二级医院评审Microsoft PowerPoint 演示文稿

第一阶段： 前期工作之一：成立组织
医院成立领导组

人员组成：院领导、主要职能部门负责人， 内外科等大科室主任，院长任组长

职责：制定创建计划和落实措施，协调全 院工作，部署院内自查自纠，创造必要条 件，迎接评审
成立医院创建办公室

人员组成3—5人，其中脱产2—3人，可以从 医务、护理、后勤、院办各抽一人

第五章护理管理与质量持续改进。理顺护 理管理体系，明确护理重点工作任务，落 实优质护理。 第六章医院管理，多维度覆盖医院内部 管理，加强自我管理与约束。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级 综合医院的日常运行、医疗质量与安全指 标的监测与评审后的追踪评价。

特点之六：
为了进一步明确二级综合医院的服务能力 和水平，以附件形式增加了二级综合医院 临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医 院医技科室基本技术项目的相关内容。 临床科室设置：共24个2、3级专科，其中可 选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形； 医技科室设置：5个




特点之五：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告
Байду номын сангаас

特点之六：内容多，要求高 标准（2012年版）》的主要内容本标准围绕 “质量、安全、服务、管理、绩效”，共 设置7章69节356条标准与监测指标。 C级通 常为3-4条要求，B级通常为2-3条要求，A级 通常为1-2条要求。合计每个项目约6-9条要 求 整个标准合计约3000条要求。

五个工作组职责

熟悉并组织落实本组有关指标 协调本组与其他工作组之间的工作 组织并参与院内自查 配合卫生局五个检查组的检查
科室成立工作小组

成员组成：科室负责人、护士长、科秘书 或住院总，后者作为联系人

主要任务：组织本科室人员学习和掌握有 关指标；科室自查，提出本科室的缺陷和 应当由医院解决的问题；落实本部门指标




特点之四：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训



评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理 Ｐ即plan, Ｄ即do， Ｃ即check， Ａ即action 通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进。




特点之十：使用5种质量管理工具 平衡计分卡 评管圈 根本原因分析 追踪检查 PDCA循环




特点之十一：注重软件管理。 3看2问1考试： 看现场、看流程、看材料； 问病人、问工作人员； 考三基和法律法规。 强调信息化管理：第7章内容、统计指标
我省医院评审的一些特点：

医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不 合格。 对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月 的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。 在整改期满后未在规定的时间内提出再次 评审申请的，卫生行政部门应当直接判定 再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑 适当调低医院级别。
评审结果表达方式
二级医院创建 及材料准备
都鹏飞 2012年6月




概述 新标准的特点 我省医院评审的一些特点 创建过程和程序 重点环节准备 主要部门材料准备
概
述
概

述
医院分级管理是我国医院实现标准化管理 的客观需要。实施医院分级管理，可加强 医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理 的双重机制，完善各级医院功能，健全、 巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体 效应，达到充分合理利用有限卫生资源， 促进科技发展，加强医德医风建设，不断 提高医疗质量，更好的为人民健康服务。 同时还可调动各方面的积极性，支持医疗 卫生事业的发展。



第二阶段：创建阶段

第一次自查 设置统一的自查表，逐项填写 初步建立科室的资料盒 重点在于找出本科室存在的不足，并提出 需要医院解决的问题 指定整改措施


第一次自查表
———科室第一阶段自查登记表 1。科室概况（床位、人才梯队、特色等）本科室共有指标----项 3。现已达标——项，其目录： 4。目前尚未达标——项，其目录： 5。未能达标的原因： 6。需要医院解决的问题： 7。其他意见： 科室负责人： 年月日
第一阶段： 前期工作之三：制定计划 分步实施




宣传发动阶段:1个月 ; 分解指标阶段:1月 第一次院内自查:2周;整改创建:2—3个月 第二次院内自查:1周:整改创建:2—3个月 第三次院内自查:1周;整改创建:2--3个月 迎接检查阶段：1—2个月
第一阶段： 前期工作之四：指标分解 责任到人


1、三级医院由卫生厅组织评审，二级医院 委托市级卫生行政部门组织评审，卫生厅 进行复核和抽查； 2、根据要求可增加预评审的程序； 3、现场评审结果不反馈； 5、检查时间2天、人员分成5组、内容重点 突出，体现了“客观、公正、简便”的主 导思想，避免了讲排场、能虚作假、短期 突击的不良做法。
卫生行政部应当组织对医院的管理、专科 技术水平等进行不定期重点评价，分值应 当不低于下次周期性评审总分的30%。

新标准的特点
新标准的一些特点

特点之一：门槛设定：
进入评审程序之前已经被卫生主管部门批 准为二级医院（区域卫生规划）； 执业3年以上； 不限定为省级、市级或者县级医院； 不再考虑医院规模。
等 第一章至第六章标准条款 C B A 级
甲 等 ≥90% ≥60% ≥20%
C 100%
核心条款 B
≥70%
A ≥20%
乙 ≥80% 等
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%

医院评审包括周期性评审和不定期重点检 查。 周期性评审是指政府主管部在评审期 满时对医院进行的综合评审。不定期重点 检查是指卫生行政部在评审周期内适时对 医院进行的检查和抽查。

特点之八：追踪检查法 包括系统追踪和个案追踪
个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、 危重病人管理、多学科协调、住院病人流 程、抗菌药物临床应用等； 系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、 医院感染管理





特点之九：抓住5个管理体系 质量管理体系 安全管理体系 服务管理体系 绩效考核体系 改革与创新

职责：分解指标，督促检查和落实各项指 标，组织协调，准备资料，包括申报书、 资料盒、汇报材料、多媒体幻灯、编印创 建快报等
成立五个工作组

医院管理组（综合管理、财务、科教、人 力资源、总务、医德医风）、临床组（外 科组和内科组）、护理组、医院感染组、 医技组 每组由分管院长或职能科长为组长，相应 部门负责人3-5人组成，设秘书1人



特点之七：必备技术指标设置： 临床科室共202项，其中可选项目14项，可 选科室的项目30项，必须达到的158项； 医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4， 超声7项。 以客观资料证实能达到的技术水平。

可选科室与可选项目的解释：
若是本地区非常见病，县（直辖市的区） 域内已有三级综合/专科医院、100公里范围 内二级医院中已有该专业者或区域人口少 于20万者，则为“可选”项目，非必备。如 “血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。
指标分解办法



首先分成4块：文字材料、现场检查、病历 准备、统计指标 将4大块指标按照五个工作组的分工，进一 步分解到各工作组，将分解到工作组的指 标再进一步分解落实到科室 部分共同指标应重复分解到多个部门

医院三甲办公室应有指标总目录，并进行 编号，部分指标建立资料盒存三甲办
各工作组应掌握本组指标目录，属于本组 的文字材料应存放于各组，也可复印 各科室的指标应有分别的目录，并建立资 料盒 责任到组，责任到科，责任到人 签定责任书，奖罚分明





特点之二：不再进行量化评分 设置356项考评指标； 其中设置了50项必须基本达到的核心指标； 考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等 级的达标率来衡量医院的管理质量； 不再扣分，全有全无。



特点之三：体现了公立医院改革的方向 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全； 3、强调了服务意识；重视病人的就诊体验； 4、强调了综合评价：政府、病人、社会、 医院；现场评价与平时监测相结合。
概

述
医院分级管理的概念
医院分级管理就是按照医院功能和相应规 模、技术、管理及服务质量等综合水平， 将其划分为一定级别和等次的标准化管理， 医院评审就是按照医院分级管理标准，对 医院质量进行全面的院外评价。
《标准（2012年版）》 的指导原则及制定原理

坚持“政府主导、分级负责、社会参与、 公平公正”的原则和“以评促建、以评促 改、评建并举、重在内涵”的方针，以医 疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点， 将医改任务完成情况作为重要指标，围绕 “质量、安全、服务、管理、绩效”，体 现“以病人为中心”。
等级医院创建程序
等级医院创建程序

主要经过和流程 成立组织---制定计划---宣传发动---分解指标---明 确责任（签订责任书）---举办培训班---科室第一 次摸底自查、汇总、评分---针对缺陷进行创建--五大组第二次检查---汇总评分---重点攻关创建--全院模拟自查、汇总、评分---填写申报书---向当 地卫生主管部门汇报---向市卫生局递交申报书--做好检查前的准备工作---评审---反馈意见---整改 意见---报省卫生厅---卫生厅复核---审批