病历复印委托书模板
病历复印委托书
病历复印委托书委托人深分正号码：_____________委托人联系垫画：_____________委托人地址：_____________被委托人深分正号码：_____________被委托人联系垫画：_____________被委托人地址：_____________鉴于，甲方因___________（事由）需要复印___________（医院名称）的病历资料，但因___________（原因）无法亲自前往办理，特委托乙方代为办理。
为此，双方经友好协商，达成如下协议：第一条乙方应当按照甲方的要求，向___________（医院名称）提出病历复印申请，并按照医院的规定支付相关费用。
第二条乙方应当在收到病历复印件后，及时将其交付给甲方，并向甲方出具收据。
乙方应当妥善保管病历复印件，不得泄露、篡改、损毁或转让给任何第三方。
第四条甲方应当向乙方支付___________（金额）元作为委托费用，并在签署本委托书时一次性支付。
第五条本委托书自双方签字盖章之日起生效，直至乙方完成委托事项并交付病历复印件给甲方为止。
第六条如双方在履行本委托书过程中发生任何争议，应当通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向___________（仲裁机构或法院名称）提起仲裁或诉讼。
第七条本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字或盖章）：___________乙方（签字或盖章）：___________日期：___________1. 甲方的深分正复印件2. 乙方的深分正复印件3. 甲方的授权书4. 乙方的受权书5. 其他相关证明材料法律名词及注释：1.病历资料：指医院为患者提供诊疗服务过程中形成的各种记录、报告、影像等文件。
2.病历复印：指患者或其授权代理人向医院申请获取病历资料的副本。
3.委托书：指一方因特殊原因无法亲自办理某项事务，而授权另一方代为办理的书面文件。
4. 收据：指一种证明收款或付款事实的凭证。
病历复印授权委托书样本(2篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）出生年月：（年月日）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）性别：（男/女）出生年月：（年月日）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因工作、学习、法律诉讼等需要，需要复印其个人病历资料，但委托人本人因故无法亲自前往医疗机构复印，现委托受托人代为办理此事。
为此，委托人特此出具本授权委托书。
一、授权事项1. 受托人受委托人委托，有权以委托人名义，前往委托人曾就诊的医疗机构，复印委托人的病历资料。
2. 受托人有权代表委托人与医疗机构沟通，了解复印病历资料的相关事宜。
3. 受托人有权代表委托人支付复印病历资料所需的费用。
4. 受托人有权代表委托人接收医疗机构出具的病历资料复印件。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为____年，即至____年____月____日止。
三、授权范围1. 受托人复印的病历资料限于委托人本人曾就诊的医疗机构所出具的相关病历资料。
2. 受托人复印的病历资料限于委托人本人就诊期间所形成的病历资料。
3. 受托人复印的病历资料限于委托人本人就诊期间所涉及的诊断、治疗、检查、手术等资料。
四、受托人义务1. 受托人应严格按照委托人的要求，办理复印病历资料事宜。
2. 受托人在办理复印病历资料过程中，应遵守医疗机构的相关规定，不得擅自扩大复印范围。
3. 受托人应妥善保管复印的病历资料，不得泄露委托人的隐私。
4. 受托人应将复印的病历资料及时交付委托人。
五、违约责任1. 如受托人未按照本授权委托书的规定办理复印病历资料事宜，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。
2. 如受托人在办理复印病历资料过程中，泄露委托人的隐私，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。
3. 如受托人未按照本授权委托书的规定妥善保管复印的病历资料，导致病历资料遗失或损坏，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。
六、争议解决本授权委托书在履行过程中发生的争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均有权向委托人住所地人民法院提起诉讼。
打印病历委托书(共5篇)
打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
病历复印委托书(3)
病历复印委托书尊敬的医院：我系本人（或委托人）________（姓名），身份证号码：____________，现住址：______________，特委托你们医院为我的病历复印。
一、根据我（或委托人）的要求，我明确并同意以下事项：1. 我同意向你们医院提供所需复印的病历原件，包括但不限于门诊病历、住院病历、检验报告、病理报告、影像学报告等相关医疗文件。
2. 我同意在复印过程中由医院负责人亲自监督，确保病历的安全性和完整性，以避免遗失、破损或泄露等情况的发生。
3. 我同意缴纳由医院按照规定收取的复印费用，并按照医院的要求办理相关费用的支付手续。
4. 我同意病历复印完成后，由指定人员将复印件交予我本人（或委托人），或按照我（或委托人）提供的联系方式将复印件送达指定地点。
5. 我同意在接收到病历复印件后对其准确性进行核对，如有任何问题或不符合要求之处，将及时与你们医院联系进行解决。
二、特此确认授权委托事项：1. 授权你们医院进行我病历的复印，并保证复印过程中的信息安全和完整性。
2. 授权你们医院代为收取复印费用，并按医院规定进行费用结算。
3. 授权你们医院派遣人员将复印件送达指定地点，或将其交予我本人（或委托人）。
4. 授权你们医院在完成病历复印后，仅保留复印件的副本，将原件交还给我本人（或委托人）。
三、本委托书自签字之日起生效，并于病历复印事项完成后解除。
如有争议，双方应友好协商解决。
本委托书一式两份，具有同等法律效力，委托方和被委托方各持一份。
委托人（签字）：_________ 日期：_________被委托医院（签字）：_________ 日期：_________。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
打印病例委托书范本(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）执业地点：（执业地点）委托事由：鉴于本人因（具体原因，如：出差、异地就医、无法亲自前往等）无法亲自前往（医疗机构名称）打印病例，现特委托（受托人姓名）代为办理此事。
受托人同意接受委托，按照本委托书的规定，代表本人办理相关手续。
一、委托事项1. 受托人应代表本人前往（医疗机构名称）门诊或住院部门，向相关人员出示本人身份证、委托书等相关证明材料，请求打印本人从（起始日期）至（截止日期）期间在（医疗机构名称）就诊的所有病例资料。
2. 受托人需在办理过程中，严格遵守医疗机构的规定和流程，确保病例资料的完整性和真实性。
3. 受托人应妥善保管打印出的病例资料，并在办理完毕后及时将病例资料交给本人。
二、委托权限1. 受托人有权代表本人向医疗机构提出打印病例的请求，并按照医疗机构的要求提供相关证明材料。
2. 受托人有权接受医疗机构关于打印病例的相关咨询和指导。
3. 受托人有权代表本人接收医疗机构开具的病例资料。
三、责任承担1. 受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致病例资料不完整、不准确，本人不承担责任。
2. 受托人在办理委托事项过程中，如违反医疗机构规定，造成不良后果，本人不承担责任。
3. 受托人在办理委托事项过程中，如因医疗机构的原因导致无法完成委托事项，本人不承担责任。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为（具体期限，如：一个月、三个月等）。
委托事项办理完毕或委托期限届满后，本委托书自动失效。
五、其他事项1. 受托人在办理委托事项过程中，如遇特殊情况需要延长委托期限，应提前向本人提出书面申请，经本人同意后方可办理。
2. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人签名：________日期：____年____月____日受托人签名：________日期：____年____月____日附件：1. 本人的身份证复印件2. 受托人的身份证复印件（如有）注：本委托书为范本，具体内容可根据实际情况进行调整。
复印病例委托授权书模板
【授权书名称】委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）鉴于：1. 委托人因自身原因，无法亲自前往医疗机构复印病例资料。
2. 委托人需要受托人代为办理复印病例资料事宜。
3. 委托人对受托人的诚信和能力有充分的信任。
根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，现委托受托人代为办理以下事项：一、受托人有权以委托人的名义，前往医疗机构（医疗机构名称）复印以下病例资料：1. 患者姓名：________________________2. 患者性别：________________________3. 患者年龄：________________________4. 病例编号：________________________5. 病例时间：________________________6. 诊断结果：________________________7. 治疗方案：________________________二、受托人在办理复印病例资料过程中，应严格遵守医疗机构的相关规定，不得泄露患者隐私，不得从事任何违法活动。
三、受托人应妥善保管复印的病例资料，不得随意丢弃或泄露。
四、受托人在办理复印病例资料过程中，所产生的费用（如复印费、邮寄费等）由委托人承担。
五、委托人对受托人的委托行为，如有任何疑问或不满，有权随时撤销委托，并要求受托人退还已复印的病例资料。
六、本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效，至委托事项完成或委托人撤销委托之日止。
七、本授权书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人（签字或盖章）：________________________受托人（签字或盖章）：________________________授权日期：________________________备注：1. 本授权书所涉及的病例资料，仅限于本次复印，不得用于其他用途。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月曰受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）:□1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术及麻醉记录□10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
代复印病历授权委托书
代复印病历授权委托书尊敬的医院管理部门：本人因特殊情况，无法亲自前往医院复印我的病历，特此委托我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为复印我的病历。
一、授权范围1. 授权我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为复印我在贵院的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、诊断证明等。
2. 授权我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为办理与病历复印相关的所有手续。
二、授权期限本授权委托书的有效期为自签发之日起至病历复印完毕之日止。
三、授权人信息1. 授权人姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 联系电话：XXX5. 地址：XXX四、被授权人信息1. 被授权人姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 联系电话：XXX5. 地址：XXX五、授权声明1. 授权人保证授权的真实性、合法性，并对被授权人的行为承担法律责任。
2. 被授权人保证在授权范围内行使代理事务，不得超越授权范围，不得损害授权人的合法权益。
3. 授权人同意医院在办理病历复印手续时核实授权人的身份信息，以确保病历资料的安全和保密。
4. 授权人同意医院将病历复印件直接交给被授权人，并由被授权人负责将病历复印件交给授权人。
5. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
特此委托！授权人：（签名）日期：年月日法定代理人（或近亲属、朋友）：（签名）日期：年月日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订授权委托书之前，请仔细阅读并理解授权范围、授权期限等相关条款。
如有疑问，请咨询相关专业人士。
(委托书)病历委托书模板四篇
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日ห้องสมุดไป่ตู้
篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日
复印病历委托书怎么写
复印病历委托书怎么写第1篇：复印病历委托书复印病历委托书××医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日第2篇：病历复印委托书复印病历授权委托书医院：本人（身份证号码）于年月日——年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字：（手印）受托人签字（手印）年月日复印病历授权委托书医院：本人（身份证号码）于年月日——年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字：（手印）受托人签字（手印）年月日第3篇：复印病历授权委托书复印病历授权委托书【内容一：复印病历授权委托书】委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日【内容二：复印病历授权委托书】委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
病历复印委托书
（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告 单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及 负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业 技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提 出审核、查阅或者复制病历资料要求的 , 经办人员提供以下 证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病 历 : （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故 技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本 人有效身份证明；
证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十五条 医
疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急 诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录） 、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检 查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理 报告、护理记录、出院记录。
身份证明留样处 本 篇七：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的 病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由 我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月 日 篇八：病例复印委托书 2 委 托书 我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委 托，身份证号： ，联系电话：作为我的代理人前来复印本 人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生
本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托 人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印）年 月 日 受托人签名： （手印）年 月 日 篇三：复印病历授权委托书 授权委托书 XX医院： 本人 *** （身份证号码 ****** ）于 **** 年 ** 月** 日— **** 年 ** 月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因 ****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的 *** （姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 **** 年 ** 月 ** 日 篇四：病案复印授权委托书
医院病历复印委托书（范本）
医院病历复印委托书医院病历复印委托书医院病历复印委托书xx医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日医院病历复印委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号： 201X年X月X日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于 201X年X月X日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门□6、医学影像检查资料□7、特殊检查同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□1 2、出院记录申请人签名：申请人身份证号： 201X年X月X 日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名： 201X年X月X日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章 201X年X月X日医院病历复印委托书 ___________________医院:我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。
为核实我的患病情况，特委托xx-x xx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：1、门诊（急诊）病历2、入院记录3、出院记录4、病理检查报告 5、手术记录6、医嘱单7、化验单8、医学影像检查资料特此委托,请贵院予支持配合。
病历复印件委托书模板
病历复印件委托书模板兹有本人（委托人姓名），身份证号码：（委托人身份证号），因（委托原因，如：工作需要、保险理赔等），需委托（被委托人姓名），身份证号码：（被委托人身份证号），代为办理本人病历复印件的相关事宜。
委托事项：1. 代为向（医院名称）申请获取本人的病历复印件。
2. 代为签署与病历复印件相关的所有文件和协议。
3. 代为处理与病历复印件相关的其他事宜。
委托期限：自（委托书签发日期）起至（委托期限截止日期）止。
委托权限：被委托人在委托期限内，有权代表本人处理上述委托事项，且在处理过程中所签署的文件和协议对本人具有法律效力。
特别说明：1. 本委托书一经签署，即表示本人对被委托人的行为承担相应的法律责任。
2. 委托期限结束后，被委托人应立即停止所有与本委托书相关的活动，并及时将相关文件和资料归还本人。
3. 本人保证所提供的信息真实有效，如有不实，愿意承担相应的法律责任。
委托人签名： _________________________委托人联系电话： _________________________委托书签发日期：年月日被委托人签名： _________________________被委托人联系电话： _________________________委托书签发日期：年月日附件：1. 委托人身份证复印件2. 被委托人身份证复印件3. 其他相关证明材料（如有）注：本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。
委托书一经签署，即具有法律效力。
（此为模板，具体内容根据实际情况填写。
）。
代复印病历授权委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因工作、学习或其他特殊原因，无法亲自前往医疗机构复印病历资料，现特授权受托人代为办理此事。
为明确双方的权利义务，特此签订本授权委托书。
一、授权事项1. 受托人有权以委托人的名义，前往委托人指定的医疗机构复印病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。
2. 受托人有权要求医疗机构出示相关证明文件，确认委托人的身份，并确保复印的病历资料真实、完整。
3. 受托人有权将复印的病历资料交由委托人使用，或按照委托人的要求进行处理。
二、授权范围1. 受托人在本授权委托书规定的范围内行使委托人的权利，但不得超越委托人的授权范围。
2. 受托人应遵守国家法律法规和医疗机构的相关规定，不得利用委托人的授权从事违法活动。
三、权利义务1. 委托人应向受托人提供必要的证明文件，包括但不限于身份证、委托书等，以便受托人办理复印病历事宜。
2. 受托人应妥善保管复印的病历资料，未经委托人同意，不得泄露给任何第三方。
3. 受托人在办理复印病历事宜过程中，如因医疗机构的原因导致无法复印或复印不完整，应及时通知委托人，并协助委托人采取相应措施。
4. 受托人应按照委托人的要求，将复印的病历资料及时交付给委托人。
四、授权期限本授权委托书自签订之日起生效，有效期为（授权期限），到期后自动失效。
如需延长授权期限，双方可另行签订补充协议。
五、违约责任1. 如受托人未按照本授权委托书的规定行使权利，或违反法律法规和医疗机构的相关规定，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的法律责任。
2. 如委托人未按约定提供证明文件，导致受托人无法办理复印病历事宜，委托人应承担相应的责任。
六、争议解决本授权委托书签订过程中及履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向委托人所在地人民法院提起诉讼。
最新住院病历复印委托书 复印病历资料授权委托书模板(最新版)
年月 日
复印住院病例委托书
委托人姓名（患者）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名（代理人）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于年月日在市医院住院，特授权委托（受委托人姓名）办理住院病历复印，复印病历用途为使用。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，受委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字（ 正 文
年月日
病例复印委托书
本人（此处写患者姓名）不能前来复印病历，现委托(此处写受委托人的姓名)前来复印我于年月日至年月日住院期间的病历。
委托人：（手印）
受委托人：（手印）
年月日
复印病历资料授权委托书
委托人：姓名，身份证号：
受托人：姓名，身份证号：
医院：
兹委托受托人为我的代理人，前往贵院复印本人病历资料。代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，并承担相应法律责任。
病例复印委托书模板(5篇)
病历复印委托书（一）委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（[开始日期]至[结束日期]）在[医院名称]科住院治疗的病历。
复印用途：[用途，如伤残鉴定、医疗保险报销等]本项委托授权的有限期为：自签署日至[结束日期]。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：[签字手印]受委托人签名：[签字手印]日期：病历复印委托书（二）××中心医院：因[具体原因]需要，现全权委托[受委托人姓名]前来贵院复印[委托人姓名]住院期间的病历资料，住院号：[住院号]，请予办理。
由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：日期：病历复印委托书（三）委托人（患者本人）：有效证件号码：性别：年龄：联系电话：受托人：有效证件号码：性别：年龄：联系电话：与患者关系：本人于[住院日期]因病住院。
本人郑重委托由[受托人姓名]作为我的代理人复印本人[医院名称]住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
复印用途：[用途，如伤残鉴定、医疗保险报销等]本项委托授权的有限期为：自签署日至[结束日期]。
患者签名：[签字手印]受托人签名：[签字手印]日期：病历复印委托书（四）我叫[委托人姓名]，联系电话：[联系电话]，于[出院年份]年[出院月份]月[出院日期]日于[医院名称]出院，因不能亲自处理，现委托[受委托人姓名]，身份证号：[受委托人身份证号码]，联系电话：[受委托人联系电话]作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委托人：受委托人：日期：病历复印委托书（五）[医院名称]：本人[委托人姓名]（身份证号码[委托人身份证号码]）于[住院开始日期]年[住院开始月份]月[住院开始日期]日至[住院结束日期]年[住院结束月份]月[住院结束日期]日在你院住院，现因[具体原因]需复印病历及办理相关事宜，本人因[无法亲自办理的原因]无法到你院直接办理，特授权委托我的[关系]（姓名[受委托人姓名]，身份证号码[受委托人身份证号码]）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
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复印病案（历）授权委托书（模板）
[委托人]
姓名：性别：
身份证号码：联系电话：
[受托人]
姓名：性别：与被委托人关系：
身份证号码：联系电话：
委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到XX市XXX医院办理(复印)病历资料手续，特委托（先生/女士）代理复印（住院号：）年月日至年月日
期间住院病历。
用作□伤残鉴定、□医疗保险报销、□就医、□司法用途、□其他：。
受托人在委托权限内签订的相关文件我均予承认，并自愿承担一切法律责任。
委托期限：自签署之日至上述事项办完为止。
委托人签名：年月日
所托人签名：年月日
复印病案（历）授权委托书【委托人】
姓名：性别：
身份证号码：联系电话：
【受托人】
姓名：性别：与委托人关系：
身份证号码：联系电话：
【委托原因及事项】：因本人不能亲自到XX市XX医院办理复印病案（历）资料手续，特委托（先生/女士）代理复印（住院号：）年月日至年月日的住院病历。
用作□伤残鉴定、□医疗保险报销、□就医、□司法用途、□其他：。
受托人在委托权限内签订的相关文件我均予承认，并自愿承担一切法律责任。
【委托期限】：自签署之日至上述事项办完为止。
委托人签名：年月日
受托人签名：年月日。