病历复印委托书模板
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复印病案（历）授权委托书（模板）
[委托人]
姓名：性别：
身份证号码：联系电话：
[受托人]
姓名：性别：与被委托人关系：
身份证号码：联系电话：
委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到XX市XXX医院办理(复印)病历资料手续，特委托（先生/女士）代理复印（住院号：）年月日至年月日
期间住院病历。用作□伤残鉴定、□医疗保险报销、□就医、□司法用途、□其他：。
受托人在委托权限内签订的相关文件我均予承认，并自愿承担一切法律责任。
委托期限：自签署之日至上述事项办完为止。
委托人签名：年月日
所托人签名：年月日
复印病案（历）授权委托书【委托人】
姓名：性别：
身份证号码：联系电话：
【受托人】
姓名：性别：与委托人关系：
身份证号码：联系电话：
【委托原因及事项】：因本人不能亲自到XX市XX医院办理复印病案（历）资料手续，特委托（先生/女士）代理复印（住院号：）年月日至年月日的住院病历。用作□伤残鉴定、□医疗保险报销、□就医、□司法用途、□其他：。
受托人在委托权限内签订的相关文件我均予承认，并自愿承担一切法律责任。
【委托期限】：自签署之日至上述事项办完为止。
委托人签名：年月日
受托人签名：年月日