复印病历委托书范本_委托

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本【--简历样本】委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。

而委托人不得以任何理由反悔委托事项。

被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。

下面是小编为大家带来的病历复印委托书，希望能帮助到大家!病历复印委托书1委托人(患者本人) ：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事本人于年月日因病住院。

本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：受托人签名：(手印) (手印) 年年月月日日(附双方身份证及关系证明复印件)病历复印委托书2委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自( 年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印)年月日(附双方身份证及关系证明复印件)病历复印委托书3委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自( 年月日至年月日)在**人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

打印病历委托书(共5篇)

打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

复印病历委托书范本一

复印病历委托书尊敬的医院工作人员：本人因需要复印病历资料，特此委托您代为办理相关事宜。

现将具体情况说明如下：一、委托人信息1. 姓名：____________2. 性别：____________3. 身份证号：____________4. 联系方式：____________5. 地址：____________二、被委托人信息1. 姓名：____________2. 性别：____________3. 身份证号：____________4. 联系方式：____________5. 地址：____________三、委托事项1. 病历资料范围：本次就诊的所有病历资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明、治疗记录等。

2. 复印数量：正本一份，副本若干。

3. 复印目的：用于本次医疗纠纷的处理/用于保险公司理赔/用于社会保障部门审核等（请根据实际情况选择）。

4. 授权期限：自委托书签署之日起至本次病历资料复印事宜办理完毕之日止。

四、委托书签署日期本委托书签署日期为____年____月____日。

五、其他事项1. 委托人保证所提供的信息真实、准确、完整。

2. 委托人授权被委托人行使一切必要的权利，以办理病历资料复印事宜。

3. 委托人承诺在病历资料复印过程中，遵守医院的相关规定，不得损害医院合法权益。

4. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。

5. 本委托书具有同等法律效力，如有纠纷，双方可协商解决，也可依法向人民法院提起诉讼。

特此委托。

委托人：（签名）被委托人：（签名）____年____月____日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在办理病历资料复印事宜时，请务必遵守医院相关规定，确保信息安全。

如有需要，请咨询专业律师。

复印病历委托书范文(通用10篇)

复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。

本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。

患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。

打印病例委托书范本(3篇)

第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）执业地点：（执业地点）委托事由：鉴于本人因（具体原因，如：出差、异地就医、无法亲自前往等）无法亲自前往（医疗机构名称）打印病例，现特委托（受托人姓名）代为办理此事。

受托人同意接受委托，按照本委托书的规定，代表本人办理相关手续。

一、委托事项1. 受托人应代表本人前往（医疗机构名称）门诊或住院部门，向相关人员出示本人身份证、委托书等相关证明材料，请求打印本人从（起始日期）至（截止日期）期间在（医疗机构名称）就诊的所有病例资料。

2. 受托人需在办理过程中，严格遵守医疗机构的规定和流程，确保病例资料的完整性和真实性。

3. 受托人应妥善保管打印出的病例资料，并在办理完毕后及时将病例资料交给本人。

二、委托权限1. 受托人有权代表本人向医疗机构提出打印病例的请求，并按照医疗机构的要求提供相关证明材料。

2. 受托人有权接受医疗机构关于打印病例的相关咨询和指导。

3. 受托人有权代表本人接收医疗机构开具的病例资料。

三、责任承担1. 受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致病例资料不完整、不准确，本人不承担责任。

2. 受托人在办理委托事项过程中，如违反医疗机构规定，造成不良后果，本人不承担责任。

3. 受托人在办理委托事项过程中，如因医疗机构的原因导致无法完成委托事项，本人不承担责任。

四、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为（具体期限，如：一个月、三个月等）。

委托事项办理完毕或委托期限届满后，本委托书自动失效。

五、其他事项1. 受托人在办理委托事项过程中，如遇特殊情况需要延长委托期限，应提前向本人提出书面申请，经本人同意后方可办理。

2. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人签名：________日期：____年____月____日受托人签名：________日期：____年____月____日附件：1. 本人的身份证复印件2. 受托人的身份证复印件（如有）注：本委托书为范本，具体内容可根据实际情况进行调整。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月曰受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）:□1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术及麻醉记录□10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

(委托书)病历委托书模板四篇

委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日ห้องสมุดไป่ตู้
篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日

复印病历委托书范本 (1)

复印病历委托书范本【范文一:复印病历委托书】委托人姓名:____________身份证号码:____________受委托人姓名:____________与委托人关系:____________身份证号码:____________委托代办事项权限:____________代理复印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途:?伤残鉴定?医疗保险报销?再治疗?司法用途?其他:本项委托授权的有限期为:自签署日至____________年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名:____________(签字手印)受委托人签名:____________(签字手印)____________年______月______日【范文二:复印病历委托书】委托人(患者本人):____________性别:______年龄:______有效证件号码:____________住址:__________________受托人:____________性别______年龄:______联系电话:____________有效证件号码:____________住址:__________________与患者关系:?配偶?子女?父母?其他近亲属?同事?朋友?其他本人于____________年______月______日因病住院。

本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名:____________(手印)____________年______月______日受托人签名:____________(手印)____________年______月______日。

病历复印委托书

（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的 , 经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历 : （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；
证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十五条医
疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
身份证明留样处本篇七：复印病历委托书复印病历委托书 ××医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇八：病例复印委托书 2 委托书我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生
本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇三：复印病历授权委托书授权委托书 XX医院：本人 *** （身份证号码 ****** ）于 **** 年 ** 月** 日— **** 年 ** 月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因 ****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的 *** （姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。授权委托人：签名及盖章 **** 年 ** 月 ** 日篇四：病案复印授权委托书

复印病历委托书范本(3篇)

第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因工作、学习、法律诉讼等原因，需要复印本人病历资料，特委托受托人前往医疗机构办理复印病历事宜。

为确保委托事宜的顺利进行，现将有关事项明确如下：一、委托事项1. 受托人受委托人代表委托人前往委托人曾就诊的医疗机构，办理复印委托人病历资料的有关手续。

2. 受托人需向医疗机构出示委托人的有效身份证件，以证明委托人身份。

3. 受托人需按照医疗机构的规定，填写相关复印病历申请表，并提交必要的证明材料。

4. 受托人需遵守医疗机构的规定，配合医疗机构完成复印病历的全部工作。

二、委托范围1. 委托人要求复印的病历资料包括但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、影像学资料等。

2. 受托人复印的病历资料应真实、完整，不得遗漏或篡改。

三、委托期限1. 本委托书自签署之日起生效，有效期为____年。

2. 委托人如需提前终止委托，应提前____天通知受托人。

四、责任与义务1. 受托人应严格按照委托人的要求，办理复印病历事宜，确保委托事项的顺利完成。

2. 受托人应妥善保管委托人提供的身份证件和复印件，不得泄露委托人个人信息。

3. 受托人在办理复印病历过程中，如因自身原因导致委托事项无法完成，应及时通知委托人，并承担相应责任。

4. 受托人应遵守医疗机构的规定，不得利用委托事宜进行违法活动。

五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人另行协商解决。

委托人签字：年月日受托人签字：年月日注：请根据实际情况填写相关内容，确保委托书的有效性和合法性。

第2篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）住址：（详细地址）受托人：（姓名）单位名称：（单位全称）联系方式：（联系电话）地址：（详细地址）鉴于本人（委托人姓名）因（具体原因，如：就医、保险理赔、法律诉讼等）需要复印以下病历资料，本人特委托受托人（受托人姓名）代表本人办理复印病历事宜。

病历委托书模板四篇

病历委托书模板四篇病历委托书模板一委托人：______（姓名）______（身份证号码）受托人：______（姓名）______（身份证号码）鉴于委托人因______（原因，如工作、疾病等）无法亲自前往医院领取病历资料，特此委托受托人代为办理相关事宜。

1. 委托事项：代为领取委托人在______（医院名称）的病历资料。

2. 委托期限：自______年______月______日起至______年______月______日止。

3. 委托权限：受托人有权代表委托人与医院沟通，领取病历资料，并在必要时签署相关文件。

4. 委托人承诺：受托人在委托期限内所进行的一切合法行为，委托人均予以承认，并承担相应的法律责任。

本委托书一式两份，委托人和受托人各持一份。

委托人签字：______ 日期：______年______月______日受托人签字：______ 日期：______年______月______日病历委托书模板二委托人：______（姓名）受托人：______（姓名）委托人因______（原因）不能亲自前往______（医院名称）领取病历资料，特委托受托人代为办理。

1. 委托内容：代为领取病历资料。

2. 委托时间：自委托书签署之日起至病历资料领取完毕之日止。

3. 委托权限：包括但不限于与医院沟通、领取病历资料、签署相关文件等。

委托人保证受托人在委托期间内的所有行为均为合法有效，委托人愿意承担由此产生的一切法律责任。

本委托书自双方签字之日起生效。

委托人签字：______ 日期：______年______月______日受托人签字：______ 日期：______年______月______日病历委托书模板三委托人姓名：______ 身份证号码：______受托人姓名：______ 身份证号码：______委托人因______（原因）无法亲自前往______（医院名称）领取病历资料，现委托受托人代为办理。

代复印病历授权委托书(3篇)

第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因工作、学习或其他特殊原因，无法亲自前往医疗机构复印病历资料，现特授权受托人代为办理此事。

为明确双方的权利义务，特此签订本授权委托书。

一、授权事项1. 受托人有权以委托人的名义，前往委托人指定的医疗机构复印病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。

2. 受托人有权要求医疗机构出示相关证明文件，确认委托人的身份，并确保复印的病历资料真实、完整。

3. 受托人有权将复印的病历资料交由委托人使用，或按照委托人的要求进行处理。

二、授权范围1. 受托人在本授权委托书规定的范围内行使委托人的权利，但不得超越委托人的授权范围。

2. 受托人应遵守国家法律法规和医疗机构的相关规定，不得利用委托人的授权从事违法活动。

三、权利义务1. 委托人应向受托人提供必要的证明文件，包括但不限于身份证、委托书等，以便受托人办理复印病历事宜。

2. 受托人应妥善保管复印的病历资料，未经委托人同意，不得泄露给任何第三方。

3. 受托人在办理复印病历事宜过程中，如因医疗机构的原因导致无法复印或复印不完整，应及时通知委托人，并协助委托人采取相应措施。

4. 受托人应按照委托人的要求，将复印的病历资料及时交付给委托人。

四、授权期限本授权委托书自签订之日起生效，有效期为（授权期限），到期后自动失效。

如需延长授权期限，双方可另行签订补充协议。

五、违约责任1. 如受托人未按照本授权委托书的规定行使权利，或违反法律法规和医疗机构的相关规定，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的法律责任。

2. 如委托人未按约定提供证明文件，导致受托人无法办理复印病历事宜，委托人应承担相应的责任。

六、争议解决本授权委托书签订过程中及履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向委托人所在地人民法院提起诉讼。

病例复印委托书模板(5篇)

病历复印委托书（一）委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（[开始日期]至[结束日期]）在[医院名称]科住院治疗的病历。

复印用途：[用途，如伤残鉴定、医疗保险报销等]本项委托授权的有限期为：自签署日至[结束日期]。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：[签字手印]受委托人签名：[签字手印]日期：病历复印委托书（二）××中心医院：因[具体原因]需要，现全权委托[受委托人姓名]前来贵院复印[委托人姓名]住院期间的病历资料，住院号：[住院号]，请予办理。

由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：日期：病历复印委托书（三）委托人（患者本人）：有效证件号码：性别：年龄：联系电话：受托人：有效证件号码：性别：年龄：联系电话：与患者关系：本人于[住院日期]因病住院。

本人郑重委托由[受托人姓名]作为我的代理人复印本人[医院名称]住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

复印用途：[用途，如伤残鉴定、医疗保险报销等]本项委托授权的有限期为：自签署日至[结束日期]。

患者签名：[签字手印]受托人签名：[签字手印]日期：病历复印委托书（四）我叫[委托人姓名]，联系电话：[联系电话]，于[出院年份]年[出院月份]月[出院日期]日于[医院名称]出院，因不能亲自处理，现委托[受委托人姓名]，身份证号：[受委托人身份证号码]，联系电话：[受委托人联系电话]作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委托人：受委托人：日期：病历复印委托书（五）[医院名称]：本人[委托人姓名]（身份证号码[委托人身份证号码]）于[住院开始日期]年[住院开始月份]月[住院开始日期]日至[住院结束日期]年[住院结束月份]月[住院结束日期]日在你院住院，现因[具体原因]需复印病历及办理相关事宜，本人因[无法亲自办理的原因]无法到你院直接办理，特授权委托我的[关系]（姓名[受委托人姓名]，身份证号码[受委托人身份证号码]）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

打印病历委托书

打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX 医院:** 月** 日— **** 年** 月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的本人 ***身份证号码 ****** ）于 *******姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章**** 年** 月** 日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）:□ 1、门（急）诊病历口2、入院记录口3、体温单口4、医嘱单□5、化验单（检验报告）□6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查（治疗）同意书口8、手术同意书口9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告口11、护理记录口12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

病历复印授权委托书样本(2篇)

第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）出生年月：（年月日）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）性别：（男/女）出生年月：（年月日）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因工作、学习、法律诉讼等需要，需要复印其个人病历资料，但委托人本人因故无法亲自前往医疗机构复印，现委托受托人代为办理此事。

为此，委托人特此出具本授权委托书。

一、授权事项1. 受托人受委托人委托，有权以委托人名义，前往委托人曾就诊的医疗机构，复印委托人的病历资料。

2. 受托人有权代表委托人与医疗机构沟通，了解复印病历资料的相关事宜。

3. 受托人有权代表委托人支付复印病历资料所需的费用。

4. 受托人有权代表委托人接收医疗机构出具的病历资料复印件。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为____年，即至____年____月____日止。

三、授权范围1. 受托人复印的病历资料限于委托人本人曾就诊的医疗机构所出具的相关病历资料。

2. 受托人复印的病历资料限于委托人本人就诊期间所形成的病历资料。

3. 受托人复印的病历资料限于委托人本人就诊期间所涉及的诊断、治疗、检查、手术等资料。

四、受托人义务1. 受托人应严格按照委托人的要求，办理复印病历资料事宜。

2. 受托人在办理复印病历资料过程中，应遵守医疗机构的相关规定，不得擅自扩大复印范围。

3. 受托人应妥善保管复印的病历资料，不得泄露委托人的隐私。

4. 受托人应将复印的病历资料及时交付委托人。

五、违约责任1. 如受托人未按照本授权委托书的规定办理复印病历资料事宜，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。

2. 如受托人在办理复印病历资料过程中，泄露委托人的隐私，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。

3. 如受托人未按照本授权委托书的规定妥善保管复印的病历资料，导致病历资料遗失或损坏，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。

六、争议解决本授权委托书在履行过程中发生的争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均有权向委托人住所地人民法院提起诉讼。

复印病历委托书范本

复印病历拜托书范本篇一：复印病历拜托书复印病历受权拜托书拜托人（患者自己）：性别年纪有效证件号码：地址：受托人：性别年纪联系电话：有效证件号码：地址：与患者关系：□配偶□儿女□父亲母亲□其余近家属□同事□朋友□其余自己于自己郑重拜托由作为我的代理人复印自己住院病历，全权代表自己署名，被拜托人的署名视同自己的署名。

拜托人签订赞同书后所产生的结果，由患者自己肩负。

患者署名：（手印）年月曰受托人署名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料拜托书请认真阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料拜托书榕江县中医院：现全权拜托（系我的）前来贵院复印自己住院时期的病历资料，住院号，请予办理，由此致使的所有结果均由我自己负责。

拜托人署名：拜托人身份证号：代理人身份证号：年代日病历复印申请书榕江县中医院：以下（申请复印的患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容项目请在方框中打““”）:□ 1、门（急）诊病历口2、住院记录口 3、体温单口4、医嘱单□ 5、化验单（查验报告）□ 6、医学影像检查资料□ 7、特别检查（治疗）赞同书口8、手术赞同书口9、手术及麻醉记录□10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录申请人署名：申请人身份证号：年代日科主任及管床医师建议（住院时期由管位医师签订）医务科：所需复印资料已准备稳当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批建议赞同复印上述病历资料，请留安身份证复印件及有关证明。

审批人署名：盖章年代日附：《医疗机构病历管理规定》（XX 版）部分条例第十七条医疗机构应该受理以下人员和机构复制或许查阅病历资料的申请，并依规定供给病历复制或许查阅服务：（一）患者自己或许其拜托代理人；（二）死亡患者法定继承人或许其代理人。

第十八条医疗机构应该指定部门或许专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应该要求申请人供给有关证明资料，并对申请资料的形式进行审查。

复印病历委托书怎么写

复印病历委托书怎么写第1篇：复印病历委托书复印病历委托书××医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日第2篇：病历复印委托书复印病历授权委托书医院：本人（身份证号码）于年月日——年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

患者签字：（手印）受托人签字（手印）年月日复印病历授权委托书医院：本人（身份证号码）于年月日——年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

患者签字：（手印）受托人签字（手印）年月日第3篇：复印病历授权委托书复印病历授权委托书【内容一：复印病历授权委托书】委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。

本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日【内容二：复印病历授权委托书】委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。