1044A混凝土立方体抗压强度试验委托单(20141120启用)

深圳市港嘉工程检测有限公司
混凝土立方体试块抗压强度检验委托单
控制编号：WT14-JL-1044A 试验（报告）编号：
见证人单位 见证人签名
见证卡编号
/联系电话 见
证
判 定
□ 普通送检 □ 有见证送检 □ 监理抽检 □
第 一 联 ： 相 关 检 测 室 留 存
委托单位 委托人签名 联系电话
工程名称
砼生产厂家 □ 搅拌站 □现场自拌 养护条件 □标准养护 □同条件养护 □ 样品处置 □检测单位处理 □退回
检验依据 □普通混凝土力学性能试验方法标准 GB/T 50081-2002 □水运工程混凝土试验规程JTJ 270-98 □公路工程水泥及水泥混凝土试验规程JTG E30-2005 □
试 块 自编号 工 程 部 位
强度等级
制作日期
试件组数 （组）
要求试 压龄期 试块规格 (mm)
样品外观
备 注
□ 28d □ 14d □ d □150×150×150 □100×100×100 □
□正常 □异常: □ 28d □ 14d □ d □150×150×150 □100×100×100 □
□正常 □异常: □ 28d □ 14d □ d □150×150×150 □100×100×100 □
□正常 □异常: □ 28d □ 14d □ d □150×150×150 □100×100×100 □
□正常 □异常: □ 28d □ 14d □ d
□150×150×150 □100×100×100 □
□正常 □异常:
收费人
收费金额
合计（小写）￥：
收样人： 收样日期： 取报告人签名： 取报告日期：
说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□内划“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，制样应符合相关标准要求，并按规定支付相关费用;
2、如为有见证取样送检或监理抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责；
3、检验结果以书面报告为准，本公司对检验数据负责。

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