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刑事自诉状（四）
自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
案由：
请求事项：(写明向法院起诉所要达到的目的)
1.
2.
事实和理由：(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)
此致 ______人民法院
自诉人：(签名或盖章)
委托代理人： __年__月___日
附：一、本诉状副本份(按被告人数确定份数); 二、证据份; 三、其他
材料份。
注：
(1)、诉状用钢笔或毛笔写。
(2)、“当事人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等项。
对被告人的出生年月日确实不知的，可写明其年龄。
刑事自诉状范本
刑事自诉状范本
原告：张三
被告：李四
案由：故意伤害罪
一、案情概述
李四于2022年6月22日19时，在市区某酒吧内，与本人张三发生争执，情绪激动
之下，李四采取殴打、踢踹等方式，致使本人意识模糊、多处受伤，并导致酒吧现场混乱，最终由警方出警并将被告李四带离现场。
二、证据材料
1. 原告张三的伤势记录：经法医鉴定，证实张三多处受伤，存在轻微伤及轻伤。
2. 现场监控视频：酒吧内部监控录像显示了事发经过，证实李四对本人进行了伤害。
3. 目击证人证言：李四被带走后，酒吧内有多名目击证人证明了李四对张三施暴的
事实。
三、被告行为构成故意伤害罪的法律依据
根据《中华人民共和国刑法》第二百三十四条规定，故意伤害他人身体健康的，处三
年以下有期徒刑、拘役或者罚金；情节较轻的，处五日以上十日以下拘留或者罚款。
根据本案相关证据，被告李四对本人张三采取暴力手段进行殴打，导致张三身体多处
受伤，其行为已经构成了故意伤害罪。
四、诉讼请求
2. 被告李四依法受到法律制裁，要求依法判处其三年以下有期徒刑；
3. 被告李四赔偿本人张三医疗费、误工费、精神抚慰金共计10万元；
4. 本案诉讼费用由被告李四承担。
特此诉请法院依法审理，有关事项请查证履职。
2022年7月1日。
刑事自诉状怎么写_公文写作范文_
刑事自诉状怎么写一、刑事自诉状的概念是法律规定的自诉案件中，由受害人或者他们的代理人，直接向人民法院控告刑事被告人，要求法院追究其刑事责任所递交的书面请求。
其使用范围是：用于告诉才处理和其他不需要进行侦查，由人民法院直接处理的轻微的刑事案件。
二、内容标题以“刑事自诉状”作标题基本情况1、原告人：写明自诉人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址，如果原告不只一个人，应逐个按以上要求写明2、被告人：内容同原告相同请求事项主要写明所控被告人行为罪名和向人民法院提出的请求，如“被告人××犯虐待罪，请依法追究其刑事责任”。
事实和理由1、事实：写明被告人犯罪行为的具体事实，包括犯罪的时间、地点、动机、目的、方式、手段、行为过程和造成的犯罪后果。
2、理由部分：根据案件的事实和法律规定，对被告人侵害行为进行分析，指明犯罪的性质和罪名，以及追究刑事责任的法律依据。
在正文结尾部分通常写“综上所述，被告人×××的行为已构成××××××罪。
为此，依据××第×××、××条之规定，特向你院起诉，请依法判决。
”并署名具状人姓名和注明具状日期。
附项写明“本状副本×份、物证×件、书证×件”三、格式刑事自诉状由首部、请求事项、事实和理由、尾部和附项构成。
首部应写明下列内容：①标题。
写明“刑事诉状”或“刑事自诉状”。
在司法实践中有的在“刑事诉状”的上项另起一行，写明谁诉谁什么案：②当事人的基本状况。
首先，列出自诉人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业(或职务)、单位或住址。
③ 自诉人如果有代理人的，在列过自诉人之后，另起一行列出他的代理人称谓，是法定代理人、指定代理人，还是委托代理人。
在称谓之后，列出该代理人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业(或职务)、单位或住址，与被代理人的关系。
刑事自诉状模板范文
刑事自诉状模板范文1.引言1.1 概述概述部分的内容应该是对刑事自诉状的定义、背景以及重要性进行简要介绍，可以参考以下内容：在刑事法律体系中，刑事自诉状是指由受害人或其法定代表人直接向法院提起的刑事诉讼申请书。
与公诉案件不同，刑事自诉状是由个体受害人主动行使诉讼权利，通过向法院提交自诉状，寻求法院对犯罪嫌疑人进行刑罚追究和司法裁决。
刑事自诉状在刑事诉讼中具有特殊的地位和作用。
它强调了被害人的主体地位，充分保护了被害人的合法权益，提供了一种追究刑事责任的途径。
与公诉案件相比，刑事自诉状更加灵活、个性化，更能反映被害人的真实诉求和心声。
刑事自诉状作为一种刑事诉讼手段，具有较高的社会意义和实践意义。
它有助于促进法治社会建设，提升刑事司法公正性和效率，加强对犯罪行为的打击和惩治。
同时，刑事自诉状也是对被害人权益保障的重要体现，帮助被害人获得司法救济和精神安慰。
本文将围绕刑事自诉状的概念、意义、申请条件、书写要点等方面展开论述，旨在帮助读者更好地了解刑事自诉状的相关知识，并为需要提起刑事自诉的被害人提供范文和指导。
在接下来的章节中，我们将分别探讨刑事自诉状的具体要点和结构，为读者提供全面的指导和帮助。
1.2 文章结构文章结构是指文章的组织方式和布局安排，它有助于读者理解文章的逻辑关系和脉络。
本文将按照以下结构进行撰写：2. 正文2.1 第一个要点- 此部分将详细介绍刑事自诉状的模板范文的要点和内容，包括起诉人的个人信息、被告人的个人信息、案件的基本情况、犯罪事实的具体描述、犯罪证据的呈现以及起诉人的请求等内容。
2.2 第二个要点- 在本部分，将探讨刑事自诉状的模板范文的第二个要点，即详细介绍起诉人的诉讼权利和义务。
这将包括起诉人的刑事自诉权的基本概念、行使刑事自诉权的要求和程序，以及起诉人应遵守的法律规定和义务。
3. 结论3.1 总结- 在本部分将总结上述介绍的刑事自诉状的模板范文的要点和内容，并强调其在刑事诉讼中的重要性和作用。
刑事自诉状范本
刑事自诉状范本刑事自诉状是刑事案件的被害人及其法定代理人为追究被告人的刑事责任，直接向人民法院起诉时提交的文书。
我国刑事诉讼法第170条规定了三种属于刑事自诉案件的情况：(一)告诉才处理的案件;(二)被害人有证据证明的轻微刑事案件;(三)被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。
出现这类情况后，案件的被害人及其法定代理人直接向人民法院提交的刑事自诉状是人民法院受理刑事自诉案件、追究被告人刑事责任的主要依据。
XX年刑事自诉状范本自诉人：苏××，女，32岁，汉族，XX市××县××乡××村农民。
被告人：刘××，男，35岁，汉族，XX市××县××厂工人，住本厂宿舍。
案由：虐待家庭成员。
诉讼请求：被告人犯虐待罪，请依法惩处。
事实和理由：自诉人和被告人于19××年结婚，感情尚好，生有子女各一名。
19××年被告人与女徒工×××通奸。
自诉人知道后，曾多次向被告人单位反映，要求领导制止被告人的不道德行为，由于种种原因，问题未能解决，使自诉人精神上受到了极大的刺激，患了精神分裂症(有医院证明)。
被告人为了得到与自诉人离婚而与女徒工×××结婚的目的，便对自诉人在精神、肉体上加以虐待。
19××年被告人假借为自诉人治病，在夜间使用暴力，强行往自诉人嘴里灌砒霜，妄想置自诉人于死地。
由于自诉人紧咬牙关，被告人的阴谋才未得逞，却造成了自诉人舌尖糜烂、嘴唇脓肿等严重后果(李××可证明)。
19××年春节期间的一天夜里，被告人又对自诉人下毒手，用剪刀狠扎自诉人。
刑事自诉状案例范文
刑事自诉状案例范文
尊敬的法院：
我是被害人小王，因为遭受被告人张某的侵害，故此向贵院提出刑事自诉状，请求依法追究其刑事责任，现将案情陈述如下：
一、基本情况
被害人小王，男，年龄25岁，身份证号码XXXXXX，居住在XX市XX区XX街道XX小区XX号。
被告人张某，男，年龄25岁，身份证号码XXXXXX，居住在XX市XX区XX街道XX小区XX号。
二、案发经过
2021年X月X日晚，我在回家的路上，突然被一名男子从后面抱住，将我摁倒在地上并进行了性侵犯。
而这名男子就是被告人张某。
在我反抗之下，张某并没有停止，直到我叫喊引来路人才逃走。
三、证据证明
1.现场勘查报告：我在报案后，民警赶到了现场进行勘查，发现了我的衣物散落在地上，并从现场提取了张某的指纹。
2.体检报告：我在接受警方调查后，前往医院进行了体检，证实了我遭受了性侵犯。
3.证人证言：现场有多名路人目击了张某的行为，并提供了证言。
四、法律依据
《中华人民共和国刑法》第二百三十五条规定：“强奸、猥亵妇女，追究刑事责任。
”
五、请求判决
1.依法追究被告人张某的刑事责任。
2.要求被告人赔偿我因此受到的精神损失及医疗费用等经济损失。
六、证据目录
1.现场勘查报告；
2.体检报告；
3.证人证言。
七、陈述人声明
本人陈述的案情属实，如案情不属实，愿意承担相应的法律责任。
以上是本人对案情的陈述，请贵院依法审理，依法追究被告人的刑事责任。
谢谢！。
刑事自诉状的范本
刑事自诉状的范本全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：各位法官、尊敬的法庭：我是申请人（姓名），身份证号码为（身份证号码），现年（年龄），住址为（详细地址）。
本人在此向贵庭提出刑事自诉，涉案对象为被告人（姓名），身份证号码为（身份证号码），现年（年龄），住址为（详细地址）。
我与被告人（姓名）之间存在一起刑事案件，经调查和证据核实，我有充分的理由相信，被告人（姓名）犯下了下列罪行：（具体描述罪行）。
我在此向法庭提出以下控诉，并请求法庭依法处理：一、被告人（姓名）犯下了（具体刑事罪行），违反了《中华人民共和国刑法》（或其他相关法律法规）的规定。
二、根据《中华人民共和国刑事诉讼法》规定，我有权进行自诉。
我在此向法庭提出《关于被告人（姓名）犯下刑事罪行的控告书》，并要求法庭依法处理。
三、根据调查结果和相关证据，我请求法庭依法判处被告人（姓名）相应的刑罚，并根据法律规定进行赔偿等补偿。
四、我希望法庭能够公正、客观地审理此案，并依法判决，让被告人（姓名）得到应有的法律制裁。
五、我愿意尊重法庭的裁决，并接受法律的判决结果。
特向法庭申请处理此案，希望法庭尽快安排开庭审理，以维护法律和社会秩序的正常运行。
特此申请。
申请人（签名）年月日注：此为一份关于刑事自诉状的范本，具体案件情况不同，要根据实际情况修改和完善。
第二篇示例：关于刑事自诉状，是指犯罪受害人可以在犯罪事实发生后向法院提出起诉的请求。
根据中华人民共和国刑事诉讼法的规定，受害人可以自行向人民法院提起刑事自诉，说明罪名、犯罪事实和证据，并提出诉讼请求。
以下是一份关于刑事自诉状的范本：人民法院：原告（受害人姓名）：案件性质：刑事自诉原告（受害人姓名），因被告（犯罪嫌疑人姓名）于（具体时间和地点）实施（罪名），致使本人（或家属）受到严重损害，根据中华人民共和国刑事诉讼法第二十五条的规定，特向贵院提起刑事自诉请求公正审理。
具体案情如下：一、被告（犯罪嫌疑人姓名）于（具体时间），在（具体地点），通过（具体手段或作案经过），实施了（罪名）的犯罪行为。
刑事自诉状范文
刑事自诉状自诉人：谭××，男，19××年××月××日生，汉族，宜阳县人，宜阳县石村乡政府干部，家住该县石村乡平原村。
被告人：史××，女，19××年××月××日生，汉族，宜阳县人，宜阳县向荣市场洁雅餐馆业主，家住该县柳泉镇黑沟村。
案由和诉讼请求案由：侵占案。
诉讼请求：被告人史××犯侵占罪，请依法追究其刑事责任。
事实和理由自诉人系被告人所开洁雅餐馆之顾客。
1999年6月24日下午1时许，自诉人和同事苏××、孔××三人在被告人开办的洁雅餐馆吃饭，不慎将内装10000元现金和几张单据的棕色皮包遗忘在饭店餐桌上。
被告人在收拾餐桌时，见到该包，发现内有现金，即将该包藏匿。
约一个小时后，自诉人发现丢失皮包，回忆起遗忘在被告人的餐馆里，即和同事三人一同返回餐馆询问，被告人矢口否认拾到皮包的事实。
自诉人当面表示，如交出皮包，愿意重谢，被告人仍不承认拾到皮包。
当晚，自诉人又托与被告人丈夫熟悉的潘××前去说合。
被告人再次否认，自诉人无奈，遂向宜阳县公安局报案，经公安局传讯，被告人还是否认拾到皮包之事。
直到第三天公安人员向被告人的家人询问此事并对被告人进行教育时，被告人不得已交代了自己拾包及企图占有的事实，公安机关将皮包及10000元现金等物提取并发还给了自诉人。
自诉人认为，被告人拾得自诉人财物后将其隐匿企图占为己有，并且在自诉人和公安人员追索时百般抵赖，拒不交出，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第270条第2款之规定，已构成侵占罪。
自诉人为了维护自身的合法权益，特向你院提起诉讼，请依法判处。
证据和证据来源，证人姓名和住址1.证人苏××、孔××，系自诉人同事，各书写1份证明材料，证明被告人非法侵占财物属实。
刑事自诉状精选5篇
刑事自诉状(格式)自诉人：(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)被告人：(姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄)案由和诉讼请求(被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求)事实与理由(被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。
有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。
理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据)证据和证据来源，证人姓名和住址(主要证据及其来源，证人姓名和住址。
如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址)此致__________人民法院自诉人：代书人：年月日附：本诉状副本__份刑事自诉状(自诉案件用)1.本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。
2.“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。
对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。
3.“案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
4.“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。
5.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。
刑事自诉状自诉人：（身份基本情况）被告人：（同上）案由：（列明案件罪名）诉讼请求：请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
事实与理由：······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）证据来源：此致ΧΧ人民法院附：本诉状副本份自诉人：年月日刑事自诉状最新格式一、刑事自诉状怎么写刑事自诉状应当记明以下事项：1、自诉人或者代为告诉人、被告人的姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式;2、被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等;3、具体的诉讼请求;4、致送的人民法院和具状时间;5、证据的名称、来源等;6、有证人的，载明证人的姓名、住所、联系方式等。
刑事自诉起诉书范文(必备10篇)
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刑事自诉状模板(范本)
刑事自诉状（范本）
自诉人（附带民事原告）张XX，男，X族，XX年XX月X 日出生，农民，住XX县XX镇XX村X号，居民身份证号：XX。
联系电话：XX。
被告人（附带民事被告）陈XX，男，X族，XX年XX月X 日出生，农民，住XX县XX镇XX村X号，居民身份证号：XX。
联系电话：XX。
诉讼请求：
1.以故意伤害罪追究被告人的刑事责任；
2.判决被告人赔偿自诉人经济损失XXXXX元。
事实与理由：
XX年XX月X日上午，陈XX到自诉人经营的饭馆酒后闹事。
自诉人出面劝阻，陈XX动手殴打自诉人，致自诉人头部出血，肋骨断裂，左腿骨折。
当日自诉人被送往XXX医院住院治疗，花去医疗费XXXX元，交通费XXX元，以及误工费XXX元，各项经济损失共计XXXXX元。
XX年XX月X日，经XXX法医司法鉴定所鉴定自诉人的伤情程度为轻伤。
陈XX故意伤害自诉人构成轻伤，应当追究其刑事责任，同时对自诉人造成的经济损失也应承担民事赔偿责任。
此致
XX区人民法院
自诉人：XXX（签名）
XX年XX月X日
附：起诉状副本 1份
证人证言X份
公安机关询问笔录X份
医疗费、交通费等票据X份。
刑事自诉状范本通用版
刑事自诉状范本通用版尊敬的法院：我是原告，本人系某某市某某区某某街道某某小区某某号楼某某单元某某室的居民，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
我在此以刑事自诉的方式，对被告某某（身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）涉嫌犯下的某某罪行提起诉讼，并请法院依法严惩。
一、案情及证据1. 案情概述某某是我与其共同居住于某某小区某某号楼某某单元某某室的邻居。
自从某某入住后，我与家人的生活质量大幅下降，原本安静祥和的居住环境被某某的不当行为所扰乱。
2. 证据一：录音证据为了确保案件的真实性和客观性，我在某某的不当行为发生时，进行了多次录音记录。
这些录音记录清晰地反映了某某的言行，证明了其对我和家人的侵害。
3. 证据二：邻居证人证言除了我本人的证言外，我还有多位邻居愿意出庭作证，证明某某的行为对社区居民造成了困扰和威胁。
二、指控根据以上事实和证据，我对被告某某提出以下指控：1. 骚扰指控某某经常在半夜时分高声喧哗、敲击墙壁等行为，严重影响了我和家人的休息和生活。
这种持续的骚扰行为已经严重干扰了我们的正常生活秩序。
2. 威胁指控某某曾多次以言语和行为威胁我和家人的人身安全，造成了我们的精神压力和恐惧感。
这种威胁行为对我们的身心健康产生了负面影响。
3. 侵权指控某某多次擅自进入我家的私人领域，如花园、阳台等，侵犯了我们的私人财产权和居住权。
三、损失和要求1. 精神损失某某的骚扰、威胁和侵权行为给我和家人带来了极大的精神压力和精神损失。
我们要求被告某某承担相应的精神损害赔偿责任。
2. 生活质量损失由于某某的行为，我和家人的生活质量大幅下降，我们无法享受到安宁和舒适的居住环境。
我们要求被告某某赔偿我们因其行为所造成的生活质量损失。
3. 行为制止为了保障我和家人的人身安全和合法权益，我要求法院对被告某某的不当行为进行制止，并禁止其再次侵犯我们的权益。
四、陈述和请求鉴于以上指控和要求，我请求法院依法审理本案，并作出公正的判决。
刑事自诉状三篇
刑事自诉状自诉人：(身份基本情况)被告人：(同上)案由：(列明案件罪名)诉讼请求：请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
事实与理由：(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据)证据来源：此致ΧΧ人民法院附：本诉状副本份自诉人：年月日刑事自诉状范本自诉人________，女,______岁，汉族，______市人，系______市______厂工人，现住该厂职工家属楼。
被告人______，男，______岁，汉族，______市人，系______市______学校工人，现住学校单身宿舍。
被告人_______，女，______岁，汉族，______市人，系______市______工厂工人，住工厂家属院。
被告人______与被告人_______犯了重婚罪，强烈要求人民法院依法予以惩处。
被告人______与自诉人________，于____年___月结婚，婚后感情较好。
____年___月被告人_______调到______市______学校工作，后来与被告人_____相识。
由于被告人___存在喜新厌旧思想，便与丁XX_勾搭成奸，并采用欺骗手段从单位开出证明信于_____年___月与________登记结婚。
根据《中华人民共和国刑法》第二百五十八条规定，已构成重婚罪，请求人民法院依法追究被告人______与________重婚罪的刑事责任。
此致______县人民法院具状人：___________________年_____月_____日附：(1)本诉状副本3份(2)书证一份(单位证明信)(3)证物一份(结婚证书)刑事反诉状示范文本刑事反诉状反诉人：（本诉被告人）基本情况被反诉人：（本诉自诉人）基本情况反诉请求：····（写明追究被反诉人的刑事责任）事实与理由：·····（写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。
刑事自诉状模板
刑事自诉状模板
刑事自诉状是指犯罪被害人或者其法定代理人对犯罪行为人提出刑事追究的书面申诉。
以下是一份刑事自诉状的范例，仅供参考：
被害人：张某某
性别：男
年龄：30岁
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX
住址：XXXXXXXXXXXXXXX
被害人代理人：张某某父亲
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX
住址：XXXXXXXXXXXXXXX
被告人：李某某
性别：男
年龄：32岁
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX
住址：XXXXXXXXXXXXXXX
罪名：故意伤害罪
案情简介：
我是被害人张某某的代理人，张某某是我的儿子。
2019年8月15日晚上，张某某在小区门口被李某某持刀捅伤，导致多处刀伤，经抢救无效死亡。
李某某是张某某的前男友，两人曾有过恋爱关系。
经警方调查，李某某因为嫉妒张某某与他人接触，才会采取极端手段，将张某某杀害。
我认为李某某的行为已经构成故意伤害罪，并造成了我的家庭的不可估量的损失。
我现在要向法院提出刑事自诉，要求对李某某追究刑事责任。
请求：
对李某某以故意伤害罪立案侦查，并追究其刑事责任。
要求李某某对我家的经济损失作出赔偿，赔偿金额为500000元人民币。
其他应该由法院判决的事项。
此致
XX法院：。
刑事自诉状的模板
刑事自诉状的模板
【案号】XX刑自【年份】字第【字号】
被告人：【被告人姓名】
自诉人：【自诉人姓名】
被告人的住所：【被告人住所】
自诉人的住所：【自诉人住所】
一、案件基本情况
1.【案发时间】年【案发地点】发生了【案件名称】案件。
2.被告人【被告人姓名】（以下简称被告人）在【案发时间】年【案发地点】犯下了【犯罪事实】。
3.自诉人【自诉人姓名】（以下简称自诉人）是案件的直接受害人。
4.根据【证据】，被告人的犯罪事实清楚，证据确凿。
二、犯罪事实及法律条款
根据【证据】，自诉人指控被告人犯下以下犯罪行为：
【列举具体的犯罪事实及相关证据，如：被告人持刀抢劫了自诉人的财物。
】
被告人的行为涉嫌违反了以下法律条款：
【列举涉及的法律条款，如：刑法第二百六十四条之一：“以非法占有为目的，抢劫他人财物的，处三年以上十年以下有期徒刑。
”】
三、自诉请求
根据以上事实和法律规定，自诉人请求法院依法判决被告人有罪，并给予相应的刑罚。
具体请求如下：
1.判决被告人【被告人姓名】犯有【犯罪行为】罪，依照刑法
相关规定追究其刑事责任；
2.判决被告人【被告人姓名】赔偿自诉人因此遭受的直接经济
损失，共计【赔偿金额】元；
3.判决被告人【被告人姓名】赔偿自诉人因此遭受的精神损害，共计【赔偿金额】元；
4.判决被告人【被告人姓名】承担本案的诉讼费用。
附：案发地的证人名单及证据目录。
自诉人：【自诉人签名】
日期：【自诉日期】。
刑事自诉状例文
刑事自诉状例文例文1刑事自诉状自诉人 :章××，女，1960 年 12 月 20 日出生，汉族，湖南人，××市××厂工人，住××市××路××号。
被告人 :史××，男，1958 年 5 月 4 日出生，汉族，北京市人，××市××厂工人，住××市××路××号。
案由和诉讼请求被告人犯公然侮辱、诽谤罪，请求依法追究其刑事责任。
事实和理由自诉人和被告人同是××厂三车间工人，平时在工作上有一些联系，关系一般。
19××年 2 月，被告人写信向自诉人求爱，遭到自诉人婉言拒绝。
被告人仍不死心，又连续两次写信向自诉人求爱。
为了摆脱被告人的纠缠，自诉人找被告人谈话，给予严肃的批评，并告知被告人说 :“我已经有男朋友了，请勿自作多情。
”谁知被告人竟怀恨在心，伺机报复。
19××年 6 月 2 日被告人从车间主任赵××那里打听到自诉人与本市××厂工会干部秦××正在谈恋爱，便于 6 月 6 日上午将一张侮辱自诉人人格的小字报贴在厂食堂门口醒目处。
午饭时许多群众围观，轰动了全厂。
被告人在小字报里捏造事实，无中生有地诽谤自诉人，胡说自诉人见异思迁，无情地割断与被告人的恋爱关系：被告人还造谣说自诉人与秦××建立恋爱关系是为了骗取秦××的钱财，刚与秦××谈了几天恋爱就在红湖公园乱搞两性关系，当场被警察抓住，受到罚款处理。
上述这些全是被告人胡编乱造出来的，毫无事实根据。
6 月 6 日下午，厂保卫科人员经过调查了解，很快掌握了直接可靠的证据，证实小字报是被告人自写自贴的。
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【精编范文】刑事自诉状4-范文word版
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刑事自诉状4
说明：
刑事自诉状用于公民个人提起刑事诉讼，《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十条规定：自诉案件包括下列案件：
（一）告诉才处理的案件；
（二）被害人有证据证明的轻微刑事案件；
（三）被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。
其中告诉才处理的案件主要是指侮辱、诽谤、暴力干涉他人婚姻自由、虐待等罪。
我国刑事犯罪是采用检察机关公诉为主，公民自诉为辅的形式，在
书写刑事自诉状时一定要注意证据的充分性。
格式：
自诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）
被告人：（姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄）
案由和诉讼请求
（被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求）
事实和理由
（被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。
有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。
理
由应阐明被告人构成的罪名和法律依据）
证据和证据来源，证人姓名和住址。