职业性化学物中毒性呼吸系统疾病

职业性化学物中毒性呼吸系统疾病概述由于大气污染、吸烟、工业经济发展导致的理化因素、生物因子等吸入，使近年来呼吸系统疾病的发病率明显增加，呼吸系统疾病对我国人民健康危害在增大。

呼吸系统与体外环境沟通，成人在静息状态下，每天约有10000L的气体进出于呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约有100m2（3亿～7.5亿肺泡），由于呼吸道与外界相通，在呼吸过程中，外界环境中的各种有害气体皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病。

呼吸系统是生产性有害物侵入人体的最重要的途径绝大多数生产性毒物均可通过呼吸道丰富的血液循环直接吸收进入人体，造成全身中毒；或者呼吸道、尤其是肺作为生产性粉尘、毒性刺激物或致敏原的靶器官，直接受到损害，形成病变。

这种直接损害往往较其他器官更为迅速和严重。

1989至2003年全国刺激性气体职业中毒15年共发生刺激性气体重大急性职业中毒事故92起，年均6.1起。

直接导致中毒的物质有40种。

平均每起事故中毒14.5例，中毒死亡0.8人；单起事故最多中毒116例，最多中毒死亡7人。

氯气、无机酸、氨和光气是主要化学物，氯气中毒起数、中毒病例数和死亡例数居前列；中毒事故发生的高峰期为每年的7、8月份；50％以上发生在化工行业，化学工业的生产、检修和清洗岗位；发生起数排序依次为纺织与服装工业、制造、服务与商业和水处理；食品酿造、运输与仓储的发生起数并列第六。

水处理中毒率高达100％，食品酿造中毒死亡率为26.7％。

搬运、喷漆、电焊、编织、胶合岗位也不容忽视。

消防和分装作业，消防作业发生刺激性中毒的起数不多，但是每次中毒涉及的人数多，中毒率高达100％；分装作业中毒死亡率高达50％。

注：中华劳动卫生职业病杂志2006年12月第24卷第12期急性化学物中毒性呼吸系统疾病定义是指在职业活动中短期内接触较大剂量化学物所致的以呼吸系统结构损害及急性功能障碍为主的全身性疾病最严重者可发生急性呼吸窘迫综合症（ARDS）病因直接损害呼吸系统的毒物间接损害引起急性呼吸窘迫综合症的化合物呼吸道毒性刺激物酸类：硝酸、盐酸、硫酸、铬酸、氯磺酸等。

氮的氧化物：一氧化氮、二氧化氮、五氧化二氮等。

氯及其化合物：氯、氯化氢、二氧化氯、光气、双光气、氯化苦、二氧化枫、四氯化硅、四氯化钛、三氯化锑、三氯化砷、三氯化磷、三氯氧磷、三氯硫磷、五氯化磷、三氯化硼等。

呼吸道毒性刺激物硫的化合物：二氧化硫、三氧化硫、硫化氢等。

氨。

臭氧。

酯类：硫酸二甲酯、甲酸甲酯、二异氰酸甲苯酯、氯甲酸甲酯等。

金属化合物：铍、镉、汞、锰、氧化银、硒化氢、羰基镍、五氧化二钒等。

（2002刺激性金属烟雾和烟尘）呼吸道毒性刺激物醛类：甲醛、乙醛、丙烯醛、三氯乙醛等。

氟代烃类：八氟异丁烯、氟光气、六氟丙烯、氟聚合物的裂解残液气和热解气等。

混合烃类：汽油、煤油、润滑剂、柴油等。

（2002有机溶剂）有机农药：有机磷酸酯、氨基甲酸酯、溴甲烷、百草枯等。

呼吸道毒性刺激物军用毒气；氯芥气、亚当氏气、路易氏气等。

其他：磷化氢、氟化氢、一甲胺、二甲胺、二硼氢、四氯化碳、环氧氯丙烷、五氧化磷、三氯氢硅、某些物质燃烧烟雾等。

呼吸系统间接损害因素急性化学物中毒所致的严重中毒性脑病、肝病、肾病等，在病程中可诱发ARDS。

急性一氧化碳中毒、急性五氯酚钠中毒等所致ARDS。

职业性致敏物多种金属、刺激性气体、有机粉尘为致敏物；许多化学物（如异氰酸酯类、酸酐类、胺类、松香树脂、某些染料和农药等）、药物（如青霉素、四环素、螺旋霉素、庆大霉素、磺胺类等）、酶类（枯草杆菌水解蛋白酶、胰蛋白酶）、动物（昆虫、螨、蚕、鱼虾、蛤类、动物血清及排泄物）、植物（蘑菇及孢子、烟、茶、咖啡豆等）。

职业性致敏物常导致职业性哮喘，属于职业因素所致呼吸系统疾病。

化学因素对呼吸系统毒作用的特点刺激性气体种类繁多，其毒作用的特点各不相同。

水溶性较强的毒物接触后立即引起反应，而水溶性较弱者可致迟发性肺水肿，腐蚀性强者可致呼吸道灼伤、坏死等有些种类毒物常致ARDS，掌握其特点对诊断、治疗和预防等多有重要意义。

化学因素对呼吸系统毒作用的特点金属、农药等非刺激性气体主要以蒸气、烟雾或粉尘的形式直接损害呼吸系统物质燃烧后的烟雾含多种有害化合物，吸入后可直接引起呼吸道损害某些液态化学物可能被直接吸入呼吸道引起损害有些化学物如有机磷酸酯、百草枯等，其主要靶器官或靶器官之一是呼吸系统，无论何种侵入途径，最终将导致急性呼吸系统损害。

化学因素对呼吸系统毒作用的特点急性化学物中毒后，先引起非呼吸系统损害，病情严重时在原发病基础上诱发ARDS，属于化学因素对呼吸系统的间接毒作用。

由严重急性化学物中毒后发生肺部继发性细菌、霉菌、病毒等感染所致的呼吸衰竭不属于ARDS范畴。

急性损伤的病理改变1、间质及肺泡水肿、出血2、灶性肺不张3、透明膜形成4、肺上皮细胞变性坏死与增生5、弥漫性炎性细胞浸润6、肺间质及终末气道纤维化7、肺微血管及动、静脉血栓形成与栓塞慢性损害病理变化肺间质弥漫性纤维化淋巴结肿大、钙化胸膜病变职业性呼吸系统肿瘤变应性损害有机粉尘所致外源性变应性肺泡炎金属性肺肉芽肿职业性变应原引起的气道过敏性炎症发病机制化学物对呼吸道的直接作用：肺水肿、肺表面活性物质合成减少、肺间质水肿及通气/血流比例失调等。

细胞因子参与化学物对呼吸道的作用：花生四烯酸代谢产物（AAM）、蛋白溶解酶（PE）、凝血与纤溶系统、补体系统、血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）、肺表面活性物质（PS）发生肺水肿的机制化学物直接损伤呼吸道粘膜所致1. 肺泡毛细血管通透性增加2. 毛细血管静水压增高。

左心衰竭、输血输液过量、肺静脉阻塞3. 肺间质静水压降低。

肺不张、表面活性物质缺乏4. 血浆胶体渗透压降低。

输液过量、血浆蛋白降低5. 肺间质胶体渗透压增高血浆蛋白质进入肺间质6. 淋巴回流障碍肺表面活性物质减少缺氧、低灌注、水肿、酸中毒、出血、吸高浓度氧、感染均可影响PS的合成和代谢。

肺功能和血流动力学异常1. 主要是肺容积和功能残气量减低2. 加重通气/血流比值失调通气不均3. 使ARDS的肺分流量（正常<3%）可高达30%以上。

效应细胞：多行性白细胞（PMN）、肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统、血小板等2. 炎性介质：氧自由基（.OR）、花生四烯酸代谢产物（AAM）、蛋白溶解酶（PE）、凝血与纤溶系统、补体系统、血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）、肺表面活性物质（PS）3. 当PMN被C5a等补体系统激活后，在ACM和/或肺泡上皮引起损伤，PMN在肺泡毛细血管内粘附、聚集，并释放一系列毒性介质，其中以.OR和AAM等细胞因子最为重要。

4. 单核-巨噬细胞等释放IL-1和TNF等细胞因子，对肺损伤有协同作用。

呼吸系统的免疫防御与损伤呼吸道具有对外来物质的免疫防御能力，同时又是免疫损伤的重要靶器官。

职业性有害气体、烟雾、粉尘等通过呼吸道进入人体后，既可作为刺激物或毒物导致免疫毒性作用，也可作为抗原、半抗原引起变态反应；表现既有非特异性免疫反应，又有特异性免疫反应（可以分为细胞介导免疫和抗体介导免疫）。

肺组织修复与纤维化肺组织受到损伤后，自身的修复机制被启动；肺的损伤主要见于肺的细胞和基质，其修复主要涉及细胞的更新和基质的再形成。

肺泡细胞损伤后可由细胞增殖所取代，但细胞的增殖与损害可促进肺纤维化的形成；虽然修复过程涉及诸多免疫或生化因素，但导致肺纤维化形成是普遍的规律和最终结局。

在肺组织的修复和纤维化过程中，成纤维细胞（FB）和纤维粘连蛋白（FN）起着至关重要的作用。

二. 临床表现接触反应短期内接触较大剂量化学物后出现一过性眼和上呼吸道刺激症状，肺部无明显阳性体征和胸部X线片无异常，通常经24-72h医学观察上述症状消失或明显减轻者。

二. 临床表现急性气管-支气管炎：有眼及上呼吸道刺激症状，如羞明、流泪、咽痛、咳嗽、胸闷等，也可有咳嗽加剧、咳粘液性痰，偶有痰中带血。

体征有眼结膜、咽部充血水肿；两肺有散在干或湿性啰音；胸部X线表现为肺纹理增多、增粗、延伸或边缘模糊。

这是本标准诊断的起点。

二. 临床表现哮喘样发作：有少部分其症状以哮喘为主，呼气时尤为困难，伴有咳嗽、胸闷等。

体征有两肺弥漫性哮鸣音，胸部X线片表现可无异常。

二. 临床表现急性支气管肺炎：咳嗽、咯痰、气急、胸闷等；可有痰中带血，两肺有干、湿性啰音，常伴有轻度紫绀；胸部X线片表现为两中、下肺野可见点状或小斑片状阴影。

二. 临床表现急性间质性肺水肿：咳嗽、咯痰、胸闷和气急较严重，肺部两侧呼吸音减低，可无明显啰音，胸部X线片表现为肺纹理增多，肺门阴影增宽，境界不清，两肺散在小点状阴影和网状阴影，肺野透明度减低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征和/或克氏B线。

二. 临床表现急性吸入性肺炎：有吸入碳氢化合物或其他液态化学物的历史，出现剧烈呛咳、咯痰、痰中带血，也可有铁锈色痰，胸痛、呼吸困难、发绀等症状，常伴有发热、全身不适等，胸部X线片表现肺纹理增粗及小片状阴影，以右下侧较多见，少数可伴发渗出性胸膜炎。

二. 临床表现肺泡性肺水肿：剧烈咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰，呼吸困难、明显发绀，两肺密布湿性啰音，胸部X线片表现两肺野有大小不一，边缘模糊的粟粒小片状或云絮状阴影，有时可融合成大片状阴影，或呈蝶状形分布。

血气分析PaO2/ FiO2≤40kPa(300mmHg)。

二. 临床表现急性呼吸窘迫综合征：1) 急性起病；2）氧和指数PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)（不论PEEP高低）；3）正位X线胸片显示双肺均有斑片状或云絮状阴影；4）肺动脉嵌顿压（PCWC）≤18mmHg。

或无左心房压力增高的临床证据。

如：PaO2/FiO2≤40kPa(300mmHg)且满足上述其他标准，则诊断为ALI。

二. 临床表现喉阻塞分级标准：共分为4度。

一度：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难，稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷；二度：安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性周围组织软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状，脉搏尚正常；二. 临床表现喉阻塞分级标准：三度：呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等；四度：呼吸极度困难，病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细数，昏迷，大小便失禁等。

若不及时抢救，则可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡过敏性肺炎吸入某些有机粉尘如霉菌及其孢子，动植物蛋白成分所致过敏性肺炎，常于高浓度接触后出现。