踝关节撞击综合征影像学表现
足踝解剖2
足踝部解剖学及影像学
目录页
2
01 足踝部骨胳 02 局部解剖
03 X-Ray 04 MRI
3
Part 1
足踝部骨胳
一、胫腓骨下端
4
胫腓骨下端骨性结构是踝关节重 要解剖结构之一，需重点关注以 下几个重要结构： 1、外踝（腓骨远端） 2、内踝（前丘、后丘、丘间沟） 3、下胫腓联合、内侧三角韧带、 外侧副韧带等骨性附着标识 4、下胫腓关节匹配关系 5、各肌腱穿行部位
负重位侧位测量指标
55
负重位足部侧位片上的常用测量指标 及其正常值。A、距骨第一跖骨角 （Meary角）测量的是内侧足的纵弓， 距骨中轴线为距骨体的最高点与最低 点连线中点与距舟关节连线重点的连 线；第一跖骨长轴是通过找到近端和 远端下部的骨干中心确定的；C第五 跖骨基底部的高度可以用来测量外侧 足的纵弓。
14
跗横关节
跗横关节（又称Chopart关节），是距舟关节和跟骰 关节的统称。距舟关节更易损伤，跟骰关节很少发生单 纯脱位。
跗横关节
六、舟 骨
15
舟骨呈圆形，介于距骨头和三个楔骨之 间，共有六个面，分别是： 1、后面：与距骨头相关节； 2、前面：与三个楔骨相关节； 3、上面：有距舟、楔舟、骰舟背侧韧 带附着； 4、内侧面：舟骨粗隆位于皮下，可在 内踝前下方2.5cm触及，为胫后肌腱 止点； 5、下面：有距舟、楔舟、骰舟足底韧 带抵止； 6、外侧面：有分歧韧带的跟舟韧带附 着，有时有一关节面与骰骨相关节。
踝关节撞击综合征影像学表现
踝关节撞击综合征影像学表现
踝关节撞击综合征影像学表现
引言
踝关节撞击综合征是一种常见的运动损伤，特指踝关节处于过度内翻或过度外翻时，骨折、软组织挫伤等情况。影像学在踝关节撞击综合征的诊断和治疗中起着重要的作用。本文将介绍踝关节撞击综合征的影像学表现，以帮助临床医生和放射学医师更好地了解和诊断该疾病。
X射线检查
踝关节的X射线检查是最常用的影像学方法之一。以下是踝关节撞击综合征在X射线图像上可能呈现的表现：
1. 关节间隙变窄：踝关节间隙的变窄是踝关节撞击综合征的典型影像学特征之一。内翻型和外翻型撞击综合征在X射线图像上可观察到不同程度的关节间隙变窄。
2. 关节面变平：踝关节面在撞击综合征中可能出现平坦化的变化。这是由于关节面软骨的磨损和破坏所引起的。
3. 骨质增生：在慢性踝关节撞击综合征患者中，可以观察到周围骨质增生的迹象，这是骨应对慢性撞击的一种反应。
4. 前踝骨折：有些患者可能伴有前踝骨折，这在X射线图像上可以清楚地显示出来。
超声检查
超声检查是一种用于评估踝关节软组织的无创性方法。以下是超声检查在踝关节撞击综合征中常见的影像学表现：
1. 软组织肿胀：撞击综合征常伴有软组织肿胀，超声检查可以帮助评估肿胀的程度和范围。
2. 撞击综合征包块：超声检查可以清楚地显示撞击综合征的包块，如骨骺肿胀、软骨碎裂和滑膜囊肿等。
3. 软骨损伤：超声检查可以观察到软骨损伤的特征，如软骨撕裂、软骨下骨髓水肿等。
4. 韧带损伤：超声检查可以检测到踝关节韧带的损伤，如前、后韧带的撕裂或劳损等。
CT扫描
CT扫描是一种高分辨率成像技术，可以提供更详细的骨骼结构信息。以下是CT扫描在踝关节撞击综合征中常见的影像学表现：
踝关节影像诊断
前踝撞击综合征
前踝撞击
T1WI FS C+
前外踝撞击
病 理 解 剖 基 础
①踝关节外侧沟内异常软组织 ②前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚
前外踝撞击
T1WI FS C+
前外踝撞击
前外踝撞击
T1WI
异常增厚的 AITFL
前内踝撞击
病 理 解 剖 基 础
半月板样损伤或 （和）胫距前韧带 异常增厚
病 理 解 剖 基 础
前踝撞击----鸟嘴样骨刺 前外踝----外侧沟内异常软组织或
（和）前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚
前内踝----半月板样损伤或（和）胫
距前韧带异常增厚
前踝撞击
发生机制
牵引学说：反复过度跖屈，前关节囊附着处张力 增加，引起局部牵引性骨赘形成 损伤修复学说：踝关节跖屈时产生的压力反复作 用于踝关节引起局部软骨损伤、骨小梁骨折和骨 膜出血，最终都以骨性增生形式愈合
跗骨管综合征是胫后神经通过跗骨管时因遭受卡
压所致的神经病变。 病因：肌腱囊肿、水肿、滑膜增生、跗骨融合、 先天或获得性骨和肌肉软组织异常 临床表现：疼痛感觉异常和胫后神经所支配的肌
肉运动功能下降
静脉扩张是神经受压最常见的病因和手术指征。
跗骨管综合征
跗骨管综合征伴 发的多个高信号 的曲张静脉（箭 头）
踝关节撞击综合征影像学表现
踝关节撞击综合征影像学表现
踝关节撞击综合征影像学表现
1.引言
踝关节撞击综合征是一种常见的踝关节疾病，其影像学表现能够提供诊断和治疗方案的重要参考。本文将详细介绍踝关节撞击综合征的影像学表现。
2.背景
踝关节撞击综合征是由于踝关节内外翻运动过程中关节结构的撞击引起的炎症反应。常见的病因包括骨骺滑膜囊肿、骨骺骨膜炎、后跟骨骨刺、滑膜囊、软骨下囊肿等。
3.影像学表现
3.1 X线检查
X线检查是踝关节撞击综合征的首选影像学检查方法。常见的表现包括：________
●软组织肿胀
●关节间隙变窄
●骨质增生
●关节面增厚
●骨刺形成
3.2 超声检查
超声检查可以用于评估软组织损伤和滑膜囊肿的情况。
常见的表现包括：________
●关节囊肿
●滑膜增厚
●囊肿内液体积聚
3.3 磁共振成像(MRI)
MRI可以提供更为详细的解剖信息，用于评估关节软骨、滑膜、韧带、肌腱等结构的病变。常见的表现包括：________
●滑膜增厚和增生
●关节腔内积液
●关节软骨损伤
●韧带损伤
●肌腱炎
4.诊断
根据临床症状和影像学表现，结合病史等综合分析，可以对踝关节撞击综合征进行诊断。
5.治疗
治疗踝关节撞击综合征的方法包括保守治疗和手术治疗，具体选择根据病情和患者需求而定。
6.附件
本文档不涉及附件。
7.法律名词及注释
本文档涉及的法律名词及注释如下：________
●踝关节：________ 由胫骨、腓骨和距骨组成的关节。
●撞击综合征：________ 关节结构在运动过程中相互撞击导致的炎症反应。
●X线检查：________ 通过使用X射线进行影像学检查。
早读足踝部损伤及退变的影像学表现，太实用了！
早读足踝部损伤及退变的影像学表现，太实用了！
由于足踝解剖的特殊性，以及人们对它认识的不足，导致这种损伤存在着很多的迷惑性，容易被医患双方所忽视。生活中如扭伤、踩空、坠落等各种场景皆能造成足踝损伤，发生后应给予及时诊断和处理，避免耽误最佳治疗时机。今天早读就为大家详解几种常见足踝损伤及退变的影像学表现，值得大家学习参考！
一
距腓前韧带损伤
距腓前韧带的解剖
•起于外踝下1/3前缘，向下向内斜行止于距骨颈外侧面，近跗骨窦部
•平均长20mm，宽10mm ，厚达2mm
•甚为脆弱
•不论踝关节在何位置都是紧张的
•主要功能是限制踝关节内旋和跖屈，防止距骨向前半脱位
损伤机制
•距腓前韧带是踝外侧韧带中最脆弱的一束。附于外踝下前缘及距
骨颈外侧面,其中段跨越距骨体与距骨颈交界处隆起的骨嵴。当踝关节内收内旋或伴有跖屈位时,已被拉紧的距腓前韧带在骨嵴上产生较大的张力。当张力超过韧带所能承受的范围时,就可能发生韧带断裂诊断要点
•损伤史明确的内翻或跖屈损伤史
•物理检查外踝部肿胀、疼痛和压痛
•内翻应力试验距骨在踝穴内正常倾斜不超过5°。距骨倾斜若超过5°，提示踝关节外侧韧带损伤。若达到15 °，提示踝关节外侧韧带完全断裂
X线检查：应力位片
侧位片：距骨向前移位的距离若超过3mm，提示侧面不稳，若超过6mm，可确诊距腓前韧带断裂
关节造影
•距腓前韧带与关节囊融合，韧带断裂必伴随关节囊损伤。距腓前
韧带破裂使踝关节与周围间隙相通。
正常距腓前韧带
MR（与距舟关节垂直的斜向横断面可显示，轴位或斜向T2WI、压脂T2WI或MR关节造影）
踝前撞击综合征
距胫关节前外侧缘骨赘 距骨切线骨软骨骨折 胫骨或距骨骨折
软组织撞击 :
距腓前韧带断裂 瘢痕 滑膜增生 下胫腓前韧带远侧束 最常见 半月板样组织
台州市立医院
前外侧撞击综合征
· 踝关节前外侧压痛；
· 踝关节前外侧肿胀；
· 踝关节背伸和外翻时疼痛；
· 患踝单腿下蹲疼痛； · 踝关节活动痛； · 无踝关节不稳。 至少有5种出现时可考虑诊断为踝关节前外侧撞击综合征
• 踝关节周围骨折术后，关节肿痛，活动受限
罗建成,连海云,王波.关节镜在治疗踝关节前踝撞击症中的价值.实用骨科杂志,2011,17(08):759-760
台州市立医院
Exploration for ankle arthroscopy
台州市立医院
解剖＆入路
台州市立医院
前方入路解剖
台州市立医院
图例1
台州市立医院
撞击试验
Molloy 等研究发现踝关节撞击试验的特异性88% ，敏感性 94.8%，对 于本病具有较高诊断价值。
Molloy S, Solan MC, Bendall SP: Synovial impingement in the ankle: A new physical sign. Journal of Bone and Joint Surgery. 2003; 85( 3): 330-333
后踝关节撞击综合征
后踝关节撞击综合征
病程描述——
男，25岁，11年的业余足球运动员，右外踝出现疼痛和肿胀的症状。这些症状从16岁起就出现了。疼痛和肿胀间断出现，特别是增加活动或踢足球后出现。自觉疼痛是脚踢和足底屈曲运动造成的。无明显损伤史；临床检查显示踝关节后外侧部轻度肿胀并伴有压痛。
由于韧带损伤被怀疑是导致患者症状的原因，因此在1.5T磁共振上用高分辨率表面线圈对踝关节进行了磁共振成像扫描。扫描显示，距骨后部有一皮质层良好的三角形骨.这代表一个三角骨(副骨)。这张照片还显示了斑片状异常骨髓信号，T1加权图像为低信号和脂肪抑制T2加权图像为高信号，暗示骨髓水肿(图1)。距骨/三棱软骨完整地出现，软骨侵蚀沿关节边缘出现(图1)。在脂肪抑制的T2加权图像上，在三角区周围的软组织出现了不明确的高信号(图1)。前距腓韧带出现肿胀和高信号，提示有挫伤，但其他情况下完整(未显示)。在皮下也可以看到不明确的高信号。在脂肪抑制的T2加权图像上沿踝关节外侧方向运动，显示水肿(图1)。踝关节周围的其他骨和韧带正常。
诊断思路
后踝关节撞击综合征(Pai)指的是一组由足底反复屈曲造成的反复压迫和软性压所致的病理实体。骨突起或未融合的骨小骨之间的后胫骨平台和上表面的胼胝体。这种反复的压缩，就像胡桃夹子里的坚果一样，结果是骨挫伤和局部滑膜炎，累及胫距骨后隐窝和距骨下关节。
临床表现
由于韧带损伤被怀疑是导致患者症状的原因，因此在1.5T磁共振上用高分辨率表面线圈对踝关节进行了磁共振成像扫描。扫描显示，距骨后部有一皮质层良好的三角形骨.这代表一个三角骨(副骨)。这张
踝关节撞击综合征ppt课件
• 后踝 三角籽骨撞击综合征 • 后ຫໍສະໝຸດ Baidu踝 • 后外踝
前外踝撞击综合征
• 距骨与腓骨关节面、关节囊、外侧韧带 复合体及软组织构成。 • 前外踝结构围成的沟状结构称为前外侧沟。
病理机制
• 胫腓前下韧带肥厚或滑膜 增生填充在外侧沟 • 骨软骨剥脱形成游离体 • 慢性滑膜炎或小出血导致 的纤维瘢痕组织填充 • 腓侧小骨（小副骨） • 韧带撕裂后填充入外侧沟
When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End
感谢你的到来与聆听
学习并没有结束，希望继续努力
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骨赘
• 发生在胫骨、距骨 软骨边缘、关节囊 附着处
• 关节囊内
• 软骨边缘损伤后骨修 复或软组织、关节囊牵 拉有关 • 临床症状主要因素不 是单纯的骨刺，而是踝 前方增厚的滑膜和瘢痕
前内踝撞击综合征
内侧副韧带：
浅层：胫舟韧带 胫跟舟韧带 胫跟韧带 浅层胫距后韧带 深层 ：深层胫距后韧带 胫距前韧带
18-year-old man with anteromedial impingement diagnosed clinically. Axial proton density—weighted fast spin-echo MR image (TR/TE, 3,967/32; echotrain length, 12) of right ankle shows large nodular soft-tissue mass (arrows) adherent to medial malleolus.
反复踝关节疼痛，小心是踝关节撞击综合征惹的祸！
反复踝关节疼痛，小心是踝关节撞击综合征惹的祸！
1.什么是踝关节撞击综合征踝关节撞击综合征为在运动时踝关节周围软组织或骨相互撞击、挤压所造成的疼痛状态。好发于热爱运动的年轻人群，其病因主要为反复微创伤所致软骨损伤，引起韧带、滑膜炎性增生和骨赘产生，关节活动时增生的滑膜嵌入骨赘中而产生挤压疼痛。包括骨性撞击和软组织撞击两类。根据撞击位置，又可分为前外踝撞击综合征、前踝撞击综合征、前内踝撞击综合征、内踝撞击综合征、后内踝撞击综合征、后踝撞击综合征等。其中以前外及前踝撞击多见。
前踝撞击示意图
2.踝关节撞击综合征的表现患者往往有踝关节扭伤的病史，主要表现为踝关节慢性疼痛、肿胀，过度活动时疼痛加剧。前外踝撞击综合症疼痛往往局限于外侧，深蹲时明显，可伴有踝关节背伸受限。前踝撞
击常见于反复背伸跖屈踝关节的运动，在足球运动员更加常见，其症状与前外侧撞击综合症类似。踝关节后方撞击则好发生古典芭蕾舞、足球、篮球、径赛和排球等运动员，主要疼痛部位在踝关节后方，踮足尖时明显。
前踝撞击的X线片及MRI表现
3.踝关节撞击综合征的治疗在疼痛发生的初期，可以先行保守治疗，如休息、减少活动，同时可以行理疗、口服非甾体类消炎药、康复锻炼、局部封闭等消除局部炎症从而减轻疼痛，改善活动。如果症状反复，经保守治疗3个月以上无效，或者对运动要求较高，需要早期进行体育锻炼的患者，可以行手术治疗。大部分的踝关节撞击综合征可以在关节镜下行微创治疗，关节镜手术仅需2-3个0.6cm的切口即可完成，具有创伤小，恢复快的优点，只要不合并软骨或者其它韧带的损伤，其疗效是明确的，国内外报道其优良率达到90-95%。
三角籽骨综合征
三角籽骨综合征
踝后部疼痛其常见的三种原因是眼后滑囊炎、长屈肌肌腱炎和三角骨综合征。
三角籽骨综合征（距骨后三角骨综合征）又称后踝撞击综合征或距骨受压综合征是后踝关节慢性反复疼痛常见的病因之一。
距骨后三角骨，是常见的变异，是踝部最多见的副骨，约占8.1％，是由距骨后突独立骨化中心骨化而成。与距骨有软骨相连或完全分开，也可表现为独立的不规则骨块。三角骨与距骨后突外侧结节腓侧隐窝相对应。三角骨可以成对存在，还可以与外侧结节融合，形成单一的突起，并可与距骨融合或形成关节。三角骨与其它副骨一样，可妨碍足的运动，同时本身亦可受外界影响发生无菌性坏死。
n
病因病理机制：
多见于经常跖屈的患者，如芭蕾舞演员、登山运动员、足球运动员足强制性跖屈导致胫骨后下缘或跟骨上缘撞击三角籽骨、距骨后三角、周围软组织、肌腱损伤（后踝撞击综合征）临床表现为后踝疼痛，活动受限。
n影像学表现：
踝关节正侧位X 线平片，侧位片均显示距骨后方有三角形或椭圆形的距后三角骨。部分病例伴有轻度的踝关节骨性关节病。
MRI 检查示距后三角骨及周围软组织有水肿信号，距后三角骨和距骨之间正常的低信号纤维连接中断，出现液性信号。
MR表现：
三角籽骨或距骨后三角结构模糊和变形，T1WI信号降低，T2WI 信号升高.
周围脂肪水肿
踇趾长屈肌腱信号升高，见鞘膜积液
胫骨后下跟骨上缘骨结构形态变化和信号异常
三角籽骨和距骨退行性囊变
后踝撞击综合征（Posteriorankleimpingementsyndrome）
后踝撞击综合征
（Posteriorankleimpingementsyndrome）
Posterior ankle impingement (PAI) syndrome is one of the impingement syndromes involving the ankle. It is classically described in ballet dancers.
后踝撞击综合征（PAI）是踝关节撞击综合征的中的一种；常见于芭蕾舞演员。
Pathophysiology病理生理学
Thought to occur from repetitive ankle plantar flexion.
通常是由于踝关节反复跖屈引起。
Predisposing anatomical factors解剖学诱因
•Stieda process距骨后突
•os trigonum三角骨
•fracture involving lateral tubercle of posterior process of talus 累及距骨后突结节的骨折
•prominent superior surface of calcaneal tuberosity跟骨结节过度突出
•prominent down slope of posterior tibial articular surface 胫骨后缘过度向下倾斜
•any abnormal calcification/ossification posterior to the ankle后踝处任何异常的钙化/骨化
【骨与关节】后踝撞击综合征
【骨与关节】后踝撞击综合征
病例：
基本情况：患者，男性，左踝后方疼痛
MRI图像：
图1 PDWI-FS sag
图2 T1WI sag
【影像所见】
距骨后突过长，距骨后突、后踝见小片状T1稍低PDWI-FS高信号，毗邻的软组织见笑片状PDWI-FS高信号
【诊断意见】
后踝撞击综合征
后踝撞击综合征
踝关节的撞击综合征很多，其中后踝撞击综合征较常见。
【病因】
距骨后突过长（先天发育或者骨赘形成），存在三角骨
【临床症状】
后踝疼痛，跖屈受限
【影像表现】
o骨性撞击：距骨后三角骨损伤，距骨或跟骨后突骨赘形成；
o软组织撞击：后胫腓韧带下部分、横韧带、后踝间韧带的撕裂或肥厚；
【鉴别诊断】
跟距后关节骨关节病。
各种撞击综合征，涉及骨的撞击都较容易判断，但是软组织的撞击容易被忽视。辨别周围软组织结构的损伤很重要。在该例疾病中，应该仔细辨别后胫腓韧带、横韧带、后踝间韧带有无撕裂、肥厚；周围脂肪有无水肿；踇趾长屈肌腱有无信号增高或鞘膜积液。References
1.踝关节撞击综合征的影像学诊断影像研究与医学应用
2.《断层解剖学》
前踝关节撞击综合征
诊断方法：通过X光片、MRI 等影像学检查确诊
治疗方法：保守治疗（如物理 治疗、药物治疗）或手术治疗
预防措施：加强踝关节周围肌 肉力量训练，避免过度运动和 外伤
前踝关节撞击综合征的展望
未来研究方向
前踝关节撞击综合征的病因研究 前踝关节撞击综合征的诊断和治疗方法研究 前踝关节撞击综合征的康复和预防措施研究 前踝关节撞击综合征的临床研究和病例分析
手术适应症：保 守治疗无效，关 节功能严重受损
手术风险：感染 、出血、神经损 伤等
康复训练
物理治疗：如热敷、冷敷、按摩等 运动疗法：如踝关节活动度训练、平衡训练等 药物治疗：如非甾体抗炎药、止痛药等 手术治疗：如关节镜手术、韧带重建等
注意事项
治疗前应先明确诊断，确定病因 治疗过程中应避免过度运动，以免加重病情 治疗后应定期复查，观察病情变化 治疗过程中应注意饮食和休息，保持良好的生活习惯
发病机制：前踝关节撞击综合征的发病机制包括关节软骨损伤、关 节囊损伤、韧带损伤等
症状：前踝关节撞击综合征的主要症状包括疼痛、肿胀、活动受限等
治疗：前踝关节撞击综合征的治疗方法包括保守治疗和手术治疗， 具体治疗方案需要根据患者的具体情况制定。
诊断标准
疼痛：前踝关节 疼痛，活动时加 重
肿胀：前踝关节 肿胀，可能伴有 淤青
避免过度劳累，保持良好的 精神状态
前踝关节撞击综合征的案例分析
后踝撞击综合征——不只是芭蕾舞者的专利！
后踝撞击综合征——不只是芭蕾舞者的专利！
近年来，踝关节后方撞击综合征（PAIS）的患者越来越多了，原来 PAIS 并不只是芭蕾舞演员的专利。以后，门诊来了踝关节痛的患者，需要多留个心眼。
关于 PAIS
踝关节后方撞击综合征(Posterior ankle impingement syndrome, PAIS) 指的是踝关节跖屈时胫骨后部和跟骨之间的解剖区域受压「胡桃夹效应」导致的疼痛。
包括骨性撞击和软组织撞击。骨性撞击常见，约占80%；软组织撞击较少，但骨性撞击伴发软组织病变不少见，约30%，这是需要临
床医师警惕的。
踝关节后方撞击综合征与足跖屈动作密切相关，最常见于芭蕾舞，其他还可见于一些运动如跑步下坡、足球。
引起踝关节后方撞击综合征骨撞击的常见原因：(a) 距后三角骨，(b) 距骨后突骨折，(c) 过长的距骨后突（即Stieda 突）。图源：DOI:10.1016/j.fas.2014.08.006.
长屈肌病理学改变：肌腱病，狭窄性腱鞘炎，低位肌腹。图源：DOI:10.1016/j.fas.2014.08.006.
解剖
骨性撞击包括距后三角骨、距骨后突骨折、过长的距骨后突（即Stieda 突）。
注：踝关节后方视图。①外踝。②胫骨。③距骨。④跟骨。⑤距骨后突。⑥距骨内侧结节。⑦ 长屈肌腱鞘。⑧下胫腓后韧带浅部。⑨下胫腓后韧带深部。⑩距腓后韧带。⑪跟腓韧带。⑫后踝间韧带。⑬踝关节内侧韧带。⑭后距跟韧带。图源：DOI: 10.1016/j.fcl.2006.03.002.
软组织撞击包括 长屈肌腱病变、肥厚的下胫腓后韧带、肥厚的后踝间韧带等。
“足球踝”的诊断及治疗
“足球踝”的诊断及治疗
足球无疑是地球上最受欢迎的运动。但无论是业余如你，或是专业如梅西，它仍然会导致很多创伤，尤其是踝关节。说这是对踝关节最为苛刻的运动之一也不为过。
足球运动对踝关节的不友好主要体现在急性或慢性创伤性病变，轻的如踝关节扭伤，重的如踝关节骨折、踝关节炎。以及最有意思的“足球踝”。
一
什么是“足球踝”?
“足球踝”也会被称为“前踝撞击” ，前踝撞击综合征是慢性踝关节疼痛的常见原因，其在运动员中更为常见。
Morris在1943年第一个描述了这种情况，并将其命名为“运动员踝”。之后，在1950年， Mc Murray 将它改名为“足球运动员踝”。从那时开始，研究者们描述了许多的类似病例，经典的病例多与足球运动员相关。前踝撞击在很多从事其他运动的运动员以及非运动员中也有发现。患者由于前踝增生的软组织或者骨赘导致活动痛性受限。
二
临床特征
踝关节撞击通常是通过临床诊断的。典型的患者是年轻的运动员，特别是足球运动员以及芭蕾舞演员，表现为活动相关的慢性前踝疼痛。这种疼痛通常模糊不清，在运动的时候加重，但是也可能发生在日常活动中。
疼痛经常伴随着肿胀以及背伸受限，通过体检可以明确症状（图12.1）。前方可触及压痛点，在轻度跖屈时，可能触及胫骨前方以及距骨背侧的骨赘。明确压痛点的位置对于撞击的鉴别诊断非常重要。在胫前肌以及趾长伸肌覆盖的前中区域，由于肌腱以及神经血管结构的存在，触诊将会比较困难。而踝关节的前内以及前外侧软组织较少，触诊相对比较容易。
图12.1 一名25岁的足球运动员的体位像，与右侧相比，他的左踝出现明显的背伸受限。
踝关节损伤的影像表现
较高）
第5跖骨粗隆
胫骨、腓骨和小腿骨间 舟骨粗隆和内侧、中间及外侧楔
膜
骨
胫骨后面
第2-5趾的远节趾骨底
腓骨后面
踇趾远节趾骨底
胫骨外侧面
内侧楔骨内侧面和第1跖骨
腓骨内侧面下2/3和骨 间膜
踇趾远节趾骨底
腓骨前面、胫骨上端和 第2-5趾的中、远节趾骨底 小腿骨间膜
腓肠肌与比目鱼肌形成的肌腱
前方：胫骨前肌腱(TA)、踇长伸肌(EHL) 、趾长伸肌(EDL) 内侧（从前往后）：胫骨后肌腱(PTT)、趾长屈肌(FDL)、胫后血管(PTV)和胫神经(Tn)、踇长屈肌(FHL) 外侧：腓骨长肌腱(PL) 、腓骨短肌(PB) 后方：跟腱（ Achilles tendon ） 其他：大隐静脉(GSV)、三角韧带（Deil.Lig）、腓肠肌（Gastroc）、比目鱼肌（Soleus）、小隐静脉(LSV) 、腓肠 神经（SN）、下伸肌支持韧带（IER）、第三腓骨肌（PT）、胫前血管(ATV)、腓深神经(DPN)、伸肌支持韧带 （Ext.Ret）
前方：胫骨前肌腱(TA)、踇长伸肌(EHL) 、趾长伸肌(EDL) 内侧（从前往后）：胫骨后肌腱(PTT)、趾长屈肌(FDL)、胫后血管(PTV)和胫神经(Tn)、踇长屈肌(FHL) 外侧：腓骨长肌腱(PL) 、腓骨短肌(PB) 后方：跟腱（ Achilles tendon ） 其他：大隐静脉(GSV)、三角韧带（Deil.Lig）、腓肠肌（Gastroc）、比目鱼肌（Soleus）、小隐静脉(LSV) 、腓肠 神经（SN）、下伸肌支持韧带（IER）、第三腓骨肌（PT）、胫前血管(ATV)、腓深神经(DPN)、伸肌支持韧带 （Ext.Ret）
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• 这是基于关节轻微不稳定、韧带撕裂、关节纤维 化、腱鞘 囊肿、关节去神经等病理改变，对距下关节跗骨窦区域慢 性疼痛作出的诊断
跗骨窦解剖
• 跗骨窦是位于距骨颈和跟骨前上侧之间、由后内向前外 走行的锥形空腔 • 其内侧为漏斗形的跗骨窦管，跗骨窦管的后方紧接载距 突 • 跗骨窦是跟距后关节与前、中关节的分界，其中的主要 结构包括脂肪垫、小血管、关节囊、神经末梢、滑囊和 韧带（跟距骨间韧带、颈韧带、以及伸肌下支持带的内 侧、中间和外侧根）
病因病理机制：
• 多见于经常跖屈的患者，如芭蕾舞演员、登山运动员、足球运动 员 • 足强制性跖屈导致胫骨后下缘或跟骨上缘撞击三角籽骨、距骨后 三角、周围软组织、肌腱损伤（后踝撞击综合征） • 临床表现为后踝疼痛，活动受限
影像学表现：
• 踝关节正侧位X 线平片，侧位片均显示距骨后方有三角形 或椭圆形的距后三角骨 • 部分病例伴有轻度的踝关节骨性关节病 • MRI 检查示距后三角骨及周围软组织有水肿信号，距后三 角骨和距骨之间正常的低信号纤维连接中断，出现液性信 号
• 包括骨性撞击和软组织撞击两类
• 骨性撞击综合症一般是指距骨和胫骨骨赘之间的撞击 • 软组织撞击为关节囊、滑膜、韧带增生、肥厚或瘢痕组 织增生所致 • 后踝撞击综合征与三角籽骨综合征有关 • 前踝撞击综合征与胫骨、距骨骨质改变或软组织异常软 组织异常有关
病因病理
• 距胫关节前外侧缘骨赘形成
• 距骨切线骨软骨骨折 • 胫骨或距骨骨折
MR表现：
• 三角籽骨或距骨后三角结构模糊和变形，T1WI信号降 低，T2WI信号升高
• 周围脂肪水肿
• 踇趾长屈肌腱信号升高，见鞘膜积液
• 胫骨后下跟骨上缘骨结构形态变化和信号异常
• 三角籽骨和距骨退行性囊变
三角籽骨综合征
三角籽骨综合征并跟腱滑囊积液
跗骨窦综合征
踝关节撞击综合征分类
• 2．前踝撞击综合症：又称足球踝，通常为骨性撞击，由 于经常性背屈导致胫骨远端关节面前缘与距骨颈部上缘 骨赘反复撞击，有时滑膜软骨瘤病的游离体聚积在关节 囊前部也会导致前撞击综合症 • 放射学表现主要为胫骨前下缘与距骨颈部前上缘鸟嘴样 骨刺形成
前踝撞击综合症
• 需与跟距后关节骨关节病鉴别 • 影像学表现为距骨后三角骨的存在或损伤以及距骨后 突骨赘形成，导致踝关节跖屈受限，可伴随拇长屈肌 肌腱鞘炎症及邻近滑膜不同程度的炎性增生
正常后踝韧带
MRI 冠状位T2-FLAIR示踝间后韧带（长箭）
后踝撞击综合征
后踝撞击综合征
男，11岁自述后踝下方疼痛，活动时为甚，并有一突起。
跟距后关节骨关节病
三角籽骨综合征
• 踝后部疼痛其常见的三种原因是眼后滑囊炎、长屈肌肌 腱炎和三角骨综合征 • 三角籽骨综合征（距骨后三角骨综合征）又称后踝撞击 综合征或距骨受压综合征是后踝关节慢性反复疼痛常见 的病因之一
• 距骨后三角骨，是常见的变异，是踝部最多见的副骨， 约占8．1％ ，是由距骨后突独立骨化中心骨化而成 • 与距骨有软骨相连或完全分开，也可表现为独立的不规 则骨块 • 三角骨与距骨后突外侧结节腓侧隐窝相对应 • 三角骨可以成对存在，还可以与外侧结节融合，形成单 一的突起，并可与距骨融合或形成关节 • 三角骨与其它副骨一样，可妨碍足的运动，同时本身亦 可受外界影响发生无菌性坏死
骨性撞击
病因病理
• 距腓前韧带断裂
软组织撞击
• 瘢痕；滑膜增生 • 下胫腓前韧带远侧束增厚 • 半月板样组织（关节内有一种透明样组织构成的软 组织包块，由于类似撕裂的膝关节半月板，于是将其定 义为半月板样病变，并将其列为前外侧撞击的原因）
分类
按照损伤部位的不同，踝关节撞击综合症可分为： 前外踝撞击综合症 前踝撞击综合症
前踝撞击综合征
前踝撞击综合征
前踝撞击综合征
踝关节撞击综合征分类
• 3．前内踝撞击综合症：半月板 样损伤或（和）胫距韧带异常增 厚 • 需与副舟骨损伤鉴别
前内踝撞击合并前踝撞击
副舟骨损伤（副舟骨痛综合征）
• 1型：为小的骨块，边缘整齐，圆形或椭圆形，和舟 骨结节不相连，也可认为是胫后肌腱内籽骨。此型 在临床上常无症状 • 2型：副舟骨和舟骨结节间以纤维软骨相连，此型易 在受到外伤后出现症状 • 3型：副舟骨和舟骨结节间有部分骨相连
前外踝撞击综合征
① 踝 关 节 外 侧 沟 内 异 常 软 组 织 ② 前 胫 腓 韧 带 （ AITFL ） 异 常 肥 厚
前外踝撞击综合征
前外踝撞击综合征
跗骨窦综合症
• 1957年，O’Connor首先提出了跗骨窦综合症这一概念，跗 骨窦因其特殊的解剖结构及功能很易受到损伤，跗骨窦区 长期疼痛不缓解即形成跗 骨窦综合征
后内侧撞击综合症
X线平片示距骨后部骨赘形成，MR质子像黑箭示距骨内后侧骨赘形成，白 箭示内后侧软组织增厚， 白箭头：胫后肌腱；黑箭头：趾长屈肌腱
踝关节撞击综合征分类
• 5．后踝撞击综合症：骨性撞击多见，例如距骨后三角 骨损伤，距骨或跟骨后突过度增生。软组织撞击表现 为后胫腓韧带下部分、横韧带、后踝间韧带的撕裂或 肥厚增生
踝关节撞击综合征影像学表现
张羽/邹月芬 2017.08.17
概述
• 踝关节撞击综合征为在运动时踝关节周围软组织或骨相 互撞击、挤压所致造成的疼痛状态 • 主要表现为踝关节慢性疼痛，过度活动时疼痛加剧
• 其病因主要为反复微创伤所致软骨损伤，引起韧带、滑 膜炎性增生和骨赘产生，关节活动时增生的滑膜嵌入骨 赘中而产生挤压疼痛
踝关节撞击综合征分类
• 4．后内侧撞击综合症：主要损伤胫距韧带后方深层纤维组 织，其次是距骨和内踝之间的后内侧关节囊
• 影像学表现：距骨胫骨间肌腱及趾长屈肌腱水肿、增厚，内 踝及距骨后内侧骨赘形成
后内侧撞击综合症
轴位示意图示后内侧撞击综合征： M：内踝；L：外踝；TP：胫后肌 腱；FDL：趾长屈肌腱；Talus： 距骨。短箭：距骨胫骨间肌腱深 层纤维；箭头：距骨胫骨间肌腱 后部纤维
放射学表现主要为胫骨前下缘与距骨颈部前上缘鸟嘴样骨刺形成
X线表现
• 正侧位，双侧对比 • 距胫角：＜60°提示胫骨和 距骨骨赘形成
前踝撞击综合征
• Ⅰ度：滑膜撞击，X线片显示有炎性反应，骨刺大小为3mm
• Ⅱ度：骨软骨反应性骨赘＞3mm
• Ⅲ度：严重的外生骨赘，可伴有或不伴有碎裂, 在距骨背侧 可见继发性骨赘，常伴有骨赘的碎裂 • Ⅳ度：距骨和胫骨关节骨性关节炎改变
前内踝撞击综合症
后内踝撞击综合症
后踝撞击综合症
踝关节解剖ຫໍສະໝຸດ Baidu
踝关节周围韧带
踝关节周围韧带
踝关节撞击综合征分类
• 1.前外踝撞击综合症：踝关节旋后损伤通常导致胫腓前韧带、 距腓前韧带、跟腓韧带以及前外侧关节囊撕裂合并关节内出血， 继而产生瘢痕组织或滑膜增生肥厚。常伴距骨顶部外前部分的 软骨侵蚀及后胫腓韧带和骨间膜损伤。需与跗骨窦综合症鉴别 • 影像学表现为外侧沟内异常软组织或（和）前胫腓韧带（AITFL） 异常肥厚 • 因为炎症组织在关节镜下的形态类似膝关节的半月板，所以又 称为“半月板样损伤”