如何写个案护理报告
护理个案报告书写步骤
护理个案报告书写步骤1.报告前期准备：在撰写个案报告之前，要先进行前期准备工作。
首先要收集相关的资料和证据，包括患者的个人信息、病史、体检结果、医嘱、护理记录等。
其次要对患者的情况进行全面的评估，包括生理、心理、社会等多个方面的评估，以全面了解患者的健康情况和护理需求。
2.报告的格式和结构：个案报告一般包括标题、引言、病史回顾、护理诊断、护理计划、护理实施、评价和总结等部分。
在书写个案报告时，要按照一定的格式进行，确保信息的有序和条理性。
3.书写引言：引言部分主要介绍本个案的背景和目的。
要说明个案报告的主题和目的，为后续内容的书写做好铺垫，让读者对整个个案报告有一个大致的了解。
4.病史回顾：病史回顾是个案报告的重要部分，要详细记录患者的病史信息，包括既往病史、现病史、主诉、病程等。
要描述患者的症状、体征、实验室检查等，详细记录患者的诊断和治疗过程，为后续的护理诊断和计划提供依据。
5.护理诊断：在分析患者的病情和护理需求的基础上，进行护理诊断的书写。
护理诊断要明确提出患者存在的问题和护理优先级，并给出合理的解释和依据。
6.护理计划：根据护理诊断，制定相应的护理计划。
护理计划要包括目标、措施和评价指标。
目标要具体明确，措施要符合患者的实际情况，评价指标要可以客观地反映患者的状况。
7.护理实施：根据护理计划，进行护理实施。
要详细记录护理措施的具体操作过程和效果。
护理记录要准确、完整、客观，并包括患者的反应和护理效果的评价。
8.评价和总结：在个案报告的最后，要对护理实施的效果进行评价和总结。
要总结护理的优点和不足，提出改进的建议，并展望患者护理的未来发展。
综上所述，护理个案报告的书写步骤包括前期准备、报告的格式和结构、引言、病史回顾、护理诊断、护理计划、护理实施和评价和总结等。
遵循以上步骤，可以保证个案报告的准确性和可读性，为患者的护理提供有效的指导。
个案护理案例总结范文
一、案例背景患者，男性，56岁，因突发急性心肌梗死入院治疗。
入院时，患者表现为剧烈胸痛、出汗、恶心、呕吐等症状。
经过初步检查，诊断为急性心肌梗死。
患者入院后，由我负责进行个案护理。
二、护理措施1. 病情观察（1）严密观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸、体温等，发现异常情况及时报告医生。
（2）观察患者胸痛症状的变化，了解疼痛性质、部位、持续时间等，以便及时调整治疗方案。
（3）观察患者用药后的反应，如药物是否达到预期效果，有无不良反应等。
2. 生命支持（1）建立静脉通路，确保患者用药及时、准确。
（2）根据医嘱给予患者抗血小板、抗凝、硝酸酯类药物，以改善心肌缺血、预防血栓形成。
（3）给予患者吸氧，提高血氧饱和度。
3. 心理护理（1）与患者进行有效沟通，了解其心理需求，给予心理支持和安慰。
（2）指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，减轻焦虑、紧张情绪。
（3）鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
4. 生活护理（1）协助患者进行日常生活活动，如进食、个人卫生等。
（2）指导患者进行床上活动，预防压疮、血栓等并发症。
（3）做好患者饮食指导，给予低脂、低盐、高纤维饮食。
5. 出院指导（1）向患者及家属讲解疾病相关知识，提高其对疾病的认识。
（2）指导患者按时服药、复查，了解病情变化。
（3）提醒患者注意休息，避免过度劳累。
三、护理效果经过一段时间的治疗和护理，患者胸痛症状明显减轻，生命体征稳定。
患者对疾病有了更深入的了解，积极配合治疗。
出院时，患者表示对护理工作非常满意。
四、经验总结1. 个案护理过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，是提高患者治疗效果的关键。
2. 心理护理对提高患者治疗依从性、减轻心理负担具有重要意义。
3. 生活护理和出院指导有助于患者康复和生活质量的提高。
4. 护理人员应具备扎实的专业知识和技能，不断提高自身综合素质，为患者提供优质护理服务。
护理研究个案报告或综述怎么写
护理研究个案报告或综述怎么写1.选择研究主题：选择一个具体的护理研究主题，可以是一个个案研究或者是一个针对一些特定问题的综述。
确保选择的主题在护理学领域有一定的研究基础和重要性。
2.文献综述：对相关领域的文献进行综述，了解已有的研究成果和观点。
通过文献综述，你可以了解到已有的研究方法、数据和结论，从而能够更好地设计和开展自己的研究。
3.研究目的和问题：明确你的研究目的和问题。
你的研究目的应该明确而具体，如探究其中一种新护理方法的疗效或者分析一些护理问题的成因和影响因素。
确保你的研究问题是有针对性的，并且可以通过合理的研究设计和数据收集方法来回答。
4.研究方法：描述你选择的研究方法和数据收集方法。
这包括研究设计、样本选择、数据收集和分析方法等。
确保你选择的方法在科学上具有可行性，并且能够回答你的研究问题。
5.数据处理和分析：描述你对数据进行的处理和分析过程。
这包括数据的整理、描述统计和统计分析等。
确保你使用的统计方法是适合你的研究问题的，并且能够提供有力的证据来支持你的结论。
6.结果和讨论：总结并解释你的研究结果。
清楚地呈现你的研究结果，并与已有的文献进行比较和讨论。
解释你的结果对于护理实践和未来研究的意义。
7.结论：总结你的研究主要发现，并对未来的研究和实践提出建议。
确保你的结论和你的研究目的和问题相一致，并提供具体可操作的建议。
在撰写过程中，要确保文章逻辑清晰、准确简练。
避免使用复杂的专业术语或过多的技术细节，以便读者能够轻松理解和阅读。
同时，要保证文章的语法和拼写正确，以提高文章的质量。
最后，可以请教导师或同行专家进行审阅和修改，以确保文章的科学性和可信度。
护理个案报告论文范文(必备4篇)
【摘要】目的：探析儿科护理中静脉留置针的应用效果。
方法：选取我院50例儿科的患儿，随机性质的把患儿分为两组，分别为对照组与观察组，其中观察组使用静脉留置针的方法，对照组使用常规的静脉穿刺护理的方法，然后通过观察来对比两组患儿的护理效果和现象。
结果：观察组和对照组无论是在操作技能和并发症等方面都有着明显差异。
观察组的应用效果明显的比对照组要好，有着很强的护理效果，能够更好的促进儿科的患儿的治疗，有着良好的临床推广意义。
【关键词】儿科护理；静脉留置针；应用效果静脉留置针被广泛的应用在临床护理中，尤其是对于儿科的护理，静脉留置针有着良好的治疗效果，静脉留置针是让患者实现静脉输液的目的，使用静脉留置针的患者大多部分是需要实施长期治疗的、静脉补液、静脉穿刺比较困难的现象，能够有效的改善此类患者的病情，促进患者更好的痊愈。
静脉留置针相对于静脉穿刺有着多项的优势，包括操作流程简单、不容易穿破血管、套管较为柔软、在静脉中留置的实践较长等优势。
1资料和方法一般资料选取我院儿科患儿50例，其中分为两组，分别为观察组和对照组，每组25例患儿，其中男患儿有26例，女患儿有24例，年龄在5到11岁之间，患儿的住院时间都是在10到20天之间，两组患儿在性别、住院时间、年龄上没有明显的差异，可以作为对比的对象，完全符合规定。
两组患者在进行穿刺治疗之前都要做好消毒工作，充分的保证患儿的身体健康。
观察组的患儿在治理过程中采用的是静脉留置针，而对照组在治疗过程中采用的是传统的静脉穿刺治疗，常规静脉穿刺护理中首先是对患者实施皮试和体征的检测，最后在完成输液后进行拔针，而观察组的患者实施静脉留置针的时候要充分的观察患者的药物皮试、静脉穿刺和体征检测等，两组的患者都需要在良好的环境中接受治疗，这样充分的保证患儿能够实现无菌的操作，减少发生感染的频率，防止发生并发症的现象出现。
护理的工作人员还要加强巡视工作，如果发现患儿出现不良的反映要及时的进行治疗，做好预防工作，在工作过程中工作人员还要做好交接班和护理记录工作，按照三查七对的方法实施工作，最大程度的做好患儿的护理工作，在两组的患儿完成护理工作之后，要采用病情记录和对患者进行问卷调查，来分析两种护理方法的治疗效果，让两组患儿家属都对护理工作满意度做出评价。
如何写护理个案护理
如何写护理个案护理写护理个案护理其实就像写一篇小小的日记，记录的可不仅仅是病人的病情，更多的是你作为护理人员在其中的心路历程和付出的每一份关怀。
哎，听起来很简单吧？但是要真正写出一篇让人眼前一亮的个案护理报告，那可得细心琢磨，想好怎么把那些琐碎的细节都描绘出来，既不能太公式化，又要有点儿生活味儿。
护理个案的目的并不是为了炫耀你有多牛逼，也不是给自己找个机会练字。
说白了，就是要通过这篇报告，把病人的护理过程展现出来，告诉大家你是如何从零开始了解病人的情况，又是怎么一步一步地帮助他们缓解病痛，甚至改善他们的生活质量。
所以啊，写个案护理，最关键的是要把“病人的问题”和“护理的过程”这两者结合得紧密不松散。
你要写出具体的护理措施，但也得告诉大家这每一步是怎么影响病人恢复的，哪怕只是一点点小小的改善，也能让你的报告看起来像是精心打磨过的艺术品。
说到护理个案的核心内容，先得介绍病人的基本情况。
这个就像是给读者画个“全景图”，让他们先有个大致的了解。
比如，病人是谁，年龄多大，住院原因是什么，之前有没有其他病史，等等。
很多同学在这部分总是犯困，觉得这些基本情况就像填表格一样无聊。
但别忘了，这部分是为后面的护理过程奠定基础的，了解了这些背景信息，护理措施才有针对性，才能做得更精确，才能避免盲目施救，心中有数才行。
然后呢，你得把病人具体的健康问题、症状、甚至心理状态都写清楚。
比如说，病人因为长期卧床，出现了压疮，或者因为手术后恢复得不理想，情绪低落、失落。
这些细节啊，可不能少。
你不能只说“病人状态不佳”，因为这就像是说“天气不太好”，很空洞。
要具体到是哪里不好，心情哪里差。
这样，不仅能让别人了解病人的真实状况，还能让你后面的护理措施显得更有针对性。
你要是能捕捉到病人在康复过程中那些微妙的情绪变化，那就能更好地调整护理方法了。
接下来就是护理过程的描述了。
哎呀，这部分才是重头戏！写个护理过程，最重要的一点就是要细致。
你得把每个护理步骤、每次观察、每项操作都记录下来，别漏了。
护理个案报告书写格式要求
护理个案报告书写格式要求
一、标题
标题应简明、准确地反映个案报告的主题。
建议使用患者姓名、护理问题或疾病名称等作为标题。
二、目录
目录应列出本文的主要内容和结构，包括引言、患者信息、护理过程、结论、参考文献等部分。
三、引言
引言应简要介绍患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、职业等，以及报告的目的和意义。
同时，应简要介绍护理个案报告的概念和重要性。
四、患者信息
患者信息应包括患者的病史、诊断、治疗情况等，以便读者了解患者的整体情况。
同时，应提供患者的联系方式和家庭情况等。
五、护理过程
护理过程应详细介绍患者从入院到出院的护理过程，包括护理措施、护理效果、护理问题等。
同时，应提供护理过程中的相关数据和图表等。
六、结论
结论应总结患者的护理效果和经验教训，提出针对性的建议和改进措施。
同时，应对患者的后续护理提出建议和指导。
七、参考文献
参考文献应列出本文引用的相关文献和资料，以便读者进一步了解相关知识和信息。
总之，护理个案报告书写格式要求规范、准确、全面地反映患者的护理过程和效果，为临床护理工作提供参考和借鉴。
个案护理开题报告怎么写
个案护理开题报告怎么写
个案护理开题报告的写作格式可以根据具体的要求和内容进行调整，但一般包括以下几个基本部分：
1. 引言
在引言部分，首先简要介绍个案护理的背景和研究目的。
说明个案的基本情况，包括患者的姓名、年龄、性别、主诉和病史等，以及为什么选择此个案作为研究对象。
接着，阐述研究目的和意义，明确所要解决的问题和假设。
2. 文献综述
文献综述部分包括对相关已有研究的概述和分析，以及个案护理的理论基础。
介绍相关的理论和概念，分析已有研究的优点和不足之处，为后续的研究提供理论和研究基础。
3. 研究方法
在研究方法部分，详细描述个案护理的研究设计和步骤。
包括研究对象的选择标准、数据收集的方法和工具、数据分析的方法等。
说明研究的可行性和可靠性，确保研究过程的科学性和严谨性。
4. 预期结果和讨论
在预期结果和讨论部分，说明根据研究设计和所选方法所预期得到的结果。
对于研究将得到的结果进行推理和分析，与已有的研究结果进行比较，进一步探讨可行性和意义。
5. 研究计划和时间表
在研究计划和时间表部分，详细列出个案护理的研究计划和相应的时间表。
包括每个研究步骤的具体安排，以及所需的时间和资源。
6. 参考文献
在参考文献部分，按照规定的引用格式列出所引用的相关文献。
确保文献的准确性和完整性。
个案护理开题报告的写作需要结合具体情况做适当调整，但以上内容可以作为参考，在整体结构上有所帮助。
同时，报告的语言要清晰明了，逻辑严密，避免出现错误和模糊的表达。
个案护理的写作格式与要求
个案护理的写作格式与要求个案护理是指通过对一个病患个体的全方位护理过程进行观察、评估、计划、实施和评价，以实现患者康复和改善患者生活质量的护理过程。
个案护理的写作格式与要求可以分为以下几个方面：1.报告的结构：-报告的标题：应包括病患的姓名、性别、年龄和住院号码。
-引言部分：简要介绍病患的个人信息、入院原因和当前情况。
-护理评估：对病患的身体、心理和社会方面的评估进行详细描述，包括病史、体征和症状、疼痛评估、生理和心理需求等。
-护理诊断：根据护理评估结果，列出符合条件的护理诊断，并解释每个诊断的理由。
-护理计划：根据护理诊断，制定可行的护理计划，包括具体的护理目标、实施策略和时间表。
-实施护理：描述具体实施的护理措施和对病患的反应，注意记录相关的数据和进展。
-护理评价：评估护理措施的效果，根据实际情况进行分析和总结。
-结论：对整个个案进行总结性陈述，包括护理的效果和建议。
2.护理写作要求：-专业术语：使用护理学相关的专业术语，确保准确表达和理解。
-规范化语言：使用简洁、准确的语言，描述病患的情况和护理措施。
-逻辑性和连贯性：按照报告的结构进行逻辑性和连贯性的描述，确保内容之间的衔接和流畅度。
-案例的客观描述：对病患的情况进行客观描写，不加夸张或主观判断。
-数据的准确性：对所记录的数据进行准确清晰的描述，包括实验室检查结果、身体测量数据等。
-保护患者隐私：确保病患的隐私权，不泄露个人身份信息和其他敏感信息。
-结论的科学性：对整个个案进行客观分析，结合护理计划和评价结果给出科学合理的结论。
个案护理报告的写作格式与要求对于专业护理人员来说至关重要。
准确、清晰和连贯的护理报告能够为医护人员提供重要信息，促进护理工作的顺利进行，促进病患的康复和健康。
同时，个案护理报告也是一个重要的学习和研究资源，对于推动护理学科的发展和学术交流也有积极的意义。
护理个案报告格式
护理个案报告格式
1.标题：个案名称、个案编号以及报告日期。
2.摘要：简要概述个案的背景、主要问题和护理目标。
3.引言：提供个案的基本信息，包括患者的基本特征（如年龄、性别、病史等）、就诊原因以及入院时间。
4.个案描述：详细描述患者的病情和症状，包括身体状况、生理参数、心理状态等。
还应包括患者的家庭背景、生活环境和社会支持系统等信息。
5.诊断：依据医生的诊断结果，列出患者的主要诊断以及与患者症状
相关的其他诊断。
6.护理干预：描述为了满足患者护理需求所采取的护理措施。
这包括
采集患者相关数据、制定护理计划、实施相关护理措施的详细过程以及护
理效果的评估。
7.结果和讨论：总结护理干预的结果，比较实施前后的差异，并讨论
可能的原因。
此外，还可以讨论护理过程中遇到的问题以及采取的解决措施。
8.结论：对个案进行总结，并提出一些建议。
这些建议可能是针对患
者的进一步护理，或者是对护理过程中的改进措施。
在撰写个案报告时，需注意使用专业术语，并严格按照护理个案报告
的格式和要求进行组织和撰写。
此外，还要尽量客观、准确、具体地描述
个案的情况，并提供充分的支持数据和证据来支持所做的分析和判断。
如何书写个案护理
如何书写个案护理
写个案护理要包括以下内容：
1. 背景介绍：列出个案的基本信息，包括个人资料、病史、主要症状等。
2. 评估：记录对个案的评估结果，包括生理指标、精神状况、行为和心理状态等方面的评估。
3. 诊断：根据评估结果，列出个案的护理诊断，总结个案遇到的主要问题和需要解决的护理课题。
4. 护理计划：制定个案的护理计划，明确目标、方法和措施。
参考各个案的需求，例如提供精神支持、进行身体护理、提供有关疾病管理的教育等。
5. 实施：记录护理计划的实施过程，包括提供的护理服务、实施过程中的观察和评估、与个案互动的情况等。
6. 评估和调整：根据实施过程中的观察结果和反馈，评估个案的状况和护理计划的效果。
如果需要，进行适当的调整和修改。
7. 结束：总结个案的护理过程和效果，提供个案的最终评估结果和对未来护理的建议和指导。
在书写过程中，要注意客观、准确地描述个案的情况、护理过
程和结果，避免主观评价和个人情感的干扰。
同时，要确保文档的机密性，保护个案的隐私和个人信息。
2024年护士护理个案分析报告(精选4篇)
2024年护士护理个案分析报告（精选4篇）
1. 患者姓名：张三
年龄：58岁
疾病：高血压、糖尿病
护理问题：血糖控制、高血压管理、饮食调理
护理方案：根据医嘱定时监测血糖值，协助患者定期服药，指导患者低盐低脂饮食，定期测量血压并做记录。
教育患者定期锻炼，保持良好的生活习惯。
2. 患者姓名：李四
年龄：75岁
疾病：心脏病、慢性阻塞性肺疾病
护理问题：呼吸困难、心脏监测、体力恢复
护理方案：根据医嘱监测患者呼吸情况，安排氧疗并观察效果，定期监测心率和血压，协助患者做呼吸康复训练和康复锻炼，提供心理支持和关怀。
3. 患者姓名：王五
年龄：35岁
疾病：骨折、手术后恢复
护理问题：伤口护理、康复锻炼、情绪调理
护理方案：定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，协助患者进行康复锻炼，提供情绪支持和心理疏导，教育患者注意饮食和生活方式，促进伤口愈合和康复。
4. 患者姓名：赵六
年龄：45岁
疾病：癌症
护理问题：化疗后护理、疼痛缓解、营养支持
护理方案：根据医嘱协助患者进行化疗后护理，观察不良反应，及时处理并报告医生，提供疼痛缓解措施，监测营养状态并提供营养支持，提供心理支持和关怀，帮助患者保持积极乐观的心态。
个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告写作要求及格式一、写作要求：1.投入情感和思考：护理报告应全面、客观地记录个案护理过程，并进行分析、总结。
护理人员应投入感情和思考，理解患者的需求和护理问题，并结合实际情况提供合理的护理方案。
2.按照规定时间和频率进行记录：护理报告应按规定时间和频率进行记录，及时反映患者的变化和护理效果。
3.注意护理报告的隐私保护：个案护理报告是涉及患者隐私的文件，应注意保护患者的个人信息和隐私。
二、格式要求：1.报告标题：个案护理报告2.个案基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病房号等基本信息。
3.护理日期和时间：记录护理过程的日期和时间。
4.护理诊断：根据患者的情况和医嘱，列出护理诊断。
5.护理目标：根据护理诊断，制定明确的护理目标。
6.护理措施和操作：详细描述护理过程中所采取的措施和操作，包括药物管理、体温、脉搏、呼吸、血压监测等。
7.护理效果评估：记录护理措施的效果，包括患者病情变化、症状改善情况等。
8.护理总结：对个案护理过程进行总结，包括护理效果、存在的问题、改进措施等。
9.护理计划调整：根据护理总结，重新制定和调整护理计划，提出下一步的护理措施和目标。
10.护理人员签名和日期：护理人员应在报告最后签名并注明日期，以便查阅和追踪。
三、写作建议：1.尽量客观、准确地记录护理过程和效果，避免主观评价。
2.使用具体的数据和事实来支撑护理描述，如患者体温数字、药物剂量等。
3.护理报告应系统、条理清晰，符合逻辑。
4.语言简洁明了，避免使用专业术语，如果必要，应解释清楚。
5.注意文书规范和书写清楚，确保信息的传达和备查。
以上是个案护理报告写作要求及格式的一些建议，具体情况还应根据实际护理需求进行合理调整。
写作过程中，护理人员应本着对患者负责、尊重患者隐私和保护患者权益的原则，全面、真实地记录患者的护理过程和效果。
护理个案报告格式
护理个案报告格式XXX: A Case Study of Nursing Care for a Rare DiseaseXXX: XXXAbstract: This case study focuses on the nursing care for a patient with a rare disease。
The purpose of this report is to share the unique XXX: rare disease。
nursing care。
case study.English Abstract: This case study describes the XXX。
XXX.1.n (<300 words)1) n of the case and its uniqueness2) Purpose and significance of the case study2.Case n or Clinical Data (<500 words)This n focuses on the nursing care related aspects of the case。
It includes the patient's general n。
medical history。
nursing ns。
and es.3.Nursing Care (Approximately 2000 words)This n is the main focus of the case study。
It should providea detailed n of the XXX:1) Therapeutic nursing care: XXX。
oxygen XXX。
and catheter care。
as well as symptom management such as fever。
内科个案护理报告
内科个案护理报告
一、病例简介
患者张先生，男性，52岁，因长期吸烟及轻度咳嗽，于XXXX年XX月XX日入住我内科。
入院时，患者精神状态良好，无明显异常。
二、护理过程
护理目标：帮助患者戒烟，控制咳嗽症状，改善生活质量。
护理措施：
为患者提供心理支持，讲解吸烟对健康的危害，鼓励其戒烟。
协助患者进行呼吸功能锻炼，增强肺部功能。
给予患者止咳药物，缓解咳嗽症状。
监督患者按时服药，确保治疗效果。
定期记录患者情况，评估治疗效果。
护理效果：经过一段时间的护理，患者成功戒烟，咳嗽症状明显改善。
三、总结
本案例中，通过对患者的全面评估和科学护理，成功实现了戒烟和咳嗽症状的改善。
在未来的工作中，我们将继续关注患者的健康状况，提供优质的护理服务。
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表格式！
护理诊断（问题）
摘之陈永强《ICU应用罗伊适应模式护 理1例SARS患者》
护理计划（实施、评价）
计划包括: 问题确定、建立目标、干预及评价。
问题：气体交换障碍: 与SARS 及COPD 病史有关 目标为: 维持足够氧合及通气。 干预措施: 定时评估呼吸功能, 包括呼吸速率、力量、胸 部扩张及肺部听诊音。 确保呼吸机的设定与医嘱及其病 情相符。„„ 评价：患者的SpO2 维持在92%以上,并且没有气促及发 绀等症状出现。
一般资料
样例
现病史
1. 将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起
病缓急、发病诱因。
2. 过去检查及治疗情况。 3. 对意外事件、自杀或他杀等经过详情与病况有关
者。
4. 患多种疾病者可根据实际情况分段叙述或综合记
录。
缘患者于2005年无明显诱因出现不理睬人， 易发脾气，失眠，乱语，答非所问，行为紊乱， 于2005年1月-2005年7月首次在我院住院，诊断分 裂症，予氯氮平等治疗，好转，出院后生活能自 理，但很快出现失眠，整晚难眠，悲观，觉得单 位抛弃他，后于2005年8月-2006年6月再次住院， 诊断双相障碍，予氯氮平，碳酸锂等治疗，痊愈 出院，出院后独自生活，能坚持服药，近期服氯 氮平200mg/日，碳酸锂1.0/天，近20天来又出现 自语，乱语，话多，答非所问，脾气躁，扔东西， 家人为求治，遂委托患者单位的同事送来住院。 否认高热，抽搐，神志不清，自伤，自杀，伤人 等表现，进食可。 精神科现病史例
关键词
一般3~5个，应从医学主题词表（Medical
Subject Headings, 简称MeSH）选用。
未被词表收录的新科技重要名词、术语，
也可以作为关键词使用。
中、英文关键词应一一对应。
前言
重要概念、现状、意义
选取此例病人的原因（意义）
增加对疾病的认识 熟悉评估工具 护理模式或理论的应用 护理干预的特殊性 引起对护理结局的反思
前言在这里！
个案论文前言范例（台湾）
一般论文前言范例
文献依据
疾病知识
定义 流行病学 主要临床表现 主要治疗
护理干预或理论模式
定义 内容 应用情况
摘之《应用认知行为疗法照护一位阻塞性呼 吸中止症病人之护理经验》
摘之陈永强《ICU应用罗伊适应模式护 理1例SARS患者》
个案资料
一般资料 现病史 既往史 个人史 家族史（家系图） 诊断及治疗
如何写个案护理报告
——夏志春
主要内容
什么是个案护理报告？
为什么要写？
写什么？
怎么写？
什么是个案护理报告？
属于资料分析的范畴，是病例报告的一种
类型，也是学术论文的一种形式。
是对单个或几个（1例或几例，最多不超
过5例）特殊病例的护理工作进行总结后
作出的报告。
为什么要写？
可以探讨护理实践的个性特点，总结经验 和问题，为研究某种疾病护理的共性规律 积累病例资料。 也能给读者获得新的知识和新的启迪，对 促进护理科学的发展有一定的实践意义。
护理程序
评估 诊断 计划 实施 评价
护理评估（例）
文字式！
四、护理评估 本篇个案报告时间2007年10月31日至11月7日于 急诊加护病房和转往普通期间，经个案同意下至病房 探视及出院后电话访谈，护理的过中除提供适切性护 理照护，还包括不断鼓励个案宣泄内心的感受、协助 个案自我心理调适及重建自信心，笔者藉由会谈、观 察方式及身体评估等收集资料。 五、罗氏适应模式评估 运用罗氏四种适应导向评估，包括生理模式、自 我概念、角色功能及相互依赖进行评估。
摘之陈永强《ICU应用罗伊适应模式护 理1例SARS患者》
推荐写法！
推荐写法！
结果（前详，可省略）
汇总说明护理干预要点。
患者目前情况小结。
讨论（反思）
病例的特殊性
护理结局
护理模式
限制或不足之处
病例的特殊性
与类似疾病的某种情况比较 与同一类疾病比较 样例
本个案因体重过重，长期不良生活习惯与作息等 因素，造成夜间睡眠严重鼾声、呼吸中止、低血氧、 口唇发绀及日间极度疲倦与嗜睡，导致OSAS而影响 日常生活功能，印证了Krell和Kapur（2005）等人的 研究结果。
既往史
样例
既往健康或患病情况
20 余岁曾患肺结核，经正规抗痨治疗后治愈, 咳嗽，咳痰20 年余，喘憋3 年，加重伴夜间不 能平卧半月余。否认肝炎，高血压，糖尿病，冠
心病等病史。否认外伤手术史，对青霉素，磺胺
过敏。
个人史
样例 生于当地，未到过疫区和牧区，17 年
前定居荆州，工人,吸烟40 余年，每天40
例：
本文是描述一位阻塞性睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）病人，因疾病造成的睡眠 问题，使白天过度嗜睡，注意力不集中而严重影响日常生 活质量，甚至因严重瞌睡以致交通意外频繁，故入院治疗。 护理期间2009年4月23日至5月1日，运用整体性护理评估， 透过直接护理、观察及会谈方式收集资料，确立个案有危 险性损伤、急性疼痛、焦虑、失眠等健康问题。护理过程 中笔者提供个别性措施，协助个案渡过急性期生理、心理 上的危机，适时满足身体舒适与安全需求，并提供睡眠认 知行为疗法及术后居家自我照顾技巧，提升其日常生活质 量。期望此篇报告之护理经验，能提供临床护理人员日后 照护相关病人之参考。
支，已戒烟15 年，饮酒少量，适龄结婚， 育1 男3 女。
家族史（家系图）
备注：患者妹妹曾患“抑郁症”，已治愈。
样例台湾写法诊断及治（例）诊断： 治疗：写时要具体！
1.未定型分裂症 2.脂肪肝 3.Ⅱ型糖尿病
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个案护理报告是其进行医学写作"练笔"的 最好形式。
写什么？
一篇完整的个案护理报告应包括：
摘要 前言 文献依据 个案资料 护理程序 结果 讨论（反思） 总结 参考文献 其它资料
摘要
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摘要写什么
使读者于最短的时间内，得知原著的大意。 目的、方法、结果、结论[一般论文] 护理对象及其相关特征； 个案所能说明的问题 或解决办法； 对今后研究或理论建设的启示[个 案研究]。 有英文摘要可加分