我国“医院-社区-家庭”慢性病连续性照护服务制约因素的研究进展

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医院-社区-家庭一体化慢性病管理模式探索

龙源期刊网医院-社区-家庭一体化慢性病管理模式探索作者：莫明冯秋好蔡爱武欧丽萍来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第10期【中图分类号】R445.2;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）10-0290-022016 年 10 月 25 日，中共中央、国务院印发了《“ 健康中国2030” 规划纲要》（以下简称《纲要》），拟定了建设健康中国的战略主题“共建共享、全民健康”[1]。

随着社会老龄化的发展以及慢性病患者护理需求的增加，患者出院回归家庭或社区后，往往因为得不到连续性的照顾和护理而导致自理能力和生活质量下降，健康需求得不到很好的满足，患者可能需要再次就诊、入院，从而导致门急诊、住院部床位的使用率升高[2]，患者的费用增加，严重者甚至导致患者病情的恶化或死亡。

传统的社区公共卫生服务已无法满足社区慢性病患者日益多层次和多样化的健康需求。

因此在健康中国的大背景下，探索建立一种适合我国的慢性病延续护理服务模式迫在眉睫。

1;医院-社区-家庭一体化慢性病延续护理服务的意义及目的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》[3]提出“大病在医院、小病在社区、康复回社区”的理念，强调须拓展护理领域，向家庭、社区和社会延伸，与此同时，国家卫生和计划生育委员会在《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[4]对大型公立医院提出了更高的要求，强调积极探索公立医院改革。

实现分级诊疗以及进一步改善医疗服务，鼓励医务人员在政府、社会、医疗机构和家庭的支持下，充分发挥患者的自主性和主动性，促使患者以积极的状态应对疾病[5]。

慢性病延续护理服务正是响应这一理念的有效途径，是政府、医院、患者三方受益的医疗延伸服务，既节约了医疗资源，实现不同级别、不同性质医疗机构间的密切合作，又满足了患者的医疗、护理、生活的需求，保证患者获得连续的医疗照护，与“生物—心理—社会”的医学模式完美契合。

我国慢性病防治干预措施的实施性研究现状及影响因素分析

我国慢性病防治干预措施的实施性研究现状及影响因素分析刘文静;吴尚;钱爱兵【期刊名称】《医学与社会》【年(卷),期】2024(37)4【摘要】目的:分析我国慢性病防治干预措施的实施性研究现状,探讨影响慢性病干预措施实施的因素,为改善干预方案、提升干预措施的实施效率提供参考。

方法:检索中国知网、万方和PubMed数据库,利用EndNote软件进行文献筛选。

对纳入的慢性病防治干预措施实施性研究进行文献计量分析,主要关注发表年份、地区分布、干预措施和影响因素。

结果:慢性病防治干预措施的实施性研究逐渐增多。

慢性病一、二、三级预防相关干预措施的实施性研究分别占比为30.00%、34.44%、35.56%,研究类别均衡分布。

影响慢性病防治干预措施实施的因素从供需两方面共归纳出8个一级因素。

供方层面包括服务水平、政策保障、经费投入和媒体宣传,相关报道文献数分别为34篇、8篇、6篇和5篇。

需方层面包括知信行因素、个人因素、医疗保险和心理因素,相关报道文献数分别为50篇、49篇、12篇和6篇。

结论:需方层面的知信行因素和个人因素是影响我国慢性病干预措施实施的重要因素。

近年来,慢性病防治干预措施的实施性研究逐渐增多,但需要加强对农村地区的关注。

宣传教育是推动慢性病干预实施进展的重要手段,可利用个人-家庭-社会三位一体的模式开展宣传教育工作。

【总页数】8页(P30-36)【作者】刘文静;吴尚;钱爱兵【作者单位】南京中医药大学卫生经济管理学院【正文语种】中文【中图分类】R-05【相关文献】1.门诊老年慢性病患者用药依从性及其影响因素分析与药师干预措施观察2.全球慢性阻塞性肺疾病防治创议干预计划实施的依从性调查及影响因素分析3.稳定期慢性阻塞性肺疾病患者认知功能水平和影响因素分析及护理干预措施4.门诊老年慢性病患者用药依从性影响因素分析与药师干预措施5.天津市慢性阻塞性肺疾病分级诊疗实施现状及负面影响因素质性研究因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

老年慢性病患者延续性护理的研究进展

2024 年第 10 卷第 1 期Vol.10， No.1， 2024中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursinghttp ：/ / OPEN ACCESS 老年慢性病患者延续性护理的研究进展毕晓露，邓颖（北京医院神经外科，北京， 100730）摘要：延续性护理服务对改善老年慢性病患者病情、提高生活质量具有重要的作用。

本文就当前国内关于老年慢性病延续护理的相关护理模式、护理质量评估及局限性进行综述，以期为新形势下制定我国老年慢病患者延续护理服务提供参考。

关键词：老年患者；慢性病；延续性护理；健康宣教；互联网；随访中图分类号： R 473.5 文献标志码： A 文章编号： 2709-1961（2024）01-0223-04Research progress of extended care in elderlypatients with chronic diseasesBI Xiaolu ，DENG Ying（Department of Neurosurgery ， Beijing Hospital ， Beijing ， 100730）ABSTRACT ： The extended care service plays an important role in improving the condition andquality of life of elderly patients with chronic diseases. This paper introduced the concept of ex⁃tended care ， and summarized the ways of extended care service for elderly patients with chronic diseases in China. This paper also concluded the nursing quality assessment and limits in research of extended care for chronic diseases in the elderly ， and provided reference for the future research direction and establishment of extended care program for elderly patients with chronic diseases in China.KEY WORDS ： elderly patients ； chronic disease ； extended care ； health education ； internet ； follow-up随着社会经济的发展，我国人口老年化趋势不断加重，全国第七次人口普查显示，60岁及以上的人数为2.64亿，占我国总人数的18.7%［1］，其中当前至少患有1种慢性病的老年人占比为75%［2］。

我国家庭医生签约服务政策执行的制约因素与优化路径_基于史密斯政策执行过程模型

·782· E-mail:zgqkyx@·家庭医生签约服务专题研究·【编者按】　20世纪60年代，家庭医生服务在西欧、北美等国家和地区相继开展，80年代末，“家庭医生”概念引入中国。

近年来，随着我国有关家庭医生签约服务政策的不断出台和推进，我国家庭医生签约服务相关工作逐步完善，并取得一定成效。

但须认识到目前我国家庭医生制度仍处于探索阶段，签约服务仍面临诸多挑战，其中“执行难”是其深度推进的一大困境。

本期“家庭医生签约服务专题研究”，基于史密斯政策执行过程模型分析了我国家庭医生签约服务政策执行的制约因素和优化路径，并进一步聚焦家庭医生签约服务团队评估这一热点问题，在对国内外相关研究现状进行综述的基础上，提出了基于IMOI 模型构建团队评估指标的研究建议。

本专题研究的内容可以为构建符合我国国情的家庭医生签约服务评估指标，探索家庭医生签约服务可持续发展路径提供参考。

我国家庭医生签约服务政策执行的制约因素与优化路径：基于史密斯政策执行过程模型刘瑞明1，2，陈琴1，2，肖俊辉1，2，曾理斌1，2，王娜1，2*【摘要】　深化家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革、强化基层医疗卫生服务、实现“健康中国”战略目标的重要选择，也是当前更好维护人民群众健康的重要途径。

为有效推进签约服务工作，国家陆续推出各项政策，全国各地也在积极进行实践探索，成效明显。

但是，签约服务仍面临诸多问题，其中“执行难”是签约服务深度推进的一大困境。

通过史密斯政策执行过程模型，结合签约服务政策执行过程，发现签约服务仍存在法治性不足、政策执行人员水平不高、激励不足、政策环境影响等诸多制约因素。

因此，需要从法律和制度方面进行顶层设计、提升执行人员素质和职业认同、建立医患互信、优化政策执行环境等角度进行政策创新，探索家庭医生签约服务可持续发展的路径。

【关键词】　家庭医生签约服务；卫生政策；政策分析；史密斯政策执行过程模型【中图分类号】　R 197　【文献标识码】　A　DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.324刘瑞明，陈琴，肖俊辉，等.我国家庭医生签约服务政策执行的制约因素与优化路径：基于史密斯政策执行过程模型［J］.中国全科医学，2022，25（7）：782-790.［］LIU R M，CHEN Q，XIAO J H，et al. Barriers and improving paths to the implementation of contracted family doctor services in China ：an analysis using Smith 's policy implementation process model ［J］. Chinese General Practice，2022，25（7）：782-790.Barriers and Improving Paths to the Implementation of Contracted Family Doctor Services in China ：an Analysis Using Smith 's Policy Implementation Process Model LIU Ruiming 1，2，CHEN Qin 1，2，XIAO Junhui 1，2，ZENG Libin 1，2，WANG Na 1，2*1.School of Humanities and Management ，Guangdong Medical University ，Dongguan 523808，China2.Institute of Health Law and Policy ，Guangdong Medical University ，Dongguan 523808，China*Corresponding author ：WANG Na ，Lecturer ；E-mail ：86193325@【Abstract 】　The contracted family doctor services（CFDSs） is a key action selected to be implemented to deepenthe reform of the pharmaceutical and healthcare system，enrich primary care services，and achieve the strategic goals of health China. Moreover，the implementation of CFDSs is a main approach to better safeguarding people 's health. To effectively promote the development of CFDSs，China has successively launched various relevant supportive policies，and the local governments have been actively exploring practicing approaches. So far，remarkable results have been achieved nationwide，yet there are still many challenges，among which implementation difficulty is a major factor influencing further promotion of CFDSs. We analyzed the implementation process of CFDSs using Smith 's policy implementation process model，and identified many barriers to the基金项目：广东省哲学社会科学“十三五”规划2020年项目（GD20CGL45）；广东省哲学社会科学“十三五”规划2020年学科共建项目（GD20XGL27）；广东省卫生经济学会2020年度项目（2020-WJZD-10）；广东省卫生经济学会2021年度课题项目（2021-WJMZ-40）1.523808广东省东莞市，广东医科大学人文与管理学院2.523808广东省东莞市，广东医科大学卫生法制与政策研究所*通信作者：王娜，讲师；E-mail：86193325@ 本文数字出版日期：2021-11-01扫描二维码查看原文·783· E-mail:zgqkyx@ 家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，旨在通过签约的方式，构建一种长期、稳定的服务关系，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。

基于“互联网+”的医院-社区-家庭合作型护理服务模式的研究进展

2022年第8卷第4期Vol.8，No.4，2022中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursing基于“互联网+”的医院-社区-家庭合作型护理服务模式的研究进展冷梅，李齐，贾楠（北京市丰台区西罗园社区卫生服务中心护理部，北京，100077）摘要：护理服务是建设健康中国的重要内容。

本文通过对基于“互联网+”的医院-社区-家庭合作型护理服务模式的概念、应用效果、应用优势等方面进行综述，以期为探讨符合国内国情的合作型护理服务模式提供依据，为国家层面出台的“互联网+护理服务”政策提供参考，促进全国“互联网+护理服务”的发展。

关键词：互联网+；护理服务；医联体；社区；老龄化中图分类号：R 473文献标志码：A文章编号：2709-1961（2022）04-0031-05Research progress on the Internet Plus -basedhospital -community -family collaborativenursing service modelLENG Mei ，LI Qi ，JIA Nan（Department of Nursing ，Fengtai District Xiluoyuan Community Health Service Center ，Beijing ，100077）ABSTRACT ：Nursing service is an important part of building a healthy China.According to the"Guiding Opinions on Promoting the Reform and Development of nursing"，the Internet Plus -based hospital -community -family collaborative nursing service mode is imperative.This paper summarized the concept of Internet Plus -based hospital -community -family collaborative nursing service mode ，application effect and application situation ，to explore collaborative nursing service mode suitable to China's national conditions ，to provide reference value for the "Internet Plus Nursing Service"policy and play a driving role for the nationwide development.KEY WORDS ：Internet Plus ；nursing services ；integrated health care organization ；community ；aging population随着现代生活模式的改变，人口老龄化逐渐加重，人们对医疗资源的需求越来越高。

社区延续性护理管理现状及发展

社区延续性护理管理现状及发展1. 引言1.1 社区延续性护理管理的定义社区延续性护理管理是指在社区环境下对需要长期护理的人群进行全面的持续性护理和服务管理的工作。

这种护理管理是以居住社区为基础，针对个体的健康和生活需求，通过专业护理团队和社会资源的整合和调配，为患者提供全方位的个性化护理服务。

社区延续性护理管理强调了对患者的持续性照顾和干预，旨在提高患者的生活质量和健康状况，帮助他们更好地适应疾病和残疾带来的生活变化，实现康复和自立生活的目标。

通过社区延续性护理管理，患者可以在熟悉的社区环境下得到更为个性化和连续的护理服务，有效缓解医疗资源短缺的问题，提高医疗服务的效率和质量。

社区延续性护理管理旨在实现医疗资源的优化配置，促进医疗服务的普及和均等，提高患者的治疗效果和生活质量。

1.2 社区延续性护理管理的重要性社区延续性护理管理的重要性体现在多个方面。

随着人口老龄化趋势的加剧，社区延续性护理管理成为了解决老年人日常生活护理需求的重要手段。

通过建立健全的社区延续性护理管理机制，可以为老年人提供更全面、更个性化的护理服务，保障其生活质量。

社区延续性护理管理可以有效缓解医疗资源不足的问题，减轻医院的压力，将一部分病人的护理和康复工作转移到社区进行，提高了医疗资源的利用效率。

社区延续性护理管理也可以降低医疗成本，使社区居民能够获得更经济实惠的护理服务。

最重要的是，社区延续性护理管理有助于建立健康促进的理念，提高社区居民的健康意识和自我管理能力，促进健康的持续发展。

社区延续性护理管理对于提升老年人生活质量、优化医疗资源配置、降低医疗成本和促进健康发展都具有重要意义，其重要性不容忽视。

2. 正文2.1 社区延续性护理管理现状社区延续性护理管理是指在社区中为需要长期护理的患者提供全面的持续照料和支持的一种管理方式。

目前，社区延续性护理管理在我国得到了越来越多的重视与发展。

社区延续性护理管理的机构不断增加，为患者提供更加便捷的护理服务。

社区延续性护理管理现状及发展

社区延续性护理管理现状及发展随着人口老龄化的不断加剧，社区延续性护理管理已成为当前社会关注的焦点之一。

随之而来的是对社区延续性护理管理现状及发展的关注和研究。

本文将就此话题展开探讨，从社区延续性护理管理的现状入手，分析其存在的问题和挑战，最后展望未来的发展方向。

1.社区延续性护理服务的覆盖面不足目前，我国社区延续性护理服务的覆盖面仍然存在不足的情况。

由于资源分配的不均衡和社会保障体系的不完善，很多地区的社区延续性护理服务供给不足，无法满足居民的需求。

2.护理人员短缺，培训不足社区延续性护理服务的提供离不开专业的护理人员，现实中护理人员的短缺现象比较普遍。

而且，由于社区延续性护理服务的特殊性，对护理人员的专业要求较高，而目前的护理人员培训和教育水平与社会需求不相匹配，导致护理人员的素质参差不齐。

3.社区延续性护理服务缺乏标准与规范社区延续性护理服务的标准和规范尚未完善，缺乏统一的监管和管理。

一些小区社区延续性护理服务存在安全隐患，风险较大。

社区延续性护理服务的定价问题也亟待解决，一些地区的价格过高，让不少家庭望而却步。

4.社区延续性护理服务的创新不足随着科技的发展，新型的社区延续性护理服务方式也应运而生。

目前社区延续性护理服务的创新不足，服务内容和形式相对单一，无法满足老年人多样化的需求。

以上就是社区延续性护理管理的现状，可以看出，虽然社区延续性护理管理在近年来有了较大的进步和改善，但仍存在着一些问题和挑战。

二、社区延续性护理管理的发展方向1.建立全面的社区延续性护理服务体系为了解决社区延续性护理服务的覆盖面不足的问题，我们需要建立起覆盖面更广、服务更全面的社区延续性护理服务体系。

这需要政府加大投入力度，建设更多的社区护理服务中心，增加护理人员的配备，完善保障体系，让每一个需要护理服务的老年人都能得到照顾。

2.提高护理人员的专业素质针对护理人员短缺和培训不足的问题，我们需要注重提高护理人员的专业素质。

慢性病延续性护理的主要内容、问题及建议-护理论文-临床医学论文-医学论文

慢性病延续性护理的主要内容、问题及建议-护理论文-临床医学论文-医学论文——文章均为WORD文档，下载后可直接编辑使用亦可打印——[ 摘要] 随着人口老龄化速度加快，慢性病人数大幅增加。

慢性病病情复杂且为终身性疾病，延续护理对于慢性病管理有着不容忽视的作用。

本文从延续护理的概念、护理模式、存在问题及建议等方面进行综述，以期为探讨符合我国国情的慢性病延续护理模式提供依据。

[ 关键词] 慢性病；延续性护理；综述目前，随着人口老龄化速度的加快，我国慢性病人数快速上升。

据第四次卫生服务调查[1]数据显示，我国65 岁及以上老年人慢性病发病率高达85.2%.据我国慢性病管理的政策研究[2]显示，对慢性病加强管理力度，以有效地降低慢性病的患病率和病死率。

慢性病是终身性疾病，其治疗和康复依赖于出院后有效的疾病管理。

延续性护理概念的提出使慢性病患者在不同健康照护场所或在同一健康照护场所内转移时得到持续的、正确的卫生保健护理。

2015 年国家卫生计生委发布的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[3]指出，有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务，保证护理服务的连续性，满足患者需求。

可见延续性护理已受到了越来越高的关注，尤其是对慢性病管理有着不容忽视的作用。

因此，本文旨对国内外延续护理概念、发展过程、模式、存在问题等方面进行阐释，以期为探索适合我国国情的慢性病延续性护理提供参考。

1 延续性护理的概念及发展过程1.1 延续性护理的概念目前关于延续性护理的概念国内外学者从不同角度给予不同的诠释。

美国老年护理协会[4]将延续性护理定义为一系列行为活动，用以确保患者在不同医疗场所或同一场所的不同照护水平之间转移时，其健康照护服务具有协调性及延续性，包括照护安排、患者教育以及服务提供者间的协调等。

美国延续护理联盟（Care ContinuumAlliance）[5]从人群健康的角度出发，认为延续性护理除了包括患者在机构内的转移或机构间的转移外，还包括患者在健康状态改变时的转移及在护理提供者之间的转移。

对构建医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式的思考

对构建医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式的思考摘要：慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。

由于没有快速的临床治愈手段，慢性病患者经常需要回家休养，此时，一些治疗与护理措施往往难以开展。

所以，需要对基于医院-社区-家庭三方联动的延续性护理干预模式进行一系列研究和思考。

关键词：慢性病；延续性护理模式；医院-社区-家庭慢性疾病患者相关症状无法快速经过临床手段治愈，患者往往长期遭受疾病的折磨，给患者带来很大的精神和心理压力，同时也增加家庭的经济负担，造成了社会医疗资源的大量浪费[1]。

延续性护理措施是美国提出的一种针对慢性病人的特殊高效的护理方式，主要是在患者于多个场所（医院、家庭）之间转换时，护理干预措施得以持续开展，不会因为所处场所的不同发生中断或者变化[2]。

笔者通过查阅多种权威资料文献，结合自身多年临床护理实践经验以及其他医院的先进经验，对构建医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式存在的相关问题以及可行性建议与措施进行了深入的研究与思考。

1我国施行医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式的意义这些慢性病患者一般不会在医院长期住院治疗，当相关症状有缓解后，大多数患者会选择回家休养[3]。

基于医院-社区-家庭三方联动的延续性护理模式保证了患者出院以后仍然可以接受科学合理的护理干预，减少不良刺激，进而降低了疾病进展的可能性，减少住院次数，降低治疗成本，减轻患者痛苦。

所以，在我国实施基于医院-社区-家庭三方联动的慢性病延续性护理模式有重大的医学以及社会意义。

2三方联动模式目前存在的问题（1）缺乏专业的延续性护理人才。

目前社会上尚没有专业的机构负责病人出院以后的护理服务，所需的护理人才都需要医院提供。

而医院本身的人才以及工作压力就比较大，很难进行医院-社区-家庭延续性护理模式的构建。

社区老年慢性病护理的现状及进展

社区老年慢性病护理的现状及进展联合国规定老年人的定义：在发展中国家，是指60岁及以上的人群称为老年人，60岁以上人口占总人口10%以上，则为老龄化社会；我国60岁以上老年人口已达1.49亿，预计到2025年老年人口将上升到总人口的20%左右，老年人中患慢性病的比例为69.2%[1]。

对于大多数的慢性病患者来说并不都需要住院治疗，而是通过良好的生活行为习惯和自我保健来进行调理。

社区服务针对老年人开展健康教育、预防保健、康复护理和家庭病床是解决老年人健康问题的最佳方法[2]。

目前，我国社区卫生医疗机构为老年人慢性病患者开展了慢性病健康知识普及及危险因素干预、双向转诊、不间断访视、医疗咨询等服务工作。

鉴此，笔者对目前国内外社区老年慢性病护理开展的现状及进展进行综述，探讨我国社区老年慢性病护理存在的问题并提出对策，为提升我国社区老年慢性病护理的整体质量提供参考。

1 国外老年慢性病护理的现状1.1 国外社区慢性病护理干预的方法从20世纪70年代开始，发达国家根据需要开展了以降低危险因素、改善生活方式为目标的社区干预项目。

他们认为仅仅降低临床上高危人群的危险因素的作用往往是有限的，但如果以全人群为基础，即使是中强度的干预也能得到潜在的巨大的公共卫生效果。

如新加坡于1992年就开展“全国健康生活方式计划”，通过6年1次的健康大普查，指导干预方向，效果明显。

还有芬兰北卡项目[3]和意大利以心血管预防为主的项目[4]。

社区干预的目的已从单纯的预防心血管疾病变成预防生活方式疾病，包括心血管疾病、癌症、糖尿病等，干预内容也由降低血压、降低胆固醇水平、限制吸烟发展到提倡健康的生活方式，即戒烟限酒、增加运动、合理膳食、控制体重等[5-7]。

1.2 重视社区护理的效果 19世纪末，美国访视护士就已开始在全美各城市为老弱人群提供家居护理、健康教育以及健康促进服务。

据1990年报告显示，美国已有250多家社区护理中心，形式多样，并且面向各类人群[8]。

国内外延续护理研究现状

国内外延续护理研究现状一、本文概述随着医疗技术的不断进步和医疗服务模式的转变，延续护理作为医疗服务的重要组成部分，逐渐受到广泛关注。

延续护理是指在患者从医院回归家庭或社区后，为其提供连续、协同的健康照护服务，以促进患者康复、减少再次入院率、提高生活质量。

本文旨在综述国内外延续护理的研究现状，分析其发展趋势和挑战，为进一步完善延续护理服务体系提供参考。

在国内外延续护理研究方面，本文将从以下几个方面展开论述：介绍延续护理的概念、内涵及其重要性，阐述其在医疗服务体系中的地位和作用；综述国内外延续护理的发展历程和研究现状，分析其主要特点、优势和存在的问题；再次，探讨延续护理服务模式、关键技术及其实践应用，包括患者出院计划、家庭访视、远程监测等；结合国内外经验，提出完善我国延续护理服务的策略和建议，以期为我国医疗服务质量的提升和患者健康福祉的增进做出贡献。

二、国内延续护理研究现状近年来，随着我国医疗卫生事业的快速发展和人口老龄化趋势的加剧，延续护理在国内也逐渐受到重视。

国内延续护理研究主要集中在以下几个方面：服务模式探索：国内学者针对延续护理服务模式进行了大量探索，如基于社区、家庭、互联网等多种形式的延续护理模式。

这些模式旨在为患者提供全面、连续的健康照护，以改善患者的健康状况和生活质量。

技术应用与创新：随着信息技术的快速发展，国内延续护理研究也开始尝试利用现代科技手段，如远程医疗、移动健康等，为患者提供更为便捷、高效的延续护理服务。

这些技术的应用不仅提高了护理服务的可及性，也为延续护理提供了新的发展方向。

效果评价与改进：国内学者对延续护理的效果进行了大量研究，包括患者满意度、健康状况改善等方面。

通过对延续护理效果的评价，可以发现存在的问题和不足，从而提出改进措施，进一步提高延续护理的质量和效果。

政策与制度支持：政府和社会各界对延续护理的重视程度不断提高，相关政策和制度也在逐步完善。

例如，一些地区已经出台了关于延续护理的指导意见和规范，为延续护理的发展提供了有力支持。

基于社区医养结合的慢病管理服务系统设计

参考文献2
社区医养结合在慢病管理中的应用与实践
参考文献3
慢病管理中社区医养结合的服务模式与技术实现
THANKS
谢谢您的观看
02
该服务旨在提高慢性病患者的生活质量，减少医疗费用支出，并促进社区居民的健康水平。
社区医养结合慢病管理的优势
便利性
社区医养结合慢病管理服务以社区为基础，方便患者就近接受服
务，减轻了就医负担。
连续性
该服务能够实现医疗和养老服务的有效衔接，为患者提供连续、全方位的健康管理和照护。
综合性
社区医养结合慢病管理服务涵盖了医疗、康复、护理、健康教育等多个方面，能够满足患者的多方面需求。
社区医3
资源整合
实现医疗和养老服务的有效整合需要跨部门、跨领域的协作，资源整合难度较大。
服务质量
由于服务涉及的领域较多，服务质量的管理和控制难度较大，需要建立完善的质量管理体系。
人员配备
提供专业、全面的健康管理和照护服务需要配备足够数量的医护人员和志愿者。
实现慢病管理服务系统的各项功能，包括健康档案管理、慢病风险评估、个性化健康指导等。
05
04
数据层
负责存储和管理系统数据，包括用户信息、健康档案数据、慢病管理数据等。
系统功能模块设计
健康档案管理
慢病风险评估
收集、整理和更新用户的健康档案信息，包括基本信息、病史记录、体检报告等。
根据用户健康档案数据，评估慢病风险等级，为个性化健康指导提供依据。
效果评估
根据指标完成情况，对系统实施效果进行综合评估。
反馈改进
根据效果评估结果，及时调整系统设计和实施方案，提高实

卫生服务需求影响因素国内研究现状

卫生服务需求影响因素国内研究现状以卫生服务需求影响因素国内研究现状为题，本文将探讨国内卫生服务需求的影响因素及相关研究现状。

一、引言随着人口老龄化、生活水平提高和健康意识增强，卫生服务需求在国内日益增长。

了解卫生服务需求的影响因素对于优化卫生资源配置、提高卫生服务质量具有重要意义。

二、社会经济因素社会经济因素是影响卫生服务需求的重要因素之一。

研究发现，人口收入水平与卫生服务需求呈正相关关系。

随着收入水平的提高，人们对于卫生服务的需求也增加。

此外，教育水平、职业类型等也会对卫生服务需求产生影响。

例如，教育水平较高的人群对卫生知识的了解更多，对于卫生服务的需求也更高。

三、地理因素地理因素对卫生服务需求的影响较大。

城市与农村地区在卫生服务需求上存在差异。

一方面，城市居民由于生活水平较高、医疗资源较为充足，对于卫生服务的需求更为迫切。

另一方面，农村地区由于医疗资源相对匮乏，对于卫生服务的需求也相对较大。

此外，地理距离、交通条件等也会对卫生服务需求产生影响。

四、社会文化因素社会文化因素是影响卫生服务需求的重要因素之一。

不同的文化背景、价值观念对于卫生服务需求产生影响。

例如，一些地区对于传统医疗方式更为依赖，对于西医服务的需求较少；而在一些地区，人们对于健康保健和预防疾病的意识较高，对于卫生服务的需求也相应增加。

五、个人因素个人因素也对卫生服务需求产生重要影响。

性别、年龄、健康状况等都会影响个体对于卫生服务的需求。

例如，女性在生育、妇科等方面对于卫生服务的需求较高；老年人由于身体状况较差，对于卫生服务的需求也较为迫切。

六、相关研究现状国内有关卫生服务需求影响因素的研究较多。

一些研究表明，社会经济因素和个人因素是影响卫生服务需求的重要因素。

例如，一项调查研究发现，收入水平、教育水平、职业类型与卫生服务需求之间存在显著关联。

另外，一些研究还探讨了地理因素和社会文化因素对卫生服务需求的影响。

例如，一项研究发现，农村地区由于医疗资源相对匮乏，对于卫生服务的需求更为迫切。

老年慢性病连续护理的进展研究

老年慢性病连续护理的进展研究2江苏省第二中医院江苏省南京市 2100173南京迈皋桥社区卫生服务中心江苏省南京市 2100284玄武门天山路社区卫生服务中心江苏省南京市 210008摘要：人口老龄化作为当今全球范围内广泛存在人口问题，同样是公共卫生管理中所需面临的一项重要健康管理问题。

老年人作为临床常见慢性病高发人群，在各类慢性病中均具有较高临床发病率，且多为合并发生，严重影响其健康质量，故采取积极健康管理措施，对改善该人群健康质量具有积极意义。

关键词：老年慢性病；基层医疗单位；连续护理；临床效果前言我国作为全球范围内人口老龄化问题较严重的国家之一，老年人人口基数较差，且受我国既往公共卫生管理发展水平限制，该年龄段人群对自身健康质量管理意识多较差，使得多数老年人均存在多类临床慢性病病史，严重影响其临床健康质量，且多数临床慢性病可在累积性病理损伤影响下诱发严重并发症，威胁患者生命安全，应积极介入临床干预手段，控制老年人慢性病进展，维持健康质量。

社区作为老年人主要聚集地，也是慢性病高发区域，这就使得基层医疗单位成为老年慢性病患者主要急诊医疗单位，故在基层医疗单位医疗工作开展中积极针对老年慢性病患者开展相关护理干预措施，或可积极改善其健康质量，提升生存质量。

因此，本文特就连续护理在老年慢性病患者相关护理研究予以综述，以期为各类基层医疗单位提供可行护理思路[1]。

1连续护理概述受中英文翻译差异影响，连续护理英文在国内相关研究文献中多翻译为“延续护理”、“院后护理”或“过渡期护理”，故在本次研究实施中特以上述翻译结果为关键词对相关文献予以检索、分析，现将连续护理相关概念阐述如下。

国外研究中对连续护理定义主要分为以不同医疗机构间患者护理事件协调及不同级别医疗机构服务者的工作协同两类，而在护理工作定义方面则以信息连续性、管理连续性、关系连续性为关键词，故在国内研究中多指在不同机构间医疗信息沟通、护理工作协调基础上，维持患者病情的长期稳定。

基于实施性研究的整合性理论框架医养护一体化服务实施影响因素研究

·505· E-mail:zgqkyx@ ·新进展·基于实施性研究的整合性理论框架医养护一体化服务实施影响因素研究杨旻，朱雪娇*，章琛越，邢梦婷【摘要】　老龄化社会健康养老问题日趋尖锐。

在推进我国医养结合政策和分级诊疗制度下，浙江省杭州市率先开展医养护一体化服务并取得初步成效，但其实施受众多因素的影响，且相关影响因素缺乏系统、全面的分析。

基于此，本文借助实施性研究的整合性理论框架（CFIR ）从干预特征、外部环境、内部环境、个体特征、实施过程5个方面系统分析和梳理该服务实施的影响因素，发现该服务实施的主要促进因素为服务内容多样和个性化、服务机构与所在医疗机构建立紧密长效的协作关系、服务团队成员分工明确、机构内外具备激励措施等；主要障碍因素为个别服务内容（如健康管理）形式化且缺乏针对性，服务机构诊疗水平不足，人力、设备、药品等可用资源不足等。

【关键词】　医养护一体化；整合性理论框架；影响因素分析；综述【中图分类号】　R 197　【文献标识码】　A DOI ：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.210杨旻，朱雪娇，章琛越，等. 基于实施性研究的整合性理论框架医养护一体化服务实施影响因素研究［J ］. 中国全科医学，2022，25（4）：505-509.［］YANG M ，ZHU X J ，ZHANG C Y ，et al. Factors associated with the implementation of integrated medical-elderly-nursing services ：a review using the Consolidated Framework for Implementation Research ［J ］. Chinese General Practice ，2022，25（4）：505-509.Factors Associated with the Implementation of Integrated Medical-elderly-nursing Services ：a Review Using the Consolidated Framework for Implementation Research YANG Min ，ZHU Xuejiao *，ZHANG Chenyue ，XING Mengting School of Nursing ，Hangzhou Normal University ，Hangzhou 311121，China*Corresponding author: ZHU Xuejiao ，Associate professor ，Master supervisor ；E-mail ：jj_ice@【Abstract 】　The problem of health and pension in an aging society is becoming increasingly acute. Under the promotionof Chinese policy of combining medical care with nursing care and the hierarchical diagnosis and treatment system. Hangzhou City ，Zhejiang Province ，has pioneered integrated medical-elderly-nursing services to meet the healthcare needs of an aging society. The initial effects of the services have been shown ，but there are so many influencing factors associated with the delivery. And the relevant influencing factors are lack of systematic and comprehensive analysis. Therefore ，summarizing the factors associated with the implementation of the services and described them in terms of five aspects （intervention characteristics ，outer setting ，inner setting ，characteristics of individuals ，process ）with the help of Consolidated Framework for Implementation Research. The major facilitators to implementing IMSs were as follows ：diversified and individualized services ，close and long-term cooperation between the healthcare institution delivering IMSs and other institutions in the regional medical consortium ，clear determination of the duties of each member in the service team ，incentives from hospital or other institutions. The major barriers were ：lack of flexibility and ignoring individual characteristics in delivering some services ，for example ，health management ；inadequate levels of diagnosis and treatment ；insufficient workers ，equipment ，and drugs. 【Key words 】　Integration of medical treatment-nursing-rehabilitation ；Consolidated Framework for Implementation Research ；Root cause analysis ；Review基金项目：2020年度浙江省软科学研究计划项目（2020C35053）311121浙江省杭州市，杭州师范大学护理学院*通信作者：朱雪娇，副教授，硕士生导师；E-mail：jj_ice@本文数字出版日期：2022-01-13老龄化社会的健康养老面临巨大挑战。

社区延续性护理管理现状及发展

社区延续性护理管理现状及发展社区延续性护理管理是指在社区环境中为需要延续性护理服务的人群提供全面护理管理和协调服务的一种医疗模式。

随着我国人口老龄化的加剧和社会发展，社区延续性护理管理已经成为我国卫生事业发展的重要领域。

本文将从现状和发展两方面对社区延续性护理管理进行分析和探讨。

1. 服务对象广泛社区延续性护理管理的服务对象主要包括老年人、慢性病患者、残疾人群和需要临终关怀的病人等。

这些人群由于健康状况特殊，需要持续的健康管理和医疗护理，社区延续性护理管理将为这些人群提供全面的医疗、康复、心理和社会支持服务。

2. 服务模式多样目前，我国的社区延续性护理管理服务模式较为多样化，主要包括医疗机构与社区卫生服务中心合作开展的延续性护理服务、家庭护理服务、康复护理中心服务等。

这些服务模式都为不同的服务对象提供了个性化的延续性护理管理服务，满足了不同群体的需求。

3. 护理人才短缺虽然社区延续性护理管理的服务需求日益增长，但我国的护理人才短缺问题也日益凸显。

目前，社区护理机构和家庭护理服务的护理人员数量不足，且护理人员的素质和技能水平参差不齐，导致社区延续性护理管理服务的质量和覆盖面存在一定的问题。

4. 资金投入不足由于我国的社区卫生服务体系还不够完善，社区延续性护理管理服务的资金投入也相对不足。

目前，政府对社区延续性护理管理的投入相对较少，导致社区延续性护理管理服务的设施建设和医疗器械的更新等方面存在不小的困难。

1. 完善服务体系为了提高社区延续性护理管理服务的质量和有效性，需要进一步完善社区卫生服务体系，建立一支高素质的护理人才队伍。

政府可以加大对社区护理机构和家庭护理服务的资金投入，提高护理人员的薪酬待遇，鼓励更多的护理人员从事社区延续性护理服务工作，同时加强对护理人员的培训和技能提升。

2. 强化信息化建设随着信息技术的发展，可以加强社区延续性护理管理的信息化建设，建立健全的信息管理系统，实现对延续性护理服务对象的健康信息、医疗记录和用药情况的集中管理和监控。

探究老年慢性病患者实施社区医养结合延续性照护模式的效果

探究老年慢性病患者实施社区医养结合延续性照护模式的效果老年慢性病是一个世界性难题，随着人口老龄化进程的不断加快，老年慢性病患者数量不断增加，给医疗和养老事业造成了严峻的挑战。

目前，研究表明实施社区医养结合延续性照护模式对老年慢性病患者来说是一种有效的治疗方法。

本文将探讨这一模式对老年慢性病患者的效果，并分析其优势和局限性。

一、社区医养结合延续性照护模式的定义社区医养结合延续性照护模式是指将医疗服务和养老服务相结合，通过建立完善的老年慢性病患者管理体系，提供全面的医疗、护理和家庭支持，以延缓疾病进展、改善患者生活质量为目标的一种综合性照护方式。

这种模式强调全面、综合、个性化的照护服务，重视医护人员与患者及其家属的沟通与合作，力求在提供医疗服务的为患者提供生活照料、护理服务和心理支持。

1. 整合资源、提高效率社区医养结合延续性照护模式整合了医疗、养老和社会资源，形成了一个完整的照护体系，提高了医疗资源的利用效率。

患者可以在社区医疗机构进行就诊和治疗，同时在社区养老机构接受日常护理和生活照料，避免频繁到大医院就诊，减少了医疗资源的浪费。

2. 个性化服务、提升生活质量社区医养结合延续性照护模式注重个性化照护服务，针对不同患者的特殊需求，提供个性化的医疗、护理和生活支持。

这种个性化服务能够满足患者的不同需求，提升了患者的生活质量。

3. 家庭支持、减轻负担社区医养结合延续性照护模式通过加强与患者家庭的合作，为患者提供更加全面的照护服务，减轻了家庭照护的负担。

通过提供家庭护理指导和培训，帮助家庭成员更好地照料患者，促进了患者的康复和健康。

4. 延缓疾病进展、降低医疗成本社区医养结合延续性照护模式能够及时发现患者病情的变化，并实施有效的管理和治疗措施，有效地延缓了疾病的进展，减少了不必要的复诊和住院，降低了医疗成本，对医疗资源进行了更加合理的分配和利用。

1. 改善了老年慢性病患者的健康状况研究表明，实施社区医养结合延续性照护模式能够明显改善老年慢性病患者的健康状况。

延续性护理研究进展

延续性护理的研究进展摘要：文章先从延续性护理的概念和发展背景出发，对国内外延续性护理的开展情况及方法进行综述，最后分析国内开展延续性护理工作存在的问题，并提出相应的解决措施。

关键词：延续性护理；模式；干预；进展目前，我国人口正逐渐步入老龄化时期，疾病治疗所需时间越发较长，在病人出院后的护理及治疗愈来愈受到人们的重视，需求越来越大。

延续性护理能够为患者提供多种方式出院后的护理和指导，可以很好的让院内护理工作得到延续。

延续性护理服务在改善患者健康、减少患者急诊次数、降低患者急性住院后的再入院等方面发挥着越来越重要的作用；同时延续性护理还可以有效降低患者的就医成本，故延续性护理是一项于社会效益与经济效益并存的护理模式。

文章先从延续性护理的概念和发展背景出发，对国内外延续性护理的开展情况及方法进行综述，最后分析国内开展延续性护理工作存在的问题，并提出相应的解决措施，为我国开展延续性护理工作提供参考和借鉴。

1延续性护理的概念2003年美国老年学会对延续性护理的定义是：通过一系列的行动设计用以确保病人在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）收到不同水平的协调性与延续性的照护[1]。

通常是指从医院到家庭的延伸，包括经由医院制定的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续性的随访与指导。

[2]2延续性护理的发展背景20世纪40年代，延续性护理的理念最早在美国联合委员会的研究报告提出，该研究首次提出对患者的治疗及护理从医院到家庭和社区的转移理念。

[3]80年代开始，随着人口数量的不断增加，医院资源又比较有限，特别是受住院病床数的限制，患者住院天数受到限制，患者出院后由于自我和家庭护理不妥，造成病况逆转、压疮、再入院率高等不良情况，以美国为首的西方发达国家逐渐意识到延续性护理工作的重要性，[4]随之开始研究并制定详细的评估报告及护理方案并获得较好的治疗效果，深受患者的喜爱。

近年，受国外护理工作的启发及国内护理延续性需求的要求，国内护理护理工作研究者开始对延续性护理开展研究。

探究老年慢性病患者实施社区医养结合延续性照护模式的效果

探究老年慢性病患者实施社区医养结合延续性照护模式的效果老年慢性病患者是社会关注的重点群体之一。

随着人口老龄化加剧，老年慢性病患者数量不断增加，对医疗卫生系统和社会保障系统提出了更高的要求。

为了满足老年慢性病患者的需求，社区医养结合延续性照护模式应运而生。

这种模式将医疗服务与日常生活照料通过社区资源进行整合，为患者提供更加全面、连续、个性化的服务，有望有效改善老年慢性病患者的生活质量和健康状况。

本文将探究老年慢性病患者实施社区医养结合延续性照护模式的效果，为深入推进医养结合服务提供重要的理论和实践参考。

一、社区医养结合延续性照护模式的基本特点社区医养结合延续性照护模式是一种综合性、多元化的服务模式，旨在通过整合医疗保健和长期护理资源，为老年慢性病患者提供全方位、连续性的照护服务。

该模式的主要特点包括：1. 多学科协作：社区医养结合延续性照护模式将医生、护士、社工、康复师、营养师等不同学科的专业人员进行有机整合，形成多学科协作的工作团队。

这样的团队能够全面、多角度地为老年慢性病患者提供服务，帮助他们全面管理健康状况。

2. 个性化服务：该模式注重对老年慢性病患者的个性化需求进行全面评估和分析，制定个性化的医疗护理计划，并为患者提供相应的医疗、康复等服务。

这有助于提高服务的针对性和有效性。

3. 社区资源整合：社区医养结合延续性照护模式依托社区资源，整合医疗机构、康复中心、居家养老机构、社区服务中心等相关资源，为老年慢性病患者提供一站式服务，满足他们在医疗、生活、精神等方面的需求。

4. 延续性关怀：该模式提供长期的、延续性的关怀服务，不仅在治疗期间提供相应的照护，还能够在康复期和健康维护期进行跟踪监测和随访服务，确保患者的病情得到有效控制和管理。

1. 提高生活质量社区医养结合延续性照护模式注重全面、个性化的服务，能够更好地满足老年慢性病患者的医疗和生活需求，提高患者的生活质量。

照护团队除了提供医疗护理外，还能够关注患者的心理健康、社会适应能力等方面，对患者进行全方位的关爱和支持。