病历复印授权委托书
病人病例复印授权委托书
病人病例复印授权委托书尊敬的XXX医院：我，XXX（病人姓名），因需要复印我的病例资料，特此委托我的法定代理人/配偶/子女/父母（代理人姓名），全权代表我办理此事。
一、授权范围1. 代理人有权代表我向贵医院申请复印我的病例资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。
2. 代理人有权在复印过程中选择是否需要携带我一起前往贵医院，以及是否需要我亲自签名确认。
3. 代理人有权就复印病例资料的相关事宜与贵医院进行沟通、协商，包括但不限于费用、时间、方式等。
二、授权期限本授权委托书自签发之日起生效，有效期为一年。
除非我提前书面撤销授权，否则代理人可以在授权期限内继续代表我办理上述事宜。
三、授权条件1. 代理人必须是我指定的法定代理人、配偶、子女或父母。
2. 代理人必须具备完全民事行为能力。
3. 代理人必须承诺在办理复印病例资料过程中，遵守法律法规，不得损害我的合法权益。
四、法律责任1. 代理人行使授权事项时，若出现违法行为或损害我的合法权益，由代理人自行承担法律责任。
2. 若代理人未经我同意，擅自泄露我的个人信息，造成损失的，由代理人承担相应的法律责任。
3. 我若在授权期限内提前撤销授权，代理人应立即停止行使授权事项，否则由此产生的法律责任由代理人承担。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我和代理人各执一份。
2. 本授权委托书的签订地点为中华人民共和国XXX省XXX市。
3. 本授权委托书未尽事宜，可由我和代理人协商补充。
兹确认，本授权委托书的内容真实、有效。
特此委托。
病人签名：____________________代理人签名：____________________签订日期：____________________（注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订前，请务必仔细阅读全文，确认无误后签字。
）。
最新病历复印委托书模板
最新病历复印委托书模板复印病历授权委托书模板一_________ 医院：本人_________ (身份证号码_________ )于________年____月_______日——________年____月_____日在你院住院，现因_________ 需复印病历及办理相关事宜，本人因_________ 无法到你院直接办理，特授权委托 _________ （身份证号码：_________ )全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字： (手印)_________受托人签字 (手印)_________日期： ___年__月__日复印病历授权委托书模板二委托人：_________身份证号码：_________受委托人：_________身份证号码：_________委托代办事项权限：代理复印自( _______年____月_____日至 _______年____月_____日)在_________ 科住院治疗的病历。
复印用途：_________ 1、伤残鉴定 2、医疗保险报销 3、再治疗 4、司法用途 5、其他：_________本项委托授权的有限期为：自签署日至______年____月_____日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： (签字手印)_________受委托人签名： (签字手印)_________日期：___年__月__日复印病历授权委托书模板三委托人姓名：_________身份证号码：_________受托人姓名：_________身份证号码：_________委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到_________ 医院办理(复印)病历资料手续，特委托_________ （先生/女士）代理复印（住院号：_________ ）_______年____月_____日至_______年____月_____日期间住院病历。
代复印病历授权书
兹有本人（以下称“授权人”），姓名：[授权人姓名]，性别：[授权人性别]，身份证号码：[授权人身份证号码]，现居住地址：[授权人居住地址]，因[具体原因，如：就医、法律事务、工作需要等]，特此授权以下人员（以下称“受托人”）代为复印本人病历资料。
授权事项如下：1. 受托人有权以授权人名义，前往[医疗机构名称]（以下简称“医疗机构”）或其他相关医疗机构，代为复印授权人的病历资料。
2. 受托人复印的病历资料包括但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、手术记录、病历摘要等。
3. 受托人复印病历资料时，应遵守医疗机构的相关规定，出示本人身份证件和本授权书，确保复印过程合法、合规。
4. 受托人复印的病历资料仅用于授权人所述的具体目的，不得用于其他任何用途。
5. 受托人在复印病历资料过程中，应保护授权人的隐私权，不得泄露授权人的个人信息。
6. 受托人应在授权期限内完成复印工作，并将复印的病历资料及时交给授权人。
7. 授权人保留随时撤销本授权书的权利。
一旦撤销，受托人应立即停止复印工作，并将已复印的病历资料退还给授权人。
授权期限：自本授权书签署之日起至[具体日期]止。
受托人信息：姓名：[受托人姓名]性别：[受托人性别]身份证号码：[受托人身份证号码]联系方式：[受托人电话号码]现居住地址：[受托人居住地址]授权人签名：________________日期：________________注：1. 本授权书一式两份，授权人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 如因授权人原因导致受托人无法完成复印工作，授权人应对受托人因此遭受的损失承担相应责任。
3. 本授权书自签署之日起生效，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
特此授权，敬请医疗机构予以配合。
[医疗机构名称][医疗机构地址][医疗机构联系电话]授权人：[授权人姓名]受托人：[受托人姓名]附件：授权人身份证复印件[授权人身份证复印件粘贴处][医疗机构盖章处][日期]以上内容为代复印病历授权书的标准格式，具体内容需根据实际情况进行调整。
病历封存复印授权委托书
病历封存复印授权委托书
尊敬的医院：
我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因（填写原因，如：治疗需要），特此委托我的亲属（姓名：XXX，关系：XXX，身份证号：XXX）代为办理病历封存、复印等相
关事宜。
一、授权范围
1. 授权我的亲属（填写具体姓名）代为办理我的病历封存、复印等相关事宜。
2. 授权我的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，代表我签署相关文件、协
议等。
3. 授权我的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，代表我向医院提出相关请求、询问等。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至病历封存、复印等相关事宜办理完毕之日止。
三、授权人承诺
1. 授权人保证授权的亲属是自己的合法亲属，具有完全民事行为能力。
2. 授权人保证授权的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，依法、依规、诚
信行事，不得损害医院合法权益。
3. 授权人保证在授权期限内，对授权的亲属的行为予以充分信任，不得无故撤销、变更授权。
四、授权人签名及日期
授权人签名：_________
授权日期：_________
五、附件
1. 授权人身份证复印件
2. 授权人亲属身份证复印件
3. 授权人与医院签订的病历封存、复印等相关协议
特此说明，本授权委托书一式两份，授权人和医院各执一份，具有同等法律效力。
授权人（签名）：_________
医院（盖章）：_________
日期：_________
注：本病历封存复印授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订本授权委托书之前，请仔细阅读全文，确认无误后签字盖章。
打印病历委托书(共5篇)
打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
(委托书)病历委托书模板四篇
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日ห้องสมุดไป่ตู้
篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日
病历复印委托书
（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告 单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及 负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业 技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提 出审核、查阅或者复制病历资料要求的 , 经办人员提供以下 证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病 历 : （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故 技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本 人有效身份证明；
证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十五条 医
疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急 诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录） 、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检 查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理 报告、护理记录、出院记录。
身份证明留样处 本 篇七：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的 病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由 我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月 日 篇八：病例复印委托书 2 委 托书 我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委 托，身份证号： ，联系电话：作为我的代理人前来复印本 人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生
本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托 人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印）年 月 日 受托人签名： （手印）年 月 日 篇三：复印病历授权委托书 授权委托书 XX医院： 本人 *** （身份证号码 ****** ）于 **** 年 ** 月** 日— **** 年 ** 月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因 ****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的 *** （姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 **** 年 ** 月 ** 日 篇四：病案复印授权委托书
复印病历授权委托书范文
复印病历授权委托书范文
《复印病历授权委托书》
尊敬的[医院名称]：
本人[患者姓名]，因[原因，例如：需要复诊、保险理赔等]，现委托我的亲属[代理人姓名]前来贵院办理复印我的病历资料的相关手续。
授权内容如下：
1. 代理人[代理人姓名]有权利复印我[患者姓名]在贵院的病历资料，包括住院病历、检查报告、诊断证明等。
2. 代理人[代理人姓名]有权利代表我[患者姓名]签署与病历复印相关的文件。
3. 代理人的授权期限为：[授权期限，例如：2022年1月1日至2022年1月31日]。
4. 代理人必须遵守贵院的规章制度，不得擅自泄露我的个人信息。
特此授权。
授权人签名：________________
日期：________________
注：本授权委托书一式两份，授权人和代理人各执一份。
代理人身份证号码：[代理人身份证号码]
联系电话：[代理人联系电话]
以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
复印封存病历授权委托书
复印封存病历授权委托书委托人（患者）：姓名：________________身份证号码：________________联系方式：________________受托人：姓名：________________身份证号码：________________联系方式：________________鉴于本人因健康原因需委托他人代为办理病历资料的复印与封存事宜，特立此授权委托书，明确双方权利义务如下：一、授权事项本人（委托人）全权委托上述受托人代表本人前往医疗机构，办理如下事项：1. 病历资料复印：受托人有权代表本人查阅、复制本人在医疗机构就诊期间的所有病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、化验单、检查报告、影像资料、手术记录、医嘱单、护理记录等。
2. 病历资料封存：受托人在取得上述病历资料复印件后，有权要求医疗机构对原始病历资料进行封存处理，以确保病历资料的完整性和真实性。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，直至上述授权事项办理完毕为止。
三、声明与承诺1. 委托人确认所提供的个人信息及病情信息真实无误，对受托人的身份及信誉充分信任，自愿委托其办理病历资料复印与封存事宜。
2. 受托人承诺将严格遵守相关法律法规及医疗机构的规定，妥善保管所复制的病历资料，仅用于委托人指定的合法用途，未经委托人事先书面同意，不得泄露给任何第三方。
3. 受托人承诺在完成病历资料复印后，及时将所有复印件交予委托人，并在医疗机构配合下完成病历资料的封存手续。
四、法律责任如因受托人未能妥善履行本委托书所赋予的权利与义务，导致委托人权益受损，受托人应当承担相应的法律责任。
五、其他本授权委托书一式三份，委托人、受托人及医疗机构各执一份，均具有同等法律效力。
委托人（患者）签名：_________________________日期：_______年______月______日受托人签名：_________________________日期：_______年______月______日。
复印病例授权委托书
尊敬的复印病历授权委托书：
我，XXX（病历主人姓名），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我亲笔画押的XXX（授权人姓名）代为办理复印病历的相关事宜。
一、授权范围
1. 授权人可代表我向贵医疗机构提出复印病历的申请，并代为领取和携带病历资料。
2. 授权人可代表我向贵医疗机构咨询病历相关问题，并进行必要的沟通和协调。
3. 授权人可代表我签署与病历复印相关的文件和协议。
二、授权期限
本授权委托书的有效期为：自签署之日起至病历复印事宜办理完毕之日止。
三、授权人身份及责任
1. 授权人为我亲笔画押的亲朋好友，具备完全民事行为能力。
2. 授权人应认真履行授权职责，确保病历资料的安全和保密。
3. 授权人在办理病历复印事宜过程中，如有任何违法行为，均由授权人自行承担法律责任。
四、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，授权人和病历主人各执一份。
2. 本授权委托书自签署之日起生效，如有争议，双方可协商解决，也可依法向人民法院提起诉讼。
3. 本授权委托书未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。
特此授权委托！
病历主人签名：________________
授权人签名：________________
签署日期：________________
（注：以上内容仅供参考，具体授权范围、期限和责任请根据实际情况和法律法规进行调整。
在签署授权委托书时，请确保双方具备完全民事行为能力，并对授权内容进行充分沟通和了解。
）。
病案复印代理授权委托书
病案复印代理授权委托书尊敬的XXX医院：我（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号码：XXX），因患有（疾病名称），于贵医院进行了（治疗项目/手术名称）治疗。
根据我国《医疗事故处理条例》和《病案管理规定》，我现委托我的亲属（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号码：XXX）代为复印我的病历资料，以便于后续的治疗和维权。
一、委托事项1. 委托人授权受委托人代为复印我在贵医院就诊期间的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、治疗记录、医嘱单等。
2. 委托人授权受委托人代为办理与病历资料复印相关的所有手续，包括但不限于与医院沟通、提交复印申请、领取复印资料等。
3. 委托人授权受委托人代表我与其他医疗机构、保险公司、司法机关等进行沟通，提供病历资料，并处理与病历资料相关的其他事宜。
二、委托期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
除非提前终止，否则有效期自动延续。
三、权利与义务1. 受委托人应认真履行委托事项，确保病历资料的完整、真实、准确。
2. 受委托人应妥善保管病历资料，不得泄露、篡改、损毁，也不得将病历资料用于其他目的。
3. 受委托人在办理病历资料复印过程中，如有费用支出，由委托人承担。
4. 受委托人如在履行委托事项过程中产生纠纷，由委托人负责解决。
四、提前终止1. 委托人可以随时书面通知受委托人终止委托事项。
2. 受委托人在得知终止通知后，应立即停止履行委托事项，并将已取得的病历资料归还给委托人。
五、法律效力1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商补充。
3. 本授权委托书一式两份，委托人和受委托人各执一份。
特此委托！委托人：（签名）身份证号码：联系电话：地址：日期：年月日。
病案复印授权委托书
病案复印授权委托书尊敬的医疗机构：我，以下简称患者，因身体原因，需要复印我的病案资料，以便于更好地了解自己的健康状况和治疗方案。
由于我本人目前无法亲自前往医疗机构办理此事，特此委托我的法定代理人（以下简称代理人）代为办理病案复印相关事宜。
一、授权范围1. 代理人可代表我向贵医疗机构申请复印我的病案资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。
2. 代理人可代表我签署有关病案复印的相关文件，包括但不限于《病案复印申请表》、《病案复印授权书》等。
3. 代理人可代表我领取病案复印资料，并将其交付给我。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至病案复印事宜办理完毕之日止。
三、代理人的身份信息1. 代理人姓名：____________2. 代理人身份证号码：____________3. 代理人联系方式：____________四、特殊声明1. 代理人代为办理病案复印事宜，并不意味着我放弃对贵医疗机构的治疗质量和病案管理的监督权。
2. 代理人应确保病案复印资料的真实性、完整性和保密性，不得将病案复印资料泄露给无关第三方。
3. 代理人应按照我国有关法律法规和贵医疗机构的规定，办理病案复印事宜。
4. 如代理人代为办理病案复印事宜过程中出现纠纷，我本人应承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，患者和代理人各执一份。
2. 本授权委托书未尽事宜，可由患者和代理人协商解决。
3. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
特此说明。
患者签名：____________代理人签名：____________签订日期：____________请注意，本病案复印授权委托书仅供参考，具体内容需根据您所在国家和地区的法律法规进行调整。
在签订本授权委托书之前，请务必咨询专业律师或医疗机构相关人员，以确保您的权益得到充分保障。
病历复印委托书
病历复印委托书
复印病历授权委托书
______________ 医院:
本人（身份证号码）于年月曰――年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理, 特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字：（手印）
受托人签字（手印）
年月日
复印病历授权委托书
医院：
本人（身份证号码）于年月曰――年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理, 特授权委托我的_________ （姓名_______ 身份证号码_________________________ ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字：（手印）
受托人签字（手
印）
年月日。
邮寄复印病历授权委托书
邮寄复印病历授权委托书尊敬的XXX医院：我，XXX（患者姓名），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名）为我办理此事。
一、授权内容1. 授权我的亲属（姓名）代为复印我在贵院的病历资料，包括住院病历、检查报告、诊断证明等。
2. 授权我的亲属（姓名）代为领取病历资料的复印件，并将其邮寄至指定地址。
3. 授权我的亲属（姓名）在办理病历复印过程中，代表我与其他医疗机构、保险公司等进行沟通和协调。
二、授权期限本授权自签署之日起生效，有效期至病历资料复印完毕之日止。
三、授权条件1. 授权人（患者姓名）必须为完全民事行为能力人。
2. 授权人的亲属（姓名）必须年满18周岁，具有完全民事行为能力。
3. 授权人的亲属（姓名）必须为授权人的直系亲属，包括但不限于父母、配偶、子女等。
四、授权人承诺1. 授权人保证授权的真实性、合法性，并对授权行为承担法律责任。
2. 授权人承诺在授权期限内，不对授权行为进行撤销或变更，除非出现不可抗力等特殊情况。
3. 授权人保证授权人的亲属（姓名）在办理病历复印过程中，遵守相关法律法规，不损害他人合法权益。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和授权人的亲属（姓名）各执一份。
2. 本授权书自签署之日起生效，如需办理相关手续，请携带本授权书及相关证件到贵院办理。
3. 如本授权书有任何未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式补充。
特此授权。
授权人：（患者姓名）身份证号：（患者身份证号码）联系电话：（患者联系电话）授权日期：年月日授权人的亲属（姓名）：身份证号：（亲属身份证号码）联系电话：（亲属联系电话）特此证明。
（医院盖章）年月日。
复印病历的授权委托书
授权委托书尊敬的XXX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。
一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院就诊的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等相关资料。
2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理病历资料的复印手续，包括提交申请、缴纳费用、领取病历资料等。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至XXXX年XX月XX日止。
在此期限内，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代为办理上述授权事项。
三、授权事项1. 我授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在贵医院复印我的病历资料，并代表我领取复印的病历资料。
2. 我授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历资料复印手续时，向贵医院提供我的身份证明、授权委托书等相关文件。
四、授权条件1. 我保证我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历资料复印手续时，提供的信息真实、准确、完整。
2. 我承诺对贵医院提供的病历资料予以保密，不擅自泄露给第三方。
五、法律责任1. 我了解并同意，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历资料复印手续时，如有任何违法行为，均由我承担相应的法律责任。
2. 我了解并同意，如因我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）泄露病历资料导致我遭受损失，我自愿承担相应的法律责任。
六、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书的签订地点为中华人民共和国XXX省XXX市XXX区。
3. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
授权人（签名）：日期：XXXX年XX月XX日受托人（签名）：日期：XXXX年XX月XX日（注：以上内容仅供参考，具体授权委托书应根据实际情况和相关法律规定进行制定。
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复印病历授权委托书范文
复印病历授权委托书范文
委托人：[委托人姓名]，身份证号：[委托人身份证号码]，联系电话：[委托人电话]
受托人：[受托人姓名]，身份证号：[受托人身份证号码]，联系电话：[受托人电话]
委托人于[住院/就诊时间]在[医院名称]进行了[住院/门诊等相关诊疗情况]，现因[具体原因，比如报销需要、自己保存等]，委托人无法亲自到医院复印病历，特委托受托人作为我的合法代理人，全权代表我办理复印病历相关事宜。
受托人在办理上述事项过程中所签署的一切文件，我均予以认可，并且承担相应的法律责任。
委托期限自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人（签字并按手印）：[委托人签名]
[具体日期]
医院的小伙伴们呀，我这实在是抽不出空来复印病历啦，所以就拜托这位[受托人姓名]来帮忙啦，你们就像信任我一样信任他（她）就好咯，谢谢啦！ 。
病历复印委托书
病历复印委托书【病历复印委托书】委托方：（填写委托方名称、地址、联系方式）被委托方：（填写被委托方名称、地址、联系方式）委托事项：本委托书是为了复制并获取相关病历信息。
一、委托说明1.1 委托方要求被委托方复制并获取病历信息，包括但不限于以下内容：（1）患者姓名、性别、年龄等基本信息；（2）病历单、病程记录、诊断报告等相关医疗文档；（3）检查结果、治疗方案、手术记录等相关医疗数据；（4）其他与病历相关的信息。
1.2 被委托方将按照委托方的要求，复制并提供相关病历信息。
1.3 委托方同意支付被委托方因履行本委托所产生的合理费用，具体费用双方另行协商确定。
二、委托过程2.1 委托方须将需复制并获取的病历信息详细告知被委托方，并提供与病历相关的必要资料。
2.2 被委托方在接到委托方的需求后，将尽快进行病历复制并获取，确保委托方能够及时获取相关病历信息。
2.3 被委托方在复制并获取病历信息时，应确保保密性，不得泄露委托方的病历信息。
2.4 委托方可随时要求被委托方提供复制并获取的病历信息的进展情况。
三、附件清单所涉及附件如下：（所涉及的附件，如病历授权书、医疗费用清单等）四、法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：（所涉及的法律名词及相应的注释，如委托、保密、责任等）五、困难及解决办法在实际执行过程中可能遇到的困难及解决办法如下：（可能遇到的困难，如信息不完整、医生拒绝提供复印等，以及相应的解决办法）六、生效与解除6.1 本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期至委托事项完成之日止。
6.2 任何一方需提前（X）天以书面形式通知另一方终止本委托书，否则本委托书仍然有效。
【附录】（可根据需要添加）（附录可包含补充协议、法律条款等内容）特此委托。
委托方：被委托方：签字：签字：日期：日期：所涉及附件如下：- 病历授权书- 医疗费用清单- 诊断报告如下所涉及的法律名词及注释：- 委托：指委托方授权被委托方进行病历复制并获取的行为。
复印病历授权书
尊敬的【医院名称】：本人【委托人姓名】，身份证号码：【身份证号码】，因【具体原因，如：就医、司法鉴定、学术研究等】，特此授权【受托人姓名】，身份证号码：【身份证号码】，全权代表本人办理以下事项：一、前往贵院复印本人住院期间的所有病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。
二、在办理复印手续过程中，受托人有权代表本人签署相关文件，包括但不限于病历授权委托书、复印病历申请表等。
三、受托人有权了解、查阅、复制本人病历资料，并承担因复印、查阅、复制病历资料所产生的相关费用。
四、受托人在复印、查阅、复制本人病历资料过程中，必须严格遵守国家相关法律法规和医院规章制度，确保病历资料的保密性和真实性。
五、受托人在办理复印手续过程中，如因故意或重大过失导致本人权益受损，本人有权依法追究其法律责任。
六、受托人需在办理复印手续后的【具体日期】内将复印的病历资料归还本人，逾期未归还的，本人有权要求受托人承担相应的法律责任。
七、受托人在办理复印手续过程中，如遇到任何问题，本人将全力配合，提供必要的帮助和支持。
八、受托人不得将本人病历资料泄露给任何第三方，否则本人有权依法追究其法律责任。
九、本授权书自签署之日起生效，至【具体日期】止，授权期限为【具体期限，如：一年、两年等】。
十、本授权书一式两份，本人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人签名：_________________________身份证号码：_________________________受托人签名：_________________________身份证号码：_________________________年月日：_________________________备注：本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份。
委托人需在授权书中注明受托人姓名、身份证号码、联系方式等基本信息，以确保授权书的合法性和有效性。
病历复印委托书(4)
病历复印委托书被委托人：____________ 身份证号码：____________委托人：____________ 身份证号码：____________根据《中华人民共和国个人信息保护法》和相关法律法规的规定，为保护委托人的个人隐私，特制定本病历复印委托书，并经双方自愿、平等的协商一致达成如下协议：一、委托内容委托人委托被委托人负责复印委托人的病历资料，确保复印件的真实、准确和完整。
二、委托流程1. 委托人提供需要复印的病历资料，并与被委托人确认病历资料的范围和数量。
2. 被委托人负责在合理时间内完成病历复印工作，并保证复印件的质量。
3. 被委托人将复印件交付给委托人或按双方约定的方式进行交付。
三、委托期限本委托书有效期为______年/月/日至______年/月/日。
四、委托报酬1. 委托人同意按照双方商定的报酬标准支付给被委托人相关费用。
2. 支付方式：____________（现金/电子支付等）。
五、保密义务1. 被委托人应遵守《中华人民共和国个人信息保护法》以及其他相关法律法规，严格保护委托人的个人隐私，不得擅自泄露或向第三方提供委托人的病历复印件及相关信息。
2. 被委托人应采取必要的技术和管理措施，确保委托人的个人信息和复印件安全，防止遭受未经授权的访问、泄露或损坏。
六、违约责任1. 如因被委托人的过失导致病历复印件造成遗失、损毁或泄露，被委托人应承担相应的赔偿责任，并依法承担相应的法律责任。
2. 如因委托人提供的病历资料不完整、不准确导致复印件的质量受到影响，委托人应承担相应的责任。
七、争议解决双方如发生争议，应协商解决。
协商不成的，任一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各持一份，具有同等效力。
2. 本委托书自签署之日起生效。
3. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
委托人（签字）：____________ 被委托人（签字）：____________日期：年月日。