特种行业许可证申请审批表

安徽省特种行业许可证审批表

特种行业许可证审批表
企业名称
ⅹⅹⅹ
企业法人代表
ⅹⅹⅹ
经营地址
ⅹⅹⅹ
电话号码
ⅹⅹⅹ
从业人员总数
ⅹⅹ人
企业主管部门
经济性质
民营
保卫机构名称
经营方式
自筹
保卫工作负责人
经营范围及规模
经营范围：客房。
经营规模：营业面积ⅹⅹⅹ平方米，客房ⅹⅹ间，床位ⅹⅹ张。
其中兼营项目：
申请单位
主管单位意见
单位（盖章）负责人（签章）
年月日
单位（盖章）
年月日
附送审查材料
房屋面积、建筑结构
房屋面积ⅹⅹⅹ平方米，钢筋混泥土结构。
安全设施
1、紧急消防通道。
2、干粉灭火器。
3、安全防范视频监控系统。
4、治安管理信息系统。
当地公安派出所意见
单位（盖章）
年月日
治安部门意见
单位（盖章）
年月日
县公安局意见
单位（盖章）
年月日
注：此表一式填写叁份，其中送公安局、派出所各一份。

特种行业许可证申请审批表

特种行业许可证申请审批表一、申请单位基本信息：
名称：
法定代表人：
地址：
二、申请项目信息：
1.申请特种行业许可证种类：
（请在下面勾选适用的项目）
-[]特种设备安全使用许可证
-[]危险化学品经营许可证
-[]爆破证
-[]烟花爆竹运输许可证
-[]电力工程施工许可证
-[]矿山开采许可证
-[]其他（请填写具体项目）
2.申请项目名称：
3.项目描述：
请简要描述您的项目，并附上相关资质证明材料。

三、申请材料清单
请提供以下材料的复印件，并加盖公章：
1.申请单位营业执照副本；
3.相关从业人员证书复印件；
4.项目所需设备清单及相关设备购置证明；
5.相关工程施工计划书及图纸；
6.其他相关证明材料（如项目合作协议等）。

四、申请理由及依据：
请简要陈述您申请许可证的理由，并附上相关法律法规的依据。

五、项目风险评估：
请对项目进行风险评估，并附上相应的报告或证明材料。

六、申请人承诺：
1.本人对所提供的申请材料的真实性负责；
2.同意接受相关监管部门的许可证审批及监督检查；
3.如申请获批，承诺遵守相关法律法规，确保项目的安全运行。

七、申请日期：
YYYY年MM月DD日
申请单位盖章：____________________
申请人签字：____________________
备注：申请人需如实填写申请表，并提供相关材料的复印件。

申请资料需加盖公章后，正本和复印件一并递交至相关部门办理审批手续。

特种行业许可证申请表

特种行业许可证申请表说明一、旅馆业申办所需材料：（一式三份）1、填写《特种行业许可证申请表》；2、单位或个人的申请报告；3、消防部门《消防安全检查合格证》原件及复印件；4、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；5、场地使用的房屋工程质量合格证明文件原件及复印件；6、行业内部各项治安保卫、消防安全管理制度（包括前台实名登记验证制度及服务员职责、旅客财物保管制度、发现违法犯罪情况报告制度、门卫制度）；矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。

7、工商企业名称预先核准通知书原件及复印件；法人代表身份证复印件、免冠一寸照片五张；8、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。

聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。

9、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；10、安装并开通旅馆业治安管理信息系统凭证原件及复印件，安装扫描仪、读卡器凭证原件及复印件。

安装旅馆业治安管理信息系统联系人：达因公司小吴：152********二、典当业申办所需材料：（一式三份）1、申请报告；2、《典当经营许可证》原件及复印件；3、法人代表、个人股东和其他管理人员的简历及有效身份证原件及复印件；4、法人代表、个人股东和其他管理人员的户口所在地县级人民政府公安机关出具的无故意犯罪记录证明；5、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；6、典当行经营场所及保管库房平面图、建筑结构图；7、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图；8、各项治安保卫、消防安全管理制度；9、治安保卫组织或治安保卫人员的基本情况。

10、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。

残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。

三、公章刻制业申办所需材料:1、申请报告；2、法人代表身份证原件及复印件；3、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；4、行业内部各项治安安全、消防安全管理制度；5、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；6、治安保卫人员花名册；7、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件；酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。

特种行业许可证申请审批表

特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人
意见
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它

特种行业许可证申报表

身份证号码
440301********1313
户籍住址
广东省***市***区*****29-***号
现详细住址
广东省***市***区*****29-***号
经营地址
所属：防城港市公安局附城派出所东门社区
防城县/区防北路（大道/街/巷/村）
****号阳光山水小区**期***号楼****号
负责人姓名
陈**
公安局行政审批实施单位意见：
签名（盖公章）：
年月日
制表单位：
附件4
《特种行业许可证》申报表（示范文本）
申
请
人
填
报
申请事项
新办
（此处粘贴法定代表人照片）
行业种类
公章刻制业
经济性质
有限责任
工商登记名称
**市**印章制作有限公司
招牌名称
**市**印章制作有限公司
法定代表人姓名
沈**
移动电话号码
139****7166
移动电话号码
189****0921
场所值班电话
0770-3****34
经营面积
120M2
从业人员数
8人
房屋楼层数
9层
使用楼层
第7至7层
安全通道数
3个
灭火器数
3个
消防栓数
3个
视频监控摄像头数
7个
视频监控信息存储时间
60日
法定代表人声明：
本表所填报申请内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人自愿承担法律责任。
第至层
安全通道数
个
灭火器数
个
消防栓数
个
视频监控摄像头数
个
视频监控信息存储时间ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

特种行业许可证审批表(典当行)

分、县（市）局审核意见
主管社区队长、所长：年月日
社区、治安大队长：年月日
主管局长：年月日（公章）
地区局审批意见
大队长：年月日
主管支队长：年月日（公章）
特种行业许可证审批表（典当行）
________________公安局制
年月日
企业名称
法人代表
经营地址
电话
企业性质
注册资本
经营范围
所属派出所
经营负责人
电话
治保负责人
营业面积
从业人员
数量
《典当经营许可证》编码及有效期限
申请理由
申请单位：
年月日
身份证、暂住证粘贴处
近
期
免
冠
照
片
︵
一
寸
︶
有无产权证明或
使用权有效证明
租赁场所有无租赁协议
房屋是否符合
消防管理规定
房屋是否符合
国家安全标准
有无录像设备
录像资Байду номын сангаас保存时间
是否设置
报警装置
是否配备
保安人员
有无门窗防护设施
有无保险箱
（柜、库）
是否配备
消防器材
柜台是否设置防护设施
是否建立
安全制度
是否有法人个人股东、高管人员
无犯罪记录证明
以上项目由申请单位填写

特种行业许可证申请表

附件3：特种行业（）许可证申请表企业名称经济性质企业地址经营方式企业主管部门企业负责人所在地公安派出所名称治安负责人企业总人数人其中特业从业人数人外商派驻特业人数人保安机构名称人数人电话旅馆企业楼层层至层房间数间床位数张限接人数人是否提供上网服务是□否□是否安装网络安全管理系统是□否□公安派出所承办人意见签名：年月日负责人意见签名（盖章）年月日公安分局治安部门承办人意见签名：年月日负责人意见签名（盖章）年月日公安分局负责人意见签名（盖章）年月日核发特种行业许可证字号（）公特证字号发证人：发证日期：年月日填表说明一、特种行业许可证申请范围：旅馆业、公章刻制业、典当业（其中申请经营旅馆的要填写客房数、床位数、限接人数）。

二、经济性质：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资（合作）、外商独资。

三、经营方式：私人承包、集体承包。

申请人联系电话填表日期年月日注：本申请表一式两份。

申报条件与材料一、旅馆业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。

2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。

3、经营场地竣工验收报告或房屋安全鉴定（需住建部门加盖备案章）。

4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。

5、经营场地平面设计图、安全设施结构图（包括：房屋结构情况，楼房应标明服务台、房间、床号、消防栓或灭火筒位置、照明应急灯位置、监控设备、出入通道等）6、法定代表人和治安责任人的身份证及有关证明文件的有效复印件。

7、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。

8、安装旅馆业治安管理信息系统及安全技术防范设施的凭证。

9、规章制度（包括：旅馆治安管理制度，照明、消防应急措施，突发事件的应急措施）。

二、公章刻制业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。

2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。

3、经营场所房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。

特种行业许可证申请审批表

年
月
日
安队管责人见治大分负丿意
年
月
日
治安大队意见
年
日Hale Waihona Puke 月县公安局意见年月
日
许可
号证
备注
人证领
它其
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特种行业许可证申请审批表
编号:
企业名称
经济性质
法人代表
照片
营业地址
联系电话
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安全措施
有何娱乐场所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
政治面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
年
月
日
公安派出所意见

特种行业许可证申请表

（包括经营性排版、制版、印刷、装订、复印、影印、打印等）
刻
字
业公章刻Biblioteka 企业机动车修理业核发特种行业
许可证字号
（）公特证字号
发证人：
发证日期：年月日
旧
货
业
典当、拍卖
生产性废旧金属、非生产废旧金属、报废汽车回收、旧货流通企业
印
刷
业
出版物印刷、包装装璜印刷、其它印刷品印刷、彩色复印
（包括经营性排版、制版、印刷、装订、复印、影印、打印等）
刻
字
业
公章刻制企业
机动车修理业
填表日期
年月日
（以上由申请单位填写）
填
表
说
明
一、经济性质：全民、集体、个人、私营、联营(股份)、中外合资(合作)、外商独资；
二、经营方式：私人承包、集体承包；
三、申请经营业务：留下申请经营项目，不经营项目画二横；
特种行业（）许可证申请表
公
安
派
出
所
承
办
人
意
见
签名：年月日
负
责
人
意
见
签名（盖章）：年月日
县治安部门
承
办
人
意
见
签名：年月日
负
责
人
意
见
签名（盖章）：年月日
县
区
公
安
机
关
负
责
人
意
见
签名（盖章）：年月日
特种行业（）许可证申请表
企业（户主）
名称
（盖章）
经济性质
企业地址
经营方式

特种行业许可证申请表

旧
货
业
典当、拍卖
生产性废旧金属、非生产废旧金属、报废汽车回收、旧货流通企业
印
刷
业
出版物印刷、包装装璜印刷、其它印刷品印刷、彩色复印
（包括经营性排版、制版、印刷、装订、复印、影印、打印等）
刻
字
业
公章刻制企业
机动车修理业
填表日期
年月日
（以上由申请单位填写）
填
表
说
明
一、经济性质：全民、集体、个人、私营、联营(股份)、中外合资(合作)、外商独资；
刻Байду номын сангаас
字
业
公章刻制企业
机动车修理业
核发特种行业
许可证字号
（）公特证字号
发证人：
发证日期：年月日
二、经营方式：私人承包、集体承包；
三、申请经营业务：留下申请经营项目，不经营项目画二横；
特种行业（）许可证申请表
公
安
派
出
所
承
办
人
意
见
签名：年月日
负
责
人
意
见
签名（盖章）：年月日
县治安部门
承
办
人
意
见
签名：年月日
负
责
人
意
见
签名（盖章）：年月日
县
区
公
安
机
关
负
责
人
意
见
签名（盖章）：年月日
省
市
公
安
机
关
承
办
人
意
见
特种行业（）许可证申请表
企业（户主）
名称
（盖章）
经济性质

特种行业许可证申请审批表修订稿

特种行业许可证申请审批表
特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安全措施
有
何
娱
乐
场
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人
意见
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它

特种行业许可证申请审批表格模板

意见
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它
特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安全措施
有
何
娱
乐
场
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人

特种行业许可申请登记表

联系电话
经营范围
房屋结构安全设施
旅馆业
房间数
总床位数
核定旅客限额
其他
公章
刻制业
验证负责人
公章保管人
公章刻制技术人员
其他
典当业
注册资金
万元(其中固定资金：万元、流动资金：万元)
股东
管理人员数
经营面积
业务员数
其他
申请单位
申请人签名或盖章
年月日
审核意见
公安派出所
盖章
年月日
审核意见
治安部门
县级公安机关
审核（批）意见
县级公安机关
审核意见
业务主管部门
市级公安机关
审批意见
市级公安机关
备
注
特种行业许可证
编号
发证
日期
年月日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ领证人
编号
特种行业许可申请登记表
单位名称
----------------------
经营地址
----------------------
法定代表人（负责人）
----------------------
单位名称
开设地址
法定代表人（负责人）
姓名
联系电话
身份证号
经济性质
职工总数
主管部门
安全保卫人数
安保机构
负责人

特种行业申办审批表旅馆业

特种行业申办审批表旅馆业在如今社会的快速发展中，旅游业日益繁荣，旅馆业作为其中的重要一环，发挥着不可或缺的作用。

而要合法经营一家旅馆，特种行业申办审批表的填写和审批是必经的重要程序。

特种行业申办审批表对于旅馆业来说，就像是一张入场券。

它详细记录了旅馆的各种关键信息，是相关部门对旅馆进行审核和监管的重要依据。

首先，在填写审批表时，旅馆的基本信息必须准确无误。

这包括旅馆的名称、地址、经营面积、房间数量等。

名称要清晰明确，能够准确反映旅馆的特点和定位；地址要精确到门牌号，以便相关部门能够快速准确地找到；经营面积和房间数量则直接关系到旅馆的规模和接待能力。

对于旅馆的经营者来说，个人信息的填写同样至关重要。

姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等都要如实填写。

这不仅是为了方便联系，也是对经营者身份的核实和确认。

接下来是旅馆的建筑结构和消防安全方面的信息。

建筑结构是否稳固，是否符合相关的建筑标准，消防设施是否齐全、有效，疏散通道是否畅通等，这些都是关乎旅客生命财产安全的重要因素。

需要详细说明旅馆的防火分区、消防设备的种类和数量，如灭火器、消火栓、烟雾报警器等，以及是否制定了完善的火灾应急预案。

旅馆的治安管理措施也是审批表中的重要内容。

包括是否安装了监控设备，监控的覆盖范围如何；是否配备了专门的保安人员，保安人员的职责和工作时间安排；是否建立了旅客登记制度，如何核实旅客的身份信息等。

这些措施的落实能够有效保障旅馆内的治安秩序，防止各类违法犯罪活动的发生。

卫生条件也是不容忽视的一部分。

客房的清洁标准、消毒措施、床上用品的更换频率等都要在审批表中有所体现。

同时，还要说明旅馆是否具备污水排放和垃圾处理的相关设施和措施，以确保旅馆的经营活动不会对环境造成污染。

在服务设施方面，要说明旅馆提供的各类服务，如是否有餐饮服务、是否提供免费的无线网络、是否有停车场等。

这些服务设施的完善程度会直接影响旅客的入住体验。

填写完审批表后，需要附上相关的证明材料。

特种行业申办审批表(旅馆业)

特种行业申办审批表注：此表一式四份目录一、XX市公安局特种行业呈批表二、法人代表登记表三、从业人员登记表四、消防安全检查意见书五、个人申请书六、治安责任保证书七、门脸（外貌）照片八、平面示意图九、方位示意图十、租房协议（房照）十一、公共安全事件处置预案十二、发生治安、刑事案件登记表XX市公安局特种行业呈批表法人代表登记表从业人员登记表消防安全检查意见书（扫描件）个人申请书（扫描件）治安责任保证书为了配合公安机关做好本企、事业单位治安管理工作，加强自身遵纪守法的自觉性，愿做出如下保证：（一）遵守和落实有关治安管理的法律、法规、以及有关政策规定。

（二）负责对本企、事业单位的从业人员进行法律、法规、安全教育，并负责监督其遵守治安管理的法律、法规行为的落实。

（三）发现本单位内的卖淫嫖娼、赌博、吸贩毒品、传播淫秽物品等违法犯罪行为，及时报告公安机关并协助查处。

对发生违法犯罪行为不报告，隐瞒包庇，愿负领导责任，并接受处罚。

（四）本单位发生灾害事故要保护好现场，及时上报，同时采取有力措施，保护人身、财产安全。

（五）认真履行其它应履行的治安责任。

我将带领本单位职工，认真遵守和执行上述条款所规定的内容，保证人：年月日（）外貌照片（扫描件）方位示意图（扫描件）平面示意图（扫描件）租房协议（房照）（扫描件）公共安全事件处置预案一、对打架斗殴、流氓滋扰的防范和打击预案1、保安人员和服务员注意观察成群结伙来的本地青年（衣着打扮、言谈举止、有无酗酒等），从中发现可疑迹象和闹事苗头。

2、发生打架斗殴、流氓滋扰事件，服务员要进行劝解。

注意发现参殴人员身上有无凶器，如发现及时收缴，以免发生伤害或逃跑。

注意发现、检查现场遗留物，检查屋内设施是否遭到损坏，及损坏程度、数量等。

3、如事态严重，发生伤害等，应立即与当地派出所联系或拨打110报警。

二、对抢劫、暗杀、凶杀、枪杀等暴力案件处置预案1、发生暴力案件时，要立即向属地派出所或110报警，把发生案件地点、情况简要说明。

旅馆业特种行业许可证申请审批表

实地审查中其它需书面补充的情况：
实地审查意见
审查人分别签名：
年月日
公安机关审批意见
签名：
单位（盖章）
年月日
备注
填表说明：1、此表一式一份，由审批机关存档，填表人应如实、详细填写此表；2、公安机关实地审查由审批机关组织实施，实地审查民警不少于2人（含派出所民警）。
(个)
楼层值班室
(间)
是否安装旅业系统
从业人员(名)
总计
旅客登记员
客房服务员
安保人员
管理人员
其他
附属经营情况
项目名称
所在部位
场地面积
核定容纳人数
企业申请报告
我单位已准备完毕以下申请办理旅馆业特种行业许可证之所需材料（附后）：1、申请报告；2、经营场所的房屋质检证明；3、经营场所产权或使用权有效证明（房产证或房屋租赁合同）；4、法人代表、经营者、个人股东、治安保卫工作负责人身份证明资料、个人简历、联系方式以及其他从业人员有关资料；5、企业内部治安管理、消防安全规章制度；6、消防安全检查意见书；7、旅馆治安保卫组织和保卫人员资料；8、旅馆建筑平面图。请予批准。
旅馆业特种行业许可证申请审批表
单位名称
经营地址
总台电话
经济性质
所属派出所
经营范围
拟报星级
法定
代表人
姓名
联系电话
现住址
身份证号码
经营
负责人
姓名
联系电话
现住址
身份证号码
安保
负责人
姓名
联系电话
现住址
身份证号码
基本情况
营业面积
(平方米)
床位数
(张)
客房间数
(间)
贵重物品寄存室

公章刻制业特种行业许可证申请表-示例表格

××××路××号
法定代表人（负责人）
姓名
张三
联系电话
138××××××××
87××××××
身ห้องสมุดไป่ตู้证号
3302××××××××××××××
经济性质
有限公司
职工总数
××人
主管部门
安全保卫人数
×人
安保机构
负责人
李四
联系电话
87××××××
经营范围
印章刻制、打字、复印、标牌等
房屋结构安全设施
按房产证上填写
旅馆业
审核意见
业务主管部门
市级公安机关
审批意见
市级公安机关
备
注
特种行业许可证
编号
发证
日期
年月日
领证人
房间数总床位数核定旅客限额
其他
公章
刻制业
验证负责人王五公章保管人张三
公章刻制技术人员赵六
其他
典当业
注册资金万元(其中固定资金万元、流动资金万元)
股东
管理人员数业务员数
经营面积
其他
申请单位
申请人签名或盖章
年月日
审核意见
公安派出所
盖章
年月日
审核意见
治安部门
县级公安机关
审核（批）意见
县级公安机关
编号
浙江省
特种行业许可申请登记表
单位名称江东××××刻章店
----------------------
经营地址××××路××号
----------------------
法定代表人（负责人）
张三
----------------------
浙江省公安厅制

浙江省特种行业许可申请登记表

年月日
关上审级公查安意机见
年月日
工商执照号码年月日
核许发可特证种项行目业
单位名称
开设地址
责人负
经营范围
经济性质
号编
证领人
备注
3
编号：
浙江省特种行业许可申请登记表
单位名称
开设地址
安公江浙省制厅1．
名称单位
电话号码
开设地址
经济性质
负责人姓名
性别居民身份证号码
职工总数部门管主
外来从业员人
人保员治
治安责任人
批准开设机关及批准文号
经营范围
主营
兼营
房屋结构安全设施使用面积
旅馆业
房间数
固定床位数
铺加
核定旅客限额
联系人
客部房位登人记员
姓名
性别年龄
职务
家庭住址居民身份证号码
印刷刻字业
业务接待负责人登记验证人
保密车间（组、室）负责人
保密车间（组、室）质监主要成员
（一式三份）（一份交派出所）（一份交工商行政管理局）（一份留存）2
废信旧托金寄属卖收购业
登记验证人员
申请单位
年月日
意主管部见门
年月日
意有关部见门
日年月
乡政府镇人意民见
年月日
派初审出意见所

旅馆业特行证申请表1

特种行业（旅馆业）许可证申请表企业名称经济性质
企业地址经营方式
企业主管部门企业负责人
所在地公安
派出所名称
治安负责人
企业总人数人其中特业
从业人数
人
外商派驻
特业人数
人
保安机构名称人数人电话
旅馆企业楼层层至层房间数间床位
数
张
限接
人数
人
是否提供上网服务是□否□是否安装网络
安全管理系统
是□否□
公安派出所承
办
人
意
见签名：年月日
负
责
人
意
见签名（盖章）年月日
公
安分局治安部门承
办
人
意
见
签名：年月日
负
责
人
意
见
签名（盖章）年月日
公安分局负
责
人
意
见
签名（盖章）年月日
核发特种行业许可证字号（）公特证字号
发证人：
发证日期：年月日
填表说明一、特种行业许可证申请范围：旅馆业、印章刻制业、典当业（其中申请经营旅馆的要填写客房数、床位数、限接人数）；
二、经济性质：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资（合作）、外商独资；
三、经营方式：私人承包、集体承包。

申请人联系电话填表日期年月日注：本申请表一式两份。