚妥拉明20 mg.1 h后肺部罗音减少.翌日晨6时,患者清醒,能讲话,但不切题,尿两次量1000 ml.此时距发生休克已13 h,患者基本脱离危险,又静滴庆大霉素24 万U.患者心率104次/min,呼吸30次/min,血压120/80mmHg.住院10天出院.讨论:(1)怎样预防青霉素过敏性休克的发生(2)一旦发生青霉素过敏性休克,应如何抢救案例7患者,男,5岁.20日前开始腹泻,每日4～6次,为稀便带有粘液血性分泌物,无发热,腹痛,无明显里急后重.五日后出现发热,体温39.4℃,在某医院诊断为"急性菌痢".先后应用了多种抗菌药物:土霉素,甲氧苄啶,庆大霉素,氨苄西林,头孢唑啉等,症状不见好转反而加剧,持续高热,腹泻频繁,为粘液性血便,故转院.体检:体温38℃,脉博129次/min,血压110/70 mmHg,腹膨隆,叩鼓音,肝肋下1cm.大便常规:WBC(+++),RBC(++),有少量真菌孢子.入院后第3日发现大便时解出灰白色膜状物,病理报告为坏死组织及纤维蛋白渗出物,符合伪膜性肠炎.粪便培养报告:有难辨梭状芽胞杆菌生长.诊断为伪膜性肠炎.讨论:(1)使用多种抗菌素药物后病情为何反而加重为何引起伪膜性肠炎(2)本例应采用哪些治疗措施并说明用药的理论依据.(3)二重感染如何预防案例8李××,男,7岁.因发热伴呕吐一天,昏迷两小时来医院急诊.体检体温39.5℃,神智不清,颈有明显抵抗感.心,肺(—),腹软,肝脾未触及.提腿实验(克氏症)阳性.化验白细胞21000/㎜3,中性白细胞90%,淋巴细胞10%,脑脊液:浑浊,蛋白定性实验(+++),白细胞5700/㎜3.诊断流行性脑脊髓膜炎(流脑).思考题1,本病例应首选何药宜采用何种制剂在应用中应注意什么2,经首选药物治疗24小时症状未见好转,脑脊液亦无明显变化,应考虑什么如何处理何种抗生素治疗流脑时,必须采用大剂量静滴应选用何种制剂应注意什么案例9王××,女,30岁,农民.因发热,咳嗽4天,咳血一天入院.5天前受凉后感头痛,乏力,腰痛,当晚畏寒,发热,出冷汗,伴有咳嗽,少许粘痰;次日被乡卫生院诊为"上感",但咳嗽逐日加剧,痰中带鲜血(红色血),并有右下胸部疼痛.体检体温40.5℃,脉搏120次/分,呼吸50次/分,急性病容,鼻翼随呼吸扇动,口唇发绀.右胸肩胛部叩诊浊音,语颤增强,可听到管样呼吸音及中,细湿啰音,心界不扩大,无杂音,腹软,肝肋下4厘米,质软,脾未扪及.化验白细胞计数12,200/㎜3,中性白细胞93%,淋巴细胞7%;尿黄色微浊,蛋白(++),白细胞2～4/高倍镜,上皮细胞(+),偶见成堆脓细胞.X线胸片显示双肺有多数不对称的侵润性病灶,伴有胸膜病变,痰培养为金黄色葡萄球菌.诊断金黄色葡萄球菌败血症合并金黄色葡萄球菌肺炎.思考题1,对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物有哪些2,本病例首选何药理由何在若无效怎么办3,本病例是否需联合应用抗生素如何联用能产生协同作用,为什么4,本病例是否可用糖皮质激素如何使用案例10金××,女,5岁.因发热腹泻脓血便一天,两天前发烧,先有脐周腹痛,后伴腹泻,为脓血便,7～8次/日,有明显里急后重.体检体温38.5℃,脉率100次/分,血压100/65毫米汞柱,一般情况尚好,无明显失水现象,心肺无特殊,腹平软,脐下及右下腹有压痛,其他检查无异常现象.化验大便冻状,镜下脓球(+++),红细胞(+),大便经培养,痢疾杆菌生长.诊断急性细菌性痢疾.思考题1,治疗细菌性痢疾有些什么药物2,本病例如何选药为什么案例11吴××,女,32岁,工人.一月前起发热,腰痛,尿意频急.曾于卫生所治疗后见好转.近日有畏寒,发热,寒战,周身酸痛,伴小便短频而入院.体检体温39.5℃,胸部皮肤及口腔粘膜有大小不一的出血点,肝脾可触及,心,肺无异常.腰后左右两侧有叩痛.化验血红蛋白10g,白细胞13000/mm3,中性粒细胞88%,淋巴细胞10%,嗜酸性粒细胞2%;尿红细胞(++),脓球(+),尿培养:大肠杆菌阳性;血培养:大肠杆菌阳性.诊断大肠杆菌性肾盂肾炎继发败血症.思考题1.本病例可选用哪些抗菌药物治疗2.药物治疗过程中应注意哪些问题案例12刘××,男,25岁.因发热,咳嗽,右胸痛9天入院.入院前9天开始发热,38.5℃,伴有畏寒,干咳,咳少许白色粘痰,并感右侧胸痛,呈针刺样,呼吸,咳嗽时加剧,三天后胸痛逐渐减轻,但热不退.体温在38～38.5℃,入院前两天上升至39℃以上.体检体温39.2℃,急性面容,心界不扩大,听诊无特殊,右下肺叩诊浊音,语颤减低,听诊呼吸音低,未闻及罗音及管状呼吸音,腹软,肝脾未扪及.化验白细胞计数9200/ mm3,中性粒细胞68%,淋巴细胞32%,血沉1小时40mm.X胸部透视见右下肺大片模糊影.诊断结核性渗出性胸膜炎.思考题1.本病例可选用哪些抗结核病药它们的特点是什么2.本病例应用药多长时间是否也要象其他结核病(肺结核)一样,一定要用数月,数年药物治疗3.本病例是否要联合用药为什么4.本病例是否用糖皮质激素治疗若用,其目的何在案例13患者XXX,男,25岁,春季入院.主诉:无明诱因高热1天,晕厥5 min.现病史:1天前无明诱因出现高热,头痛,呕吐,腰痛,无尿.1 h前上厕所时突然昏倒,意识丧失约5 min,无抽搐.发病以来无咽痛,咳嗽,大便正常,来我院就诊,以"流行性脑脊髓膜炎"收入院.患者入院后精神,食欲差,二便正常,睡眠尚可,体重无明显改变.既往史:既往身体健康,近半年在外打工.体格检查:体温41℃,脉搏108次/min,呼吸26次/min,血压测不到.神志清楚,精神差,急性热病面容,咽充血,双侧扁桃体不大.全身皮肤可见散在瘀斑,以四肢明显.球结膜充血,出血,无水肿.浅表淋巴结无肿大.颈软,克氏征及布氏征均阴性.心肺正常,腹软无压痛,肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,双下肢无水肿.辅助检查:血常规:红细胞550 万/mm3,血红蛋白15.5 g/dl,白细胞13 400/ mm3,中性90%,淋巴l.28%,血小板7.8万/mm3.尿常规:尿蛋白3+,颗粒管型0～1/HP.肾功能:血清尿素氮:15.12 mmol/L,内生肌酐清除率:138 mol/L.肝功能:谷丙转氨酶95 U/L,谷草转氨酶188 U/L.凝血功能:凝血酶原时间:26.6 s,3P试验阳性.骨髓为感染性骨髓象.血培养有脑膜炎奈瑟菌生长.EHF-IgM–,胸片正常,大便常规正常及大便培养阴性.诊断:流行性脑脊髓膜炎讨论要点:请给出处理原则与用药方案.1,本病例应选用何药宜采用何种制剂具体用法如何在应用中应注意什么2,经首选药物治疗24小时症状未见好转,脑脊液亦无明显变化,应考虑什么可选用其它哪些药物案例14患者XXX,女,60岁,夏季入院.主诉:进食不洁食物后解冻状便10余次.现病史:1天前因进食不洁食物后畏寒,发热,腹痛,腹泻,大便共10余次,量少,开始为黄色稀便,后为红白冻子便,伴肛门坠胀,大便不畅感,无恶心,呕吐.来我院就诊,以"急性细菌性痢疾"收入院.患者入院后精神,食欲欠佳,小便正常,大便2次,红白冻状,睡眠尚可,体重无明显改变.既往史:既往身体健康.体格检查:体温38.5℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压110/70 mmHg.神志清楚,精神稍差,皮肤弹性尚好,眼眶无凹陷.心肺正常.腹软,肝脾肋下未及,左下腹压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃. 辅助检查:血常规:红细胞:390万/mm3,血红蛋白11.2 g/dl,白细胞17 900/mm3,中性91%,淋巴9%.大便常规白细胞3+,红细胞2+,巨噬细胞少许.大便细菌培养有福氏志贺菌生长.诊断:急性细菌性痢疾讨论要点:请给出处理原则与用药方案.1,治疗细菌性痢疾可选用哪些药物治疗2,本病例疗程应为多久案例15患者XXX,女,30岁农民.主诉:发热,咳嗽4天,咳血1天入院.现病史:5天前因受凉后感头痛,乏力,腰痛,当晚畏寒,发热,出冷汗,伴有咳嗽,少许粘痰;但次日被乡卫生院诊为上感,但咳嗽逐日加剧,痰中带血(红色),并有右下胸部疼痛.既往健康.体格检查:体温40.5℃,脉搏120次/min,呼吸50次/min,急性病容,鼻翼随呼吸扇动,口唇发绀.右胸肩胛部叩诊浊音,语颤增强,可听到管状呼吸音及中细湿罗音,心界不扩大,无杂音,腹软,肝肋下4厘米,质软,脾未扪及. 辅助检查:血常规:白细胞12200 /mm3,中性93%,淋巴7%,尿黄色微浊,蛋白(++)白细胞2-4/高倍镜,上皮细胞(+),偶见成堆脓细胞.X线胸片显示有双肺有多数不对称的浸润性病灶,伴有胸膜病变,血细菌培养为金黄色葡萄球菌.诊断:金黄色葡萄球菌败血症合并金黄色葡萄球菌肺炎.讨论要点:请给出处理原则与用药方案.1,对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物有哪些2,本病例首选何药若无效怎么办3,本病例是否需要联合应用抗生素如何联用能产生协同同为什么4,本病例是否可用糖皮质激素如何使用案例16患者XXX,女,23岁,公共汽车司机.主诉:劳累半月后反复咯血3天伴疲乏.现病史:患者近半月来常感劳累,疲乏,时有夜间盗汗,食欲下降,未加以注意,仍照常上班.3天前下夜班后,感胸部闷痒,咳嗽,咯血,为整口鲜血,咳10余口,约10 ml.自觉无发热.到某诊所就医,静脉点滴止血敏治疗2天,仍间断咯血,咳少量白粘痰液.来我院就诊,以"右下叶背段浸润型肺结核"收入院.患者入院后精神,食欲欠佳,二便正常,睡眠尚可,体重无进行性减轻.既往史:对酒精过敏.体格检查:体温37.4℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压110/70mmHg.神志清楚,自动体位,全身浅表淋巴结未触及.右下肺背部可闻及少量湿啰音.心率90次/min,律齐.腹软,肝脾肋下未触及,四肢及脊柱正常.辅助检查:血常规正常.血沉35 mm/h.痰涂片查抗酸杆菌阳性.后前位胸片示右中肺野斑片状密度增高影,其间可见透光区.右侧位片示病灶位于右下叶背段,可见空洞.诊断:右下叶背段浸润型肺结核.讨论要点:请给出处理原则与用药方案.1,本病例可选用哪些抗结核药,他们的特点是什么2,本病例应用药多长时间3,本病例是否要联合用药为什么案例17患者XXX,女,23岁,公共汽车司机.主诉:劳累半月后反复咯血3天伴疲乏.现病史:患者近半月来常感劳累,疲乏,时有夜间盗汗,食欲下降,未加以注意,仍照常上班.3天前下夜班后,感胸部闷痒,咳嗽,咯血,为整口鲜血,咳10余口,约10 ml.自觉无发热.到某诊所就医,静脉点滴止血敏治疗2天,仍间断咯血,咳少量白粘痰液.来我院就诊,以"右下叶背段浸润型肺结核"收入院.患者入院后精神,食欲欠佳,二便正常,睡眠尚可,体重无进行性减轻.既往史:对酒精过敏.体格检查:体温37.4℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压110/70mmHg.神志清楚,自动体位,全身浅表淋巴结未触及.右下肺背部可闻及少量湿啰音.心率90次/min,律齐.腹软,肝脾肋下未触及,四肢及脊柱正常.辅助检查:血常规正常.血沉35 mm/h.痰涂片查抗酸杆菌阳性.后前位胸片示右中肺野斑片状密度增高影,其间可见透光区.右侧位片示病灶位于右下叶背段,可见空洞.诊断:右下叶背段浸润型肺结核.讨论要点:请给出处理原则与用药方案.1.本病例可选用哪些抗结核药,他们的特点是什么2.本病例应用药多长时间3.本病例是否要联合用药为什么案例18患者XXX,男,25岁,春季入院.主诉:无明诱因高热1天,晕厥5 min.现病史:1天前无明诱因出现高热,头痛,呕吐,腰痛,无尿.1 h前上厕所时突然昏倒,意识丧失约5 min,无抽搐.发病以来无咽痛,咳嗽,大便正常,来我院就诊,以"流行性脑脊髓膜炎"收入院.患者入院后精神,食欲差,二便正常,睡眠尚可,体重无明显改变.既往史:既往身体健康,近半年在外打工.体格检查:体温41℃,脉搏108次/min,呼吸26次/min,血压测不到.神志清楚,精神差,急性热病面容,咽充血,双侧扁桃体不大.全身皮肤可见散在瘀斑,以四肢明显.球结膜充血,出血,无水肿.浅表淋巴结无肿大.颈软,克氏征及布氏征均阴性.心肺正常,腹软无压痛,肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,双下肢无水肿.辅助检查:血常规:红细胞550 万/mm3,血红蛋白15.5 g/dl,白细胞13 400/ mm3,中性90%,淋巴l.28%,血小板7.8万/mm3.尿常规:尿蛋白3+,颗粒管型0~1/HP.肾功能:血清尿素氮:15.12 mmol/L,内生肌酐清除率:138 mol/L.肝功能:谷丙转氨酶95 U/L,谷草转氨酶188 U/L.凝血功能:凝血酶原时间:26.6 s,3P试验阳性.骨髓为感染性骨髓象.血培养有脑膜炎奈瑟菌生长.EHF-IgM–,胸片正常,大便常规正常及大便培养阴性.诊断:流行性脑脊髓膜炎讨论要点:请给出处理原则与用药方案.1,本病例应选用何药宜采用何种制剂具体用法如何在应用中应注意什么2,经首选药物治疗24小时症状未见好转,脑脊液亦无明显变化,应考虑什么可选用其它哪些药物案例19患者XXX,女,60岁,夏季入院.主诉:进食不洁食物后解冻状便10余次.现病史:1天前因进食不洁食物后畏寒,发热,腹痛,腹泻,大便共10余次,量少,开始为黄色稀便,后为红白冻子便,伴肛门坠胀,大便不畅感,无恶心,呕吐.来我院就诊,以"急性细菌性痢疾"收入院.患者入院后精神,食欲欠佳,小便正常,大便2次,红白冻状,睡眠尚可,体重无明显改变.既往身体健康.体格检查:体温38.5℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压110/70 mmHg.神志清楚,精神稍差,皮肤弹性尚好,眼眶无凹陷.心肺正常.腹软,肝脾肋下未及,左下腹压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃. 辅助检查:血常规:红细胞:390万/mm3,血红蛋白11.2 g/dl,白细胞17 900/mm3,中性91%,淋巴9%.大便常规白细胞3+,红细胞2+,巨噬细胞少许.大便细菌培养有福氏志贺菌生长.诊断:急性细菌性痢疾讨论要点:请给出处理原则与用药方案.1,治疗细菌性痢疾可选用哪些药物治疗2,本病例疗程应为多久案例20患者XXX,男,22岁.主诉:间断性持续畏寒,寒战,高热3天.现病史:3天前因受凉后感头痛,发热,最高体温39.6℃,热前畏寒,寒战,高热持续3 h后未用退热药自行退热,伴出汗多.退热后精神,食欲好,隔一天后又畏寒,症状同前.3个月前有类似发病史,未经治疗10天后自愈.来我院就诊,以"疟疾(间日疟)"收入院.患者入院后精神尚可,食欲欠佳,二便正常,睡眠尚可,体重无明显改变.既往史:既往健康.体格检查:体温39.7℃,脉搏108次/min,呼吸18次/min,血压120/70 mmHg.神志清楚,贫血貌,皮肤,巩膜无黄染,皮肤无出血点,皮疹,浅表淋巴结无肿大.咽轻度充血,扁桃体不大.双肺呼吸音清晰,心率108次/min,律齐.腹软,右上腹轻压痛,肝右肋下l cm,质软,脾左肋下3 cm,质中等. 辅助检查:血常规:红细胞328万/mm3,血红蛋白9.8 g/dl,白细胞3 600 /mm3,中性60%,淋巴23%,单核15%,酸性2%, 血小板10万/mm3.血液涂片未找到疟原虫,骨髓穿刺涂片找到疟原虫,经鉴定为间日疟原虫.肝功能:谷丙转氨酶72 U/L,谷草转氨酶48 U/L.肥达反应H 1 : 80 +,O 1 : 20 +.胸片及尿常规正常,血细菌培养阴性.诊断:疟疾(间日疟).讨论要点:请给出处理原则与用药方案.1.能控制疟疾症状的药物有哪些各有何特点2.本病例是否要联合应用抗疟药为什么案例21患者XXX,女,30岁农民.主诉:发热,咳嗽4天,咳血1天入院.现病史:5天前因受凉后感头痛,乏力,腰痛,当晚畏寒,发热,出冷汗,伴有咳嗽,少许粘痰;但次日被乡卫生院诊为上感,但咳嗽逐日加剧,痰中带血(红色),并有右下胸部疼痛.既往史:既往健康. 体格检查:体温40.5℃,脉搏120次/min,呼吸50次/min,急性病容,鼻翼随呼吸扇动,口唇发绀.右胸肩胛部叩诊浊音,语颤增强,可听到管状呼吸音及中细湿罗音,心界不扩大,无杂音,腹软,肝肋下4厘米,质软,脾未扪及. 辅助检查:血常规:白细胞12 200 /mm3,中性93%,淋巴7%,尿黄色微浊,蛋白(++)白细胞2-4/高倍镜,上皮细胞(+),偶见成堆脓细胞.X线胸片显示有双肺有多数不对称的浸润性病灶,伴有胸膜病变,血细菌培养为金黄色葡萄球菌.诊断:金黄色葡萄球菌败血症合并金黄色葡萄球菌肺炎.讨论要点:请给出处理原则与用药方案.1,对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物有哪些2,本病例首选何药诺无效怎么办3,本病例是否需要联合应用抗生素如何联用能产生协同同为什么4,本病例是否可用糖皮质激素如何使用【摘要】药理学作为连接医学与药学、基础医学与临床医学的桥梁学科,具备适合应用案例教学法的特点,本课题根据教学目的收集、整理典型案例,精心设计案例教学过程,并在药理学课程中的部分章节进行实施,通过教学调查问卷分析,探讨了案例教学在药理学教学中的地位和作用。
我院住院患者抗菌药物不合理使用病例分析
பைடு நூலகம்我 院住 院患者抗茵药 物不合理使用病例分析
臼 慧 韩 冬 茹 （ 宁夏医科大学总医院药剂科 银川 ７００） ５０４
摘要 ： 目的 ： 高临床抗茵药物合理应 用水平， 提 促进 医疗质量的改善。方法： 临床 药师与感染管理专业人 员协作 ， 深入临床 ， 对不合 理应用抗 茵药物的病例进行 汇总、 分析并将结果反馈给 临床 医师。结果 ： 我院抗 茵药物应用存在 不合理用药现 象， 有待进一步提 高。结论 ： 临床抗 茵药物使 用存在不合理情况， 医院应加 强监督与管理 ， 确保抗茵药物在临床得 以安 全、 有效、 经济、 合理地使 用。 关 键 词 ： 院 患者 抗 茵 药物 不 合 理 使 用 病 例 分 析 住 中图分类号 ： ９ ８１ Ｒ ７． 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ：６ ２ ８ ５ （ ０ ２ ０ — ０ ０ ０ １ ７ — ３ １ ２ １ ）８ ０ ２ — ２ 抗菌药物是防治感染性疾病 的主要药 物 ，为临床最广泛 ３病 例 ３ 应用 的药物之一 。在抗菌药物治愈并挽救 了许多患者生命 的 ３１患者情况 ． 同时 ， 出现了 由于抗菌药物不合理应用导致 的不 良后果 ， 也 如 患者男性 ，２岁 ， ５ 临床诊 断为急性胰腺炎 。用药为头孢唑 不 良反应 的增多 ， 细菌耐药性增 长 ， 以及治疗 的失败等 ， 不但 肟钠 ２ ｇ ． 静滴 ， ０ 每天两 次 ， 日后患者病情 加重 ， 两 临床医生加 给患者健康造成 了损 害 ， 而且增加 了患者不 必要 的经济负担 ， 用依替米星 ０１ ， ． 静滴 ， ｇ 每天两次 ， 疗程为 ８ 天。 浪费了宝贵的医药资源 ， 给患者健康乃 至生命造 成重大影响 。 ３２用药分析 ． 从 ２ ０ 年开始 ， ０８ 我院临床 药师定期 对临床抗菌药 物使 用情 况 依替米星属 于氨基糖 苷类 药物 ， 此类药 物脂 溶性低 ， 很难 进行抽查 、 监督 、 汇总 ， 现将 具体 工作 中发现 的抗菌药物不 合 透过血胰屏障 。治疗胰腺感染选用抗菌药物时 ， 应考虑到抗菌 理使用典型病例分析如下。 药物穿透胰腺组 织能力的因素 。一般极性小 和脂溶性抗菌药 １病例 １ 物易透过血胰屏 障 ，而氨基糖苷类药物胰腺组织 与血液 中药 １１ ． 患者情况 物浓度 比很低 （ 仅为 ０１ — ．５ ， ． ０１ ）不能很好地透过血胰屏障。 ０ 因 患者男 性 ， ， ８岁 临床诊 断为扁 桃体肿 大 ， 后行 扁桃 体切 此 ， 不适宜用作胰腺感染 的防治。可作为防治胰腺感染 的药物 除术 ， 后给予阿莫西林舒 巴坦 ０７ ｇ 静滴 ， 术 ． ， ５ 每天一 次 ， 疗程 有 ： 三代头孢 、 环丙沙星 、 哌拉西林 等。 为 ３天 。 ４病 例 ４ １ ． ２用药分析 ４１患者情况 ． 首先 ，该例患儿使用 阿莫西林舒 巴坦 为预 防性用药 ， 根 患者男性 ，３岁 ， ６ 临床诊 断为 ： 癌 、 心病 ， 院后行肺 肺 冠 入 据 卫生部 ３ ８号文件 ， 扁桃体 切除术是 类切 口 ， 最合适 的药 物 癌 化疗 术并发感染 ， 药为 头孢哌 酮他唑 巴坦 ２０ ， 用 ． 静滴 ， ｇ 每 应为一代头孢 ， ： 如 头孢 唑啉 ０５ ，因为该 例患者是儿童 ， ．ｇ （ 所 天两次 ， ３日后患者 由于腹痛 、 腹泻 ， 临床医师给予 藿香正气水 以剂量较小 ） ，预防用药应在术前 ３ ｍ ｎ内给予一剂 即可 ， ０ｉ 该 １ｍ ， ０ ｌ 口服 ， 每天 ３ ， 次 疗程为 ７天 。 例患者术后 预防用阿莫西林舒 巴坦起点过高且预 防用药 时间 ４２用 药 分 析 ． 过长。其次 ， 阿莫西林舒 巴坦是 Ｂ 内酰胺类抗菌药物 ， 一 其作用 头孢 哌酮分子 中含 Ｎ 甲硫 四氮 唑基 团 ， 一 能抑制 乙醛脱氢 特点是 ： 时间依赖性 ， 其杀菌效果主要取决于血药 浓度 超过最 酶活性 ， 当其与含 乙醇制剂 的藿 香正气水 同用时 ， 因抑制 乙醛 低抑菌浓度 （ ｃ） ＭＩ 的时间 ， 使其 血药浓度在 ２ 时 内至少 有 脱氢酶活性 ， 乙醛不 能转 化为 乙酸排出体外 ， ４小 使 导致 乙醛在体 ６ ％的时间高于致病菌 Ｍ Ｃ，或者 一个给药 间隔内超过 Ｍ Ｃ 内蓄积 ， ０ Ｉ Ｉ 引起戒酒硫样反应 ， 表现为 患者 面部潮红 、 呼吸 困难 、 的时间必 须大于 ４ ～ ０ 方 可达到 良好 的杀菌效 果 ， ０ ５ ％， 一般每 恶心 、 吐， 呕 心率加快等 。因此使用 含甲硫 四氮 唑基 团的抗 菌 天需要使 用 ３ ４次『 而临床一 日给予一 次 ， 能达到有效的 药物 ， ￣ １ 】 。 不 如头孢 哌酮 、 头孢孟 多时不 能饮 酒 ， 同时也不易与含 乙 治 疗浓度 ， 易引起 耐药菌 的产 生 ， 药不符 合药 物代谢 动力 醇制剂 的藿香正气水 、氢化可 的松 等联 用。建议 停用头孢 哌 用 学 特点。 酮， 使用不含 Ｎ 甲硫 四氮唑结 构 的药 物 ， 者不使用含 乙醇 一 或 ２病 例 ２ 制剂的药物。 ２１ 者 情况 ．患 ５病例 ５ 患者女性 ，Ｏ ， ６ 岁 临床诊 断为 ： 肺部感染 、 右下肢深静脉血 ５１ ． 患者 情 况 栓。临床医师用药为阿米 卡星 ０ ｇ静滴 ， ．， ２ 每天两次 ； 七叶皂苷 患者男性 ，６ ， ３ 岁 临床诊 断为 ： 急性腹膜炎 ， 人院后用药为 钠 ５ ｇ静滴 ， ｍ， 每天两次 ， 疗程为 ７ 天。 头孢美 唑 ２ ｇ静滴 ， ．， ０ 每天 两次 ； 奥硝唑 ０５ ， ． 静滴 ， ｇ 每天一次 ， ２ ． ２用药分析 疗 程为 ５天 。 阿米卡星是氨基糖苷类抗 菌药 物 ，这类抗菌药物 的药动 ５２用 药 分析 ． 学特点是 Ｃ ＭＩ ／ Ｃ≥８ １ ～ ０或 Ａ Ｃ ／ Ｃ≥１０ １５可获得 良 Ｕ ￣ ＭＩ ０～ ２ 头孢美 唑为二代 头霉素类非典型一 内酰胺药 ， 对革 兰氏阳 好疗效 ， 并能 防止 在治疗过程 中产生耐 药突变株 翻 特点是 给 性菌 、 ， 革兰 氏阴性 菌 、 厌氧菌 均有较强 的抗菌作用 ， 而奥硝 唑 药剂量较高 ， 每天使用 １ ２ 。 研究 表明阿米 卡星每 日总量 本身也具有强大的抗厌氧菌作用 ， ～次 有 两者联用抗菌谱重叠 ， 而且 次给予 ， 抗菌效力大于每 日给药两 次 ， 且能 降低 肾毒性的发 增加了患者 的经济负担 ， 硝唑没有使用 的必要。建议停用奥 奥
出院病例抗菌药物专项点评与分析
原 因。研究发 现，抽取的 ４００份病历中 ，存在严重的抗菌药物使
部病历 ，然后 在每个月 的病历中随机选取 ４０份 ，共计 ４００份 。 几种抗 菌药物联合使用 ，但是在实际操作过程 中常常会出现联
１．２方法 ：对所选 的病历 进行整体性浏览 ，尤其要注意抗菌 药物 合用药不适宜的状况。 因为各抗菌药物本 身的分子结构不同 ，
的使用情 况 ，包含一类切 口手术期抗菌药物 的使用情 况及 其他 联合用药可能 出现二者协 同作用 ，但是也存 在二者之间相互作
况进行专项点评 ，对点评结果进行分析整理 ，现报道如下。
用药时 间不但不会起 到更佳效果 ，反而会产生相反作用 ，可能会
１ 资料与方法
增加伤 口的感染率 。
１．１一般资料 ：首先选取我 院病 历系统 中 ２０１６年 １—１０月 的全 有 时候我们为了追求更好 的抗菌预防效果 ，可能会考虑将
情况下抗 菌药物 的使 用情况 ，对 以上情 况进行 点评 ，对不 合理 用 ，导致 分子结构及药 性失效 ，甚 至会 对机 体造成严重损伤 ，引
使用抗 菌药物 的情况类型进行 总结归纳 ，并分析原 因。
发副作用 ，例如生物碱类 、拟肾上腺素类 、盐基抗组胺药类 、盐基
１．３观察指标 ：本次点评以《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国 抗生素类 ，其游离基溶解度均较小 ，如与 ｐＨ值高的溶液或具有
号 ）和《卫生部办公厅关于做好全 国抗菌药物临床应用专项整治 无指征用药是指在使用抗菌药 物过程 中并未遵循上述原则 。在
活动的通知 》（卫办 医政发［２０１０１５６号 ）的规定 ，对我院 出院病例 本次研究中 ，对于一类切 口不可 以使用预防抗菌药物 ，抗菌药物
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 个人史：生于本地，否认长期外地居住史，无 疫区居住史。无冶游史。无吸烟史。无嗜酒史 。 • 婚姻史：适龄结婚，配偶体健，子女体健。 • 家族史：父母已故。死因不详。否认家族中有 传染性疾病、代谢性疾病、冠心病、高血压、 糖尿病、血友病、肿瘤、遗传病史。
体格检查
• • • • 体温：36.8℃ 脉搏：77次/min 呼吸：17次/min 血压：147/95mmHg
2011-12-17病程
• 白天病情平稳，11:00pm 后体温有上升趋势，最高T 37.5 ℃，无腹泻，能自主咯痰，痰性状同前；胃管通 畅无返流；尿道口有两处1mm*1mm溃疡面，予以撤 除接尿器更换尿管，尿管通畅，尿色淡黄，量约 1665ml，已多日无大便，全天入量约2450ml。晨监 护示：T37.5℃, P 81次/min, R 23次/min, BP 126/79mmHg,SP O2 96%.查体：患者嗜睡状态，全 身均可见多量红色丘疹，以颈、前胸、背为著，较昨 日明显增多，有融合伴局部水肿，高出皮肤，压之褪 色，中间隔正常皮肤，有抓痕。两肺呼吸音稍粗，未 闻及干、湿罗音，心率74次/分，律奇，余查体同前。
2011-12-18病程
• 昨日停用抗生素后，患者体温及白细胞均呈上 升趋势，但嗜酸性粒细胞不高，提示患者白细 胞升高、体温升高与感染未能完全控制有关， 与药物过敏无关。结合患者12月10日 血培养 提示肠杆菌属感染，与11月29日两次血培养结 果一致，但先后用美罗培南、莫西沙星，总应 用时间仅两周左右，从12月16日起血常规示 WBC逐渐上升，N%亦升高，伴随T上升，最 高T亦逐渐升高，考虑感染因素仍未解除。
2011-12-17病程
• 昨日查血常规示WBC较前上升，仍以N为主; 肝药酶较前下降；尿常规为提示尿路感染；电 话查询15日血培养结果无阳性提示。目前患者 在诊疗过程中再次出现体温上升，考虑与浓毒 血症和药物过敏相关。但此次再发热，呈低热 、无寒颤，且呈缓慢上升，与前期脓毒血症表 现不同，结合患者出现皮疹后，对症处理效果 差，考虑不除外发热因药物过敏所致，指示停 用抗生素，并监测血常规、血培养，进一步明 确发热原因。
• 老年男性，64岁， 卧床。 • 主诉：发作性行走偏斜50天，间断高热、寒颤 16天，皮疹3天。
பைடு நூலகம்
现病史
• 约50天前（2011-10-31）出现发作性行走偏斜， 在我院查头颅核磁示脑梗塞，以①脑梗塞②高血 压病3级 极高危收入神经内二科，给予抗血小板 、调脂、活血，保护脑组织并促进侧支循环建立 等对症治疗。约30天前（2011-11-16）晨起出现 一过性言语不利及右侧肢体无力，约1h缓解，其 后出现意识不清，急复查头颅CT，未提示脑出血 ，转至ICU，继续给予抗血小板、脑保护、醒脑 等对症处理。病情逐渐好转。
• 5天前（2011-12-10）再次突起高热伴寒颤， 予以拔除股静脉、尿管，患者体温降至正常。 • 3天前（2011-12-12）出现大片皮疹，考虑美 罗培南过敏，改用莫西沙星，因年终结账出院 并再入院（2011-12-15）。
既往史：
• 高血压5余年，最高180/110mmHg，日前长期 口服硝苯地平治疗，血压控制在 140/100mmHg左右。 • 否认糖尿病、冠心病。 • 有输血史。 • 无肝炎、结核及其他传染病史。预防接种史不 详。美罗培南过敏史。
现病史
• 16天前（2011-11-29）上午11:00突起高热、伴寒颤，最高T 40℃，
• 血培养示阴沟肠杆菌
• 痰培养示肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等
• 尿常规示菌尿 • 发现肝功能进行性恶化 • 予以美罗培南抗感染，异甘草酸美保肝治疗并停用可疑损伤肝 脏药物，体温逐渐下降，肝功能好转；
现病史
生化检查
ALT（0-42）IU/l 12.16 12.20 12.27 209 89 46 AST（8-40）IU/l 127 45 33
12.28
38
30
血常规
WBC（4-10）*109/L 12.16 12.17 12.18 12.19 12.20 12.22 12.24 12.27 8.52 9.57 10.64 8.77 10.10 8.54 8.29 8.06 N%（50-70）% 76.90 79.40 79.10 77.30 78.40 68.5 71.30 67.40
入院诊断（2011-12-15）
1、脑梗塞 2、高血压病3级（极高危） 3、脓毒血症 肺部感染 尿路感染 4、药物性肝损伤 5、美罗培南药物过敏
2011-12-15病程
• 患者嗜睡状态，颈、前胸壁、腹和双上肢可见多量红 色丘疹，有融合，高出皮肤，压之褪色，中间隔正常 皮肤，炉甘石外用。两肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿 罗音，心率71次/分，律奇，心音有力，全腹软、无压 痛、反跳痛、肌紧张；肝脾肋下未及，肠鸣音正常存 在，左上肢肌力Iֿ级，左下肢II+、右侧肢体肌力IV ֿ 级，双侧膝腱反射未引出，双侧Babinski sign阴性。 2011-11-15日入院时查乙肝五项均为阴性，肝功能正 常，现肝功能进行性恶化，停用可疑损伤肝脏药物， 肝功能好转，考虑药物性肝损伤；应用美罗培南后出 现大片皮疹，考虑药物过敏与美罗培南有关。
2011-12-18病程
• 尿常规正常，尿道口无红肿、分泌物，尿色清凉，不 支持尿路感染； • 呼吸平稳，痰性状较前无变化，查两肺听诊呼吸音稍 粗，未闻及干、湿性啰音，不考虑肺部感染； • 结合既往治疗过程，仍考虑血行感染。 • 处理：停用12月13日以前应用的全部药物；应用头孢 吡肟，甲泼尼龙20mg；复查血常规、C-反应蛋白等 ，观察变化趋势；密切观察皮疹变化。
2011-12-16病程
• 病情平稳，无发热，无腹泻，能自主咯痰，痰 量中，色黄白，稀薄，无臭味；胃管通畅，无 返流；自主排尿，尿色淡黄，量约3800ml， 无大便，全天入量约4170ml。晨监护示： T35.8℃, P 74次/min, R 17次/min, BP 122/82mmHg,SP O2 96%.查体同前。