全髋关节置换术后并发症
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感染的可行方法
•假体更换需取出假体和清除骨水泥 •文献显示一期置换和二期置换没 有显著差别 依细菌毒力和其他 因素不同成功率为30-80%
髌股并发症
•软组织撞击 •髌骨假体失败 •髌骨骨折 •伸膝系统破裂 •髌股不稳定
软组织的撞击
•TKA术后在股四头肌远端下方形成纤维粘连 主动伸膝时60-30度时 有疼痛的咔嗒声
• 要求骨床15mm • 12-13mm长期大量随访未增加骨折发生率
手术技术
•大多数髌骨并发症与手术技术有关 可以避免 •恰当的手术暴露是手术成功的第一步 •活动受限的膝僵直 应保持髌韧带的完整
31
•股骨假体大小影响髌骨股骨的机械活动 •选择过大的假体
髌股室填充过度（overstuffing） 屈膝活动度减少 •适度的股骨外旋有助于取得良好的髌骨轨迹 •胫骨假体应适当外旋 避免内旋 •有助术中定位的解剖标志为胫骨前皮质 胫 骨结节 及踝关节
•关节镜检治疗感染的疗效仍不明确 •保留假体的开放清创术 --能彻底清创 切除滑膜和更换聚乙烯垫 过去 曾报道失败率75%
最近的报道显示严格掌握指征来治疗24例感染的TKA包括10 例术后立即感染和14例继发感染中的10例 在2年的随访中完 全康复
--严格掌握适应症 选择适当的病人采用合理 的方法 保留假体的清创术仍不失为一种清除
诊
断
实验室检查: 白细胞: 意义不大 ESR: 敏感性60% 特异65% CRP: 较ESR特异
放射学检查：可显示最初的可疑征象、 假体松动、假体边缘的骨吸收
骨扫描：在诊断不明确时可使用 technetium Tc 99m gallium Ga111 铟标记白细胞和抗体
• 抽取关节液诊断 敏感性差 假阴性率达15-20% 虽不满意，仍是重要的诊断方法 停用全身抗生素后10-14天进行
•目前股骨假体的设计加深和加长了股骨髁的槽 另外术者术中将该处滑膜切除 明显减低了髌 骨咔嗒综合征
•如早期诊断 可进行反复屈伸膝关节的功能锻炼 如脚踏车练习
•无效则行关节镜下结节切除
25
髌骨假体断裂
髌骨假体过厚、股骨假体过大、 肥胖、术后伸膝度增加、术后 活动量增加 较多见于金属假体
髌骨假体松动 不超过2% 危险因素: • 髌骨缺血性坏死 • 髌骨骨折 • 髌骨半脱位 • 骨质疏松 • 假体位置不佳 • 髌骨切割不对称 • 骨水泥量不足
其他因素
肥胖、口服非甾体类抗炎药物、 泌尿系感染、其他部位的感染均可 增加感染的发生率
年龄大、住院时间长、营养差亦 是重要原因
选择假体类型与感染也有关系： 铰链式假体及高限制性假体术后感 染率可达16%
定义及分类
表浅感染:皮肤及皮下 及早发现及积极的外科手段处理引流口、 红斑、血肿可预防深部感染 深部感染:通过体检、X-Ray检查、实验室 检 查、关节液检查、核素成像检查可明确诊断
预防性抗生素使用
• 头孢唑啉
术中1g
1g/8h
24-48h
• h
• 万古霉素(青霉素或头孢类过敏)
术中1g
500mg/12h 24-48h
•骨水泥中加入抗菌素有意义 •通常 妥布霉素600mg/40g骨水泥
或 庆大霉素0.5-1g/40g骨水泥 •该剂量不影响骨水泥强度 •在翻修手术中妥布霉素剂量加大 到4.8g/40g骨水泥
全膝关节置换术后并发症
北京大学关节病研究所
• 感染 • 髌股并发症 • 假体周围骨折 • 伤口愈合 • 神经血管并发症
感染
要点： 预防 及时和准确的诊断 恰当的治疗
• 200,000TKA/年 • 感染率为1-2% • 费用:$70,000/例 • 保守估计$140-$280million/年 • revision:感染率5-6% • 感染总量不断增加
治疗
• 假体保留 抗菌素 引流 清创 关节镜检 关节切开
• 假体更换 一期再置换 二期再置换（用或不用填充）
• 其它 关节融合 关节成形 截肢
治疗方案的选择 •应综合考虑患者本人的身体条件 感染 机理 皮肤和软组织的条件来制定最佳 的治疗方案 •鉴别深部感染与浅部感染在选择治疗 方案时尤为重要
保留假体 反复引流和常规使用抗生素 • 抗生素对细菌的清除率低 无法达到假体 和骨质间的感染界面 治疗不够充分 •此方法仅用于很早期的诊断 通常是在48h 之内且确定为对青霉素敏感的链球菌或患 者无法耐受侵入性的外科治疗 •可考虑多种药物联合应用
•多需手术治疗 •通过关节镜或切开取出髌骨假体 •股骨假体再置换(髌骨床位置良好) •髌骨成形或髌骨切除(髌骨床位置不佳)
髌骨骨折 不常见
原因:不恰当的髌骨截骨 、固定；骨水泥 使用不当；髌骨轨迹不正确；髌骨缺血； 假体设计问题；肥胖；屈曲度增加；活动 量增加；创伤
截骨
• 髌骨截骨过多或过少、切骨不对称、股 骨假体前后径过大易致骨折
• PCR可用于检测和扩增关节液中的细菌DNA
• 优点：作为一种潜在的可替代的诊断方法可 早期快速诊断
• 缺点：误差大 假阳性率高 • 术中冰冻切片为一种有价值的可靠的诊断方法
近期研究表明 >10 分叶WBC/HP可诊断感染 敏感性84% 特异性99%
预 防感染
了解与TKA感染有关的微生物 •主要 金黄葡萄球菌（凝集素阳性） 表皮葡萄球菌（凝集素阴性） 链球菌 •不常见 抗甲氧苯青霉素的金葡菌 抗甲氧苯青霉素的表皮葡萄球菌 抗万古霉素的粪肠球菌 肠球菌
其它
• G-菌
大肠杆菌 绿脓杆菌
变形杆菌
拟杆菌属
沙雷菌属
• 真菌 白色念珠菌
• 分支杆菌 结核杆菌
• 厌氧菌
• 多种微生物
TKA预防感染的措施 • 术前的抗生素 • 手术技术 • 手术室的环境 人员 • 紫外线灯 • 闭合空气排放系统 • 空气层流系统 • 冲洗 • 骨水泥加抗生素 • 术后抗生素
感染发生率及易感因素
降低感染率： 预防性抗生素 改进手术室 (手术衣 限制手术人员 空气净化 ） 使用低限制性假体
发生率：0.5%-23%降为1%-2%
rate: 2.5% primer 2% revision 5.6%
472 in 18,749 320 in16,036 152 in2714
year:1969-1996
•假体更换需取出假体和清除骨水泥 •文献显示一期置换和二期置换没 有显著差别 依细菌毒力和其他 因素不同成功率为30-80%
髌股并发症
•软组织撞击 •髌骨假体失败 •髌骨骨折 •伸膝系统破裂 •髌股不稳定
软组织的撞击
•TKA术后在股四头肌远端下方形成纤维粘连 主动伸膝时60-30度时 有疼痛的咔嗒声
• 要求骨床15mm • 12-13mm长期大量随访未增加骨折发生率
手术技术
•大多数髌骨并发症与手术技术有关 可以避免 •恰当的手术暴露是手术成功的第一步 •活动受限的膝僵直 应保持髌韧带的完整
31
•股骨假体大小影响髌骨股骨的机械活动 •选择过大的假体
髌股室填充过度（overstuffing） 屈膝活动度减少 •适度的股骨外旋有助于取得良好的髌骨轨迹 •胫骨假体应适当外旋 避免内旋 •有助术中定位的解剖标志为胫骨前皮质 胫 骨结节 及踝关节
•关节镜检治疗感染的疗效仍不明确 •保留假体的开放清创术 --能彻底清创 切除滑膜和更换聚乙烯垫 过去 曾报道失败率75%
最近的报道显示严格掌握指征来治疗24例感染的TKA包括10 例术后立即感染和14例继发感染中的10例 在2年的随访中完 全康复
--严格掌握适应症 选择适当的病人采用合理 的方法 保留假体的清创术仍不失为一种清除
诊
断
实验室检查: 白细胞: 意义不大 ESR: 敏感性60% 特异65% CRP: 较ESR特异
放射学检查：可显示最初的可疑征象、 假体松动、假体边缘的骨吸收
骨扫描：在诊断不明确时可使用 technetium Tc 99m gallium Ga111 铟标记白细胞和抗体
• 抽取关节液诊断 敏感性差 假阴性率达15-20% 虽不满意，仍是重要的诊断方法 停用全身抗生素后10-14天进行
•目前股骨假体的设计加深和加长了股骨髁的槽 另外术者术中将该处滑膜切除 明显减低了髌 骨咔嗒综合征
•如早期诊断 可进行反复屈伸膝关节的功能锻炼 如脚踏车练习
•无效则行关节镜下结节切除
25
髌骨假体断裂
髌骨假体过厚、股骨假体过大、 肥胖、术后伸膝度增加、术后 活动量增加 较多见于金属假体
髌骨假体松动 不超过2% 危险因素: • 髌骨缺血性坏死 • 髌骨骨折 • 髌骨半脱位 • 骨质疏松 • 假体位置不佳 • 髌骨切割不对称 • 骨水泥量不足
其他因素
肥胖、口服非甾体类抗炎药物、 泌尿系感染、其他部位的感染均可 增加感染的发生率
年龄大、住院时间长、营养差亦 是重要原因
选择假体类型与感染也有关系： 铰链式假体及高限制性假体术后感 染率可达16%
定义及分类
表浅感染:皮肤及皮下 及早发现及积极的外科手段处理引流口、 红斑、血肿可预防深部感染 深部感染:通过体检、X-Ray检查、实验室 检 查、关节液检查、核素成像检查可明确诊断
预防性抗生素使用
• 头孢唑啉
术中1g
1g/8h
24-48h
• h
• 万古霉素(青霉素或头孢类过敏)
术中1g
500mg/12h 24-48h
•骨水泥中加入抗菌素有意义 •通常 妥布霉素600mg/40g骨水泥
或 庆大霉素0.5-1g/40g骨水泥 •该剂量不影响骨水泥强度 •在翻修手术中妥布霉素剂量加大 到4.8g/40g骨水泥
全膝关节置换术后并发症
北京大学关节病研究所
• 感染 • 髌股并发症 • 假体周围骨折 • 伤口愈合 • 神经血管并发症
感染
要点： 预防 及时和准确的诊断 恰当的治疗
• 200,000TKA/年 • 感染率为1-2% • 费用:$70,000/例 • 保守估计$140-$280million/年 • revision:感染率5-6% • 感染总量不断增加
治疗
• 假体保留 抗菌素 引流 清创 关节镜检 关节切开
• 假体更换 一期再置换 二期再置换（用或不用填充）
• 其它 关节融合 关节成形 截肢
治疗方案的选择 •应综合考虑患者本人的身体条件 感染 机理 皮肤和软组织的条件来制定最佳 的治疗方案 •鉴别深部感染与浅部感染在选择治疗 方案时尤为重要
保留假体 反复引流和常规使用抗生素 • 抗生素对细菌的清除率低 无法达到假体 和骨质间的感染界面 治疗不够充分 •此方法仅用于很早期的诊断 通常是在48h 之内且确定为对青霉素敏感的链球菌或患 者无法耐受侵入性的外科治疗 •可考虑多种药物联合应用
•多需手术治疗 •通过关节镜或切开取出髌骨假体 •股骨假体再置换(髌骨床位置良好) •髌骨成形或髌骨切除(髌骨床位置不佳)
髌骨骨折 不常见
原因:不恰当的髌骨截骨 、固定；骨水泥 使用不当；髌骨轨迹不正确；髌骨缺血； 假体设计问题；肥胖；屈曲度增加；活动 量增加；创伤
截骨
• 髌骨截骨过多或过少、切骨不对称、股 骨假体前后径过大易致骨折
• PCR可用于检测和扩增关节液中的细菌DNA
• 优点：作为一种潜在的可替代的诊断方法可 早期快速诊断
• 缺点：误差大 假阳性率高 • 术中冰冻切片为一种有价值的可靠的诊断方法
近期研究表明 >10 分叶WBC/HP可诊断感染 敏感性84% 特异性99%
预 防感染
了解与TKA感染有关的微生物 •主要 金黄葡萄球菌（凝集素阳性） 表皮葡萄球菌（凝集素阴性） 链球菌 •不常见 抗甲氧苯青霉素的金葡菌 抗甲氧苯青霉素的表皮葡萄球菌 抗万古霉素的粪肠球菌 肠球菌
其它
• G-菌
大肠杆菌 绿脓杆菌
变形杆菌
拟杆菌属
沙雷菌属
• 真菌 白色念珠菌
• 分支杆菌 结核杆菌
• 厌氧菌
• 多种微生物
TKA预防感染的措施 • 术前的抗生素 • 手术技术 • 手术室的环境 人员 • 紫外线灯 • 闭合空气排放系统 • 空气层流系统 • 冲洗 • 骨水泥加抗生素 • 术后抗生素
感染发生率及易感因素
降低感染率： 预防性抗生素 改进手术室 (手术衣 限制手术人员 空气净化 ） 使用低限制性假体
发生率：0.5%-23%降为1%-2%
rate: 2.5% primer 2% revision 5.6%
472 in 18,749 320 in16,036 152 in2714
year:1969-1996