201809办理病例病案复印授权委托书

病人病例复印授权委托书

病人病例复印授权委托书尊敬的XXX医院：我，XXX（病人姓名），因需要复印我的病例资料，特此委托我的法定代理人/配偶/子女/父母（代理人姓名），全权代表我办理此事。

一、授权范围1. 代理人有权代表我向贵医院申请复印我的病例资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。

2. 代理人有权在复印过程中选择是否需要携带我一起前往贵医院，以及是否需要我亲自签名确认。

3. 代理人有权就复印病例资料的相关事宜与贵医院进行沟通、协商，包括但不限于费用、时间、方式等。

二、授权期限本授权委托书自签发之日起生效，有效期为一年。

除非我提前书面撤销授权，否则代理人可以在授权期限内继续代表我办理上述事宜。

三、授权条件1. 代理人必须是我指定的法定代理人、配偶、子女或父母。

2. 代理人必须具备完全民事行为能力。

3. 代理人必须承诺在办理复印病例资料过程中，遵守法律法规，不得损害我的合法权益。

四、法律责任1. 代理人行使授权事项时，若出现违法行为或损害我的合法权益，由代理人自行承担法律责任。

2. 若代理人未经我同意，擅自泄露我的个人信息，造成损失的，由代理人承担相应的法律责任。

3. 我若在授权期限内提前撤销授权，代理人应立即停止行使授权事项，否则由此产生的法律责任由代理人承担。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我和代理人各执一份。

2. 本授权委托书的签订地点为中华人民共和国XXX省XXX市。

3. 本授权委托书未尽事宜，可由我和代理人协商补充。

兹确认，本授权委托书的内容真实、有效。

特此委托。

病人签名：____________________代理人签名：____________________签订日期：____________________（注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签订前，请务必仔细阅读全文，确认无误后签字。

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病历复印授权委托书样本

病历复印授权委托书样本：尊敬的医疗机构：我，（姓名），因需要复印我的病历资料，特此委托我的法定代理人（姓名）代为办理相关事宜。

一、授权范围1. 授权我的法定代理人（姓名）代为复印我的病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、医学影像资料等。

2. 授权我的法定代理人行使与病历复印相关的所有权利，包括但不限于提交申请、领取病历复印件、办理相关手续等。

3. 授权期限：自签署之日起至病历复印事宜办理完毕之日止。

二、授权依据1. 根据《中华人民共和国民法总则》规定，我（姓名）为完全民事行为能力人，具备签署授权委托书的法律资格。

2. 根据《中华人民共和国医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，我有权复印我的病历资料，并可以委托他人代为办理。

3. 法定代理人（姓名）系我的近亲属，具备代理我办理病历复印事宜的资格。

三、法律责任1. 我承诺授权事项真实有效，如因授权事宜产生法律责任，我愿意承担相应责任。

2. 法定代理人承诺在办理病历复印事宜过程中，严格遵守法律法规，如有违法行为，由法定代理人承担相应法律责任。

四、其他事项1. 授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书自签署之日起生效，如有争议，双方可协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

3. 本授权委托书未尽事宜，可由双方另行协商补充。

授权人：（签名）法定代理人：（签名）日期：____年____月____日注：本病历复印授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。

在签署前，请务必仔细阅读全文，确认无误后签字。

如有需要，请咨询专业律师。

复印病历授权委托书范文

复印病历授权委托书范文
委托人：[委托人姓名]，身份证号：[委托人身份证号码]，联系电话：[委托人电话]
受托人：[受托人姓名]，身份证号：[受托人身份证号码]，联系电话：[受托人电话]
委托人于[住院/就诊时间]在[医院名称]进行了[住院/门诊等相关诊疗情况]，现因[具体原因，比如报销需要、自己保存等]，委托人无法亲自到医院复印病历，特委托受托人作为我的合法代理人，全权代表我办理复印病历相关事宜。

受托人在办理上述事项过程中所签署的一切文件，我均予以认可，并且承担相应的法律责任。

委托期限自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人（签字并按手印）：[委托人签名]
[具体日期]
医院的小伙伴们呀，我这实在是抽不出空来复印病历啦，所以就拜托这位[受托人姓名]来帮忙啦，你们就像信任我一样信任他（她）就好咯，谢谢啦！。

病例复印授权委托书模板

尊敬的医疗机构：我，姓名：（填写患者姓名），性别：（填写患者性别），身份证号码：（填写患者身份证号码），现住址：（填写患者现住址），因贵单位持有我的病例资料，特此委托我的法定代理人/配偶/子女/父母（选择其中一项并填写），姓名：（填写被委托人姓名），性别：（填写被委托人性别），身份证号码：（填写被委托人身份证号码），代我办理复印病历资料的相关事宜。

一、授权范围1. 授权上述被委托人代为复印我在贵单位就诊期间的病例资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、放射检查资料等。

2. 授权上述被委托人代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供身份证件、填写申请表、支付相关费用等。

二、授权期限本授权书自签发之日起至（填写授权期限，如：2023年12月31日）止。

三、授权事项1. 代为办理病历复印：贵单位可根据本授权书第一条的授权范围，为上述被委托人提供我的病历资料复印件。

2. 代为领取病历复印件：上述被委托人有权在贵单位领取我的病历资料复印件。

四、声明1. 本授权书一经签发，即具有法律效力。

如有任何争议，双方可协商解决；协商不成的，可向贵单位所在地人民法院提起诉讼。

2. 本授权书一式两份，双方各执一份。

五、其他1. 本授权书自签发之日起生效。

2. 若本授权书有任何修改，须由我亲自签署并在修改处加盖手指印。

授权人签名：（填写患者签名）授权日期：（填写授权日期，如：2023年3月1日）法定代理人/配偶/子女/父母签名：（填写被委托人签名）身份证件类型及号码：（填写被委托人身份证件类型及号码）特此说明，以上内容系根据我国相关法律法规制定，旨在保障患者权益，确保病历资料的安全与合规使用。

请贵单位予以认真审查，并在授权范围内办理相关事宜。

谢谢。

医院代复印病例授权委托书

医院代复印病例授权委托书
尊敬的医院：
您好！我是患者的家属，因患者需要复印病例，但由于某些原因无法亲自前往医院办理，因此特此授权委托您医院代为复印患者的病例。

首先，我想对您医院在患者治疗过程中所提供的优质医疗服务表示衷心的感谢。

您医院的专业技术和悉心照顾让我们对患者的康复充满了信心。

在此，我明确授权您医院在符合相关法律法规和医院规定的前提下，代为复印患者的病例。

病例包括患者的病历、检查报告、诊断证明等相关医疗资料。

我深知病例涉及到患者的隐私和个人信息，因此特此强调，您医院在代为复印病例时，必须严格遵守国家的法律法规，确保患者的隐私和个人信息不被泄露。

同时，我也会积极配合您医院的相关工作，提供必要的身份证明和授权书。

我明白，复印病例可能需要一定的时间和程序，因此我在此特向您医院表示理解和耐心。

如果有任何问题或需要我提供其他帮助，我愿意随时与您医院联系，以便能够尽快完成病例的复印工作。

最后，再次感谢您医院对患者的治疗和照顾。

我相信，在您医院的帮助下，患者一定能够早日康复。

此致
敬礼！
授权人：（签名）
身份证号码：
联系电话：
日期：。

病历复印委托书(3)

病历复印委托书尊敬的医院：我系本人（或委托人）________（姓名），身份证号码：____________，现住址：______________，特委托你们医院为我的病历复印。

一、根据我（或委托人）的要求，我明确并同意以下事项：1. 我同意向你们医院提供所需复印的病历原件，包括但不限于门诊病历、住院病历、检验报告、病理报告、影像学报告等相关医疗文件。

2. 我同意在复印过程中由医院负责人亲自监督，确保病历的安全性和完整性，以避免遗失、破损或泄露等情况的发生。

3. 我同意缴纳由医院按照规定收取的复印费用，并按照医院的要求办理相关费用的支付手续。

4. 我同意病历复印完成后，由指定人员将复印件交予我本人（或委托人），或按照我（或委托人）提供的联系方式将复印件送达指定地点。

5. 我同意在接收到病历复印件后对其准确性进行核对，如有任何问题或不符合要求之处，将及时与你们医院联系进行解决。

二、特此确认授权委托事项：1. 授权你们医院进行我病历的复印，并保证复印过程中的信息安全和完整性。

2. 授权你们医院代为收取复印费用，并按医院规定进行费用结算。

3. 授权你们医院派遣人员将复印件送达指定地点，或将其交予我本人（或委托人）。

4. 授权你们医院在完成病历复印后，仅保留复印件的副本，将原件交还给我本人（或委托人）。

三、本委托书自签字之日起生效，并于病历复印事项完成后解除。

如有争议，双方应友好协商解决。

本委托书一式两份，具有同等法律效力，委托方和被委托方各持一份。

委托人（签字）：_________ 日期：_________被委托医院（签字）：_________ 日期：_________。

代理复印病例授权委托书

代理复印病例授权委托书尊敬的医院：我，（姓名），（身份证号码），现因（原因，例如：就医、理赔等）需要复印我的病例。

但由于本人无法亲自前往医院办理，特此委托我的亲朋好友（姓名）代为办理。

委托人信息：姓名：（委托人姓名）身份证号码：（委托人身份证号码）联系电话：（委托人联系电话）受托人信息：姓名：（受托人姓名）身份证号码：（受托人身份证号码）联系电话：（受托人联系电话）授权内容：1. 受托人具有代理复印我病例的完全权利，包括但不限于在医院办理相关手续、复印病例资料等。

2. 受托人可以单独或者陪同他人前往贵医院，代表我办理复印病例的相关事宜。

3. 受托人有权在办理过程中签署一切必要的文件，包括但不限于授权书、申请表等。

授权期限：本授权书有效期自签署之日起至（有效期结束日期）。

授权人声明：1. 本授权书为真实、合法、有效的授权文件，授权人保证所提供的信息真实可靠。

2. 授权人同意承担一切因授权不真实、不合法、无效而产生的法律责任。

3. 授权人同意对受托人在代理过程中所产生的一切费用承担责任。

受托人声明：1. 受托人保证在代理过程中遵守法律法规，遵循医院规定，诚实守信。

2. 受托人同意承担因代理行为产生的所有法律责任。

3. 受托人承诺在授权期限内办理完毕授权事项，并将相关结果告知授权人。

特此证明，以兹信守。

授权人签名：_______________日期：________________受托人签名：_______________日期：________________注：本授权书一式两份，授权人和受托人各执一份。

以上内容仅供参考，具体格式可以根据实际情况进行调整。

在填写授权书时，请确保所提供的信息真实、准确、完整。

如有需要，请咨询专业律师。

复印病历委托书范本(3篇)

第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因工作、学习、法律诉讼等原因，需要复印本人病历资料，特委托受托人前往医疗机构办理复印病历事宜。

为确保委托事宜的顺利进行，现将有关事项明确如下：一、委托事项1. 受托人受委托人代表委托人前往委托人曾就诊的医疗机构，办理复印委托人病历资料的有关手续。

2. 受托人需向医疗机构出示委托人的有效身份证件，以证明委托人身份。

3. 受托人需按照医疗机构的规定，填写相关复印病历申请表，并提交必要的证明材料。

4. 受托人需遵守医疗机构的规定，配合医疗机构完成复印病历的全部工作。

二、委托范围1. 委托人要求复印的病历资料包括但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、影像学资料等。

2. 受托人复印的病历资料应真实、完整，不得遗漏或篡改。

三、委托期限1. 本委托书自签署之日起生效，有效期为____年。

2. 委托人如需提前终止委托，应提前____天通知受托人。

四、责任与义务1. 受托人应严格按照委托人的要求，办理复印病历事宜，确保委托事项的顺利完成。

2. 受托人应妥善保管委托人提供的身份证件和复印件，不得泄露委托人个人信息。

3. 受托人在办理复印病历过程中，如因自身原因导致委托事项无法完成，应及时通知委托人，并承担相应责任。

4. 受托人应遵守医疗机构的规定，不得利用委托事宜进行违法活动。

五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人另行协商解决。

委托人签字：年月日受托人签字：年月日注：请根据实际情况填写相关内容，确保委托书的有效性和合法性。

第2篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）住址：（详细地址）受托人：（姓名）单位名称：（单位全称）联系方式：（联系电话）地址：（详细地址）鉴于本人（委托人姓名）因（具体原因，如：就医、保险理赔、法律诉讼等）需要复印以下病历资料，本人特委托受托人（受托人姓名）代表本人办理复印病历事宜。

复印病案授权委托书

致：[受委托机构名称]尊敬的：[受委托机构负责人姓名]：我：[患者姓名]（身份证号码：[患者身份证号码]），因需要复印我的病案资料，特此授权委托我的法定代理人/配偶/子女/父母：[代理人姓名]（身份证号码：[代理人身份证号码]）代表我向贵机构申请复印我的病案资料。

一、授权范围1. 授权我的法定代理人/配偶/子女/父母代表我向贵机构申请复印我在贵机构就诊期间的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单、处方等。

2. 授权我的法定代理人/配偶/子女/父母代表我处理与病案资料复印相关的所有事宜。

二、授权期限本授权自签署之日起至病案资料复印事宜办理完毕之日止。

三、授权事项1. 贵机构应当严格按照我国有关法律法规和贵机构的病案管理制度，为我提供真实、完整、准确的病案资料复印件。

2. 贵机构在提供病案资料复印件时，应当保证病案资料的安全和保密，不得泄露我的个人隐私信息。

3. 贵机构在收到授权人的申请后，应当及时办理病案资料复印件，并在规定的时间内将病案资料复印件送达授权人指定的地点。

四、法律责任1. 授权人保证授权的真实性、合法性，对授权行为承担法律责任。

2. 受委托机构在办理病案资料复印件过程中，应当遵守法律法规和相关规定，保护患者的合法权益。

五、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和受委托机构各执一份。

2. 本授权书自签署之日起生效，如需撤销或更改授权，授权人应当书面通知受委托机构。

特此授权。

授权人签名：_________授权日期：____年__月__日法定代理人/配偶/子女/父母签名：_________法定代理人/配偶/子女/父母日期：____年__月__日注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行修改。

病案复印授权委托书

病案复印授权委托书第一篇：病案复印授权委托书病案复印授权委托书委托人姓名（患者本人签名）：身份证号：受委托人姓名（代办人签名）：身份证号：委托事项：代为到承德医学院附属医院病案室复印本人于****年**月**日（入院时间）至****年**月**日（出院时间），期间在科室住院治疗的病案，用于报销。

委托人姓名（患者本人签名）：受委托人姓名（代办人签名）：****年**月**日第二篇：201809办理病例病案复印授权委托书个人委托书委托人：性别：身份证编号：被委托人：性别：身份证编号：本人工作繁忙，不能亲自办理复印病历的相关手续，特委托（委托人姓名）作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人姓名（患者本人签名）：受委托人姓名（代办人签名）：日期：****年**月**日病案复印授权委托书委托人姓名（患者本人签名）：身份证号：受委托人姓名（代办人签名）：身份证号：委托事项：代为到复旦大学附属华山医院病史室复印本人于2018年08月20日（入院时间）至2018年08月28日（出院时间），期间在（治疗科）科室住院治疗的病案，用于报销。

委托人姓名（患者本人签名）：受委托人姓名（代办人签名）：第三篇：病案复印制度病案复印制度一、病案科负责全院病案资料的复印或打印工作，其他任何部门及个人不得复印或打印患者的病案资料，也不得将病案资料带到其他商业复印点进行复印。

二、病案科由专人负责受理复印或打印病案资料的申请。

病案复印或打印一律在病案科指定窗口进行。

（一）以下人员在出示相关证明材料以后可以申请复印或打印部份病案资料1.病员本人或法定监护人或代理人；2.死亡病员近亲属或其代理人；3.保险机构；4.公安司法机关。

（二）受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料1.申请人为病员或法定监护人本人的，应当提供其有效身份证明材料；2.申请人为代理人的，应提供病员或法定监护人及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料；3.申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料；4.申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料；5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

代复印病历授权委托书(3篇)

第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因工作、学习或其他特殊原因，无法亲自前往医疗机构复印病历资料，现特授权受托人代为办理此事。

为明确双方的权利义务，特此签订本授权委托书。

一、授权事项1. 受托人有权以委托人的名义，前往委托人指定的医疗机构复印病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。

2. 受托人有权要求医疗机构出示相关证明文件，确认委托人的身份，并确保复印的病历资料真实、完整。

3. 受托人有权将复印的病历资料交由委托人使用，或按照委托人的要求进行处理。

二、授权范围1. 受托人在本授权委托书规定的范围内行使委托人的权利，但不得超越委托人的授权范围。

2. 受托人应遵守国家法律法规和医疗机构的相关规定，不得利用委托人的授权从事违法活动。

三、权利义务1. 委托人应向受托人提供必要的证明文件，包括但不限于身份证、委托书等，以便受托人办理复印病历事宜。

2. 受托人应妥善保管复印的病历资料，未经委托人同意，不得泄露给任何第三方。

3. 受托人在办理复印病历事宜过程中，如因医疗机构的原因导致无法复印或复印不完整，应及时通知委托人，并协助委托人采取相应措施。

4. 受托人应按照委托人的要求，将复印的病历资料及时交付给委托人。

四、授权期限本授权委托书自签订之日起生效，有效期为（授权期限），到期后自动失效。

如需延长授权期限，双方可另行签订补充协议。

五、违约责任1. 如受托人未按照本授权委托书的规定行使权利，或违反法律法规和医疗机构的相关规定，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的法律责任。

2. 如委托人未按约定提供证明文件，导致受托人无法办理复印病历事宜，委托人应承担相应的责任。

六、争议解决本授权委托书签订过程中及履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向委托人所在地人民法院提起诉讼。

复印病历授权委托书范文

复印病历授权委托书范文
委托人：[委托人姓名]，性别：[具体性别]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，现住地址：[详细住址]。

受托人：[受托人姓名]，性别：[具体性别]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，与委托人关系：[写明关系，如亲属、朋友等]。

委托人因[具体原因，比如工作忙、身体不便之类的]，无法亲自到[医院名称]复印本人病历，特委托受托人作为我的代理人，全权代表我办理复印病历相关事宜。

受托人在办理上述事项过程中所签署的一切有关文件，我均予以认可，并且承担相应的法律责任。

委托期限：自本委托书签署之日起至[具体日期，例如20XX年XX月XX日]止。

委托人（签字并按手印）：[委托人姓名]
[日期]
医院的朋友们，我这实在是忙（或者其他原因）得脚打后脑勺了，所以只能拜托[受托人姓名]来复印我的病历啦，可一定要给行个方便哦。

。

医院病历复印委托书范本

医院病历复印委托书范本
尊敬的医院管理部门：
您好！我是患者XXX，因需要复印我的病历资料，特此委托我的代理人XXX（姓名）代为办理。

现将有关事宜说明如下：
一、委托事项
1. 委托代理人：XXX（姓名）
2. 委托内容：代理我复印在贵院的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、治疗记录等与我的病情相关的所有病历资料。

二、委托权限
1. 代理人有权在贵院查询、复印我的病历资料。

2. 代理人有权代表我签署有关病历资料的复印件。

3. 代理人有权代表我办理与病历资料相关的其他事宜。

三、委托期限
本委托书的有效期自签署之日起至XXXX年XX月XX日止。

四、委托人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 联系电话：XXX
五、代理人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 联系电话：XXX
六、其他事项
1. 代理人应持本委托书及有效身份证件到贵院办理相关事宜。

2. 代理人应确保复印的病历资料真实、完整、准确。

3. 代理人应承担因办理病历资料复印所产生的费用。

4. 本委托书一式两份，委托人和代理人各执一份。

特此委托！
委托人签名：XXX
代理人签名：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
附件：
1. 委托人有效身份证件复印件
2. 代理人有效身份证件复印件
注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

如有需要，请咨询专业律师。

复印病例资料授权委托书

尊敬的医疗机构：
我，以下简称“委托人”，因需要复印我的病例资料，特此授权您以下简称“受托人”代为办理相关事宜。

一、授权范围
1. 受托人可代表我向贵机构申请复印我的病例资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。

2. 受托人可代表我签署相关文件，以便贵机构提供所需的病例资料。

3. 受托人可代表我领取复印的病例资料。

二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至受托人办理完毕相关事宜之日止。

三、授权事项
1. 受托人应确保复印的病例资料仅用于委托人的医疗、理赔等合法用途。

2. 受托人应妥善保管复印的病例资料，防止泄露、丢失或被盗用。

3. 受托人不得将复印的病例资料提供给任何第三方，除非有委托人的书面同意。

四、受托人义务
1. 受托人应认真履行授权范围内的职责，确保病例资料的准确性和完整性。

2. 受托人应在授权期限内完成相关事宜，如有特殊情况，应及时通知委托人。

3. 受托人应按照委托人的要求，及时提供复印的病例资料。

五、违约责任
1. 受托人如违反本授权委托书的约定，应承担相应的法律责任。

2. 受托人如泄露、丢失或被盗用委托人的病例资料，应承担相应的赔偿责任。

六、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

2. 本授权委托书自签署之日起生效。

特此授权！
委托人：（签名）身份证号：
联系电话：
地址：
受托人：（签名）身份证号：
联系电话：
地址：
年月日。

病例复印委托书模板(5篇)

病历复印委托书（一）委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（[开始日期]至[结束日期]）在[医院名称]科住院治疗的病历。

复印用途：[用途，如伤残鉴定、医疗保险报销等]本项委托授权的有限期为：自签署日至[结束日期]。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：[签字手印]受委托人签名：[签字手印]日期：病历复印委托书（二）××中心医院：因[具体原因]需要，现全权委托[受委托人姓名]前来贵院复印[委托人姓名]住院期间的病历资料，住院号：[住院号]，请予办理。

由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：日期：病历复印委托书（三）委托人（患者本人）：有效证件号码：性别：年龄：联系电话：受托人：有效证件号码：性别：年龄：联系电话：与患者关系：本人于[住院日期]因病住院。

本人郑重委托由[受托人姓名]作为我的代理人复印本人[医院名称]住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

复印用途：[用途，如伤残鉴定、医疗保险报销等]本项委托授权的有限期为：自签署日至[结束日期]。

患者签名：[签字手印]受托人签名：[签字手印]日期：病历复印委托书（四）我叫[委托人姓名]，联系电话：[联系电话]，于[出院年份]年[出院月份]月[出院日期]日于[医院名称]出院，因不能亲自处理，现委托[受委托人姓名]，身份证号：[受委托人身份证号码]，联系电话：[受委托人联系电话]作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委托人：受委托人：日期：病历复印委托书（五）[医院名称]：本人[委托人姓名]（身份证号码[委托人身份证号码]）于[住院开始日期]年[住院开始月份]月[住院开始日期]日至[住院结束日期]年[住院结束月份]月[住院结束日期]日在你院住院，现因[具体原因]需复印病历及办理相关事宜，本人因[无法亲自办理的原因]无法到你院直接办理，特授权委托我的[关系]（姓名[受委托人姓名]，身份证号码[受委托人身份证号码]）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

委托复印病历授权书

授权人（甲方）：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________被授权人（乙方）：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________鉴于甲方因工作、学习或其他正当理由，需要将本人的病历资料进行复印，但本人因特殊情况无法亲自前往医疗机构进行复印，现特此委托乙方代为办理病历复印事宜。

为明确双方的权利和义务，特订立本授权书。

一、授权范围1. 乙方受甲方委托，有权以甲方的名义，前往甲方所在地的医疗机构（以下简称“医疗机构”）复印甲方的病历资料。

2. 乙方复印的病历资料包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。

3. 乙方在复印病历资料时，应遵守医疗机构的相关规定，不得泄露甲方的隐私信息。

二、授权期限1. 本授权书自签订之日起生效，有效期为____年。

2. 在授权期限内，甲方有权随时撤销本授权书，但撤销通知应提前____天书面通知乙方。

三、双方责任1. 甲方保证提供的个人信息真实有效，因信息错误导致乙方无法办理复印事宜，由甲方承担责任。

2. 乙方在复印病历资料过程中，应妥善保管甲方的病历资料，不得泄露、遗失或擅自复制。

3. 乙方在复印病历资料时，应确保复印的病历资料完整、清晰，不得篡改或删除任何内容。

4. 若因乙方过错导致甲方病历资料损坏、丢失或泄露，乙方应承担相应的法律责任。

四、费用承担1. 乙方复印病历资料所产生的相关费用（如复印费、邮寄费等）由甲方承担。

2. 乙方在办理复印事宜过程中产生的合理费用，甲方应予以支付。

五、争议解决1. 双方在履行本授权书过程中发生的争议，应友好协商解决。

2. 若协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

六、其他1. 本授权书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

病案委托复印授权书

授权单位（以下简称“授权方”）：为保障患者合法权益，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，现授权以下单位（以下简称“受托方”）对我单位患者的病历资料进行复印，具体授权内容如下：一、授权范围1. 授权受托方复印授权方患者病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、影像学资料等。

2. 授权受托方复印的病历资料仅限于为患者提供医疗服务、保障患者合法权益、开展学术研究等合法用途。

二、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为____年。

授权期满后，授权方有权收回授权，受托方应立即停止复印授权方病历资料。

三、授权事项1. 受托方在复印授权方病历资料时，应严格遵守国家法律法规和相关规定，确保病历资料的真实性、完整性和安全性。

2. 受托方复印的病历资料，仅限于授权方指定的用途，不得用于其他非法用途。

3. 受托方在复印过程中，应确保患者隐私权不受侵犯，不得泄露患者个人信息。

4. 受托方应妥善保管复印的病历资料，防止丢失、损坏或泄露。

四、责任承担1. 授权方对受托方复印的病历资料的真实性、完整性负责。

2. 受托方在复印过程中，如因操作不当导致病历资料损坏、丢失或泄露，应承担相应责任。

3. 如因复印的病历资料导致患者权益受损，受托方应承担相应责任。

五、其他事项1. 本授权书一式两份，授权方和受托方各执一份。

2. 本授权书未尽事宜，可由授权方和受托方另行协商解决。

3. 本授权书自双方签字盖章之日起生效。

授权方（盖章）：地址：法定代表人：联系电话：受托方（盖章）：地址：法定代表人：联系电话：授权方代表（签字）：受托方代表（签字）：年月日注：本授权书为授权方委托受托方复印病历资料的法律文件，授权方和受托方应严格按照本授权书约定的内容履行各自的权利和义务。

如有违反，将承担相应的法律责任。

打印病例委托书范本(3篇)

第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）执业地点：（执业地点）委托事由：鉴于本人因（具体原因，如：出差、异地就医、无法亲自前往等）无法亲自前往（医疗机构名称）打印病例，现特委托（受托人姓名）代为办理此事。

受托人同意接受委托，按照本委托书的规定，代表本人办理相关手续。

一、委托事项1. 受托人应代表本人前往（医疗机构名称）门诊或住院部门，向相关人员出示本人身份证、委托书等相关证明材料，请求打印本人从（起始日期）至（截止日期）期间在（医疗机构名称）就诊的所有病例资料。

2. 受托人需在办理过程中，严格遵守医疗机构的规定和流程，确保病例资料的完整性和真实性。

3. 受托人应妥善保管打印出的病例资料，并在办理完毕后及时将病例资料交给本人。

二、委托权限1. 受托人有权代表本人向医疗机构提出打印病例的请求，并按照医疗机构的要求提供相关证明材料。

2. 受托人有权接受医疗机构关于打印病例的相关咨询和指导。

3. 受托人有权代表本人接收医疗机构开具的病例资料。

三、责任承担1. 受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致病例资料不完整、不准确，本人不承担责任。

2. 受托人在办理委托事项过程中，如违反医疗机构规定，造成不良后果，本人不承担责任。

3. 受托人在办理委托事项过程中，如因医疗机构的原因导致无法完成委托事项，本人不承担责任。

四、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为（具体期限，如：一个月、三个月等）。

委托事项办理完毕或委托期限届满后，本委托书自动失效。

五、其他事项1. 受托人在办理委托事项过程中，如遇特殊情况需要延长委托期限，应提前向本人提出书面申请，经本人同意后方可办理。

2. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人签名：________日期：____年____月____日受托人签名：________日期：____年____月____日附件：1. 本人的身份证复印件2. 受托人的身份证复印件（如有）注：本委托书为范本，具体内容可根据实际情况进行调整。

病案复印患者授权书

尊敬的医疗机构：我，[患者姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现授权[授权人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，作为我的代理人，代表我向贵机构申请复印我的病历资料。

一、授权范围1. 我授权[授权人姓名]代表我向贵机构申请复印以下病历资料：（1）门诊病历；（2）住院病历；（3）检查报告；（4）影像资料；（5）手术记录；（6）其他与病情相关的资料。

2. 我授权[授权人姓名]在复印过程中，有权了解和查阅与我病情相关的病历资料。

二、授权期限本授权书自签署之日起生效，授权期限为[授权期限]，即[具体起止日期]。

三、授权撤销1. 在授权期限内，如我需要撤销授权，应书面通知贵机构，并由贵机构出具书面证明。

2. 如我死亡或丧失民事行为能力，本授权书自动失效。

四、保密义务1. [授权人姓名]在复印和查阅病历资料过程中，应严格保密，不得泄露我的个人信息和病情。

2. [授权人姓名]不得将复印的病历资料用于任何非法目的。

五、法律责任1. 如因[授权人姓名]的过错，导致我或他人的合法权益受到侵害，[授权人姓名]应承担相应的法律责任。

2. 如因贵机构的原因，导致我或他人的合法权益受到侵害，贵机构应承担相应的法律责任。

六、其他事项1. 本授权书一式两份，患者和授权人各执一份。

2. 本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。

患者签名：____________日期：____年____月____日授权人签名：____________日期：____年____月____日备注：1. 本授权书系自愿签署，患者和授权人均具有完全民事行为能力。

2. 本授权书内容真实、合法、有效。

3. 如有未尽事宜，可另行协商解决。

敬请贵机构予以协助，谢谢！。

病历复印件委托书模板

病历复印件委托书模板兹有本人（委托人姓名），身份证号码：（委托人身份证号），因（委托原因，如：工作需要、保险理赔等），需委托（被委托人姓名），身份证号码：（被委托人身份证号），代为办理本人病历复印件的相关事宜。

委托事项：1. 代为向（医院名称）申请获取本人的病历复印件。

2. 代为签署与病历复印件相关的所有文件和协议。

3. 代为处理与病历复印件相关的其他事宜。

委托期限：自（委托书签发日期）起至（委托期限截止日期）止。

委托权限：被委托人在委托期限内，有权代表本人处理上述委托事项，且在处理过程中所签署的文件和协议对本人具有法律效力。

特别说明：1. 本委托书一经签署，即表示本人对被委托人的行为承担相应的法律责任。

2. 委托期限结束后，被委托人应立即停止所有与本委托书相关的活动，并及时将相关文件和资料归还本人。

3. 本人保证所提供的信息真实有效，如有不实，愿意承担相应的法律责任。

委托人签名： _________________________委托人联系电话： _________________________委托书签发日期：年月日被委托人签名： _________________________被委托人联系电话： _________________________委托书签发日期：年月日附件：1. 委托人身份证复印件2. 被委托人身份证复印件3. 其他相关证明材料（如有）注：本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。

委托书一经签署，即具有法律效力。

（此为模板，具体内容根据实际情况填写。

）。