保险公司律师代理人：病历复印授权委托书
最新病历复印委托书模板
最新病历复印委托书模板复印病历授权委托书模板一_________ 医院：本人_________ (身份证号码_________ )于________年____月_______日——________年____月_____日在你院住院，现因_________ 需复印病历及办理相关事宜，本人因_________ 无法到你院直接办理，特授权委托 _________ （身份证号码：_________ )全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字： (手印)_________受托人签字 (手印)_________日期： ___年__月__日复印病历授权委托书模板二委托人：_________身份证号码：_________受委托人：_________身份证号码：_________委托代办事项权限：代理复印自( _______年____月_____日至 _______年____月_____日)在_________ 科住院治疗的病历。
复印用途：_________ 1、伤残鉴定 2、医疗保险报销 3、再治疗 4、司法用途 5、其他：_________本项委托授权的有限期为：自签署日至______年____月_____日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： (签字手印)_________受委托人签名： (签字手印)_________日期：___年__月__日复印病历授权委托书模板三委托人姓名：_________身份证号码：_________受托人姓名：_________身份证号码：_________委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到_________ 医院办理(复印)病历资料手续，特委托_________ （先生/女士）代理复印（住院号：_________ ）_______年____月_____日至_______年____月_____日期间住院病历。
病历复印委托书
（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告 单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及 负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业 技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提 出审核、查阅或者复制病历资料要求的 , 经办人员提供以下 证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病 历 : （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故 技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本 人有效身份证明；
证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十五条 医
疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急 诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录） 、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检 查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理 报告、护理记录、出院记录。
身份证明留样处 本 篇七：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的 病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由 我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月 日 篇八：病例复印委托书 2 委 托书 我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委 托，身份证号： ，联系电话：作为我的代理人前来复印本 人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生
本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托 人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印）年 月 日 受托人签名： （手印）年 月 日 篇三：复印病历授权委托书 授权委托书 XX医院： 本人 *** （身份证号码 ****** ）于 **** 年 ** 月** 日— **** 年 ** 月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因 ****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的 *** （姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 **** 年 ** 月 ** 日 篇四：病案复印授权委托书
打印病历委托书
□ □ 打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）： 性别 年龄有效证件号码：住址：受托人：性别 年龄 联系电话：有效证件号码：住址： 与患者关系：配偶子 女父母 其他近亲属 □同事 □朋友 其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印）年 月 日受托人签名：（手印）年月 日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX 医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：( ( 1、门错误!急错误!诊病历 2、入院记录□3、体温单 □4、医嘱单5、化验单检验报告)6、医学影像检查资料 7、特殊检查治疗□)同意书 8、手术同意书9、手术及麻醉记录□ □10、病理报告 11、护理记录 □12、出院记录申 请 人 签 名：申请人身份证号：年 月 日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年 月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
病历复印授权委托书的模板
病历复印授权委托书的模板
兹委托人（以下简称“委托人”）因个人原因，无法亲自前往医院或医疗机构复印本人病历资料，特委托以下受托人代为办理病历复印事宜。
委托人信息：
- 姓名：
- 身份证号码：
- 联系电话：
- 住址：
受托人信息：
- 姓名：
- 身份证号码：
- 联系电话：
- 与委托人关系：
委托事项：
1. 代为前往医院或医疗机构，查询并复印委托人的病历资料。
2. 代为签署相关复印病历的申请表格和文件。
3. 代为支付复印病历所需的费用。
4. 代为领取复印完成的病历资料。
委托期限：
本委托书自委托人签字之日起生效，有效期至病历复印事宜办理完毕之日止。
委托人声明：
委托人在此声明，受托人代为办理的病历复印事宜，均在委托人的授权范围内，委托人对受托人的行为承担相应的法律责任。
受托人声明：
受托人在此声明，将按照委托人的指示，认真负责地办理病历复印事宜，并保证在办理过程中遵守相关法律法规，保护委托人的隐私和合法权益。
附加条款：
（此处可根据实际情况添加附加条款，如复印病历的具体用途、受托人的具体操作要求等。
）
委托人签字：
（委托人签名）
日期：
（委托人签署日期）
受托人签字：
（受托人签名）
日期：
（受托人签署日期）
请注意，此模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
在实际使用前，建议咨询专业律师或法律顾问，确保委托书的合法性和有效性。
同时，委托人和受托人双方都应在委托书上签字，以证明双方对委托内容的认可。
打印病历委托书
打印病历委托书篇一：病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因(本文来自：小草范文网:打印病历委托书)******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：复印病历资料委托书委托他人办理者填写台州市路桥区第三人民医院：现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印病历资料申请书台州市路桥区第三人民医院：患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单10.病理报告 11.护理记录12.出院记录请予批准。
申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名：年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。
病历复印授权委托书样本
病历复印授权委托书样本：尊敬的医疗机构：我，（姓名），因需要复印我的病历资料，特此委托我的法定代理人（姓名）代为办理相关事宜。
一、授权范围1. 授权我的法定代理人（姓名）代为复印我的病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、医学影像资料等。
2. 授权我的法定代理人行使与病历复印相关的所有权利，包括但不限于提交申请、领取病历复印件、办理相关手续等。
3. 授权期限：自签署之日起至病历复印事宜办理完毕之日止。
二、授权依据1. 根据《中华人民共和国民法总则》规定，我（姓名）为完全民事行为能力人，具备签署授权委托书的法律资格。
2. 根据《中华人民共和国医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，我有权复印我的病历资料，并可以委托他人代为办理。
3. 法定代理人（姓名）系我的近亲属，具备代理我办理病历复印事宜的资格。
三、法律责任1. 我承诺授权事项真实有效，如因授权事宜产生法律责任，我愿意承担相应责任。
2. 法定代理人承诺在办理病历复印事宜过程中，严格遵守法律法规，如有违法行为，由法定代理人承担相应法律责任。
四、其他事项1. 授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书自签署之日起生效，如有争议，双方可协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
3. 本授权委托书未尽事宜，可由双方另行协商补充。
授权人：（签名）法定代理人：（签名）日期：____年____月____日注：本病历复印授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
在签署前，请务必仔细阅读全文，确认无误后签字。
如有需要，请咨询专业律师。
病历复印授权委托书
病历复印授权委托书
附件1
复印病历授权委托书
委托人姓名：
身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：
身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民
医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日（附双方身份证及关系证明复印件）。
病历复印授权委托书范文
授权委托书尊敬的XX医院：本人因需要复印病历资料，现授权委托我的亲属（或朋友、同事等）XXX为我办理相关事宜。
具体授权如下：一、授权范围1. 授权XXX代替我前往贵医院复印我的病历资料，包括住院病历、检查报告、诊断证明等与我的病情相关的全部病历文件。
2. 授权XXX代表我签署与病历复印相关的所有文件，包括但不限于授权书、申请表、承诺书等。
3. 授权XXX代表我处理与病历复印相关的所有事宜，包括但不限于与医院工作人员沟通、提供必要的证件和材料、等待复印结果等。
二、授权期限本授权委托书有效期自签发之日起至病历复印事宜办理完毕之日止。
三、授权人信息授权人姓名：____________________性别：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________住址：____________________四、被授权人信息被授权人姓名：____________________性别：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________住址：____________________五、其他事项1. 授权人保证提供的信息真实有效，如因信息不实造成的损失，由授权人承担全部责任。
2. 被授权人应妥善保管授权人提供的证件和材料，如因保管不善造成的损失，由被授权人承担全部责任。
3. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
4. 本授权委托书自签发之日起生效，如有争议，双方可协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
授权人签名：____________________日期：____________________注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请仔细阅读并理解其中的条款，如有疑问，请咨询专业律师。
复印病历本授权委托书
致：[接收方名称]
尊敬的先生/女士，
我/我们（以下简称“授权人”）特此授权我/我们的代理人（以下简称“代理人”），为我/我们办理复印病历本的相关事宜。
一、授权范围
1. 代理人具备代表授权人办理复印病历本的一切权利和义务。
2. 代理人有权在授权期限内，以授权人的名义与医疗机构、相关部门和个人进行沟通、协商，并办理复印病历本的相关手续。
3. 代理人有权查询、获取授权人病历本的相关信息，并对其进行复印。
二、授权期限
1. 本授权委托书的有效期为：[有效期开始日期]至[有效期结束日期]。
2. 代理人在授权期限内，有权办理授权人病历本的复印事宜。
三、授权人信息
1. 授权人姓名：[授权人姓名]
2. 授权人身份证号码：[授权人身份证号码]
3. 授权人联系方式：[授权人联系方式]
四、代理人信息
1. 代理人姓名：[代理人姓名]
2. 代理人身份证号码：[代理人身份证号码]
3. 代理人联系方式：[代理人联系方式]
五、其他事项
1. 授权人特此声明，代理人办理复印病历本的事宜，已经得到授权人的充分授权和同意。
2. 代理人应按照授权人的要求，认真、妥善地办理复印病历本的相关事宜。
3. 授权人和代理人应遵守相关法律法规，不得利用本授权委托书从事违法、违规活动。
六、法律效力
1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
2. 本授权委托书的解释权归授权人所有。
授权人签名：_________________
代理人签名：_________________
签署日期：[签署日期]
注：本授权委托书一式两份，授权人和代理人各执一份。
复印病历授权委托书范本
【复印病历授权委托书范本】委托单位：（全称）受委托人：身份证号：单位地址：联系电话：根据《中华人民共和国民法典》和有关法律法规的规定，委托单位（全称）特此委托受委托人（身份证号）办理有关复印病历事宜。
具体授权如下：一、授权范围1. 委托受委托人向（医院名称）申请复印病历，包括病历首页、诊断书、检验报告、医嘱单、手术记录、护理记录等与病情相关的所有病历资料。
2. 受委托人有权代表委托单位与（医院名称）进行沟通，办理病历复印的相关手续。
3. 受委托人有权在办理病历复印过程中，对涉及患者隐私的信息进行必要的处理和保护。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至病历复印事宜办理完毕止。
三、授权事项1. 受委托人有权在有效期内代为办理病历复印事宜，包括但不限于与医院沟通、提交申请、领取病历资料等。
2. 受委托人有权在办理病历复印过程中，对涉及患者隐私的信息进行必要的处理和保护，确保病历资料的安全和保密。
四、其他事项1. 受委托人在办理病历复印事宜时，应向医院出示本授权委托书和有效身份证件。
2. 受委托人在办理病历复印事宜时，应遵守医院的规章制度，配合医院的工作安排。
3. 受委托人在办理病历复印事宜过程中，如遇到问题，应及时与委托单位联系，共同协商解决。
4. 本授权委托书一式两份，委托单位和受委托人各执一份。
五、法律效力1. 本授权委托书自签署之日起生效，对委托单位和受委托人具有法律约束力。
2. 本授权委托书未尽事宜，按法律法规和双方协商办理。
3. 本授权委托书一经签署，不得擅自变更或解除。
如需变更或解除，应书面形式双方确认。
4. 本授权委托书到期后，如病历复印事宜未办理完毕，双方可另行签订授权委托书。
委托单位：（盖章）单位负责人：（签名）签订日期：年月日受委托人：（签名）身份证号：签订日期：年月日注：本复印病历授权委托书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。
在签订授权委托书时，请务必认真阅读条款，确保双方权益。
病历代理委托书范本(3篇)
第1篇委托人（以下简称“本人”）因身体原因，无法亲自处理与病历相关的各项事宜，现委托代理人（以下简称“代理人”）全权代表本人处理以下事项：一、委托事项1. 代表本人查阅、复制、提取本人病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、手术记录等。
2. 代表本人与医疗机构沟通，就病历资料中的问题进行咨询、解答。
3. 代表本人申请医疗机构出具病情证明、健康证明等相关证明文件。
4. 代表本人就病历资料中的问题向医疗机构提出投诉、申诉或申请行政复议。
5. 代表本人就病历资料中的问题提起民事诉讼。
6. 代表本人就病历资料中的问题进行其他与病历相关的活动。
二、代理人权限1. 代理人有权代表本人查阅、复制、提取本人病历资料。
2. 代理人有权代表本人与医疗机构沟通，就病历资料中的问题进行咨询、解答。
3. 代理人有权代表本人申请医疗机构出具病情证明、健康证明等相关证明文件。
4. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题向医疗机构提出投诉、申诉或申请行政复议。
5. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题提起民事诉讼。
6. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题进行其他与病历相关的活动。
三、代理人义务1. 代理人应恪守职业道德，保守本人隐私，不得泄露本人病历资料。
2. 代理人应认真履行职责，依法维护本人合法权益。
3. 代理人应在本人授权范围内行事，不得超越代理权限。
4. 代理人应积极配合本人，及时将处理结果告知本人。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效，至本人书面通知代理人终止或代理人不能履行职责时止。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，本人和代理人各执一份。
2. 本委托书经本人和代理人签字或盖章后生效。
3. 本委托书未尽事宜，可由本人和代理人另行协商解决。
委托人（签字）：____________________身份证号码：____________________代理人（签字）：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________通讯地址：____________________签订日期：____________________备注：1. 本委托书仅限于代理人代表本人处理与病历相关的各项事宜，其他事项代理人无权处理。
代理复印病例授权委托书
代理复印病例授权委托书尊敬的医院：我，（姓名），（身份证号码），现因（原因，例如：就医、理赔等）需要复印我的病例。
但由于本人无法亲自前往医院办理，特此委托我的亲朋好友（姓名）代为办理。
委托人信息：姓名：（委托人姓名）身份证号码：（委托人身份证号码）联系电话：（委托人联系电话）受托人信息：姓名：（受托人姓名）身份证号码：（受托人身份证号码）联系电话：（受托人联系电话）授权内容：1. 受托人具有代理复印我病例的完全权利，包括但不限于在医院办理相关手续、复印病例资料等。
2. 受托人可以单独或者陪同他人前往贵医院，代表我办理复印病例的相关事宜。
3. 受托人有权在办理过程中签署一切必要的文件，包括但不限于授权书、申请表等。
授权期限：本授权书有效期自签署之日起至（有效期结束日期）。
授权人声明：1. 本授权书为真实、合法、有效的授权文件，授权人保证所提供的信息真实可靠。
2. 授权人同意承担一切因授权不真实、不合法、无效而产生的法律责任。
3. 授权人同意对受托人在代理过程中所产生的一切费用承担责任。
受托人声明：1. 受托人保证在代理过程中遵守法律法规，遵循医院规定，诚实守信。
2. 受托人同意承担因代理行为产生的所有法律责任。
3. 受托人承诺在授权期限内办理完毕授权事项，并将相关结果告知授权人。
特此证明，以兹信守。
授权人签名：_______________日期：________________受托人签名：_______________日期：________________注：本授权书一式两份，授权人和受托人各执一份。
以上内容仅供参考，具体格式可以根据实际情况进行调整。
在填写授权书时，请确保所提供的信息真实、准确、完整。
如有需要，请咨询专业律师。
住院病例复印授权委托书
尊敬的医院管理部门：
我，（姓名），因需要复印我的住院病例，特此委托我的亲属（姓名）代为办理此事。
我了解并同意，根据《医疗机构病历管理规定》和医院的有关规定，复印病历需要患者本人或者授权委托人亲自办理，并且需要携带相关证件。
因此，我特此授权我的亲属（姓名）代为办理我的住院病例复印事宜。
我保证，我的亲属将按照我的意愿和要求，代为办理此事，并将复印的病历交给我。
同时，我也保证，我的亲属在办理此事时，将遵守医院的相关规定，不违反法律法规，不侵犯他人的合法权益。
我明白，授权委托书一式两份，我执一份，医院执一份。
我对授权委托书的内容已经了解清楚，并同意签字。
特此说明，我之所以需要复印我的住院病例，是因为我需要这些病历用于（用途），这对于我的治疗和康复非常重要。
我希望医院能够尽快办理此事，并给我提供方便。
再次感谢医院对我的治疗和帮助，期待医院的支持和配合。
此致
敬礼
患者：（姓名）
身份证号：（身份证号）
联系电话：（联系电话）
授权委托人：（姓名）
身份证号：（身份证号）
联系电话：（联系电话）
日期：（日期）
注：本授权委托书一式两份，患者和医院各执一份。
病历封存复印授权委托书
病历封存复印授权委托书
委托方（病人/家属）信息：
姓名： [填写病人/家属姓名]
性别： [填写性别]
年龄： [填写年龄]
身份证号： [填写身份证号]
联系电话： [填写联系电话]
家庭住址： [填写家庭住址]
受托方（医院/医生）信息：
医院名称： [填写医院名称]
科室： [填写科室]
医生姓名： [填写医生姓名]
联系电话： [填写医生联系电话]
地址： [填写医院地址]
委托内容：
本人/本人家属委托受托方进行病历封存和复印，授权受托方查阅并处理本人/本人家属的病历信息。
授权期限：
委托期限为 [填写委托期限]，超出期限需重新委托。
附加说明：
1.受托方保证妥善保管病历信息，不得泄露给第三方。
2.受托方只能复印病历信息用于相关医疗目的，不得用于非法用途。
委托方签字：
日期： [填写日期]
签名：
受托方签字：
日期： [填写日期]
签名：
以上内容经双方确认无误后生效。
以上为病历封存复印授权委托书，双方请妥善保管。
打印病历的授权委托书
授权委托书
尊敬的医疗机构：
我（以下称“授权人”），身份证号为________________，现委托我的法定代理人（以下称“代理人”），身份证号为________________，代为办理以下事项：
一、授权代理人全权代表我向贵医疗机构打印并领取我的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等相关病历资料。
二、授权代理人全权代表我向贵医疗机构咨询我的病历相关问题，包括但不限于病历的准确性、完整性、合法性等。
三、授权代理人全权代表我办理与病历相关的其他事宜，包括但不限于病历的复制、查阅、更正等。
代理人行使本授权委托书的权利时，应当遵循诚实信用、保密的原则，维护我的合法权益。
本授权委托书有效期自签署之日起至授权事项办理完毕之日止。
特此授权。
授权人：（签名）
身份证号：________________
代理人：（签名）
身份证号：________________
签署日期：________________
注：本授权委托书一式两份，授权人和代理人各执一份。
附件：
1. 授权人身份证复印件
2. 代理人身份证复印件
3. 授权人与代理人关系证明（如户口本、结婚证等）
4. 其他相关材料（如有）
以上内容仅供参考，具体表述请根据实际情况进行调整。
在签订授权委托书前，请仔细阅读并理解其中的条款，以确保您的权益得到充分保障。
如有需要，请咨询专业律师。
复印病案授权委托书
致：[受委托机构名称]尊敬的：[受委托机构负责人姓名]：我：[患者姓名]（身份证号码：[患者身份证号码]），因需要复印我的病案资料，特此授权委托我的法定代理人/配偶/子女/父母：[代理人姓名]（身份证号码：[代理人身份证号码]）代表我向贵机构申请复印我的病案资料。
一、授权范围1. 授权我的法定代理人/配偶/子女/父母代表我向贵机构申请复印我在贵机构就诊期间的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单、处方等。
2. 授权我的法定代理人/配偶/子女/父母代表我处理与病案资料复印相关的所有事宜。
二、授权期限本授权自签署之日起至病案资料复印事宜办理完毕之日止。
三、授权事项1. 贵机构应当严格按照我国有关法律法规和贵机构的病案管理制度，为我提供真实、完整、准确的病案资料复印件。
2. 贵机构在提供病案资料复印件时，应当保证病案资料的安全和保密，不得泄露我的个人隐私信息。
3. 贵机构在收到授权人的申请后，应当及时办理病案资料复印件，并在规定的时间内将病案资料复印件送达授权人指定的地点。
四、法律责任1. 授权人保证授权的真实性、合法性，对授权行为承担法律责任。
2. 受委托机构在办理病案资料复印件过程中，应当遵守法律法规和相关规定，保护患者的合法权益。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和受委托机构各执一份。
2. 本授权书自签署之日起生效，如需撤销或更改授权，授权人应当书面通知受委托机构。
特此授权。
授权人签名：_________授权日期：____年__月__日法定代理人/配偶/子女/父母签名：_________法定代理人/配偶/子女/父母日期：____年__月__日注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行修改。
病历授权委托书范本
病历授权委托书范本尊敬的医疗机构：本人（患者姓名），因需要复印我的病历资料，特此委托（受委托人姓名）作为我的代理人，前往贵医疗机构办理相关手续。
一、委托事项1. 代理人授权范围：代理人拥有复印我在贵医疗机构的住院期间的病历资料的权利，包括病历、检查报告、诊断证明等。
2. 代理人代表我签署有关病历复印的相关文件和协议。
3. 代理人代表我支付与病历复印相关的费用。
二、委托权限1. 代理人可以在我的授权范围内，以我的名义办理病历复印的相关手续。
2. 代理人可以在我的授权范围内，代表我签署有关病历复印的文件和协议。
3. 代理人可以在我的授权范围内，代表我支付与病历复印相关的费用。
三、委托时限本授权委托书的有效期为（委托时限），自签署之日起计算。
四、特别授权1. 代理人可以在我的授权范围内，代为决定病历复印的份数和领取方式。
2. 代理人可以在我的授权范围内，代为决定病历复印的用途和目的。
3. 代理人可以在我的授权范围内，代为处理与病历复印相关的其他事宜。
五、法律责任1. 代理人行使权力时，应当遵守法律法规和贵医疗机构的规定。
2. 代理人行使权力时，应当保证我的合法权益不受损害。
3. 若因代理人的行为导致我的合法权益受损，我将依法追究代理人的法律责任。
六、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书的副本和复印件具有同等法律效力。
3. 本授权委托书的修改和撤销，应当由我亲自办理，并书面通知贵医疗机构。
授权人签名：____________授权人身份证号码：____________代理人签名：____________代理人身份证号码：____________授权日期：____________（以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。
）。
代复印病历授权书
兹有本人（以下称“授权人”），姓名：[授权人姓名]，性别：[授权人性别]，身份证号码：[授权人身份证号码]，现居住地址：[授权人居住地址]，因[具体原因，如：就医、法律事务、工作需要等]，特此授权以下人员（以下称“受托人”）代为复印本人病历资料。
授权事项如下：1. 受托人有权以授权人名义，前往[医疗机构名称]（以下简称“医疗机构”）或其他相关医疗机构，代为复印授权人的病历资料。
2. 受托人复印的病历资料包括但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、手术记录、病历摘要等。
3. 受托人复印病历资料时，应遵守医疗机构的相关规定，出示本人身份证件和本授权书，确保复印过程合法、合规。
4. 受托人复印的病历资料仅用于授权人所述的具体目的，不得用于其他任何用途。
5. 受托人在复印病历资料过程中，应保护授权人的隐私权，不得泄露授权人的个人信息。
6. 受托人应在授权期限内完成复印工作，并将复印的病历资料及时交给授权人。
7. 授权人保留随时撤销本授权书的权利。
一旦撤销，受托人应立即停止复印工作，并将已复印的病历资料退还给授权人。
授权期限：自本授权书签署之日起至[具体日期]止。
受托人信息：姓名：[受托人姓名]性别：[受托人性别]身份证号码：[受托人身份证号码]联系方式：[受托人电话号码]现居住地址：[受托人居住地址]授权人签名：________________日期：________________注：1. 本授权书一式两份，授权人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 如因授权人原因导致受托人无法完成复印工作，授权人应对受托人因此遭受的损失承担相应责任。
3. 本授权书自签署之日起生效，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
特此授权，敬请医疗机构予以配合。
[医疗机构名称][医疗机构地址][医疗机构联系电话]授权人：[授权人姓名]受托人：[受托人姓名]附件：授权人身份证复印件[授权人身份证复印件粘贴处][医疗机构盖章处][日期]以上内容为代复印病历授权书的标准格式，具体内容需根据实际情况进行调整。
复印病历授权委托书(二)
复印病历授权委托书（二）引言概述复印病历授权委托书是一种法律文件，用于授权他人代为复印个人的病历资料。
在某些情况下，个人可能因各种原因无法亲自前往医院复印病历，因此需要委托他人代为完成此项工作。
本文将就复印病历授权委托书的具体内容和要点进行详细讲解，并向读者说明其重要性和合法性。
正文一、委托人信息1. 委托人姓名：在授权委托书中，必须准确填写委托人的姓名。
2. 委托人联系方式：包括电话号码、地址等信息，以便委托人与被授权人取得联系。
3. 委托人身份证件：包括身份证、护照等有效身份证件，用以确认委托人的真实身份。
二、被授权人信息1. 被授权人姓名：在授权委托书中，需要明确指定被授权人的姓名。
2. 被授权人权力范围：明确指定被授权人可以代表委托人进行何种行为，例如复印病历等。
3. 被授权人身份证件：同样，被授权人也需要提供有效身份证件，用以确认其身份。
三、授权目的1. 详细描述委托人希望被授权人为其完成的行为，即复印病历。
2. 加以解释说明这种请求的合理性和合法性，为什么委托人无法亲自完成。
四、授权期限1. 确定授权委托书的有效期限，委托人需要设定一个明确的授权截止日期。
2. 考虑到特殊情况，也可以设定无限期授权，但需要注意对委托人自身权益的保护。
五、法律效力1. 强调复印病历授权委托书的法律效力，确保该授权具有合法性。
2. 提醒参与签署该文件的各方，确保在签署前已充分了解并同意授权内容。
总结复印病历授权委托书是一份重要的法律文件，在某些情况下，委托人可能因种种原因无法亲自复印病历，因此需要委托他人代为完成。
本文通过引言概述、五个大点阐述和总结，详细讲解了复印病历授权委托书的具体内容和要点，使读者更加了解该文件的重要性和合法性，以便在需要时能正确使用。