二十介入诊疗质量管理与持续改进
医疗质量管理与持续改进考核标准
医疗质量管理与持续改进考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实措施保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.血液透析机与水处理设备符合要求。
5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准
二、核心制度及其他重要制度
三、临床合理用药
四、临床用血
五、医院感染管理
六、患者安全目标管理。
介入质量管理与持续改进【精选文档】
介入质量管理与持续改进一、严格执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，遵守介入诊疗各项规章制度，各级各类人员认真履行岗位职责。
二、成立介入质量控制小组，科主任和护士长为质量和安全的责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。
三、介入诊疗质量管理方案1、从事介入诊疗的医师应当接受至少1年的系统培训并考核合格，同时，有医院技术委员会的审批、授权，方具有资质。
2、介入医师应熟练掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症，并严格执行。
3、实施介入诊疗前，须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。
对于疑难、复杂患者应经全科讨论，必要时请相关协作科室参与，提供技术支持。
4、手术医师应行术前访视，以确认适应症、手术方案。
术前由手术者或者第一助手项患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施，高值耗材的选择等，并签署知情同意书。
5、介入医师应熟练掌握介入术中、术后常见并发症及防治措施，并有应急预案及抢救流程。
6、严格执行查对制度，严格遵守介入诊疗技术操作规范，控制非计划再次手术，杜绝医疗差错及医疗事故的发生。
7、建立健全完善的术后患者随访资料。
四、质量改进措施1、定期开展介入科室质量与安全指标总结、评价活动，对存在的质量与安全进行分析、讨论、提出改进意见。
2、定期进行介入知识的相关培训、教育，提高诊疗操作水平，防范医疗风险，杜绝违规操作。
3、定期对介入病案进行质量检查，参照《病历书写规范》及介入手术病历书写要求，将检查结果进行分析、总结、提出改进措施，不断提高介入病案质量。
# 主要技术质量安全指标：⑴无手术事故，无导管相关性感染暴发⑵血管造影严重并发症低于0.5%⑶介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%⑷Ⅰ类切口手术，预防性抗菌药使用比例≤30%以下是附加文档，不需要的朋友下载后删除，谢谢高二班主任教学工作总结5篇高二班主任工作总结1本学期，我担任高二(14)班班主任。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)
晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准影像科质量管理相关目标及评价指标相关(一)质量管理相关目标 1。
贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3。
执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价. 4。
保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意. （二）评价指标： 1。
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时. 2。
CT检查阳性率≥70%。
3。
MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70%. 5。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。
（三）影像科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法服务能力医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20MRI等）能满足医院临床日常诊疗需求；分；普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊服务;对急、重症患者，可2。
实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到行床边放射检查；位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型3。
现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。
设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
4。
每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。
介入科质量管理考核标准
3
进考核标准（100分）
考核及扣分方法 无质量与安全管理小组不得 分，无质控计划扣1分 无活动记录不得分，内容空 洞扣3分，不能体现持续改 进扣3分 查看会议记录本，无记录不 得分，提问相关人员会议内 容，了解不全扣1分，不了 解此项不得分 查看排班表，无科主任签字 扣1分，发现超范围执业、 无证执业情况，该项不得分 现场查看相关制度执行情 况，检查相关证件，不符合 要求该项不得分 检查科室人员执业许可证、 上岗证，发现无资质人员、 越级操作情况该项不得分。 检查专业设置情况，不符合 要求该项不得分 提问科室人员急诊绿色通道 相关知识，掌握不熟练者扣 1分 无标准该项不得分，质量评 价不及时扣2分 无相关资料，该项不得分， 未本地化扣2分 查看相关资料，未达要求该 项不得分 查看资料，进行回访，随访 无效，每例扣0.5分 现场提问科室人员，不了解 该项不得分，掌握不熟练扣 2分 无相应制度，该项不得分， 现场提问科室人员，掌握不 熟练扣2分 科室应有相关项目目录，无 目录该项不得分 无质控目标该项不得分 扣分 扣分 原因
3 8 科室质量管理工作20分 5
4
3 依法执业5分 2 2 专业设置，设备、设施情况5 分 3 4 4 2 执行技术操作规范，实行科学 的质量控制标准，开展临床随 访，定期进行质量评价20分 3 4
3 2 介入质量符合临床要求情况10 分 3
6.有规章制度和岗位职责 1.开展的检查、治疗项目能满足临 床需求 2.介入科设定质控指标
介入质量符合临床要求情况10 分 5 3.介入质控指标有相关记录 1.要求书写规范，无非专业用语， 图像描述与诊断结论符合，检查报 告能为临床提供有效信息 2.报告必须由具备资格的人员签 发，执行双签字 环境防护要达到标准，射线有害标 识明显，科室导医标识清楚；患者 和医务人员个人防护达标 对员工进行放射防护培训、定期健 康检查，有上岗合格证 1.开展非处罚性不良事件报告工作
介入诊疗质量控制目标
介入诊疗质量控制目标一、背景介绍诊疗质量控制是医疗服务质量管理的重要组成部份，它涉及到医疗机构的整体运营和医疗服务的质量提升。
为了确保患者的安全和满意度，医疗机构需要制定相应的诊疗质量控制目标，并通过介入措施来实现这些目标。
本文将详细介绍如何制定和实施诊疗质量控制目标。
二、目标制定1.明确目标范围：首先，需要明确诊疗质量控制目标的范围，包括诊断、治疗、手术、护理等各个环节。
根据医疗机构的实际情况和需求，确定需要重点关注的领域。
2.确定关键指标：在每一个目标范围内，需要确定一些关键指标来衡量质量水平。
例如，在诊断环节，可以选择正确率、准确率等指标来评估医生的诊断能力。
3.设定目标值：根据医疗机构的实际情况和行业标准，设定每一个关键指标的目标值。
目标值应该具有可实现性和挑战性，能够推动医疗机构不断提升诊疗质量。
三、介入措施1.培训和教育：为医务人员提供相关的培训和教育，提高他们的专业知识和技能水平。
可以组织内部培训、邀请外部专家进行讲座等形式，匡助医务人员了解最新的诊疗指南和技术。
2.制定标准操作流程：制定标准操作流程，明确每一个环节的工作流程和责任分工。
通过规范化的操作流程，可以减少错误和失误的发生，提高诊疗质量。
3.引入信息化技术：利用信息化技术来支持诊疗质量控制工作。
可以建立电子病历系统、医疗质量管理系统等，实现对诊疗过程的监控和数据分析，及时发现问题并采取相应措施。
4.建立质量评估机制：建立质量评估机制，定期对医疗服务进行评估和审查。
可以通过内部评估、外部评审等方式，发现问题并及时纠正。
四、实施过程1.制定实施计划：根据目标和介入措施，制定详细的实施计划。
明确责任人、时间节点和工作内容，确保实施过程的顺利进行。
2.推动落实：通过会议、培训、宣传等方式，推动医务人员对诊疗质量控制目标的认识和理解。
同时，加强对介入措施的宣传和培训，确保医务人员能够积极参预到质量控制工作中。
3.监测和评估：建立监测和评估机制，对诊疗质量控制工作进行监测和评估。
介入诊疗管理与改进
【B】符合“C”，并
主管部门和科室对制度落实情况定期检查，对存在问题与缺陷有整改措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生。
4.21.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、技术操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
5.相关医师对上述要求知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1.由手术者或者第一助手用易理解的方式向患者或近亲属进行知情同意告知
2.科室定期对介入诊疗病例的适应症进行回顾总结，保障介入诊疗质量。
3.主管部门对介入诊疗技术适应症有监管与评价，有改进措施。
【A】符合“B”，并
有介入诊疗病例适应症符合率100%。
4.21.2执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
4.21.2.1
执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。
【B】
【C】
1.根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。
2.有相关人员培训计划、培训方案并考核。
【B】符合“C”，并
【B】符合“C”，并
1.科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈，提出改进意见。
2.根据管理要求，对相应制度应及时更新和完善。
3.主管部门对科室质量管理情况有评价，指导科室开展质量与安全管理。
【A】符合“B”，并
科室有完整的质量管理资料，体现质量与安全持续改进。
4.21.6.2
介入治疗室护理安全管理与质量持续改进
介 入 治 疗 室护 理 安 全 管 理 与 质 量 持 续 改 进
３６６７
· 护 理 园 地 ·
Hale Waihona Puke 刘艳 茹 赵 勤俭 王颖 刘 丙木
【关键词】 介入护理安全；质量持续改进 【中图分类号】 Ｒ ４７３．５ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００２—７３８６（２０１３）２３—３６６７－０２
介入 治疗 室护士长在医院介入护理管 理 中，具有沟通信 息 及协调科 室与各 临床科 室之问内外关系 的桥梁作用 ，并承担 着 介入治疗室护理质量管 理与护理技术 的直 接指导任务 ，对护理 质量持续改进发挥 着关 键性 作用 。在管理 中运用“ＰＤＣＡ”循环 方法 ，说出要做 的计 划 （ｐｉａｎ），做 所 说 的（ｄｏ执行 ），查所 做 的 （ｃｈｅｃｋ检查 ），改 正不对 的 （ａｃｔｉｏｎ处理 ），形成综 合循 环过 程 ， 每循环 １个周期 ，质量 和管理 水平 就提高 一步 ，使 介入 护理质 量 形 成 不 断 改 进 和 不 断 提 高 的螺 旋式 上 升 … 。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 一般 资料 我院是 市级三级 甲等 综合 医院 ，自 ２０１０年 １ 月至 ２０１３年 ５月 ，介 入 治 疗 室共 诊 治 患 者 ３ ５４６例 ，其 中男 ２ ２２６例 ，女 １ ３２０例；年龄 ２．８～９１岁 ，诊疗服 务范围涉及 ２６个 临床科室 ，多个系统 ，如心 、脑及外周血管和非血管系统疾病 。 １．２ 方 法 １．２．１ 修订和完 善介入 护理 管理制 度 ，明确 介入 护理质 量控 制 标 准 ：护理 规 章 制 度 是 护 理 安 全 的 基 本 保 证 ，是 处 理 各 项 护 理工作的标准和依据 ，也是 护理安全管理 的重要 内容 Ｊ。根据 （（２ＯＬＯ年医 院评价标准实施细 则》第 ５３条“特殊 护理单元 质量 管理与监测”和《三级综合医院评审标准 实施细则 ｝２ｏｌ１版 ，第 三章“患者安全 ”相关内容及第 四章第 ２１节 “介入 诊疗管 理与 持续改进”中的相关条款 ，并依照相关法律法规 性文件 ，结合医 院护理部管理 目标及科室工作特点 ，修订和 完善各项介 入治疗 室 管 理 制 度 。 １．２．２ 预约制度与 流程 等以及 各种操 作规 范 ，使护 理人 员每 项 护理 服务和手术操作 都有 章可循 ，有法 可依 ：更新 制定 介人 手术 护理记录单的书写要求与标准 ，加强介入 患者术后 与临床 科 室 的 良好 沟 通 ，实 现 了 介 入 患 者 护 理 管 理 的 连 续 性 ，从 各 个 方面 、各个环节确 保患者 的安 全。科学 严谨 的护 理规章 制度 、 规 范 的工 作 流程 及 标 准 的 实 施 与 管 理 ，也 是 实 现 “人 治 ”为 “法 制 ”管理 ，相对减少 了由于管理上的疏漏而引起 的责任风 险 Ｊ。 １．２．３ 培 训 、考 核 ：为 了 确 保 培 训 质 量 和 效 果 ，根 据 个 人 实 际 能 力 和情 况 ，制 定 了 培 训 、考 核 计 划 和 标 准 ，实 行 共 同培 训 、考 核和分层培 训 、考 核 ，同时 侧 重专 科 护理 及 ＩＣＵ、手术 室 的培 训 、考核等 ，培 养护 士介入诊疗 护理服务技 能、危重 患者 的抢 救
浙江省医院等级评审标准三类指标
浙江省医院等级评审标准——三类指标目录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者- 4 -（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平- 5 -（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益- 6 -（七）加强投诉管理- 7 -二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份- 8 -（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误- 9 -（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全- 10 -（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全管理（一）医疗质量管理组织（三）医疗技术管理(六)门诊管理与持续改进(七)急诊管理与持续改进(八)住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学科管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物临床应用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液透析质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（三）临床护理管理。
医院介入诊疗工作制度
医院介入诊疗工作制度一、总则第一条为规范医院介入诊疗工作，提高诊疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条介入诊疗工作应当遵循科学、规范、安全、有效的原则，严格执行诊疗规范和操作规程，确保患者合法权益。
第三条医院应当成立介入诊疗质量管理组织，负责对介入诊疗工作进行全面监督管理，提高介入诊疗质量。
第四条医院应当加强介入诊疗人员的培训和考核，确保其具备相应的专业技能和理论知识。
二、诊疗项目管理第五条医院应当根据医疗需求和自身条件，合理开展介入诊疗项目。
开展新的介入诊疗项目应当经过科学论证，并报上级卫生行政部门备案。
第六条医院应当建立健全介入诊疗项目管理制度，包括诊疗项目目录、操作规程、质量控制标准等。
第七条医院应当对介入诊疗项目进行风险评估，并根据风险程度制定相应的预防措施和应急预案。
第八条医院应当加强对介入诊疗项目的质量控制，定期对诊疗质量进行评估和监测，发现问题及时整改。
三、诊疗操作规程第九条医院应当制定介入诊疗操作规程，明确诊疗步骤、操作要点、注意事项等内容。
第十条介入诊疗操作前，医生应当向患者充分告知诊疗过程、风险和可能的后果，取得患者书面同意。
第十一条介入诊疗操作中，医生应当严格执行操作规程，密切观察患者病情变化，做好紧急处理的准备。
第十二条介入诊疗操作后，医生应当对患者进行密切观察，及时处理并记录诊疗过程中的相关情况。
四、诊疗质量管理第十三条医院应当建立健全介入诊疗质量管理制度，包括质量控制、质量评估、不良事件报告等。
第十四条医院应当定期组织介入诊疗质量评估，对存在的问题进行整改，并持续改进。
第十五条医院应当加强对介入诊疗不良事件的报告和处理，及时总结经验，防止类似事件再次发生。
五、人员培训与考核第十六条医院应当加强对介入诊疗人员的培训，确保其具备扎实的理论知识和熟练的操作技能。
第十七条医院应当定期对介入诊疗人员进行考核，评估其专业技能和理论知识水平。
介入诊疗质量控制目标
介入诊疗质量控制目标一、背景介绍诊疗质量是医疗服务的核心内容，对于提高医疗水平、保障患者安全至关重要。
为了确保诊疗质量的持续改进和控制，制定并实施诊疗质量控制目标是必不可少的。
二、目标制定原则1.科学性原则：目标制定应基于充分的科学研究和证据，确保目标的可行性和有效性。
2.可操作性原则：目标应具备明确的操作性，能够被量化、衡量和监测。
3.可持续性原则：目标应具备长期的可持续性，能够适应医疗环境的变化和发展。
4.可比较性原则：目标应具备可比较性，能够与其他医疗机构或国际标准进行对比和评估。
三、目标内容及指标设定1.手术并发症率目标指标设定：- 年度手术并发症率不超过2%- 术后感染率不超过1%- 术后死亡率不超过0.5%2.药物错误率目标指标设定：- 药物处方错误率不超过0.5%- 药物给药错误率不超过0.5%- 药物配药错误率不超过0.5%3.门诊等候时间目标指标设定：- 门诊候诊时间不超过30分钟- 门诊就诊时间不超过60分钟4.住院病人满意度目标指标设定：- 住院病人满意度不低于90%- 病人投诉率不超过1%5.医疗设备故障率目标指标设定：- 医疗设备故障率不超过1%- 医疗设备维修及时率不低于90%四、目标实施与监测1.目标实施- 制定详细的实施方案，明确责任人和实施时间表。
- 提供必要的培训和教育，确保相关人员了解目标的重要性和实施要求。
- 建立相应的质量控制机制，包括内部评估、外部评审和持续改进。
2.目标监测- 设立专门的质控部门或委员会，负责监测和评估目标的达成情况。
- 定期收集、分析和报告与目标相关的数据，及时发现问题和改进空间。
- 建立有效的反馈机制，及时向相关人员反馈目标的达成情况和改进建议。
五、目标评估与调整1.目标评估- 定期进行目标评估，对目标的达成情况进行综合评价。
- 利用各种评估工具和方法，如问卷调查、专家评审等，获取多维度的评估结果。
- 根据评估结果，及时发现问题和不足，并采取相应的改进措施。
心血管内科心脏介入诊疗质量管理制度与持续改进措施
心血管内科心脏介入诊疗质量管理制度与持续改进措施为了确保心血管内科心脏介入诊疗的质量，保障患者的安全和治疗效果，建立一套完善的质量管理制度是非常重要的。
下文将对心血管内科心脏介入诊疗质量管理制度进行详细探讨，并提出相应的持续改进措施。
一、质量管理制度的基本组成1.质量目标与指标：确定心血管内科心脏介入诊疗的质量目标，并设立相应的质量指标，用于评估和监控诊疗过程中的各项指标，如手术成功率、并发症发生率、治疗效果等。
2.质量管理团队：成立专门的质量管理团队，由心血管内科的医生、护士和管理员等多个领域的专家组成。
团队的主要职责是制定和执行质量管理方案，并进行监督和评估。
3.质量管理流程：制定并执行严格的质量管理流程，包括患者筛选、手术前准备、手术过程、术后护理等各个环节。
确保每个环节都符合标准操作流程，避免错误和事故的发生。
4.培训与培训：针对医生、护士和技术人员等相关人员进行培训和培训，提高他们的专业水平和操作技能。
培训内容包括手术技术、新技术和新设备的使用、患者安全等方面。
5.质量评估与监控：建立有效的质量评估与监控机制，通过数据分析和报告审核等方式，及时了解和发现潜在的问题和风险，并采取相应的纠正措施。
6.不良事件和投诉处理：建立及时、准确、公正的不良事件和投诉处理机制，对发生的不良事件和投诉进行调查和处理，以防止类似事件的再次发生。
1.提高专业水平：不断更新和提升医生和技术人员的专业知识和技能，关注最新的技术和研究成果，参加学术会议和培训课程，提高诊疗水平。
2.引进先进设备：及时引进和使用国内外先进的心血管内科心脏介入诊疗设备，确保设备的准确性和可靠性。
3.加强团队协作：建立良好的团队合作机制，加强医生、护士和技术人员之间的协作和沟通，提高诊疗效率和质量。
4.制定规范操作指南：制定详细的规范操作指南，规范诊疗操作流程，减少操作失误和风险。
5.加强患者教育和管理：加强对患者的教育和管理，提高患者的自我保健意识，减少术后并发症的发生。
医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度考核标准考核办法质量指标
医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度.考核标准.考核办法.质量指标医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度.考核标准. 考核办法•质量指标一. 医学影像专业质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一. 质量管理（20） 81.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。
建立完善的影像信息管理系统1.科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性2.缺科室质量管理小组及制度3.缺科室质量控制标准4.缺定期进行质量评价的记录5.科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动6.科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进7.未建立完善的信息管理系统111112132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，每半年召开1次临床科室联席会，内容要体现全面.全过程质量管理，有记录1.未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会2.缺改进工作措施及督办记录3.未体现全面.全过程质量管理11143.制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为屮心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程1.缺全员培训计划2.缺业务学习年度计划3.员工对总体质量监控指标与持续改进的措施4.缺培训记录111154.制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。
诊断医师具备本科及以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目。
有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的项目1.无人员知识更新继续教育内容2.缺乏代表科室特色及水平的技术项目3.缺本科工作统计数据资料4.无与院外先进水平比较的诊治项目5.新技术新业务未进行事先培训&诊断医师学历不符合要求111 0.51 0.5二工作规范(50) 51.有常规.急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要1.缺科室检查服务项目清单2.缺急诊服务项目清单3.不能提供24h急诊服务4.不能满足临床工作需要111262.有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间•中文形式出具正确报告。
2024年医疗质量管理和持续改进计划样本（三篇）
2024年医疗质量管理和持续改进计划样本1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实;要提高医疗水平，保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。
2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。
3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。
4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。
5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。
6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师____小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。
9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。
医疗质量管理和持续改进方案(PDCA应用案例)
医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例提高放射科医务人员手卫生依从性➢问题聚焦：由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多的关注。
大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。
手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。
严格执行手卫生是每位医务人员的责任。
➢现状与原因：医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。
1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。
随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务范围逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因此对手卫生的要求也越来越重要。
由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。
放射科目前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。
根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率较低。
为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，降低院内感染，现制定PDCA循环，具体如下。
我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因（见图1、图2），从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。
图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图Array➢PDCA循环：P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈4、邀请医院感染管理科专职人员定期（每三月一次）对全科人员针对性专项培训5、科内专门指定2位人员重点学习掌握手卫生，定期为新进科人员、轮转医生、实习医生、进修医生进行培训6、从医务人员的培训扩大到保洁人员、患者、陪护者及来访者等改进开始时间：2015年01月至2015年06月D：1、领取并张贴新版本洗手图、WHO五个重要的手卫生时刻2、修订制度和检查标准：加入定期检查洗手设备和设备损毁上报制度，确保手卫生设备时刻处于可顺畅应用状态3、科室指定专人进行手卫生物品（洗手液、纸巾等）的检查和补充4、加强科内培训，每1-2月进行一次专门的培训和考核，培训考核内容专人记录整理，培训内容包括请院感染管理科人员、科室专员现场讲座，视频学习，考核内容包括现场操作考核、不定期指定考核、试卷考核等5、加强手卫生管理制度规范的宣传，增加洗手时机、口诀等内容5、要求对病人进行诊疗操作时携带快速手消剂6、加强督查力度（现场反馈、向科主任反馈）7、增加对轮转医生、进修生、实习生的宣教及面向患者、陪护者等的宣教改进前（1）改进前（2）改进后（1） 改进后（2）图3 改进前后洗手池处硬件及宣传材料变化图C ： 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化（显著提高）表1 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化图4 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化柱状图分析A：1、继续以各种形式进行宣传教育，包括对进修人员、实习生等2、不断组织“神秘客”进行手卫生依从性的检查，分析原因进行改进3、继续不断督查考核，使手卫生成为放射科医务人员日常习惯4、经过再改进，使手卫生依从率努力稳定在95%以上。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量治理相关目标及相关评判指标
〔一〕质量治理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，治理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量治理制度，定期开展质量评判和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块储存符合规定。
5.环境爱护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务中意。
〔二〕相关评判指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时刻≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务中意度≥90％。
介入诊疗质量控制目标
介入诊疗质量控制目标引言概述：诊疗质量控制是医疗机构和医务人员在提供医疗服务过程中，通过一系列的措施和方法，确保医疗过程和结果符合一定的标准和要求。
而诊疗质量控制目标则是指在诊疗质量控制过程中，所追求的目标和要求。
本文将从五个方面详细阐述介入诊疗质量控制目标。
一、提高医疗服务的安全性和可靠性1.1 加强医疗设备和药品的质量管理，确保其安全可靠。
1.2 建立健全的医疗过程管理制度，规范医务人员的操作行为。
1.3 强化医疗事故和不良事件的报告和处理机制，及时发现和纠正问题。
二、提升医疗服务的有效性和效率2.1 优化医疗资源配置，提高医疗服务的效率。
2.2 引入先进的医疗技术和方法，提高医疗服务的效果。
2.3 加强医疗过程的管理和优化，减少不必要的重复检查和治疗。
三、提高医疗服务的满意度和体验3.1 加强医患沟通和交流，提高患者对医疗服务的满意度。
3.2 提供个性化的医疗服务，满足患者的特殊需求。
3.3 完善医疗服务的环境和设施，提升患者的就医体验。
四、增强医疗服务的可持续发展能力4.1 建立健全的质量管理体系，确保医疗服务的持续改进。
4.2 加强医务人员的继续教育和培训，提升其专业水平。
4.3 加强医疗科研和创新，推动医疗服务的不断发展。
五、保障医疗服务的合规性和道德性5.1 加强医疗服务的法律法规宣传和培训，确保医务人员的合规行为。
5.2 建立健全的医疗伦理委员会和伦理审查机制，保障医疗服务的道德性。
5.3 加强医疗服务的质量监督和评估，发现和纠正不合规行为。
总结：介入诊疗质量控制目标涵盖了提高医疗服务的安全性和可靠性、提升医疗服务的有效性和效率、提高医疗服务的满意度和体验、增强医疗服务的可持续发展能力以及保障医疗服务的合规性和道德性等方面。
医疗机构和医务人员应根据这些目标，制定相应的措施和方法，不断提升诊疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
介入诊疗质量控制目标
介入诊疗质量控制目标诊疗质量控制目标是指医疗机构为提高医疗服务质量，保障患者安全，制定的具体目标和措施。
通过介入诊疗质量控制目标，可以提高医疗机构的综合服务水平，提升患者满意度，并有效降低医疗事故和医疗纠纷的发生率。
一、目标制定1. 设定合理的诊疗质量控制目标：根据医疗机构的实际情况和国家相关政策要求，制定符合实际的诊疗质量控制目标。
例如，提高门诊患者满意度至90%以上，降低手术并发症发生率至1%以下等。
2. 制定可衡量的指标：为了评估和监测诊疗质量控制目标的实施效果，需要制定一系列可衡量的指标。
例如，门诊患者满意度调查问卷、手术并发症发生率统计等。
二、目标实施1. 提高医疗服务质量：通过加强医疗技术培训、规范医疗操作流程、加强医患沟通等方式，提高医疗服务质量。
例如，定期组织医疗技术培训，加强医生和护士的专业知识和技能培养。
2. 加强医疗安全管理：建立完善的医疗安全管理制度，严格执行医疗操作规范，确保医疗过程的安全性。
例如，加强药品和器械的管理，确保使用的药品和器械符合规定标准。
3. 强化质量监控和评估：建立健全的质量监控和评估机制，定期对医疗过程进行评估，及时发现和纠正问题。
例如，定期组织质量评估小组对医疗操作流程进行评估，发现问题及时进行整改。
三、目标评估1. 采集和分析相关数据：通过采集和分析相关数据，评估诊疗质量控制目标的实施效果。
例如，通过患者满意度调查问卷，统计手术并发症发生率等数据，评估目标的达成情况。
2. 定期召开评估会议：根据评估结果，定期召开评估会议，总结经验，提出改进措施。
例如，根据患者满意度调查结果，召开会议讨论改进医疗服务质量的方法和措施。
3. 持续改进：根据评估结果和会议讨论的意见，制定改进措施，并持续跟踪和监测改进效果。
例如，根据评估结果发现患者对医生的沟通不满意，制定改进方案，加强医患沟通培训，持续改善患者满意度。
四、目标达成1. 目标达成的认定：根据评估结果和改进措施的实施情况，判断诊疗质量控制目标是否达成。
介入科医疗质量管理制度
介入科医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
2.1 科室设置的质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2.2 科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
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编号
评审内容
检查要点
检查方法
153
服务项目满足临床诊疗需要
（1）提供的超声医学影像服务项目，均符合国家法律、法规及规章的要求
查全院超声从业人员的行医资格（执业医师和资格证书），有无存在无证、非法或跨学科行医。1位以上不合格扣3分。有无明确告示严禁非医学需要胎儿性别鉴定。无告示扣3分。
（2）提供与医院功能与任务相适应的超声影像检查服务项目，包括心血管、腹部、浅表及小器官、妇产科、超声介入等，能提供床边检查和24小时急诊服务。
1.抽查超声诊断报告单以了解超声检查项目开展情况。项目齐全得满分，缺1项扣1分，2项2分，最多扣3分。
2.模拟床旁或急诊患者要求急诊检查。如无开展扣2分，响应不及时5－10min内未到扣1分。
(3)医院对超声检查有明确的质量与安全指标，如医学影像诊断与手术符合率、大型设备检查阳性率：超声检查阳性率≥50％；超声诊断与手术符合率≥80％
检查科内有无随访制度，如无扣3分；针对1天超声检查病例统计阳性率，45％－49%扣1分，40％－44％扣2分，低于39％扣3分；抽查外科手术或其他方法确诊的病例50份，统计超声诊断符合率。70％－79％扣1分，60％－69％扣2分，59％以下扣3分。
154
执行技术操作，实行质量控制，定期进行图像质量评价
(1)从事超声诊断及介入人员应经上岗培训
查上岗证（全国或省级），查到1个无上岗证扣1分，直到3分扣完
（2）制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标，并严格执行
查操作规程，超声科各级人员岗位职责，超声科各检查室管理制度，台帐不全扣1分，无台帐扣3分。
（4）针对眼睛及胎儿检查时检查程序要有专门设置，胎儿一个器官检查不能持续超过5分钟：
抽查3台用于小器官及产科检查的机器设置，如有1台无设置扣3分。以胎儿心脏检查为例，观察检查时间，如超过6min扣1分，7－10min扣2分，超过11min扣3分。
（5）禁止非医学需要鉴定胎儿性别，并有明确告示：
见153第2点。
156
实行全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制并有记录
（1）杜绝超声检查的随意性，保证对患者充分有效的检查，要求每个病人至少检查5分钟，每位医师每台机器最多检查50人次/每天：
统计一天的检查总人次，根据当天开放的诊间及上机人数，计算平均值。人次的计算以卫生厅颁布的超声检查项目收费标准为依据，所有腹部器官均算1人次，心脏1人次，外周血管不管几条均算1人次。
(3)制定超声介入诊疗规范，介入适应症和禁忌症以及抢救措施等：
查超声科内超声介入有关的台帐，不全扣1分，无台帐扣3分。
155
加强超声医疗安全管理
（1）建立科室危重病抢救应急预案
检查科内有无在醒目位置张贴危重病抢救应急流程。科内无应急流程扣3分。
*(2)配备必要的紧急意外抢救药品和器材（经食道超声检查及超声介入室），相关人员能够熟练使用
1.检查科内有无配置抢救药品和器械，并了解药品有效期及器械的性能。如无准备、药品过期、器械无效扣3分。
2.考核2位中级职称医师对抢救药品及器械使用的基本常识。基本掌握得3分，不熟悉扣1分。
(3)经食道超声检查及超声介入诊疗前要签署知情同意书：
抽查10份病例，无知情同意书：1－3份扣Hale Waihona Puke 分，4－7份扣2分，8－10份扣3分。
60－69人次/天扣1分, 70－79人次/天扣2分，大于80人次扣3分。由于体检任务重，质量越来越差，已呈泛滥之势,也一并统计在内。
（2）有科内业务学习制度和疑难病例分析讨论制度，科内会诊制度，并有记录
检查科内台帐，并了解参与率有无达到70％以上。如无实行扣3分，部分实行扣1分。参与率60％－69％扣1分，50％－59％扣2分，低于50％扣3分。