基于连续肾脏替代治疗患者药物剂量调整为切入点的临床药师 工作模式实践与研究
CRRT时的药物剂量调整
CRRT时的药物剂量调整CRRT时的药物剂量调整作者：澳大利亚昆士兰大学皇家布里斯班医院杰弗里·李普曼（Jeffrey Lipman）来源：中国医学论坛报日期：2011-08-25 2011年8月18-20日，第三届北京大学重症医学论坛在国家会议中心召开。
现选取会议部分精彩报告，与您分享。
“危重患者的抗生素用法，迫切需要治疗性药物监测（TDM），但由于各种原因，多数抗生素的TDM均十分困难。
近期，对我院ICU 的所有β-内酰胺类抗生素的应用进行了TDM，发现一半以上患者需要调整抗生素剂量。
既往为了监测药物毒性，临床上仅监测对肾脏毒性大的药物（如万古霉素）血药浓度，而目前来看，临床医生同样需要监测药物是否达到有效血药浓度。
对抗生素药物代谢动力学和药效学的理解能够加深临床医生对患者已改变的疾病谱认识，这将对患者预后起到很好的改善作用。
”——杰弗里·李普曼ICU患者药物代谢特点药物说明书推荐使用剂量均根据健康志愿者药代动力学来计算得出，包括抗生素用量及用法。
然而健康志愿者的血流动力学稳定、肝肾血流正常、无毛细血管渗漏及液体治疗，这与危重患者截然不同。
抗生素相关重要药物代谢动力学参数包括峰浓度（Cmax）、谷浓度（Cmin）、半衰期、分布容积（VD）、曲线下面积（AUC）、清除率和蛋白结合率，其中分布容积指药物扩散的表观容积，ICU中的患者因毛细血管渗漏等原因，分布容积变化较大，受分布容积影响较大的抗生素（如氨基糖苷类、糖肽类和β内酰胺类）须加大首剂用量。
危重患者因血清蛋白水平较低，从而影响蛋白结合率，使分布容积无法预测，并显著改变药物清除率。
CRRT时的药物剂量调整ICU中很多患者需要接受持续性肾脏替代治疗（CRRT），然而在CRRT时的药物剂量需要如何调整，却鲜有研究报道。
在CRRT时，仅游离药物能够通过半透膜，因此药物的清除取决于滤器的膜微孔大小、药物大小、筛选系数和蛋白结合率。
临床药学在肾脏疾病患者药物治疗中的应用
临床药学在肾脏疾病患者药物治疗中的应用在临床药学领域，药物的应用是一项重要而复杂的工作。
特别是在肾脏疾病患者的药物治疗中，医生和药师需要考虑到患者的肾功能情况，以确保药物能够发挥最佳的治疗效果，并且不会对肾脏功能造成进一步的损伤。
本文将探讨临床药学在肾脏疾病患者药物治疗中的应用，并介绍一些常见的药物管理策略。
一、药物剂量调整肾脏是药物的主要排泄器官之一，因此在肾脏疾病患者中，药物的剂量调整至关重要。
药师需要根据患者的肾功能情况，调整药物的给药频率和剂量大小。
一般来说，肾脏功能受损的患者需要减少药物的剂量，以防止药物在体内积累过多，引发药物的不良反应。
此外，对于一些对肾脏有毒性的药物，如氨基糖苷类抗生素，药师还需根据患者的具体情况，进行更为严格的剂量控制。
二、药物选择与监测在肾脏疾病患者中，对于某些药物的选择和监测也需要特别注意。
例如，肾脏疾病患者在用药时应避免使用对肾脏有毒性的药物，如非甾体抗炎药和某些营养补充剂。
此外，药师经常会进行药物浓度的监测，以确保药物在达到治疗效果的同时，不会对肾脏造成过大的负担。
这包括监测血药浓度及药物代谢产物的排泄情况。
三、适当的药物给予途径在肾脏疾病患者的药物治疗中，选择适当的药物给予途径也是非常重要的。
由于肾脏功能下降，药物的代谢和排泄能力会减弱，因此经口给药的吸收率可能受到影响。
在这种情况下，药师可以根据患者的具体情况，采用其他途径给予药物，如静脉注射或皮下注射，以提高药物的生物利用度。
四、药物相互作用药物相互作用是肾脏疾病患者药物治疗中需要特别关注的一个问题。
由于肾功能下降，肾脏的排泄能力减弱，因此患者同时使用多种药物时，药物之间的相互作用可能会增加，从而导致药物浓度的改变。
为了避免不良的药物相互作用，药师需要对患者的用药情况进行全面的评估，并与医生合作，制定合理的用药方案。
综上所述，临床药学在肾脏疾病患者药物治疗中的应用至关重要。
药师在配药过程中需要仔细评估患者的肾功能情况，并根据具体情况进行药物剂量的调整、药物的选择与监测、合适的给药途径选择以及对药物相互作用的评估。
慢性肾病患者行连续性肾脏替代治疗时抗菌药物治疗方案调整的分析与思考
天津医药2019年3月第47卷第3期慢性肾病患者行连续性肾脏替代治疗时抗菌药物治疗方案调整的分析与思考白靖1，刘江1，侯娟1，韩雅琦2，张坤2，陈欣然1，胡振杰2△摘要：危重患者行连续性肾脏替代治疗（CRRT ）时，受CRRT 模式、药物特性及患者病生理状态等因素的影响，抗菌药物的药代动力学和药效动力学参数改变，进而影响抗菌药物给药方案的调整。
本文就1例行CRRT 治疗的慢性肾病患者应用万古霉素的病例进行分析，探讨CRRT 时抗菌药物剂量调整的影响因素。
提供个体化给药方案，保证了患者抗感染治疗的安全性和有效性。
关键词：肾病；血液滤过；万古霉素；剂量调整；连续性肾脏替代治疗中图分类号：R969.1文献标志码：ADOI ：10.11958/20181797Analysis and reflection on the dose-adjustment of antibiotics for patients with chronic kidney disease in continuous renal replacement therapyBAI Jing 1,LIU Jiang 1,HOU Juan 1,HAN Ya-qi 2,ZHANG Kun 2,CHEN Xin-ran 1,HU Zhen-jie 2△1Department of Pharmacy,2Department of ICU,the Fourth Hospital ofHebei Medical University,Shijiazhuang 050011,China△Corresponding Author E-mail:syicu@Abstract:When continuous renal replacement therapy (CRRT)is performed in critically ill patients,thepharmacokinetics and pharmacodynamic parameters of antibiotics are affected by some factors,such as CRRT,drug properties and pathophysiological condition of patients,which can in turn affect the administration of antibiotics.This article analyzed the dose adjustment of vancomycin in a patient with chronic renal disease treated with CRRT,and discussed theinfluencing factors of antibacterial dose adjustment in CRRT.Individualized drug administration can ensure the safety and effectiveness of anti -infective therapy.Key words:nephrosis;hemofiltration;vancomycin;dose adjustment;continuous renal replacement therapy基金项目：河北省卫生厅2017年“医学科学研究重点课题计划”（20170768）作者单位：1河北医科大学第四医院药学部（邮编050011），2重症医学科作者简介：白靖（1984），女，硕士，主管药师，主要从事临床药学的研究△通讯作者E-mail:syicu@连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy ，CRRT ）近年来在危重病救治领域取得了重要进展，其应用已从急性肾损伤扩展到其他非肾脏危重疾病的支持治疗［1-2］，随之危重病患者行CRRT 时抗菌药物的调整也成为临床研究热点。
从临床药师参与急性肾损伤治疗方案 调整寻找临床切入点
从临床药师参与急性肾损伤治疗方案调整寻找临床切入点摘要：目的通过对重症肺炎患者在治疗过程中出现急性肾损伤的病例分析，寻找临床药师切入临床的方法及思路提供参考。
方法：临床药师参与重症患者急性肾损伤的治疗方案调整，与临床医师讨论，共同制定针对性的治疗方案。
结果：经过医生和临床药师的治疗和监护，患者病情好转出院。
结论：临床药师应注重细节的观察和分析，以协同临床优化治疗方案，保障合理有效安全用药，发挥临床药师的作用。
关键词：急性肾损伤；重症肺炎；临床药师；药学监护急性肾损伤( Acute Kidney Injury，AKI) 既往被称为急性肾衰竭 ( Acute Renal Failure， ARF)。
2005 年急性肾损伤网络(Acute Kidney Injury Network，AKIN)将AKI 定义为：病程＜3 个月的肾脏功能或结构异常，包括血、尿、组织学、影像学及肾损伤标志物检查的异常。
肾小球滤过率下降的同时伴有氮质废物如肌酐和尿素氮等漪留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症[1]。
AKI 在临床上极为常见，其发病率为1%~30%，病死率有19%~ 83%之多[2]，国内报道住院患者AKI 的发病率在0.12%~3.38%[3-5]。
本文通过对1例重症肺炎患者在治疗过程中出现急性肾损伤的病例分析，为临床药师在临床治疗过程中对急性肾损伤的判断和药物治疗方案的调整提供参考。
1. 临床资料：患者，女性，62 岁因“脑出血后发热、气促、咳嗽1 月余”以“重症医院获得性肺炎”收住入院。
既往发现高血压病史4 年，未规律治疗。
入院后予帕尼培南抗感染10 天后症状好转，换用头孢吡肟2 天，症状加重换用美罗培南治疗。
因导管头培养出MRSA 而使用替考拉宁抗感染14 天。
除此之外，因有高血压、心衰使用苯磺酸氨氯 ___________地平、厄贝沙坦、安体舒通等降血压抗心衰，控制液体量，丙种球蛋白及胸腺五肽提高免疫，奥拉西坦及甲钴胺等营养神经，肠内营养乳剂等相关抗感染、降血压、抗心衰、营养及免疫治疗。
CRRT中药物调整
对于某些特殊药物或存在严重药物过敏史的患者，可能不适 合进行CRRT中的药物调整。此外，对于严重凝血功能障碍、 严重低血压等患者，也需要谨慎考虑是否进行药物调整。
03
CRRT中药物调整的方法
药物的选择与使用
选择合适的药物
根据患者的具体病情和CRRT的治 疗目标，选择具有合适药理作用 、副作用较小的药物。
药物相互作用
在CRRT过程中，某些药物可能与其他药物或治疗手段产生相互作用，影响疗效或增加 毒性。因此，需要密切关注患者用药情况，及时调整药物剂量或种类，避免不良相互作
用的发生。
配伍禁忌
某些药物在CRRT过程中存在配伍禁忌，如不能与某些滤器或管路材料相容，可能导致 滤器堵塞、管路破裂等严重后果。因此，在选择药物时，需要仔细查看药物说明书，了
CRRT治疗过程中，一些药物可能会加重患者肾脏负担或引起其他副作 用。通过药物调整，可以减少这些副作用的发生，提高患者的生活质量 。
节约医疗资源
合理的药物调整可以减少不必要的药物使用，降低医疗成本，节约医疗 资源。
适应症与禁忌症
适应症
CRRT中药物调整适用于需要进行CRRT治疗的患者，特别是 那些病情较重、合并多器官功能障碍的患者。
给药途径与时机
给药途径的选择
根据药物的性质、患者的病情以及 CRRT治疗方式，选择合适的给药途径 ，如静脉注射、口服等。
给药时机的把握
根据药物的半衰期、CRRT治疗时间以 及患者的病情变化，合理安排给药时 机，确保药物在患者体内发挥最佳疗 效。
04
CRRT中药物调整的注意事项
药物相互作用与配伍禁忌
调整过程
在治疗初期，患者因药物给药途 径和时机不当导致治疗效果不佳 。医生根据患者的具体情况，将 部分药物改为静脉推注给药，并 调整了给药时机，确保药物在最 佳时间窗内发挥作用。
临床药师会诊经典案例-基于肾功能不全患者的药物剂量调整
病历摘要（病情及诊疗情况）：患者，男，67岁，体质量75.5 kg，以“活动后胸闷、气短4年余，加重2 d”为主诉入院。
入院诊断：①间质性肺病；②心力衰竭；③肺动脉高压；④心功能Ⅳ级；⑤左侧大隐静脉血栓形成。
入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，于2019 年3 月26 日行同种异体原位右肺移植术。
术后患者恢复良好，3月27日联合免疫抑制剂环孢素软胶囊（杭州中美华东制药有限公司，注册证号：国药准字H10960122，规格：25 mg）100 mg，po，q12 h+麦考酚钠肠溶片360 mg，po，q12 h+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠35mg，ivgtt，qd预防排斥反应；预防感染分别给予注射用亚胺培南西司他丁钠0.5 g（以亚胺培南计），ivgtt，q6 h 抗细菌治疗，注射用醋酸卡泊芬净首次负荷剂量70 mg、维持剂量50 mg 抗真菌治疗，注射用更昔洛韦钠0.35 g，ivgtt，qd抗病毒治疗，复方磺胺甲噁唑片2片，po，bid抗耶式肺孢子菌治疗。
3月31日患者检查结果：体温37.8 ℃↑，WBC 9.97×109 L －1↑，C 反应蛋白（CRP）11.6 mg/L↑，PCT 0.19 ng/mL ↑，尿素15.5 mmol/L ↑，血肌酐71μmol/L。
4 月3 日患者检查结果：体温37.8 ℃↑，WBC10.5×109 L－1↑，CRP 7.53 mg/L↑，PCT 0.3 ng/mL↑，尿素14.7 mmol/L↑，血肌酐65 μmol/L；肺泡灌洗液培养出洋葱伯克霍尔德菌，药敏试验结果显示对头孢他啶、美罗培南、左氧氟沙星、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、米诺环素敏感。
医师根据患者药敏试验结果，将抗生素调整为注射用美罗培南1 g，ivgtt，q6 h+左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g，ivgtt，qd 抗细菌治疗。
4 月7 日患者检查结果：体温37.1℃，WBC 9.88×109 L－1↑，CRP 6.4 mg/L↑，PCT 0.69ng/mL↑，G 试验结果121.72 pg/mL↑，GM 试验结果0.77 μg/mL，尿素24 mmol/L↑，血肌酐125 μmol/L↑。
临床药师在肾病患者药物治疗中的干预技巧与药学监护
临床药师在肾病患者药物治疗中的干预技巧与药学监护张峰;朱玉萍【摘要】目的探讨肾内科临床药师干预临床合理用药的工作思路和技巧.方法临床药师可通过对肾病患者治疗药物的选择、剂量的调整、药物的相互作用及用药教育等几方面协助医师用药.结果通过对肾内科的用药干预与药学监护,临床药师协助医生合理选择药物,调整给药剂量,促进临床合理用药,从而提高了肾病患者的生存质量.结论临床药师需要在实践中强化药物应用的临床思维能力,以便协助医师使药物治疗更为安全、有效.【期刊名称】《实用药物与临床》【年(卷),期】2014(017)007【总页数】4页(P889-892)【关键词】临床药师;干预;合理用药【作者】张峰;朱玉萍【作者单位】南通瑞慈医院药剂科,江苏南通226010;南通瑞慈医院药剂科,江苏南通226010【正文语种】中文0 引言随着临床药学的不断发展，临床药师专科化成为提高药学服务的切实需要。
如何协助医师制定个体化给药方案，降低治疗成本，减少药物不良反应，提高患者的生活质量和生存期是临床药师的职责。
自2005年起，我院临床药师开始参与临床专科查房会诊及院内疑难病例讨论等。
本文从肾病药物的选择与剂量调整、药物相互作用及患者用药教育等多方面阐述临床药师在肾病患者药物治疗中的干预技巧与药学监护的经验。
1 监测药物疗效,协助医师调整用药方案临床药师参与医生药物治疗方案制定，有助于提高患者的治疗效果，控制ESRD血透患者的血压达到目标值，有助于改善患者的生活质量，减少心脑血管病的发生，提高血透患者的生存率。
例1，患者，男，54岁，因“发现肾功能不全2年余”收住入院。
临床诊断:慢性肾功能不全(尿毒症期)；高血压病3级(极高危)。
入院后予以每周3次血液透析治疗，给予氨氯地平5 mg bid+硝苯地平10 mg bid+厄贝沙坦150 mg qd+可乐定75 μg tid控制血压。
患者血压控制不理想，在160～200/90～110 mmHg之间波动。
临床药师在肾病患者药物治疗中的干预技巧与药学监护
临床药师在肾病患者药物治疗中的干预技巧与药学监护
张峰;朱玉萍
【期刊名称】《实用药物与临床》
【年(卷),期】2014(17)7
【摘要】目的探讨肾内科临床药师干预临床合理用药的工作思路和技巧.方法临床药师可通过对肾病患者治疗药物的选择、剂量的调整、药物的相互作用及用药教育等几方面协助医师用药.结果通过对肾内科的用药干预与药学监护,临床药师协助医生合理选择药物,调整给药剂量,促进临床合理用药,从而提高了肾病患者的生存质量.结论临床药师需要在实践中强化药物应用的临床思维能力,以便协助医师使药物治疗更为安全、有效.
【总页数】4页(P889-892)
【作者】张峰;朱玉萍
【作者单位】南通瑞慈医院药剂科,江苏南通226010;南通瑞慈医院药剂科,江苏南通226010
【正文语种】中文
【相关文献】
1.临床药师参与中西药物治疗肾病综合征患者的药学监护切入点 [J], 江培霞
2.临床药师对1例急性冠脉综合征患者药物治疗的干预及药学监护 [J], 阎学文;吕冬梅;韩强
3.临床药师参与重症胰腺炎患者抗菌药物治疗的药学监护 [J], 芮丽娜;郭晓松;位宁;柴清军
4.临床药师对狼疮性肾炎伴重症感染患者应用连续性肾脏替代疗法及抗菌药物治疗的药学监护 [J], 王基云;王丹;杨蒙蒙;衡宇;李娟
5.临床药师对1例急性冠脉综合征患者药物治疗的药学监护 [J], 徐丽丽;陈春林;胡文
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连续肾脏替代治疗患者抗菌药物剂量调整临床药师干预效果的回顾性分析
连续肾脏替代治疗患者抗菌药物剂量调整临床药师干预效果的回顾性分析吴婷慧;龙娜;刘磊【摘要】目的：探讨连续肾脏替代治疗患者抗菌药物剂量调整临床药师干预效果。
方法：分析对2011年9月—2013年9月临床药师对连续肾脏替代治疗患者抗菌药物剂量的干预情况。
结果：134例行连续肾脏替代治疗患者中提出抗菌药物剂量调整建议101例，占75．37％。
其中，82例调整建议被采纳，占81．19％；其余19例调整建议部分被采纳，占18．81％。
肾衰竭间断治疗用药调整的概率相对较高，占48．51％。
结论：患者入院行连续肾脏替代治疗期间，临床药师加强对抗菌药物剂量的干预，不仅能够提高临床疗效，还能够降低药品不良反应发生率，值得推广应用。
%OBJECTIVE:To study the effectiveness of clinical pharmacist's intervention on doses of antimicrobial drugs for patients receiving continuous renal replacement therapy.METHODS:Between September 2011 and September 2013, clinical pharmacist's intervention on doses of antimicrobial drugs for patients receiving continuous renal replacement therapy was analyzed.RESULTS: Among a total of 134 patients who received routine continuous renal replacement therapy, dose adjustment was recommended for 101 cases (75.37%), which was adopted by 82 cases (81.19%) and partially adopted by 19 cases (18.81%).The chance of renal failure intermittent medication adjustment was relatively high at 48.51%.CONCLUSIONS:Clinical pharmacist's intervention on doses of antimicrobial drugs for patients undergoing continuous renal replacement therapy can not only improve the clinical efficacy, but alsocan reduce the incidence of adverse drug reactions, which thus is worthy of popularization in clincial use.【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】2页(P822-823)【关键词】肾替代疗法;抗菌药物;药剂师;用药剂量【作者】吴婷慧;龙娜;刘磊【作者单位】惠州市第三人民医院药学部，广东惠州 516001;惠州市第三人民医院药学部，广东惠州 516001;惠州市第三人民医院药学部，广东惠州 516001【正文语种】中文【中图分类】R459.5;R978.1现阶段，连续性肾脏替代治疗已经广泛应用于肾衰竭、败血症性休克等疾病中，在提高患者预后及生活质量方面具有较高的应用价值［1］。
肾内科临床药师在药物整合服务中的实践探索
肾内科临床药师在药物整合服务中的实践探索张晓荧;张四喜;周微;宋燕青【摘要】Objective To discuss the important role of clinical pharmacists in medication reconciliation through the prac‐tice of clinical pharmacists of nephrology department .Methods The medication reconciliation serviced for the patients newly admitted to nephrology department was carried out through the way of interrogation .The difference and the causes between the results of pharmacist′s interrogation and the doctors′wereanalyzed .Results 20 patients were enrolled .The quantity was not consistent with what hospital doctor′s advice rate (60% ) ,drugs producedin different areas (55% ) ,different producing areas pharmacist had higher accuracy .Conclusion It had certain effect on medication management and could reduce the ADR .Clinical pharmacists and doctors should pay more attention on the medication reconciliation ,strengthen the ability of interrogation to im‐prove patient compliance and establish a complete medication reconciliation system .%目的：通过临床药师在肾内科对药物整合（medication reconciliation）的实践，探讨临床药师在药物整合中的重要作用。
连续性肾替代疗法(CRRT)下万古霉素剂量调整的药师实践
由表 ２可以得 出 ， 我院所 有品种 中退药频 次最 多 的为 抗
微生物 ， 这 与 其 他 报 道 相 似 ， 由于 抗 生 素 品种 繁 多 ， 用 量
大， 新 品种上市快 ， 医生没 有合 理的使 用好各类 抗生 素 ， 加 速
４ 对 策
章制度 ， 严格遵 守“ 四查 十对 ” 的原 则 ， 就可 以减少 一切 可避 免 的退 药现象及杜绝退 药差错 ， 这样 对减少退药有 一定的促
进作用 。
参考文献 ［ Ｉ ］ 陈新谦 ， 金有豫 ， 汤光 ．新编药物学（ Ｍ］ 第ｌ ６版北京 ： 人民卫生出
版社 ， ２ ０ ０ ７： 目录 ３ ２ ４ ． （ ２ ］ 卢芸 ， 顾 家 萍 ．第二 军 医 大学 长 海 医 院 住 院部 药 房退 药 现 象 的 分
８ ７ ５张处方 ， 所 占比例 为 ４ ７ ． ５ ３ ％， 其次 为患者 出院和 患者拒
绝用药 ， 分 别为 ２ ７ ９张 （ １ ５ ． １ ５ ％） 和２ １ ６张 （ １ １ ． ７ ３ ％） 。
３ 分 析 与讨 论
由表 １可 以 看 出 ， 我 院 不 同科 室 退 药 情 况 差 异 较 大 ， 以内 科较多 ， 这 与 内科 系 统 患 者 病 情 复 杂 且 变 化 快 ， 需 频 繁 调 整 治
改进措施。
（ ２ ） 加强业务学习 ， 加强 医、 药、 护、 沟通 。医师 、 药师 、 护 士应在各 自岗位不断加强专业 知识 的学 习。医师提高诊断水 平， 针对病情合 理用 药 ， 多与患者家属沟通 ， 选择疗效好 ， 患者 能接受并愿意使用 的药品 ， 减少医嘱更改。 （ ３ ） 加强职业道德教育 ， 规范临床 合理用药 ， 医师应 加强 自身学 习， 接受合理 用药 培训 ， 加强 医德医风建设 ， 全心 全意
CRRT联合ECMO对抗感染治疗影响的探讨
CRRT联合ECMO对抗感染治疗影响的探讨目的探讨临床药师在连续肾脏替代疗法（CRRT）联合体外膜肺氧合（ECMO）治疗的患者中发挥的作用。
方法临床药师通过参与多例多器官功能障碍、重症肺炎伴高血压患者的治疗，查阅并结合相关文献，协助医师从给药剂量、给药间隔等方面优化抗感染治疗方案。
结果临床药师通过药学监护，可协助医师选择更合理的给药方案，为保证合理用药起到积极作用。
结论危重患者CRRT、ECMO下抗菌药物的剂量调整是临床药师参与临床治疗团队、开展药学服务的一个很好切入点，临床药师可协助医生提高CRRT、ECMO患者用药的安全性和有效性。
标签：CRRT；ECMO；抗菌药物；剂量调整；药学监护ECMO有强而有力的心肺支持功能，但无血液净化作用，而CRRT有强大的血液净化功能，却无直接的心肺支持作用。
将ECMO与CRRT技术联合起来在抢救多器官功能衰竭可起到不可替代的功效，名副其实的称其为体外循环生命支持系统。
1 持续性肾脏替代治疗（CRRT）下抗菌药物治疗剂量调整CRRT临床应用目标主要是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质，但同时在进行CRRT清除炎症介质的同时，亦可引起抗感染药物的体外清除。
清除率的大小可被多种因素影响，如透析滤过器材的表面面积、置换液的模式及超滤液和（或）透析液的流速、危重患者的生理因素等。
2 体外膜氧合（ECMO）对药代动力学的影响ECMO装置对药物会有吸附作用，有研究显示药物的性质，如亲脂性、血浆蛋白结合率等会影响循环回路等部件对药物的吸收[1]。
ECMO治疗时循环回路、预充液、血容量及蛋白结合率等均会影响到药物的分布容积。
预充液增加了患者体内总血容量，使表观分布容积增大，但是清除率无明显变化，因此药物的半衰期延长，从而影响药物的代谢，对亲水性的药物尤其突出。
另外，ECMO期间脏器血流量的改变可能影响到药物的清除。
外科临床药师参与1例肝肾联合移植术后个体化治疗的药学实践
•外科药学•外科临床药师参与1例肝肾联合移植术后个体化治疗的药学实践梁丹，何清，伍俊妍、中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州51_)摘要：目的以1例高草酸尿症肝肾联合移植术后患者为例，探讨临床药师对患者的个体化药学服务。
方法外科临床药师参与丨例肝肾移植术后患者在I C U治疗期间的药学监护，关注患者病情变化，参与调整优化给药方案；通过血药浓度和基因检测，运用循证药学提出药学建议、关注药品不良反应和相互作用等，结果通过对患者抗感染治疗方案的调整及优化，感 染得到有效控制；免疫抑制削可维持在有效治疗窗范围，避免严重药品不良反应的发生。
结论外科临床药师深入临床实践，紧密配合临床，发现问题并及时提出解决问题的方法，促进临床用药的安全、合理和有效^关键词：外科临床药师；肝肾联合移植术；药学监护中图分类号：R969文献标志码：A文章编号：1674-229X(2021)03-0200-04D o i：10.120487j.issn.1674-229X.2021.03.011Pharmaceutical Practice of Clinical Pharmacist in A Patient after Liver and Renal TransplantationLIANG Dan,HE Qing,WU Junyan(Sun Yat-Sen Menwrial Hospital ^ Sun Yat-Sen University, Guangzhou, Guangdong510000, China)A B S T R A C T：O B J E C T I V E T o explore the role of clinical pharmacist in the individualized treatment,through a case of liver and renal Iransplantation palient after hyperoxaluria. M E T H O D S Surgical clinical pharmac i s t took pari in the I CU treatment of liver and renal transplant recipient and provided the full range of clinical pharmacy service by adjusting and optimizing the medication regimen according to the patient's condition.Through blood concentration,surgical c linical pharmacist used evidence-based pharmacy to m a k e the individualized drug administration,paying attention to drug interaction and adverse reactions. R E S U L T S T h e infection was effectively controlled by adjusting and optimizing the treatment plan.The blood concentrations of immunosuppressive agent were maintained within the effective treatment window which avoided the serious adverse reactions. C O N C L U S I O N I t is good for surgical clinical pharmacist to go into clinical practice,find clinical problems and solve problems in time which can promote the safety and effectiveness of the drug treatment.K E Y W O R D S：surgical clinical pharmacist；liver and renal transplantation；pharmaceutical care目前，实体器官移植，包括肝肾联合移植技术已 经日益成熟。
临床药师开展药物重整服务在防范用药差错中的作用与实践_徐姗姗
作，以新入院和转科患者为出发点进行药物重整， 在探索中逐渐积累经验，现报道如下。
1 我院临床药师药物重整的流程
pharmacists on preventing medication errors. Methods The effect of medication reconciliation on preventing medication errors w as analyzed based on specific cases. Ｒesults M edication reconciliation can reduce the medication errors， such as omissions or duplications，incorrect doses or usage，incorrect drug selection，not timely w ithdraw al，incoherence to therapeutic drug monitoring and drug interactions. Conclusion It is important to perform medication reconciliation to reduce the medication errors. The development of medication reconciliation provides a new w ork style for clinical pharmacists.
Key words： M edication reconciliation； Clinical pharmacist； M edication errors
连续肾脏替代治疗患者抗菌药物剂量调整临床药师干预效果的回顾性分析_姜赛平
连续性肾脏替代治疗的理论与实践ppt课件
局部枸橼酸抗凝 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后游离钙浓 度0.25-0.35mmol/L，静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h，控制 患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L,直至结束。
血浆滤过吸附 配对血浆滤过吸附(CPFA），也称连续性血浆滤过吸附，是指 全血先经血浆分离后，血浆经吸附器吸附后与血细胞混合，再经血液滤过或 透析回到体内的血液净化过程。它具有溶质筛选率高，生物兼容性好，清除 细胞因子和调整内环境功能佳的特点，广泛清除促炎因子及抗炎物质，用于 ARF、SEPSIS、MODS等危重病抢救。
CVVHD 50-200 10-20 14-36 2-4 -低通量 无 弥散
CVVHDF 50-200
10-20
20-40
8-12
+++
高通量 需要 对流+弥散
6
治疗模式选择
血浆分离器 流速
（ml/min）
血浆成分分 离器流速 （ml/min）
通过吸附器 流速
（ml/min）
抗凝方案
需要补充血 浆
8
治疗模式选择 SCUF和CVVH用于清除过多液体为主要 CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者 CHFD适用于ARF伴高分解代谢者 CVVHDF有利于清除炎症介质 CPFA主要用于清除内毒素和炎症介质
9
血管通路 方式 临时导管植入 常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内置管为首选，置管
连续性肾脏替代治疗的理论与实践
临床药师参与万古霉素在crrt中剂量调整的病例分析
临床药师参与万古霉素在CRRT中剂量调整的病例分析梁虹艺，余应嘉，季波，吴新荣（广州军区广州总医院药剂科）连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)是抢救危重患者的重要措施之一。
在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中，CRRT有着独特的优势。
CRRT 的基本原理是血液滤过，血液滤过( Hemofiltration，HF) 是一种不同于血液透析的血液净化技术。
它模拟肾小球的滤过功能和肾小管重吸收功能，通过对流的方式清除血液中的水分、炎性介质及各种毒素，同时补充等量的与血浆相近的置换液[1]。
然而，接受CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。
这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。
本例患者在CRRT治疗期间使用万古霉素抗感染，临床药师针对患者的病情调整万古霉素剂量，现对其剂量调整过程进行分析总结。
1 病史摘要患者刘××，男，84岁，因“肺部感染、心肺复苏术后”于2014年12月31日入广州军区广州总医院ICU治疗。
入院体温38.3℃，脉搏82次/分，呼吸23次/分，血压154/83mmHg。
血常规：WBC：20.70*10^9/L，Neu：15.38*10^9/L；PCT：2.08ng/ml，胸部CT（12-31）：右下肺斑片状密度增高影，考虑右下肺感染，双侧胸腔积液。
2014-12-31夜晚患者抢救后立即予深静脉置管，予以呼吸机辅助呼吸，心肺复苏后神志仍呈浅昏迷状态，以亚胺培南西司他丁抗感染，同时积极予以相关生命支持；2015-1-1至2015-1-4患者血象有所下降，但PCT持续升高，并有中度热，考虑可能深静脉导管感染，于2015-1-4拔出深静脉导管，并加用替考拉宁抗感染，同时肌酐明显升高，于2015-1-5行CRRT治疗；2015-1-6出现血压下降并休克，行PICCO监测考虑感染性休克，检测血象、PCT、C反应蛋白明显升高，血、痰培养未培养出细菌，根据ICU病区细菌流行病学考虑可能是多耐药鲍曼不动杆菌感染，更改抗感染方案为替加环素+头孢哌酮舒巴坦+氟康唑。
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摘要：目的：评估ICU临床药师专项参与连续肾脏替代治疗（CRRT）患者药物剂量调整工作模式的作用与价值。
方法：对本院综合ICU行CRRT治疗患者药物剂量进行专项药学监护，通过提取相关数据，采用回顾性对照研究对临床药师剂量调整过程及成效进行评估。
结果：临床药师在干预组共提出233条剂量调整建议，90.98%的药学建议可被临床医生采纳或考虑，剂量调整建议按差错类型分为A型至H型，抗菌药物为最常见的剂量差错药物种类。
与对照组相比，临床药师专项剂量监护后，干预组每1000住院日剂量差错件数从230.35件降至 58.10件（P＜0.001），每例患者ICU住院药品费用从3935.94美元降至3310.47美元（P=0.041），药物不良反应件数从35件降至18件（P＜0.001）。
结论：临床药师参与CRRT 患者专项剂量调整具有降低剂量差错、减少住院药品费用及药物不良反应的作用，是ICU 临床药师参与治疗团队的一个很好切入点。
关键词：连续肾脏替代治疗；临床药师；药物剂量调整；ICU药品费用；药物不良反应连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy，CRRT)是近年来危重医学治疗中重要的进展之一，常用于治疗肾功能衰竭、非肾功能衰竭的危重疾病[1]。
目前最常用的CRRT技术包括连续静-静脉血液滤过(CVVH)、连续静-静脉血液透析(CVVHD)和连续静-静脉血液滤过透析(CVVHDF)[2]。
危重病CRRT患者药物清除率常变化不定，从而使许多抗感染药物不能达到或维持其有效治疗血浓度，导致疗效降低以及耐药菌的产生，影响CRRT药物血药浓度的因素包括药物因素、CRRT机械因素、患者因素等[3]。
目前仅有少数抗菌药物说明书及相关指南提供了CRRT时的给药剂量，大部分抗菌药物仍缺乏相关指南或其他依据，临床主要参考国内外文献进行剂量调整，但文献推荐的调整方案可能由于CRRT的模式、治疗时间以及剂量的不同而不适用，因此临床必须结合个体情况进行个体化的抗菌药物剂量调整。
ICU临床药师通过建立标准化药物剂量调整流程，实施个体化药物剂量调整监护，可为危重病CRRT患者提供精细化剂量管理服务。
本文通过对ICU行CRRT 患者药物剂量调整监护回顾性对照研究，探讨临床药师在CRRT患者药物剂量调整个体化、规范化、合理化中的作用和价值，探索临床药师如何在全程化的药学服务中寻找药学服务的切入点。
1 资料与方法1.1一般资料本院综合ICU共有床位29张，临床医生10名，护士73名，呼吸治疗师4名以及临床药师1名。
临床药师每日全天候参与临床，参与医学查房、药学查房、用药宣教、危重病抢救及用药咨询等药学服务。
由于危重病CRRT患者较为可能发生药物剂量差错，从2010年上半年开始，临床药师每日对本院综合ICU行CRRT治疗的患者进行专项的药物剂量调整监护。
1.2CRRT患者药物剂量调整流程和方法CRRT患者药物剂量调整的流程如图1所示：临床药师每日对CRRT患者进行常规的药学查房，并制定专门的CRRT患者药物剂量监护记录表，记录临床药师用药建议及相关内容，记录内容包括患者基本信息、肾功能状况、CRRT治疗方案、药物治疗方案，药物剂量调整的药学建议，医生药学建议采纳程度以及患者最终转归情况等。
1.3 CRRT患者药物剂量调整依据CRRT患者的药物剂量调整目前国内外尚无统一的标准，目前仅有少数抗菌药物说明书及相关指南推荐了CRRT时的给药剂量，大部分药物说明书、权威参考书或指南均缺乏CRRT时的剂量调整推荐。
因此，本文主要通过参考经典文献[3]，追踪各类文献进展[4-13]，并结合具体药物的代谢/排泄途径，CRRT机械因素如CRRT模式、剂量、持续时间等以及患者病情包括感染部位及严重程度、残余肾功能、白蛋白水平等综合因素，对CRRT患者实施个体化的药物剂量调整。
图 1 CRRT患者药物剂量调整标准流程1.4 数据提取与统计分析为评估药物剂量调整监护的实施过程及成效，研究按是否包括临床药师的参与分为对照组（2009年7月1日~2009年12月30日）和干预组（2011年7月1日~2011年12月30日），由专人通过电子病历系统和/或药物剂量监护记录表回顾性提取患者信息、剂量调整建议类别、剂量调整药物种类、剂量差错件数、ICU住院时间、ICU患者死亡件数、ICU药品费用以及药物不良反应等相关数据进行统计分析，采用卡方检验或曼-惠特尼U检验对各阶段数据进行分析，P﹤0.05表明具有显著性差异。
2. 结果：2.1一般资料干预组与对照组患者基本信息见表1。
两组患者在年龄，性别，体重，APACHEⅡ评分，ICU使用药物品种数，以及入ICU诊断、肌酐和尿素氮水平（P ＞0.05）。
两组患者均接受了85 h-95h CRRT治疗时间（91.13±89.52h v s85.92±96.96h，P = 0.35）。
表1. 干预组与对照组患者基本信息比较参数对照组干预组P 值No.男性女性103574610661450.61年龄（years）61.3±16.9 58.9±17.3 0.28体重(kg) 63.4±19.7 59.6±21.3 0.42APACHE II 评分22.8±8.9 21.4±10.2 0.73入ICU肌酐水平(mmol/L) 260.44±119.78 267.11±109.99 0.44入ICU尿素氮水平(mmol/L) 22.53±12.19 21.78±8.57 0.30入ICU诊断n(%)肺炎和/或ARDS123（22.81）25(23.58)0.39感染性休克20（19.30）17(16.04) 0.41CHF2/肺水肿18（17.54）21(19,81) 0.38心脏或主动脉手术9（8.77）7(6.60) 0.48胃肠道手术9（8.77）15(14.15) 0.17MODS314（14.04）9(8.49) 0.21其他423（22.81）27(25.47) 0.31 CRRT治疗时间(h) 91.13±89.52 85.92±96.96 0.28ICU药物使用品种数(No) 9.18±3.7 9.92±4.18 0.412.2.1剂量调整建议类别分析干预组CRRT患者临床药师药物剂量调整建议类别见表2，从表2可以看出，在干预期的6个月内，临床药师共为106例患者提出了233条剂量调整建议，其中90.98%的药学建议可被临床医生采纳或予以考虑。
剂量调整建议可分为8种类型，分别为类型A至类型H，其中类型C即每日CRRT 24h转化为12h或8h药物剂量未调整或不正确调整（73，31.33%）为临床药师建议最多的剂量调整类型。
表2 CRRT患者药物剂量调整建议分类分类药物剂量差错类型No. (%)A 药物负荷剂量不正确23(9.87)B 持续24h CRRT 药物维持剂量不正确41(17.59)C 每日CRRT 24h转化为12h或8h药物剂量未调整或不正确调整73(31.33)D CRRT模式转变时药物剂量未调整或不正确调整9(3.86)E 超滤流速转变时药物剂量未调整或不正确调整12(5.15)F CRRT转变为血液透析或腹膜透析时药物剂量未调整或不正确调整17(9.29)G CRRT停止时药物剂量未调整或不正确调整33(14.16) H药物剂量调整未考虑患者残余肾功能25(10.73) 总计233(100)2.2.2 剂量调整药物种类分析表3显示了最常见的剂量差错药物种类，抗菌药物如哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、万古霉素是最常涉及的剂量差错类别（168，72.10%），其次分别为电解质（23，9.87%），镇静药物（13,5.58 %），抗真菌药物（11,4.72 %）和心血管疾病药物（9,3.86 %）。
在临床药师参与剂量调整药物种类中，72.10%主要经肾脏排泄；另27.90%主要经肝脏或其他代谢途径清除。
表 3 CRRT患者剂量调整药物种类药物种类主要代谢/排泄途径No. (%)抗生素168(72.10)头孢曲松肝脏4(1.72)头孢他啶肾脏6(2.56)头孢吡肟肾脏10(4.29)头孢哌酮-舒巴坦肝脏/肾脏25(10.73)哌拉西林-他唑巴坦肾脏/肾脏30(12.88)亚胺培南-西司他汀肾脏/肾脏14(6.01)美罗培南肾脏16(6.87)万古霉素肾脏24(10.30)替考拉宁肾脏15(6.44)左氧氟沙星肾脏9(3.86)阿米卡星肾脏1(0.43)利奈唑胺肝脏8 (3.43)磷霉素钠肾脏 6 (2.58)电解质类23(9.87)氯化钠肾脏7(3.00)氯化钾肾脏11(4.72)氯化钙肾脏5(2.15)镇静药物13(5.58)咪达唑仑肝脏7（3.00）丙泊酚肝脏6（2.58）抗真菌药11(4.72)氟康唑肾脏6(2.58)伏立康唑肝脏2(0.86)卡泊芬净肝脏2(0.86)两性霉素B 不确定1(0.43)心血管系统药物9(3.86)地高辛肾脏4（1.72）肝素钠肝脏2（0.86）低分子甘肃钠肾脏3（1.29）其他药物9(3.86)奥美拉唑肝脏4（1.72）氨茶碱肝脏4（1.72）阿昔洛韦肾脏1（0.43）总计233(100)2.3 剂量调整监护成效评估2.3.1降低剂量差错件数图 2 干预组与对照组每1000住院日A型至H型剂量差错件数比较（P＜0.001）图 2 显示了临床药师参与后各类型剂量差错的改善结果：与对照组相比，干预组每1000住院日总剂量差错件数从230.35件降至58.10件（P＜0.001），各类型剂量差错件数同样显著降低（P＜0.001），分别为A型（16.25 vs 3.81），B型（39.71 vs 10.48），C型（85.74vs 20），D型（7.22 vs 1.90），E型（8.12 vs 1.90），类型F（23.47 vs 6.67），G型（39.71vs 10.48），H型（9.93 vs 2.86），上述结果表明临床药师的个体化剂量调整监护可显著减少CRRT患者的药物剂量差错件数。
2.3.2减少ICU住院药品费用CRRT患者临床药师剂量调整临床及经济学变化结果见表6。
从表6可以看出，干预组与对照组相比，CRRT患者在ICU住院时间（8.93天vs 7.68天，P =0.26）和死亡率（30.10% vs 27.36%，P = 0.39）方面并无显著区别。
然而，在不影响患者住院时间及死亡率的前提下，临床药师的药物剂量调整可使每例CRRT 患者平均抗菌药物费用从2321.09美元降至1831.30美元（P = 0.034），总药品费用从3935.94美元降至3310.47美元（P=0.041）。