病历复印授权委托书 保险理赔 病历调阅 病历复印
病历封存复印授权委托书
病历封存复印授权委托书尊敬的医疗机构：本人，【您的全名】，性别：【性别】，身份证号码：【身份证号码】，因病在贵医院就诊，病历编号：【病历编号】。
鉴于本人需要申请病历资料用于【具体用途，例如：保险理赔、法律诉讼等】，特此委托以下人员代表本人前往贵医院办理病历资料的封存复印等相关事宜。
一、受委托人信息受委托人：【受委托人姓名】性别：【受委托人性别】身份证号码：【受委托人身份证号码】联系电话：【受委托人联系电话】二、授权范围1. 受委托人有权代表本人向贵医院申请封存【具体病历资料名称，如：门诊病历、住院病历、检查检验报告等】的复印件。
2. 受委托人有权在本人授权的范围内，要求贵医院提供病历资料的封存、复印等服务。
3. 受委托人有权在本人授权的范围内，代表本人签署与病历资料封存、复印相关的文件。
三、授权期限本授权委托书自签署之日起至【授权截止日期】止，受委托人在此期间内有权办理相关事宜。
四、注意事项1. 受委托人在办理病历资料封存复印过程中，应严格遵守国家法律法规及贵医院的规章制度，确保本人及贵医院合法权益不受侵害。
2. 受委托人在办理病历资料封存复印时，应出示本人身份证、受委托人身份证及本委托书，以证明其身份及授权资格。
3. 贵医院在接到受委托人的申请后，应按照相关规定及时提供病历资料封存复印服务，并确保病历资料的完整性、真实性。
4. 本人在此承诺，受委托人所办理的病历资料封存复印事宜，均视为本人亲自办理，本人将承担相应法律责任。
五、特别声明1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力，非经本人书面同意，不得撤销或变更。
2. 本授权委托书仅限于本次病历资料封存复印事宜，不得用于其他用途。
3. 本人在此授权贵医院，如受委托人在办理过程中存在违规行为，贵医院有权拒绝提供服务，并立即通知本人。
本人已充分了解本授权委托书的内容，并自愿承担相应法律责任。
特此声明。
六、联系方式本人联系电话：【您的联系电话】本人通讯地址：【您的通讯地址】为确保受委托人顺利办理病历资料封存复印事宜，本人特此委托，敬请贵医院予以协助。
医院复印病历授权委托书
医院复印病历授权委托书
尊敬的医院管理部门：
我，（姓名），身份证号：（身份证号码），现委托我的亲友（姓名），身份证号：（身份证号码），代我办理复印我的病历资料的相关手续。
因为我近期身体不适，需要在医院进行治疗，为了更好地了解我的病情和治疗情况，我希望能够复印我的病历资料。
但由于本人目前身体状况不佳，无法亲自前往医院办理相关手续，因此特委托上述亲友代为办理。
我深知病历资料的重要性，也明白复印病历需要遵循相关法律法规和医院规定。
在此，我承诺所办理的复印病历手续均符合法律法规和医院规定，且仅用于我本人了解病情和治疗情况，不会用于其他任何非法目的。
我明白复印病历可能需要提供一定的费用，为此，我同意支付相关费用。
如果有关费用超过了我预先支付的金额，我将继续承担剩余费用。
我明白委托他人办理复印病历手续可能存在一定的风险，但我相信上述亲友会严格遵守法律法规和医院规定，确保办理过程的合法性和安全性。
同时，如果因办理过程中出现任何问题，我愿意承担相应的法律责任。
特此委托！
委托人：（签名）
联系电话：（联系电话）
委托日期：（日期）
受委托人：（签名）
联系电话：（联系电话）
注：本授权委托书内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在办理复印病历手续时，请确保遵守相关法律法规和医院规定。
医院复印病历的授权书
授权人（以下简称“本人”）因需要将本人或亲属在XX医院（以下简称“医院”）就诊期间产生的病历资料进行复印，现特此授权以下人员（以下简称“受托人”）代表本人办理病历复印事宜。
一、授权事项1. 受托人有权以本人的名义，向医院申请复印本人或亲属在就诊期间产生的病历资料，包括但不限于病历记录、检查报告、检验报告、影像资料等。
2. 受托人有权代表本人接收医院提供的病历资料复印件。
3. 受托人有权对复印的病历资料进行查阅、保管和使用，但不得泄露或用于非法目的。
二、授权范围1. 本授权书授权范围为医院就诊期间产生的病历资料复印事宜，授权期限自授权之日起至本人或亲属病历资料复印完毕之日止。
2. 本授权书授权范围不包含以下事项：（1）本人或亲属的其他医疗相关事宜；（2）本人或亲属的其他个人隐私保护事宜；（3）本人或亲属的其他授权事宜。
三、授权期限本授权书自签署之日起生效，至本人或亲属病历资料复印完毕之日止。
如本人或亲属的病历资料复印事宜在授权期限内无法完成，本授权书自动失效。
四、授权撤销1. 本人有权随时撤销本授权书，但应在撤销前通知医院，并确保医院已完成病历资料复印事宜。
2. 本授权书一经撤销，受托人应立即停止办理病历复印事宜，并将已复印的病历资料退还本人。
五、责任承担1. 受托人在办理病历复印事宜过程中，应严格遵守医院的相关规定，确保本人或亲属的合法权益不受侵害。
2. 受托人在办理病历复印事宜过程中，如因自身原因导致本人或亲属的合法权益受到侵害，本人有权依法追究受托人的法律责任。
3. 医院在复印病历资料过程中，应确保病历资料的完整性和真实性，如因医院原因导致病历资料出现遗漏或错误，医院应承担相应的责任。
六、其他1. 本授权书一式两份，本人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，按国家法律法规和医院相关规定执行。
授权人（签名）：身份证号码：联系电话：受托人（签名）：身份证号码：联系电话：授权日期：____年____月____日。
病历封存复印授权委托书
病历封存复印授权委托书
尊敬的医院：
我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因（填写原因，如：治疗需要），特此委托我的亲属（姓名：XXX，关系：XXX，身份证号：XXX）代为办理病历封存、复印等相
关事宜。
一、授权范围
1. 授权我的亲属（填写具体姓名）代为办理我的病历封存、复印等相关事宜。
2. 授权我的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，代表我签署相关文件、协
议等。
3. 授权我的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，代表我向医院提出相关请求、询问等。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至病历封存、复印等相关事宜办理完毕之日止。
三、授权人承诺
1. 授权人保证授权的亲属是自己的合法亲属，具有完全民事行为能力。
2. 授权人保证授权的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，依法、依规、诚
信行事，不得损害医院合法权益。
3. 授权人保证在授权期限内，对授权的亲属的行为予以充分信任，不得无故撤销、变更授权。
四、授权人签名及日期
授权人签名：_________
授权日期：_________
五、附件
1. 授权人身份证复印件
2. 授权人亲属身份证复印件
3. 授权人与医院签订的病历封存、复印等相关协议
特此说明，本授权委托书一式两份，授权人和医院各执一份，具有同等法律效力。
授权人（签名）：_________
医院（盖章）：_________
日期：_________
注：本病历封存复印授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订本授权委托书之前，请仔细阅读全文，确认无误后签字盖章。
打印病历委托书(共5篇)
打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
复印病历授权书
尊敬的【医院名称】：本人【委托人姓名】，身份证号码：【身份证号码】，因【具体原因，如：就医、司法鉴定、学术研究等】，特此授权【受托人姓名】，身份证号码：【身份证号码】，全权代表本人办理以下事项：一、前往贵院复印本人住院期间的所有病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。
二、在办理复印手续过程中，受托人有权代表本人签署相关文件，包括但不限于病历授权委托书、复印病历申请表等。
三、受托人有权了解、查阅、复制本人病历资料，并承担因复印、查阅、复制病历资料所产生的相关费用。
四、受托人在复印、查阅、复制本人病历资料过程中，必须严格遵守国家相关法律法规和医院规章制度，确保病历资料的保密性和真实性。
五、受托人在办理复印手续过程中，如因故意或重大过失导致本人权益受损，本人有权依法追究其法律责任。
六、受托人需在办理复印手续后的【具体日期】内将复印的病历资料归还本人，逾期未归还的，本人有权要求受托人承担相应的法律责任。
七、受托人在办理复印手续过程中，如遇到任何问题，本人将全力配合，提供必要的帮助和支持。
八、受托人不得将本人病历资料泄露给任何第三方，否则本人有权依法追究其法律责任。
九、本授权书自签署之日起生效，至【具体日期】止，授权期限为【具体期限，如：一年、两年等】。
十、本授权书一式两份，本人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人签名：_________________________身份证号码：_________________________受托人签名：_________________________身份证号码：_________________________年月日：_________________________备注：本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份。
委托人需在授权书中注明受托人姓名、身份证号码、联系方式等基本信息，以确保授权书的合法性和有效性。
医院病历复印委托授权书
委托人（以下简称“本人”）因就医需要，特向贵医院申请复印本人病历资料。
为确保复印过程顺利进行，本人特此授权如下：一、授权事项1. 本人同意委托贵医院将本人的病历资料复印一份，并交付给以下受托人。
2. 受托人有权在本人授权范围内，代表本人办理与复印病历资料相关的一切事宜。
3. 受托人有权查阅、复印本人病历资料，并在复印后向本人提供病历复印件。
二、授权范围1. 受托人有权向贵医院提出复印病历资料的要求，并按照贵医院的规定支付相关费用。
2. 受托人有权代表本人与贵医院协商解决复印病历过程中出现的问题。
3. 受托人有权接受贵医院提供的病历复印件，并确保病历复印件的完整性和准确性。
三、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为____年。
授权期限届满后，本授权书自动失效。
四、保密条款1. 受托人应严格保守本人病历资料的保密，未经本人同意，不得向任何第三方泄露。
2. 受托人应确保复印的病历资料仅用于本人就医和健康管理的目的。
五、违约责任1. 如受托人违反本授权书的规定，泄露本人病历资料或滥用授权，本人有权依法追究其法律责任。
2. 如因受托人原因导致病历资料未能复印或复印不完整，本人有权要求受托人承担相应的责任。
六、其他1. 本授权书一式两份，本人与受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，可由本人与受托人另行协商解决。
委托人（签字）：受托人（签字）：日期：____年____月____日备注：1. 请受托人仔细阅读本授权书内容，确保了解授权事项和授权范围。
2. 本授权书签署后，受托人应妥善保管，不得随意丢弃或泄露。
3. 本授权书所涉及病历资料仅限于本人就医和健康管理使用，不得用于其他目的。
4. 如本人需要变更或撤销授权，请及时通知受托人，并办理相关手续。
5. 如本人或受托人因特殊情况无法履行本授权书，应及时通知对方，并协商解决。
6. 本授权书自签署之日起生效，有效期为____年。
授权期限届满后，本授权书自动失效。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
复印病例委托书四篇
复印病例委托书四篇
复印病例委托书[篇1]
本人于某某-某某年某月某某-某某某-某某某医院某某科住院。
因患
病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪某某作为我的合法
代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署
的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人:某某-某某
年3月某某日
复印病例委托书[篇2]
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自〔年月日至年月日〕在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授
权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：〔签字手印〕受委托人签名：〔签字手印〕
年月日
〔附双方身份证及关系证明复印件〕
复印病例委托书[篇3]
委托人：
受委托人：
年月日
复印病例委托书[篇4]
___________________医院:
1、门诊〔急诊〕病历
2、入院记录
3、出院记录
4、病理检查报告
5、手术记录
6、医嘱单
7、化验单
特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________
年月日。
复印病历授权委托书范文
复印病历授权委托书范文
委托人：[委托人姓名]，身份证号：[委托人身份证号码]，联系电话：[委托人电话]。
受托人：[受托人姓名]，身份证号：[受托人身份证号码]，联系电话：[受托人电话]。
委托人于[住院/就诊时间]在[医院名称]进行了[住院/门诊看病简要情况]，现因[具体原因，比如报销需要、自己留存查看等]，委托人无法亲自前往医院复印病历，特委托受托人作为代理人全权代表委托人办理复印病历相关事宜。
受托人在办理上述事项过程中所签署的一切文件，委托人都予以认可，并且承担相应的法律责任。
委托期限：自本委托书签署之日起至[明确的截止日期，或者可以写此项事务办理完毕之日止]。
委托人（签字并按手印）：[委托人签名]
[日期]
嘿呀，医院的工作人员呀，就拜托我这个受托人把病历好好复印出来啦，可别为难咱哦。
。
病历复印委托书
病历复印委托书
委托人，（甲方姓名）。
身份证号码，（甲方身份证号码）。
联系电话，（甲方联系电话）。
受托人，（乙方姓名）。
身份证号码，（乙方身份证号码）。
联系电话，（乙方联系电话）。
委托事项，本人因身体不适需到医院就诊，为了方便医生了解病情，特委托受托人前往医院复印本人病历资料。
委托人同意受托人代为复印本人病历，并保证所复印的病历资料仅供医生诊断使用，不得用于其他用途。
受托人在复印病历资料时应当保证病历的完整性和准确性，不得篡改或遗漏任何信息。
委托人同意在复印病历资料完成后，支付复印费用并及时领取复印件。
特此委托。
委托人，（签名）日期，（年月日）。
受托人，（签名）日期，（年月日）。
复印病历委托书范本(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因工作、学习、法律诉讼等原因，需要复印本人病历资料，特委托受托人前往医疗机构办理复印病历事宜。
为确保委托事宜的顺利进行，现将有关事项明确如下：一、委托事项1. 受托人受委托人代表委托人前往委托人曾就诊的医疗机构，办理复印委托人病历资料的有关手续。
2. 受托人需向医疗机构出示委托人的有效身份证件，以证明委托人身份。
3. 受托人需按照医疗机构的规定，填写相关复印病历申请表，并提交必要的证明材料。
4. 受托人需遵守医疗机构的规定，配合医疗机构完成复印病历的全部工作。
二、委托范围1. 委托人要求复印的病历资料包括但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、影像学资料等。
2. 受托人复印的病历资料应真实、完整，不得遗漏或篡改。
三、委托期限1. 本委托书自签署之日起生效，有效期为____年。
2. 委托人如需提前终止委托，应提前____天通知受托人。
四、责任与义务1. 受托人应严格按照委托人的要求，办理复印病历事宜，确保委托事项的顺利完成。
2. 受托人应妥善保管委托人提供的身份证件和复印件，不得泄露委托人个人信息。
3. 受托人在办理复印病历过程中，如因自身原因导致委托事项无法完成，应及时通知委托人，并承担相应责任。
4. 受托人应遵守医疗机构的规定，不得利用委托事宜进行违法活动。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人另行协商解决。
委托人签字：年月日受托人签字：年月日注：请根据实际情况填写相关内容，确保委托书的有效性和合法性。
第2篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）住址：（详细地址）受托人：（姓名）单位名称：（单位全称）联系方式：（联系电话）地址：（详细地址）鉴于本人（委托人姓名）因（具体原因，如：就医、保险理赔、法律诉讼等）需要复印以下病历资料，本人特委托受托人（受托人姓名）代表本人办理复印病历事宜。
复印封存病历授权委托书
复印封存病历授权委托书委托人（患者）：姓名：________________身份证号码：________________联系方式：________________受托人：姓名：________________身份证号码：________________联系方式：________________鉴于本人因健康原因需委托他人代为办理病历资料的复印与封存事宜，特立此授权委托书，明确双方权利义务如下：一、授权事项本人（委托人）全权委托上述受托人代表本人前往医疗机构，办理如下事项：1. 病历资料复印：受托人有权代表本人查阅、复制本人在医疗机构就诊期间的所有病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、化验单、检查报告、影像资料、手术记录、医嘱单、护理记录等。
2. 病历资料封存：受托人在取得上述病历资料复印件后，有权要求医疗机构对原始病历资料进行封存处理，以确保病历资料的完整性和真实性。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，直至上述授权事项办理完毕为止。
三、声明与承诺1. 委托人确认所提供的个人信息及病情信息真实无误，对受托人的身份及信誉充分信任，自愿委托其办理病历资料复印与封存事宜。
2. 受托人承诺将严格遵守相关法律法规及医疗机构的规定，妥善保管所复制的病历资料，仅用于委托人指定的合法用途，未经委托人事先书面同意，不得泄露给任何第三方。
3. 受托人承诺在完成病历资料复印后，及时将所有复印件交予委托人，并在医疗机构配合下完成病历资料的封存手续。
四、法律责任如因受托人未能妥善履行本委托书所赋予的权利与义务，导致委托人权益受损，受托人应当承担相应的法律责任。
五、其他本授权委托书一式三份，委托人、受托人及医疗机构各执一份，均具有同等法律效力。
委托人（患者）签名：_________________________日期：_______年______月______日受托人签名：_________________________日期：_______年______月______日。
代复印病历授权委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因工作、学习或其他特殊原因，无法亲自前往医疗机构复印病历资料，现特授权受托人代为办理此事。
为明确双方的权利义务，特此签订本授权委托书。
一、授权事项1. 受托人有权以委托人的名义，前往委托人指定的医疗机构复印病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。
2. 受托人有权要求医疗机构出示相关证明文件，确认委托人的身份，并确保复印的病历资料真实、完整。
3. 受托人有权将复印的病历资料交由委托人使用，或按照委托人的要求进行处理。
二、授权范围1. 受托人在本授权委托书规定的范围内行使委托人的权利，但不得超越委托人的授权范围。
2. 受托人应遵守国家法律法规和医疗机构的相关规定，不得利用委托人的授权从事违法活动。
三、权利义务1. 委托人应向受托人提供必要的证明文件，包括但不限于身份证、委托书等，以便受托人办理复印病历事宜。
2. 受托人应妥善保管复印的病历资料，未经委托人同意，不得泄露给任何第三方。
3. 受托人在办理复印病历事宜过程中，如因医疗机构的原因导致无法复印或复印不完整，应及时通知委托人，并协助委托人采取相应措施。
4. 受托人应按照委托人的要求，将复印的病历资料及时交付给委托人。
四、授权期限本授权委托书自签订之日起生效，有效期为（授权期限），到期后自动失效。
如需延长授权期限，双方可另行签订补充协议。
五、违约责任1. 如受托人未按照本授权委托书的规定行使权利，或违反法律法规和医疗机构的相关规定，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的法律责任。
2. 如委托人未按约定提供证明文件，导致受托人无法办理复印病历事宜，委托人应承担相应的责任。
六、争议解决本授权委托书签订过程中及履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向委托人所在地人民法院提起诉讼。
复印病例委托授权书
委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）鉴于委托人因工作、学习、法律诉讼等原因，需要复印本人病历资料，但本人因时间、地点等原因无法亲自前往医疗机构进行复印，现委托受托人代为办理复印手续。
为明确双方权利义务，特此签订本委托授权书。
一、委托事项1. 受托人代表委托人前往委托人曾经就诊的医疗机构，包括但不限于医院、诊所、社区卫生服务中心等，进行病历资料的复印。
2. 受托人有权代表委托人向医疗机构提出复印病历资料的申请，并提交相关证明材料。
3. 受托人有权接受医疗机构关于复印病历资料的相关规定和流程。
二、委托权限1. 受托人有权代表委托人办理复印病历资料的申请手续，包括填写申请表、提交委托人身份证明、复印病历资料的费用支付等。
2. 受托人有权代表委托人接收复印的病历资料，并确保病历资料的完整性和保密性。
3. 受托人有权在复印病历资料后，将复印件交付给委托人，或根据委托人的要求，将复印件邮寄或递送至指定地点。
三、保密义务1. 受托人在办理复印病历资料过程中，应严格遵守医疗机构的相关规定，不得泄露委托人的个人信息和病历资料内容。
2. 受托人不得将委托人的病历资料复印件用于任何非法用途，包括但不限于非法营利、泄露他人隐私等。
四、责任承担1. 受托人在办理复印病历资料过程中，如因受托人自身原因导致委托人权益受损，受托人应承担相应的法律责任。
2. 如因医疗机构原因导致病历资料复印受阻，受托人应及时通知委托人，并协助委托人解决相关问题。
3. 受托人在办理复印病历资料过程中，如因不可抗力因素导致无法完成委托事项，受托人应及时通知委托人，并努力采取措施减轻委托人损失。
五、委托期限本委托授权书自双方签字之日起生效，至委托人完成复印病历资料之日止。
六、终止条件1. 委托人提前通知受托人终止委托授权。
2. 受托人完成委托事项，且双方确认无其他未尽事宜。
复印病例资料授权委托书
尊敬的医疗机构：
我，以下简称“委托人”，因需要复印我的病例资料，特此授权您以下简称“受托人”代为办理相关事宜。
一、授权范围
1. 受托人可代表我向贵机构申请复印我的病例资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。
2. 受托人可代表我签署相关文件，以便贵机构提供所需的病例资料。
3. 受托人可代表我领取复印的病例资料。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至受托人办理完毕相关事宜之日止。
三、授权事项
1. 受托人应确保复印的病例资料仅用于委托人的医疗、理赔等合法用途。
2. 受托人应妥善保管复印的病例资料，防止泄露、丢失或被盗用。
3. 受托人不得将复印的病例资料提供给任何第三方，除非有委托人的书面同意。
四、受托人义务
1. 受托人应认真履行授权范围内的职责，确保病例资料的准确性和完整性。
2. 受托人应在授权期限内完成相关事宜，如有特殊情况，应及时通知委托人。
3. 受托人应按照委托人的要求，及时提供复印的病例资料。
五、违约责任
1. 受托人如违反本授权委托书的约定，应承担相应的法律责任。
2. 受托人如泄露、丢失或被盗用委托人的病例资料，应承担相应的赔偿责任。
六、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
2. 本授权委托书自签署之日起生效。
特此授权！
委托人：（签名）身份证号：
联系电话：
地址：
受托人：（签名）身份证号：
联系电话：
地址：
年月日。
病历复印授权委托书的模板
病历复印授权委托书的模板
兹委托人（以下简称“委托人”）因个人原因，无法亲自前往医院或医疗机构复印本人病历资料，特委托以下受托人代为办理病历复印事宜。
委托人信息：
- 姓名：
- 身份证号码：
- 联系电话：
- 住址：
受托人信息：
- 姓名：
- 身份证号码：
- 联系电话：
- 与委托人关系：
委托事项：
1. 代为前往医院或医疗机构，查询并复印委托人的病历资料。
2. 代为签署相关复印病历的申请表格和文件。
3. 代为支付复印病历所需的费用。
4. 代为领取复印完成的病历资料。
委托期限：
本委托书自委托人签字之日起生效，有效期至病历复印事宜办理完毕之日止。
委托人声明：
委托人在此声明，受托人代为办理的病历复印事宜，均在委托人的授权范围内，委托人对受托人的行为承担相应的法律责任。
受托人声明：
受托人在此声明，将按照委托人的指示，认真负责地办理病历复印事宜，并保证在办理过程中遵守相关法律法规，保护委托人的隐私和合法权益。
附加条款：
（此处可根据实际情况添加附加条款，如复印病历的具体用途、受托人的具体操作要求等。
）
委托人签字：
（委托人签名）
日期：
（委托人签署日期）
受托人签字：
（受托人签名）
日期：
（受托人签署日期）
请注意，此模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
在实际使用前，建议咨询专业律师或法律顾问，确保委托书的合法性和有效性。
同时，委托人和受托人双方都应在委托书上签字，以证明双方对委托内容的认可。
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病历复印授权委托书
委托人：性别年龄：岁联系电话：
有效证件号码：住址：
受托人： XXXX 性别：男年龄： XX岁联系电话： XXXXX 有效证件号码： XXXXXXXXXXXXX 住址：深圳市福田区八卦三路
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事
□朋友□其他保险公司理赔工作人员
本人于年月日因病住院。
本人郑重委托由
XXX 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委
托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：签字日期：年月日
受托人签名：签字日期：年月日。