抗菌药物的治疗性应用(张婴元)

抗菌药物的治疗性应用
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
张婴元 复旦大学华山医院抗生素研究所
感染病领域动向
社区获得感染日益受到重视
发病率高 CAP每年11.6人次/1000人(美、加， 1996) 病死率高，高危人群(年龄两端、糖尿病等)中 20－40％
难治感染增多 免疫缺陷、多重耐药、医院获得感染 细菌耐药性日趋严重
抗菌药分类
β内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 单环类 碳青霉烯类 头霉素类 β内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 四环素类 化学合成抗菌药 氯霉素类 吡咯类抗真菌药 利福霉素类 氟胞嘧啶 多肽类 抗结核药部分品种 万古霉素 甲硝唑 替考拉宁 磺胺药 多粘菌素类 甲氧苄啶 磷霉素 呋喃类 制霉菌素B 喹诺酮类 制霉菌素
氨曲南Aztreonam 氨曲南Aztreonam
单环β内酰胺类 对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜 绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性 菌、厌氧菌均无作用 对广谱β内酰胺酶稳定可被ESBLs水解 单剂0.5g，1.0g IV Cmax 58mg/L，28mg/L， 尿排出68％，组织体液可达有效浓度 治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效
第二代头孢菌素特点
对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均 具相当活性 对g+c作用与第一代相仿或略低， 对g-b作用强于第一代，差于第三代 对β内酰胺酶稳定性增高 肾毒性低 部分品种可穿透进入炎症CSF中
第二代头孢菌素品种比较
抗菌作用 头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌 氧菌有抗菌活性 β内酰胺酶稳定性 对β内酰胺酶稳定性 头孢孟多相对不稳定，其他稳定 血脑屏障穿透性 头孢呋辛穿透性较高(17-30%)，其次头 孢西丁，头孢孟多低 头孢呋辛可用于小儿化脑
抗感染药应用基本原则
1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药 2. 尽早查明感染病原，按患者感染病原微生物 及药敏用药 3. 按患者病理、生理情况用药 4. 按药物体内、外药效和体内过程特点用药 综合患者病情、 综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药
抗菌药物的不合理应用
非治疗用药适应证 非预防用药适应证 药物选用不当 耐药金葡菌－第三代头孢菌素 铜绿假单胞菌－氨苄西林 肾功能减退－氨基糖苷类 肝功能减退－红霉素酯化物
抗菌药的不合理应用
剂量用法不当 头孢唑啉8g/日，哌拉西林6g/日 两种氨基糖苷类合用，疗程过长 给药方法：青霉素类一日一次 无指征 二联、三联、多联用药 频繁换药、加药(种类、剂量) 药物相互作用：哌拉西林、氨基糖苷类同瓶 静滴 口服药：空腹、进餐
不合理用药后果
不良反应发生率上升 过敏反应严重者致命、肾衰 过敏反应 严重者致命、肾衰 耳毒性(先天、后天)、二重感染 耐药菌增多 大肠埃希菌 氟喹诺酮类 R>50％， 氨苄西林 R80% 金葡菌 苯唑西林 R>60％(上海地区细菌耐药监 测，2003年) 医疗费用大幅增长
厌氧菌g+c 消化球菌、消化链球菌 厌氧菌 破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、 g+b 难辨梭菌等(有芽胞) 双歧杆菌、丙酸杆菌、真杆菌等(无芽胞) g-b 脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟 杆菌、梭杆菌 念珠菌属、隐球菌、曲霉、毛霉等 真菌 组织胞浆菌、孢子丝菌、芽生菌、奴卡 菌等 其他 病毒、支原体、衣原体、立克次体、卡 氏肺孢菌、结核分枝杆菌、非结核分枝 杆菌(鸟、龟分枝杆菌)
口服头孢菌素类
头孢克洛 头孢丙烯 头孢呋辛酯 头孢替安酯 头孢他美酯 头孢泊肟酯 头孢克肟 头孢布坦 头孢地尼 头孢地妥仑酯 Cefaclor Cefprozil Cefuroxime axetil Ceftiam hexetil Cefetamet pivoxil Cefpodoxime proxetil Cefixime Ceftibuten Cefdinir Cefditoren pivoxil
β内酰胺类与 内酰胺酶抑制剂 内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂 内酰胺类与
阿莫西林/克拉维酸 金葡、流感、卡他莫拉、大肠等肠杆菌科、 厌氧菌、呼吸、尿路、皮肤软组织感染 Augmentin 氨苄西林/舒巴坦 Unasyn 大肠等肠杆菌科、不动杆菌、流感、金葡、 厌氧菌
腹腔、盆腔、骨关节感染、呼吸、尿路感染 (0.5/0.25 1.0/0.5) 替卡西林/克拉维酸 金葡、肠杆菌科、铜绿假单胞、不动杆菌、 厌氧菌(3.0/0.2) Timentin 头孢哌酮/舒巴坦 g-b，包括铜绿假单胞，不动杆菌、厌氧菌 (1.0/0.5, 0.5/0.5) Sulperazon 哌拉西林/三唑巴坦 g-b，包括铜绿假单胞，厌氧菌 (4.0/0.5, 3/0.375)
第一代头孢菌素特点
1. 对革兰阳性菌，包括产酶金葡菌作 用强，仅对肠杆菌科少数细菌有效 2. 对β－内酰胺酶的稳定性较差 3. 具有不同程度肾毒性 4. 对血脑屏障穿透性差
第一代头孢菌素品种比较
抗菌作用 头孢噻吩 头孢唑啉强，头孢噻啶最强 头孢氨苄 头孢拉定较弱 对β内酰胺酶的稳定性 内酰胺酶的稳定性 头孢拉定相对稳定，头孢噻啶最不稳定 肾毒性 头孢噻啶最高(已淘汰) 头孢唑啉 头孢噻吩 头 孢拉定 头孢氨苄均较其明显为低 临床应用 轻症感染：口服头孢氨苄、头孢拉定 重症感染：头孢唑啉、头孢噻吩
氨基糖苷类
杀菌剂 对g-b具高度抗菌活性，对葡萄球菌具抗菌 作用，对肺炎链球菌、溶链等作用差 耳肾毒性 革兰阴性杆菌严重感染、葡萄球菌等g+c感染，常为 联合用药，不宜作为门急诊一线用药 新霉素 毒性大，只作局部用 链霉素 抗结核治疗联合用药，心内膜炎、布 氏杆菌病联合用药(现少用) 卡那霉素 毒性大，耐药菌多，现少用 以上药物对铜绿假单胞菌均无效
病原微生物
需氧G+c 需氧 金葡、表葡、其他凝固酶 阴性葡球、溶链、草绿链 肺炎链球菌、肠球菌属 需氧G+b 需氧 白喉杆菌 其他棒状杆菌 李斯德菌 需氧g-c 需氧 卡他莫拉菌、淋球菌 脑膜炎奈瑟球菌 需氧g-b 需氧 肠杆菌科 非发酵菌
大肠埃希菌 不动杆菌属 克雷伯菌属 假单胞菌属 变形杆菌属 嗜麦芽窄食 沙门、志贺 单胞菌 阴沟、产气 黄杆菌属 聚团肠杆菌 嗜血杆菌属 枸橼酸菌属 军团菌属 沙雷菌属
广谱青霉素类
3. 羧苄西林 羧苄西林(carbenicillin) 肠杆菌科+假单胞 菌 耐药菌多、剂量大、含钠量高 4. 哌拉西林 哌拉西林(piperacillin) 抗菌谱同羧苄西林， 抗菌活性明显高于羧苄西林 5. 阿洛西林 阿洛西林(azlocillin) 肠杆菌科、对铜绿假 单胞菌作用强 6. 美洛西林 美洛西林(mezlocillin) 同阿洛西林，对肠 杆菌科作用强
碳青霉烯类
1. 亚胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)商 品名：泰能
抗菌谱广，抗菌活性高，需氧g-b：肠杆菌科、非发 酵菌，需氧g+c，厌氧菌、军团菌、李斯特菌等 对β内酰胺酶，包括ESBLs AmpC酶高度稳定 T1/2 1h 肾去氢肽酶抑制剂cilastatin同步 不良反应7.5%，胃肠道反应、皮疹、静脉炎、抽搐 (0.5-2%)，原有CNS疾患，肾功减退者未减量者易发 生 用于多重耐药菌所致重症感染、复数菌感染、需氧+ 厌氧菌混合重症感染1-2g/日，严重2-4g/日，分2－ 4次缓慢静滴，不可用于CNS感染
青霉素类
青霉素 溶链、肺炎链、草绿链、肠球菌等感染、 急性扁桃体炎、肺炎、败血症、心内膜炎、脑膜 炎、蜂窝织炎等 白喉、破伤风、气性坏疽、厌氧球菌等感染 耐酶青霉素 产酶葡萄球菌所致感染 苯唑西林(oxacillin,p12)氯唑西林(cloxacillin) 广谱青霉素类 革兰阳性菌＋某些革兰阴性菌 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林
第四代头孢菌素
对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单 胞菌 对染色体介导的Bush I组AmpC酶稳定 对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优 于第三代头孢菌素 对革兰阳性菌作用增强 对细菌外膜通透性增加 血半衰期约2h，主要经肾排出 头孢吡肟、头孢匹罗用于重症革兰阴性杆菌感染、 包括产AmpC酶者 治疗青霉素不敏感肺炎链球菌感染在累积经验中
需注意
各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染， 各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注 射用药用于重症感染 各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假 单胞菌感染 各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染 MRS感染 及MRS感染 禁用于头孢菌素类过敏者, 禁用于头孢菌素类过敏者,避免用于青霉素 过敏性休克史者
3. 帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron)， 商品名：克倍宁
抗菌谱、抗菌活性同亚胺培南，铜绿假单胞菌体外 抗菌作用略差于亚胺培南，倍他米隆减少该药在肾 积聚 胃肠道反应，抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培 南 适应证同亚胺培南，可用于CNS感染 注意:有中枢神经系统疾患者避免用 肾功能减退者减量应用
广谱青霉素类
1. 氨苄西林 氨苄西林（ampicillin） 流感嗜血杆菌、卡 他莫拉菌、肠球菌、某些大肠、奇异变形杆 菌等敏感菌株所致呼吸道、胆道、尿路感染、 化脑、败血症、心内膜炎等 耐药菌增多、不耐酶、皮疹等过敏反应多见 2. 阿莫西林 阿莫西林(amoxicillin) 抗菌作用同氨苄西林 口服吸收约90%,用于敏感菌所致呼吸、尿 路等感染
第一代头孢菌素适应证
甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、 肺炎链球菌等所致的上、下呼吸道感染、 皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心 内膜炎等 流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希 菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等 头孢唑啉常用于术后切口感染的预防
第二代头孢菌素适应证
治疗适应证同第一代头孢菌素 头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素 或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感 嗜血杆菌所致化脑的治疗 头孢呋辛可用于术后切口感染的预防
第三代头孢菌素
肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染：下 呼吸道感染、败血症、腹腔感染、上尿 路感染、复杂性尿路感染、盆腔炎、骨 关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中 枢神经系统感染 头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞 菌感染