PPH和外剥内扎术I期治疗急性嵌顿痔疗效观察论文

PPH和外剥内扎术I期治疗急性嵌顿痔的疗效观察
【摘要】目的：探讨i期pph手术治疗急性嵌顿痔的可行性及疗效。

方法：18例急性嵌顿痔行i期pph手术治疗（i组）和同期19例作传统外剥内扎手术（ⅱ组）进行比较研究。

结果：i期pph 手术治疗组病例术后愈合良好，未出现严重并发症，在疼痛缓解时间、住院时间及恢复工作时间方面有明显差异（p<0.01）。

结论：急性嵌顿痔的i期pph手术治疗是安全、可行的，相对于i期传统外剥内扎手术有明显优势。

【关键词】急性嵌顿痔；pph手术；疗效观察
【中图分类号】r657.18 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0752-01
急性嵌顿痔是肛肠外科中最常见的急症，也是痔病中最常见和最严重的并发症之一。

在治疗上急诊i期手术得到越来越普遍认同，但是否适合pph手术有一定争议。

我院2009年5月至2011年2月共收治急性嵌顿痔37例，其中16例行了急诊i期pph手术治疗（ⅰ组），21例给予外剥内扎手术（ⅱ组），现将我们的结果分析报告如下：1 临床资料1.1 一般资料：本组急性嵌顿痔共37例，其中男19例，女18例；年龄17～74岁；嵌顿时间1d内15例，2～5d内18例，6d以上4例；混合痔20例，环状痔17例。

随机分为急诊i 期pph治疗组（16例）和外剥内扎手术（ⅱ组）（21例）。

1.2 症状与体征：两组病人均具有肛门剧烈疼痛，伴排便困难，10例有便血，色鲜红，5例伴有轻度贫血。

肛肠专科检查：痔核脱出于肛门
外，有不同程度的充血、水肿，部分病例伴有血栓形成、黏膜糜烂、炎性分泌物等，触痛明显。

1.3 治疗：i期急诊pph手术组：混合痔10例，环状痔8例。

手术方法：麻醉起效后取截石位或者左侧卧位，常规消毒铺巾，在痔核最明显处分1～3处沿肛门行放射状切口切开外痔部分，钝性剥离血栓，以圆形肛管扩张器芯扩肛片刻并按摩还纳痔核；置入扩张器，与会阴部皮肤对称固定四针；通过扩张器导入肛镜缝扎器，分别以3点和9点为起始点，用2个“0”的慕丝线于齿线上约2-3cm行直肠黏膜下双半荷包或者双全荷包缝合；旋开圆形吻合器至最大位置；导入吻合器并使蘑菇头深入至荷包线上端；分别将荷包线两端打结，以带线器将荷包缝线、前后牵引线分别由吻合器侧孔拉出；适度牵拉荷包缝线的同时，闭合吻合器，击发并切除肠腔中脱垂黏膜，保持闭合状态约30s，旋开吻合器，取出检查黏膜环完整均匀，黏膜宽约3.0～4.0cm；检查吻合口，如有出血即用可吸收线缝扎止血；对于合并较大皮赘或肛乳头肥大患者行皮赘切除或肛乳头切除术，修整皮瓣，在外痔术口处注射布比卡因亚甲兰复方长效止疼液，术毕检查术口无活动性出血后放入复方角菜酸脂拴、吲哚美辛呋喃唑酮栓，塞凡士林纱条及排气管。

术中注意：①吻合口尽可能靠近齿状线，全组病例均约1～1.5cm，；
②全部剥离去除皮桥下的静脉血栓，彻底止血，切口全部开放。

术后处理：①手术后术口局部注射长效止痛注射液（0.75%布比卡因4ml+亚甲蓝2ml）；②术前术后静脉应用青霉素类或头孢类、灭滴灵抗炎治疗；③术后常规口服通便药物如：麻仁软胶囊2片每日3次；
④伤口pp粉液或者中药坐浴每日2次。

外剥内扎手术（ⅱ组）（19例）按传统方法根据痔核分布情况行分段外剥内扎术，环状痔加内括约肌松解术。

1.4 结果：2组病例术后愈合良好，无严重出血、感染、肛门狭窄等，随访3-5个月，无肛门功能障碍。

两组术后治疗结果见表1。

表1 两组术后结果比较（x-±s）分组 n 疼痛缓解时间（t/d）住院时间（t/d）恢复工作时间（t/d） i组 16 1.9±1.49. 7±2.41 8.1±5.1ⅱ组 21 4.6±2.6 13.3±3.9 15.0±6.5p <0.01 <0.01 <0.01 2 讨论2.1 急性嵌顿痔i期手术的理论基础及依据：痔的现代概念认为痔是肛垫病理性肥大、移位[1]。

当treitz肌伸长、肥厚和断裂时，病理性肛垫可脱出于肛门外，此时如果内括约肌过度活动或反常收缩（痉挛）即可出现嵌顿。

早期由于血液及淋巴回流障碍，可出现淤血、水肿，若不能及时解除嵌顿，进一步会造成黏膜或皮下的血栓形成、溃疡和坏死，形成广泛性血栓痔、绞窄痔和坏死痔，而肛垫的支持性结构treitz肌将发生不可逆的损害。

传统的治疗方法以保守治疗，待痔核炎症水肿消退后ⅱ期手术，其理由是：①痔嵌顿后，痔核体积增大、肛管水肿，手术难度大；②解剖紊乱，易损伤肛管皮肤、黏膜致术后肛管狭窄；③术后容易引起败血症、门静脉炎或继发性大出血等。

其缺点是疗程长，患者痛苦大，较难缓解肿痛等症状，有时还可发生坏死、感染等后患。

目前许多学者提出嵌顿痔引起的局部症状主要因病变区静脉血和淋巴液的回流障碍所致，循环障碍可引起痔组织的进一步水肿和内括约肌的持续痉挛[2]，形成恶性循环。

此症并非
炎症所致，即使局部有溃疡和血栓形成，据观察炎症亦轻微且局限于浅表，故临床很少并发人们所担心的门静脉炎和大出血。

根据嵌顿痔的发病机理及病理变化，治疗的关键在于及时解除嵌顿，恢复解剖位置，减轻病人痛苦[3]。

实践证明早期手术治疗，是一种积极的治疗措施，从根本上解除了痔脱出→痉挛→嵌顿的恶性循环，使局部血液循环及淋巴回流得以通畅，从而有效地防止了感染及坏死出血的发生，具有痛苦小，疗程短，愈合快，疗效高等优点[4]。

亦未增加手术难度。

因此，目前多数学者主张应早期手术[1]，其依据是：①嵌顿痔肉眼观虽有皮肤或黏膜溃烂、坏死或继发感染，但炎症反应局限、浅表、痔块近心端黏膜外观仍属正常；②病理学检查呈血管内血栓形成、出血和间质水肿与择期手术后的痔标本活检结果相似；③ganchow曾对本病的血栓进行研究，未发现与形成血栓有关的细菌因素，故血栓形成与细菌无关。

④、tinkles指出，害怕嵌顿性痔术后感染是没有道理的，切除感染病灶是防止感染扩散的基本原则。

另外，pph手术环形切除直肠下端2～3cm黏膜和黏膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，使肛垫复位。

故就痔的现代概念来讲，i期行pph手术处理外脱不能还纳的痔核，对尽可能保护正常的肛垫及其支持组织treitz肌，也十分有利。

因此，嵌顿痔的i期pph手术是安全的，也是合理的。

非手术疗法适用于有手术禁忌症的患者。

我们通过对16例急理嵌顿痔i期pph手术治疗后的观察，总结有以下优点：①疼痛能及时缓解，减少病人痛苦；
②未发生肛周感染及门静脉炎；③术后无大出血；④手术时由于局
部有水肿、界限反而清楚，外痔剥离较为容易、出血少，术后外痔皮桥水肿发生率并不高；⑤住院时间短，术后工作时间快，比ⅱ组有明显差异；⑥伤口愈合良好，未出现肛门狭窄；⑦随访3个月无复发，肛门功能良好。

2.2 手术注意事项嵌顿痔的传统手术方法多为外剥内扎术[5]，有的加内括约肌松解术，此手术方法易造成肛门狭窄，精细排便功能减弱，且术后疼痛较重，对患者造成极大痛苦。

pph手术是目前治疗ⅲ～ⅳ度痔病最常用的手术之一，其优点是主要症状缓解率高，住院时间短、很快恢复正常工作和生活，术后疼痛轻。

对于急性嵌顿痔，pph术切除直肠下2～3cm黏膜和黏膜下组织，恢复直肠下段解剖结构，起到尽可能保护肛垫和其他支持组织的作用，能够使嵌顿在吻合术后完全回缩[6]，所以，对于急性嵌顿痔采取pph术是安全的，也是合理的。

由于急性嵌顿痔pph 手术不同于择期ⅲ～ⅳ度痔的pph手术，因此，仍有许多需要注意的地方：①肛管的充分松弛是保证顺利手术的前提，腰麻或骶麻效果良好、安全，应作为首选；③吻合口应尽可能位于齿线上方约1～1.5cm的位置，这样能更有效地起到肛垫复位，使脱出的痔核复位完全。

但亦不是越低越好，因术后病人可能出现精确控便功能障碍；
④由于急性期水肿，外痔切除时的皮肤、黏膜不可过多，以免水肿消退后，出现肛管皮肤黏膜缺损而致肛门狭窄；⑤全部分离切除血栓及血凝块，以免术后皮桥水肿；⑥对有肛门内括约肌痉挛严重的患者，应加行内括约肌切断术，既可以解除嵌顿痔的病因，也可减少术后患者疼痛。

参考文献：
[1] 张东铭主编.痔病.北京：人民卫生出版社，2004.11.
[2] 张东铭.痔的现代概念[j].中华胃肠外科杂志，2001，4（1）：58.
[3] 谢坚凤.嵌顿痔的治疗体会.江苏中医.1999，20（5）：41
[4] 范学顺，安阿明，王林清，等.外剥内扎法治疗急性嵌顿痔62例.中日友好医院学报.1997，11（3）：251
[5] 谢志荣，罗劲根.急性嵌顿痔的ⅰ期pph手术治疗[j].大肠肛门外科杂志，2005，11（3）：192-193.
[6] 陆庆革，白国民，刘宇.改良pph术治疗重度痔50例疗效观察[j].苏州大学学报（医学版），2007，27（1）：151。