201809办理病例病案复印授权委托书

个人委托书

委托人：性别：身份证编号：

被委托人：性别：身份证编号：

本人工作繁忙，不能亲自办理复印病历的相关手续，特委托（委托人姓名）作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人姓名（患者本人签名）：

受委托人姓名（代办人签名）：

日期：年月日

病案复印授权委托书

委托人姓名（患者本人签名）：身份证号：

受委托人姓名（代办人签名）：身份证号：

委托事项：代为到复旦大学附属华山医院病史室复印本人于2018年08月20日（入院时间）至2018年08月28日（出院时间），期间在（治疗科）科室住院治疗的病案，用于报销。

委托人姓名（患者本人签名）：受委托人姓名（代办人签名）：