急性左心衰竭的诊断与治疗

急性左心衰的诊断与治疗
株洲市人民医院 王成明
定义
指急性发作或加重的左心功能异常所致 的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造 成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、 周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现 急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官 灌注不足和心源性休克的临床综合征。
急性左心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基 础上急性加重。
2.诱发因素 常见的诱发因素有：治疗依 从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重 颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术 后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量 综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类 抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、 吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤
3.早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显 下降、心率增加
（二）支气管解痉剂
氨茶碱0.125~0.25g葡萄糖水稀释后静脉 注射（10min），4~6小时可重复，或以 0.25~0.5mg/kg/h静脉滴注。亦可应用二羟丙 茶碱注射液。此类药物不宜用于冠心病伴左 心衰及伴心动过速患者。
（三）利尿剂
1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和 (或)体循环明显淤血以及血容量负荷过重者。 首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂 仅作为辅助或替代药物。
2.药物种类和用法：采用静脉利尿剂， 呋塞米20~40mg静注，继以5~40mg/h静脉滴注。
慢性支气管炎—病史、诱因、体位、肺部 体征、胸片、心电图
急性左心衰的治疗： 一、治疗目标与处理流程
（一）临床评估 1.基础心血管疾病2.急性左心衰发生的诱
因3.病情的严重程度和分级4.治疗的效果 （二）治疗目标 1.控制基础病因及矫治引起心衰的诱因 血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血 纠正贫血等
5.保护重要脏器—肺、肾、肝、脑 6.降低流程
急性左心衰的血管活性药物的选择应用
三、急性左心衰的一般处理 1.体位—呼吸困难时半卧位或端坐位，可双 腿下垂 2.四肢交换加压—同一时间3肢，15~20min 3.吸氧—SaO2≥95%；伴COPD者， SaO2≥90% 4.做好救治的准备工作—静脉通道、微量泵、 固定漂浮导管心电监护等 5.饮食—少食多餐、易消化、补充维生素和 微量元素
6.出入量管理—限制入水量和静脉输液速 度，每天保持水负平衡500ml/d，严 重水肿者水负平衡1000~2000ml/d， 甚至可达水负平衡3000~5000ml/d.如 瘀血水肿明显消退，应减少水负平衡 量，逐渐过渡到出入水量平衡。水负 平衡下应注意反制发生低血容量、低 钾、低钠
四、急性左心衰的药物治疗 （一）镇静剂—主要用吗啡，3~5mg静脉、 肌肉注射、皮下。伴CO2潴留者不 宜应用。伴明显和持续性低血压、 休克、意识障碍、COPD等患者禁忌 使用。亦可应用哌替啶50~100mg肌 肉注射。
病因
1. 慢性心衰急性加重。
2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性冠脉 综合征、急性重症心肌炎、围生期心肌病、 药物所致的心肌损伤与坏死
3.急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量反 流或原有瓣膜反流加重、高血压危象、重度 主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、主动脉夹层、 心包填塞、急性舒张性左心衰竭
病理生理机制
1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、 急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性 重症心肌炎
2.缓解各种症状： 低氧血症和呼吸困难—鼻导管吸氧、面罩 吸氧、无创或气管插管呼吸机 胸痛和焦虑—吗啡 呼吸道痉挛—支气管解痉药物 瘀血症状—利尿
3.稳定血流动力学状态—纠正和防止低血 压，血压高者应用血管扩张药物
4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 襻利尿剂—补钾保钾 血容量不足肾功能减退—防高钾 低钠—口服或静脉补钠 酸碱平衡失调—及时纠正
2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心 室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心 室充盈压升高
3.神经内分泌激活 4.心肾综合征 5.慢性心衰的急性失代偿
临床分类： 慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征 高血压急症 急性瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎 严重心律失常
临床表现：
1.基础心血管疾病的病史和表现
实验室检查和辅助检查：
1.心电图
2.胸片 3.超声心动图 4.动脉血气分析 5.常规检查 血常规、电解质、心肌酶、肾功能、肝 功能、血糖、超敏C反应蛋白、尿常规 6.心衰标志物 BNP或NT-proBNP
严重程度分级：
1.急性心肌梗死的killip分级
分级
症状与体征
Ⅰ级
无心衰
Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马 律、胸片肺淤血
严重心衰，肺水肿，湿罗音布满双 肺
心源性休克、低血压、紫绀、出汗、 少尿
2.急性左心衰Forrester分级
分级
Ⅰ级
PCWP CI
组织灌注状态
(mmHg) (ml/s/m2)
≤18
＞36.7 无肺淤血，无组织灌注不良
Ⅱ级 ＞18 ＞36.7 有肺淤血，无组织灌注不良
Ⅲ级 ＜18 ≤36.7 无肺淤血，有组织灌注不良
Ⅳ级 ＞18 ≤36.7 有肺淤血，有组织灌注不良
3.急性左心衰的临床程度分级
分级
皮肤
肺部湿罗音
Ⅰ级
干、暖
无
Ⅱ级
湿、暖
有
Ⅲ级
干、冷
无/有
Ⅳ级
湿、冷
有
监测方法： 无创检测—床边监护仪 血流动力学监测 漂浮导管 外周动脉插管 肺动脉插管
鉴别诊断：
支气管哮喘—机制、病史、家族史、过敏 史、年龄、季节性、诱因、临床表现（呼气 性呼吸困难）、体位、肺部体征、心电图、 超声心动图、BNP、NT-BNP、缓解方式
4.急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困 难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧 感、呼吸达30~50次/分、频繁咳嗽、咳白色 泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及 奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋 漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压 多升高
6.心源性休克：持续低血压、组织低灌注状 态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿 量减少甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、 激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态 如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模 糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症 和代谢性酸中毒