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病历复印授权委托书
委托人：性别年龄：岁联系电话：
有效证件号码：住址：
受托人： XXXX 性别：男年龄： XX岁联系电话： XXXXX 有效证件号码： XXXXXXXXXXXXX 住址：深圳市福田区八卦三路
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事
□朋友□其他保险公司理赔工作人员
本人于年月日因病住院。本人郑重委托由
XXX 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委
托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：签字日期：年月日
受托人签名：签字日期：年月日