病案复印授权委托书
医院复印病历委托书
医院复印病历委托书尊敬的医疗复印服务公司：我谨代表本人（以下称“委托人”），因个人原因，特此委托贵公司代为办理以下有关医院病历复印事宜。
一、委托事项1. 委托贵公司前往【医院名称】（以下称“医院”），向该院病案室申请复印以下病历资料：（1）委托人【姓名】的【住院/门诊】病历；（2）病历编号：【病历编号】；（3）就诊日期：【就诊日期】至【就诊日期】；（4）相关检查、检验报告单。
2. 获取上述病历资料后，请按照我国相关法律法规的规定，确保病历资料的真实性、完整性，及时将复印件寄送至委托人指定的地址。
二、委托期限本委托书的有效期限为自签署之日起至【委托终止日期】止。
若在此期间内，因特殊情况导致病历复印事宜无法完成，经双方协商一致，可延长委托期限。
三、费用承担1. 贵公司办理病历复印事宜所产生的费用，包括但不限于交通费、复印费、快递费等，由委托人承担。
2. 贵公司应在办理完毕后，向委托人提供正规发票或收据，以便委托人报销。
四、保密义务贵公司及其工作人员在办理本委托事项过程中，应严格遵守我国有关隐私保护的规定，对委托人的个人信息予以严格保密，不得泄露给任何第三方。
五、违约责任如贵公司在办理委托事项过程中，因过失导致病历资料泄露、遗失或损坏，贵公司应承担相应的法律责任。
六、其他事项1. 委托人应向贵公司提供办理病历复印所需的全部信息，并确保信息的真实、准确、完整。
2. 贵公司在办理委托事项过程中，如遇特殊情况，应及时与委托人沟通，协商解决。
3. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
为确保委托事宜的顺利进行，特此声明，本委托书所涉及的内容均真实、准确、完整，委托人对此承担法律责任。
敬请贵公司予以关注和重视，严格按照本委托书的约定办理相关事宜，为委托人提供优质、高效的服务。
委托人：（签名）联系电话：【联系电话】电子邮箱：【电子邮箱】通讯地址：【通讯地址】邮编：【邮编】日期：【签署日期】。
病案复印授权委托书草稿
病案复印授权委托书尊敬的XX医院：我，（姓名），身份证号：（身份证号），现委托我的亲属（姓名），身份证号：（身份证号），全权代表我本人办理以下事项：一、病案复印：1. 授权委托人同意授权受托人代表我本人向贵医院申请复印我的病历资料，包括但不限于住院病案、检查报告、检验报告、诊断证明、治疗记录等与我的病情相关的所有医疗文件。
2. 受托人可以单独或者与他人共同办理病案复印事宜，包括但不限于提供相关身份证明、提交申请表格、领取复印资料等。
3. 受托人有权在复印病案资料时，对病案内容进行查阅、摘抄和复制，以便更好地了解我的病情和治疗情况。
二、病案用途：1. 授权委托人同意授权受托人将复印的病历资料用于为我办理保险理赔、工伤认定、伤残评定、医疗救助等与我的医疗有关的各项事宜。
2. 受托人有权在办理上述事宜时，将病历资料提交给相关政府部门、社会组织或者保险公司等，以便顺利完成相关手续。
三、保密条款：1. 受托人应当对病历资料保密，不得泄露给无关人员，不得用于任何非法目的。
2. 受托人在办理病案复印及后续事宜过程中，所获悉的任何关于我的个人隐私信息，都应当予以保密，不得向任何第三方透露。
四、期限：本授权委托书的有效期自签署之日起至病案复印事宜办理完毕之日止。
五、其他：本授权委托书一式两份，授权委托人和受托人各执一份。
特此委托。
授权委托人：（签名）身份证号：（身份证号）联系电话：（联系电话）签署日期：（日期）受托人：（签名）身份证号：（身份证号）联系电话：（联系电话）签署日期：（日期）注：本病案复印授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请务必仔细阅读并理解其中的条款，如有需要，请咨询专业律师。
病案复印委托书模板
病案复印委托书模板本人（委托人）因个人需要，特此委托（受托人）代为复印本人在贵院的病案资料。
本人已充分了解并同意以下条款：一、委托人信息姓名：_____________________身份证号码：________________联系电话：_________________病案号：___________________就诊日期：_________________就诊科室：___________________病案存放地点：_______________病案保管期限：_______________二、受托人信息姓名：_____________________身份证号码：________________联系电话：_________________与委托人关系：_______________（注：受托人应为委托人的直系亲属或法定监护人）三、委托事项1. 代为复印委托人在贵院的病案资料，包括但不限于诊断证明、检查报告、手术记录、出院小结等。
2. 代为领取复印好的病案资料，并妥善保管。
3. 如需，代为支付复印费用。
四、委托期限本委托书自委托人签字之日起生效，有效期至病案资料复印完毕并交付委托人之日止。
五、委托人声明1. 本人保证所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担由此产生的一切法律责任。
2. 本人已充分了解并同意委托事项，对受托人复印病案资料的行为表示认可。
六、其他约定（如有其他特殊约定，可在此列明）委托人签字：___________________日期：____年____月____日受托人签字：___________________日期：____年____月____日（注：委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
）本委托书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。
使用前请确保委托人和受托人已充分理解并同意委托书中的所有条款。
复印病例授权委托书模板个人
尊敬的复印病历授权委托书接收方：
我，XXX（授权人姓名），因需要复印我的病历资料，特此授权我的亲友（被授权
人姓名）代为办理病历复印手续。
一、授权范围
1. 被授权人可代表我向贵医疗机构提出复印病历的申请，并代为领取病历资料。
2. 被授权人可代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供授权人身
份证明、填写申请表、支付相关费用等。
3. 本授权书仅限于办理一次病历复印手续，若需要再次办理，请重新出具授权书。
二、授权人信息
1. 授权人姓名：XXX
2. 身份证号：XXX
3. 联系方式：XXX
4. 授权人签名：____________________
三、被授权人信息
1. 被授权人姓名：XXX
2. 与授权人的关系：XXX
3. 联系方式：XXX
4. 被授权人签名：____________________
四、授权日期
本授权书签署日期为____年____月____日。
五、其他事项
1. 本授权书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
2. 本授权书自签署之日起生效，有效期至病历复印手续办理完毕之日止。
3. 若授权人需撤销本授权，请及时书面通知被授权人及贵医疗机构。
4. 本授权书未尽事宜，可由授权人和被授权人协商解决。
特此授权！
授权人：（签名）
____年____月____日
注：请根据实际情况填写上述信息，并确保信息真实、准确。
如有需要，请咨询相关专业人士。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
打印病例委托书范本(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）执业地点：（执业地点）委托事由：鉴于本人因（具体原因，如：出差、异地就医、无法亲自前往等）无法亲自前往（医疗机构名称）打印病例，现特委托（受托人姓名）代为办理此事。
受托人同意接受委托，按照本委托书的规定，代表本人办理相关手续。
一、委托事项1. 受托人应代表本人前往（医疗机构名称）门诊或住院部门，向相关人员出示本人身份证、委托书等相关证明材料，请求打印本人从（起始日期）至（截止日期）期间在（医疗机构名称）就诊的所有病例资料。
2. 受托人需在办理过程中，严格遵守医疗机构的规定和流程，确保病例资料的完整性和真实性。
3. 受托人应妥善保管打印出的病例资料，并在办理完毕后及时将病例资料交给本人。
二、委托权限1. 受托人有权代表本人向医疗机构提出打印病例的请求，并按照医疗机构的要求提供相关证明材料。
2. 受托人有权接受医疗机构关于打印病例的相关咨询和指导。
3. 受托人有权代表本人接收医疗机构开具的病例资料。
三、责任承担1. 受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致病例资料不完整、不准确，本人不承担责任。
2. 受托人在办理委托事项过程中，如违反医疗机构规定，造成不良后果，本人不承担责任。
3. 受托人在办理委托事项过程中，如因医疗机构的原因导致无法完成委托事项，本人不承担责任。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为（具体期限，如：一个月、三个月等）。
委托事项办理完毕或委托期限届满后，本委托书自动失效。
五、其他事项1. 受托人在办理委托事项过程中，如遇特殊情况需要延长委托期限，应提前向本人提出书面申请，经本人同意后方可办理。
2. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人签名：________日期：____年____月____日受托人签名：________日期：____年____月____日附件：1. 本人的身份证复印件2. 受托人的身份证复印件（如有）注：本委托书为范本，具体内容可根据实际情况进行调整。
复印病例委托授权书模板
【授权书名称】委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）鉴于：1. 委托人因自身原因，无法亲自前往医疗机构复印病例资料。
2. 委托人需要受托人代为办理复印病例资料事宜。
3. 委托人对受托人的诚信和能力有充分的信任。
根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，现委托受托人代为办理以下事项：一、受托人有权以委托人的名义，前往医疗机构（医疗机构名称）复印以下病例资料：1. 患者姓名：________________________2. 患者性别：________________________3. 患者年龄：________________________4. 病例编号：________________________5. 病例时间：________________________6. 诊断结果：________________________7. 治疗方案：________________________二、受托人在办理复印病例资料过程中，应严格遵守医疗机构的相关规定，不得泄露患者隐私，不得从事任何违法活动。
三、受托人应妥善保管复印的病例资料，不得随意丢弃或泄露。
四、受托人在办理复印病例资料过程中，所产生的费用（如复印费、邮寄费等）由委托人承担。
五、委托人对受托人的委托行为，如有任何疑问或不满，有权随时撤销委托，并要求受托人退还已复印的病例资料。
六、本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效，至委托事项完成或委托人撤销委托之日止。
七、本授权书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人（签字或盖章）：________________________受托人（签字或盖章）：________________________授权日期：________________________备注：1. 本授权书所涉及的病例资料，仅限于本次复印，不得用于其他用途。
代理人复印病历委托书(2篇)
第1篇委托人：[委托人姓名]身份证号码：[委托人身份证号码]联系电话：[委托人联系电话]住址：[委托人住址]代理人：[代理人姓名]身份证号码：[代理人身份证号码]联系电话：[代理人联系电话]住址：[代理人住址]委托事项：复印病历鉴于本人因[具体原因，如：出差、生病、工作繁忙等]无法亲自前往医疗机构复印病历，特委托[代理人姓名]作为我的代理人，全权代表我处理与复印病历相关的一切事宜。
一、委托授权范围1. 代理人可以代表我向[医疗机构名称]提交复印病历的申请；2. 代理人可以代表我向[医疗机构名称]提供必要的身份证明材料；3. 代理人可以代表我与[医疗机构名称]协商复印病历的相关事宜；4. 代理人可以代表我支付复印病历所需的费用；5. 代理人可以代表我在复印病历过程中签署任何必要的文件或协议；6. 代理人可以在复印病历完成后，将病历复印件交付给我或指定的接收人。
二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为[具体期限，如：1年、2年等]，在委托期限内，代理人有权按照本委托书的规定行使授权。
三、委托义务1. 代理人应严格按照本委托书的规定行使授权，不得超越授权范围；2. 代理人应妥善保管与复印病历相关的文件和资料，不得泄露；3. 代理人应确保复印病历的真实性、完整性和准确性；4. 代理人应在复印病历完成后，及时将病历复印件交付给我或指定的接收人；5. 代理人应遵守医疗机构的相关规定，不得给医疗机构造成不良影响。
四、违约责任若代理人违反本委托书的规定，给委托人造成损失的，代理人应承担相应的法律责任。
五、其他1. 本委托书一式两份，委托人和代理人各执一份，具有同等法律效力；2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和代理人另行协商解决；3. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人签字（或盖章）：____________________日期：____________________代理人签字（或盖章）：____________________日期：____________________附：代理人身份证明材料复印件注：以下内容可根据实际情况进行修改和补充。
病案复印患者授权书
尊敬的医疗机构：我，[患者姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现授权[授权人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，作为我的代理人，代表我向贵机构申请复印我的病历资料。
一、授权范围1. 我授权[授权人姓名]代表我向贵机构申请复印以下病历资料：（1）门诊病历；（2）住院病历；（3）检查报告；（4）影像资料；（5）手术记录；（6）其他与病情相关的资料。
2. 我授权[授权人姓名]在复印过程中，有权了解和查阅与我病情相关的病历资料。
二、授权期限本授权书自签署之日起生效，授权期限为[授权期限]，即[具体起止日期]。
三、授权撤销1. 在授权期限内，如我需要撤销授权，应书面通知贵机构，并由贵机构出具书面证明。
2. 如我死亡或丧失民事行为能力，本授权书自动失效。
四、保密义务1. [授权人姓名]在复印和查阅病历资料过程中，应严格保密，不得泄露我的个人信息和病情。
2. [授权人姓名]不得将复印的病历资料用于任何非法目的。
五、法律责任1. 如因[授权人姓名]的过错，导致我或他人的合法权益受到侵害，[授权人姓名]应承担相应的法律责任。
2. 如因贵机构的原因，导致我或他人的合法权益受到侵害，贵机构应承担相应的法律责任。
六、其他事项1. 本授权书一式两份，患者和授权人各执一份。
2. 本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。
患者签名：____________日期：____年____月____日授权人签名：____________日期：____年____月____日备注：1. 本授权书系自愿签署，患者和授权人均具有完全民事行为能力。
2. 本授权书内容真实、合法、有效。
3. 如有未尽事宜，可另行协商解决。
敬请贵机构予以协助，谢谢！。
病案复印代理授权委托书
病案复印代理授权委托书尊敬的XXX医院：我（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号码：XXX），因患有（疾病名称），于贵医院进行了（治疗项目/手术名称）治疗。
根据我国《医疗事故处理条例》和《病案管理规定》，我现委托我的亲属（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号码：XXX）代为复印我的病历资料，以便于后续的治疗和维权。
一、委托事项1. 委托人授权受委托人代为复印我在贵医院就诊期间的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、治疗记录、医嘱单等。
2. 委托人授权受委托人代为办理与病历资料复印相关的所有手续，包括但不限于与医院沟通、提交复印申请、领取复印资料等。
3. 委托人授权受委托人代表我与其他医疗机构、保险公司、司法机关等进行沟通，提供病历资料，并处理与病历资料相关的其他事宜。
二、委托期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
除非提前终止，否则有效期自动延续。
三、权利与义务1. 受委托人应认真履行委托事项，确保病历资料的完整、真实、准确。
2. 受委托人应妥善保管病历资料，不得泄露、篡改、损毁，也不得将病历资料用于其他目的。
3. 受委托人在办理病历资料复印过程中，如有费用支出，由委托人承担。
4. 受委托人如在履行委托事项过程中产生纠纷，由委托人负责解决。
四、提前终止1. 委托人可以随时书面通知受委托人终止委托事项。
2. 受委托人在得知终止通知后，应立即停止履行委托事项，并将已取得的病历资料归还给委托人。
五、法律效力1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商补充。
3. 本授权委托书一式两份，委托人和受委托人各执一份。
特此委托！委托人：（签名）身份证号码：联系电话：地址：日期：年月日。
复印病例授权委托书范文
尊敬的医疗机构：我，某某某，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx，因需要复印我的病例资料，特此授权委托我的亲友/律师/代理人某某某（身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx）代为复印我的病例资料。
一、授权范围1. 授权某某某代为复印我于贵医疗机构的病例资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、手术记录、医嘱单等。
2. 授权某某某代为办理与病例资料复印相关的一切事宜，包括但不限于与贵医疗机构的工作人员沟通、提供必要的身份证明和授权书、支付相关费用等。
二、授权期限本授权书有效期自签发之日起至某某某完成病例资料复印之事宜止。
三、授权人信息授权人姓名：某某某性别：男/女出生日期：xxxx年xx月xx日身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxx四、被授权人信息被授权人姓名：某某某性别：男/女与授权人关系：亲友/律师/代理人身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxxxxxx五、其他事项1. 授权人保证所提供的信息真实有效，并承担因信息不实所产生的法律责任。
2. 授权人同意贵医疗机构在遵守相关法律法规的前提下，按照正常的医疗档案管理流程，提供病例资料。
3. 授权人同意贵医疗机构在提供病例资料时，对涉及个人隐私的内容进行必要的遮挡。
4. 本授权书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
特此说明，以兹证明。
授权人签名：________________签订日期：________________注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订授权书之前，请务必仔细阅读全文，确保理解并同意其中的条款。
如有需要，请咨询专业律师。
病例复印代理委托书范本(2篇)
第1篇委托人：（全名）身份证号码：_________________住址：_________________联系电话：_________________受托人：（全名）身份证号码：_________________住址：_________________联系电话：_________________鉴于：1. 委托人因个人原因，需要将本人病历资料复印用于以下用途：（1）医疗咨询；（2）保险理赔；（3）法律诉讼；（4）其他相关事宜。
2. 委托人因工作、学习等原因，无法亲自前往医疗机构或相关部门办理病历复印事宜。
3. 受托人愿意接受委托，代为办理上述事项。
为明确双方的权利义务，特订立本委托书，内容如下：一、委托事项1. 受托人代表委托人前往委托人曾经就诊的医疗机构，代为办理委托人病历资料的复印手续。
2. 受托人负责将委托人病历资料复印后，及时将复印件交给委托人。
3. 受托人协助委托人办理与病历复印相关的其他事宜。
二、委托权限1. 受托人在办理委托事项过程中，有权代表委托人与医疗机构或相关部门进行沟通、协商。
2. 受托人有权查阅、复制委托人的病历资料。
3. 受托人有权在必要时，代表委托人签署相关文件。
三、委托期限本委托书自双方签字之日起生效，至委托事项办理完毕之日止。
四、费用承担1. 受托人办理委托事项过程中产生的合理费用，由委托人承担。
2. 委托人应提前支付受托人办理委托事项所需费用。
五、保密条款1. 受托人对在办理委托事项过程中知悉的委托人个人信息、病历资料等予以保密。
2. 受托人不得将委托人个人信息、病历资料等泄露给任何第三方。
六、违约责任1. 如受托人未按约定办理委托事项，委托人有权要求受托人承担相应的违约责任。
2. 如受托人泄露委托人个人信息、病历资料等，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。
七、争议解决1. 双方在履行本委托书过程中发生的争议，应友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
病历复印委托书(3篇)
第1篇尊敬的医疗机构：我，姓名：________________，性别：_______，身份证号码：________________，现委托以下人员代为复印我的病历资料，特此委托如下：一、委托事项1. 委托人要求复印的病历资料包括但不限于：住院病历、门诊病历、检验报告、影像学检查报告、手术记录、会诊意见等。
2. 委托人要求复印的病历资料为委托人本人的真实、完整、有效的病历资料。
二、委托人身份证明1. 委托人须提供本人有效身份证件原件及复印件，以便医疗机构核实身份。
2. 委托人委托他人代为复印病历资料时，受托人须提供本人有效身份证件原件及复印件，并出示委托人出具的委托书。
三、受托人身份证明1. 受托人须提供本人有效身份证件原件及复印件。
2. 受托人委托他人代为复印病历资料时，受托人须提供本人有效身份证件原件及复印件，并出示委托人出具的委托书。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为____年。
五、委托事项办理1. 受托人持本委托书、委托人及受托人有效身份证件原件及复印件，前往医疗机构办理病历复印手续。
2. 医疗机构在核实委托人身份及委托事项后，按照医疗机构相关规定，为委托人复印病历资料。
3. 病历资料复印费用按医疗机构收费标准执行，由委托人支付。
六、保密条款1. 受托人承诺对委托人提供的病历资料予以保密，未经委托人同意，不得泄露给任何第三方。
2. 医疗机构承诺对委托人提供的病历资料予以保密，未经委托人同意，不得泄露给任何第三方。
特此委托！委托人：________________委托日期：____年__月__日委托人签名：受托人：________________受托日期：____年__月__日受托人签名：第2篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）受托人：（姓名）联系方式：（电话号码）鉴于本人因（具体原因，如：就医、理赔、学术研究等）需要复印本人病历资料，现将有关事项委托如下：一、委托事项1. 委托受托人代为复印本人病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料等。
复印病历委托书范本(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因工作、学习、法律诉讼等原因，需要复印本人病历资料，特委托受托人前往医疗机构办理复印病历事宜。
为确保委托事宜的顺利进行，现将有关事项明确如下：一、委托事项1. 受托人受委托人代表委托人前往委托人曾就诊的医疗机构，办理复印委托人病历资料的有关手续。
2. 受托人需向医疗机构出示委托人的有效身份证件，以证明委托人身份。
3. 受托人需按照医疗机构的规定，填写相关复印病历申请表，并提交必要的证明材料。
4. 受托人需遵守医疗机构的规定，配合医疗机构完成复印病历的全部工作。
二、委托范围1. 委托人要求复印的病历资料包括但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、影像学资料等。
2. 受托人复印的病历资料应真实、完整，不得遗漏或篡改。
三、委托期限1. 本委托书自签署之日起生效，有效期为____年。
2. 委托人如需提前终止委托，应提前____天通知受托人。
四、责任与义务1. 受托人应严格按照委托人的要求，办理复印病历事宜，确保委托事项的顺利完成。
2. 受托人应妥善保管委托人提供的身份证件和复印件，不得泄露委托人个人信息。
3. 受托人在办理复印病历过程中，如因自身原因导致委托事项无法完成，应及时通知委托人，并承担相应责任。
4. 受托人应遵守医疗机构的规定，不得利用委托事宜进行违法活动。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人另行协商解决。
委托人签字：年月日受托人签字：年月日注：请根据实际情况填写相关内容，确保委托书的有效性和合法性。
第2篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）住址：（详细地址）受托人：（姓名）单位名称：（单位全称）联系方式：（联系电话）地址：（详细地址）鉴于本人（委托人姓名）因（具体原因，如：就医、保险理赔、法律诉讼等）需要复印以下病历资料，本人特委托受托人（受托人姓名）代表本人办理复印病历事宜。
复印病案授权委托书
致：[受委托机构名称]尊敬的：[受委托机构负责人姓名]：我：[患者姓名]（身份证号码：[患者身份证号码]），因需要复印我的病案资料，特此授权委托我的法定代理人/配偶/子女/父母：[代理人姓名]（身份证号码：[代理人身份证号码]）代表我向贵机构申请复印我的病案资料。
一、授权范围1. 授权我的法定代理人/配偶/子女/父母代表我向贵机构申请复印我在贵机构就诊期间的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单、处方等。
2. 授权我的法定代理人/配偶/子女/父母代表我处理与病案资料复印相关的所有事宜。
二、授权期限本授权自签署之日起至病案资料复印事宜办理完毕之日止。
三、授权事项1. 贵机构应当严格按照我国有关法律法规和贵机构的病案管理制度，为我提供真实、完整、准确的病案资料复印件。
2. 贵机构在提供病案资料复印件时，应当保证病案资料的安全和保密，不得泄露我的个人隐私信息。
3. 贵机构在收到授权人的申请后，应当及时办理病案资料复印件，并在规定的时间内将病案资料复印件送达授权人指定的地点。
四、法律责任1. 授权人保证授权的真实性、合法性，对授权行为承担法律责任。
2. 受委托机构在办理病案资料复印件过程中，应当遵守法律法规和相关规定，保护患者的合法权益。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和受委托机构各执一份。
2. 本授权书自签署之日起生效，如需撤销或更改授权，授权人应当书面通知受委托机构。
特此授权。
授权人签名：_________授权日期：____年__月__日法定代理人/配偶/子女/父母签名：_________法定代理人/配偶/子女/父母日期：____年__月__日注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行修改。
病案复印授权委托书
病案复印授权委托书第一篇：病案复印授权委托书病案复印授权委托书委托人姓名（患者本人签名）：身份证号：受委托人姓名（代办人签名）：身份证号：委托事项：代为到承德医学院附属医院病案室复印本人于****年**月**日（入院时间）至****年**月**日（出院时间），期间在科室住院治疗的病案，用于报销。
委托人姓名（患者本人签名）：受委托人姓名（代办人签名）：****年**月**日第二篇：201809办理病例病案复印授权委托书个人委托书委托人：性别：身份证编号：被委托人：性别：身份证编号：本人工作繁忙，不能亲自办理复印病历的相关手续，特委托（委托人姓名）作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人姓名（患者本人签名）：受委托人姓名（代办人签名）：日期：****年**月**日病案复印授权委托书委托人姓名（患者本人签名）：身份证号：受委托人姓名（代办人签名）：身份证号：委托事项：代为到复旦大学附属华山医院病史室复印本人于2018年08月20日（入院时间）至2018年08月28日（出院时间），期间在（治疗科）科室住院治疗的病案，用于报销。
委托人姓名（患者本人签名）：受委托人姓名（代办人签名）：第三篇：病案复印制度病案复印制度一、病案科负责全院病案资料的复印或打印工作，其他任何部门及个人不得复印或打印患者的病案资料，也不得将病案资料带到其他商业复印点进行复印。
二、病案科由专人负责受理复印或打印病案资料的申请。
病案复印或打印一律在病案科指定窗口进行。
（一）以下人员在出示相关证明材料以后可以申请复印或打印部份病案资料1.病员本人或法定监护人或代理人；2.死亡病员近亲属或其代理人；3.保险机构；4.公安司法机关。
（二）受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料1.申请人为病员或法定监护人本人的，应当提供其有效身份证明材料；2.申请人为代理人的，应提供病员或法定监护人及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料；3.申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料；4.申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料；5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
代复印病历授权委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因工作、学习或其他特殊原因，无法亲自前往医疗机构复印病历资料，现特授权受托人代为办理此事。
为明确双方的权利义务，特此签订本授权委托书。
一、授权事项1. 受托人有权以委托人的名义，前往委托人指定的医疗机构复印病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。
2. 受托人有权要求医疗机构出示相关证明文件，确认委托人的身份，并确保复印的病历资料真实、完整。
3. 受托人有权将复印的病历资料交由委托人使用，或按照委托人的要求进行处理。
二、授权范围1. 受托人在本授权委托书规定的范围内行使委托人的权利，但不得超越委托人的授权范围。
2. 受托人应遵守国家法律法规和医疗机构的相关规定，不得利用委托人的授权从事违法活动。
三、权利义务1. 委托人应向受托人提供必要的证明文件，包括但不限于身份证、委托书等，以便受托人办理复印病历事宜。
2. 受托人应妥善保管复印的病历资料，未经委托人同意，不得泄露给任何第三方。
3. 受托人在办理复印病历事宜过程中，如因医疗机构的原因导致无法复印或复印不完整，应及时通知委托人，并协助委托人采取相应措施。
4. 受托人应按照委托人的要求，将复印的病历资料及时交付给委托人。
四、授权期限本授权委托书自签订之日起生效，有效期为（授权期限），到期后自动失效。
如需延长授权期限，双方可另行签订补充协议。
五、违约责任1. 如受托人未按照本授权委托书的规定行使权利，或违反法律法规和医疗机构的相关规定，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的法律责任。
2. 如委托人未按约定提供证明文件，导致受托人无法办理复印病历事宜，委托人应承担相应的责任。
六、争议解决本授权委托书签订过程中及履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向委托人所在地人民法院提起诉讼。
病例复印委托书模板(5篇)
病历复印委托书（一）委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（[开始日期]至[结束日期]）在[医院名称]科住院治疗的病历。
复印用途：[用途，如伤残鉴定、医疗保险报销等]本项委托授权的有限期为：自签署日至[结束日期]。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：[签字手印]受委托人签名：[签字手印]日期：病历复印委托书（二）××中心医院：因[具体原因]需要，现全权委托[受委托人姓名]前来贵院复印[委托人姓名]住院期间的病历资料，住院号：[住院号]，请予办理。
由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：日期：病历复印委托书（三）委托人（患者本人）：有效证件号码：性别：年龄：联系电话：受托人：有效证件号码：性别：年龄：联系电话：与患者关系：本人于[住院日期]因病住院。
本人郑重委托由[受托人姓名]作为我的代理人复印本人[医院名称]住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
复印用途：[用途，如伤残鉴定、医疗保险报销等]本项委托授权的有限期为：自签署日至[结束日期]。
患者签名：[签字手印]受托人签名：[签字手印]日期：病历复印委托书（四）我叫[委托人姓名]，联系电话：[联系电话]，于[出院年份]年[出院月份]月[出院日期]日于[医院名称]出院，因不能亲自处理，现委托[受委托人姓名]，身份证号：[受委托人身份证号码]，联系电话：[受委托人联系电话]作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委托人：受委托人：日期：病历复印委托书（五）[医院名称]：本人[委托人姓名]（身份证号码[委托人身份证号码]）于[住院开始日期]年[住院开始月份]月[住院开始日期]日至[住院结束日期]年[住院结束月份]月[住院结束日期]日在你院住院，现因[具体原因]需复印病历及办理相关事宜，本人因[无法亲自办理的原因]无法到你院直接办理，特授权委托我的[关系]（姓名[受委托人姓名]，身份证号码[受委托人身份证号码]）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
复印病例委托授权书范本
授权人（以下简称“授权方”）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________被授权人（以下简称“受权方”）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________工作单位：____________________鉴于授权方因特殊原因，需要将本人病历资料提供给受权方进行复印，为确保授权事宜合法、合规，授权方特此出具以下委托授权书：一、授权内容1. 授权方同意受权方在授权范围内，以授权方的名义，代表授权方行使以下权利：（1）向授权方所在医疗机构查询、复印授权方的病历资料；（2）在授权范围内，对授权方的病历资料进行整理、备份；（3）将授权方的病历资料提供给相关单位或个人，但不得泄露授权方的个人隐私。
二、授权范围1. 本授权书仅限于以下医疗机构和单位使用：（1）授权方所在医疗机构；（2）与授权方病情相关的医疗机构；（3）授权方所在单位的卫生行政部门；（4）授权方所在单位的其他相关部门。
2. 本授权书仅限于以下目的使用：（1）为授权方提供医疗服务；（2）为授权方办理医疗保险、工伤保险等相关手续；（3）为授权方申请救助、赔偿等事宜。
三、授权期限1. 本授权书自签署之日起生效，有效期为____年（____个月）。
2. 若授权方在授权期限内需要变更授权范围或撤销授权，应在授权期限内书面通知受权方，并办理相应的变更或撤销手续。
四、授权撤销1. 授权方在授权期限内有权随时撤销本授权书。
2. 授权方撤销本授权书，应书面通知受权方，并办理相应的撤销手续。
五、保密义务1. 受权方对本授权书涉及的授权方个人信息负有保密义务，未经授权方同意，不得向任何第三方泄露。