复印病历授权委托书
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复印病历授权委托书
济南市妇幼保健院
本人（身份证：）于年月日-- 年月日在你院住院，现因需要复印病历及办理相关事宜，本人因产后康复无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责委托办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任，特此授权委托。
患者签字：
委托人签字：
年月日