特别事件报告表
严重不良事件报告表(SAE)
□继续用药□减小剂量□药物暂停后又恢复□停用药物
SAE转归
□症状消失（后遗症□有□无）□症状持续
SAE与试验药的关系
□肯定有关□可能有关□可能无关□肯定无关□无法判定
SAE报道情况
国内：□有□无□不详；国外：□有□无□不详
SAE发生及处理的详细情况：
报告单位名称报告人职务/职称：报告人签名：
严重不良事件报告表（SAE）
新药临床研究批准文号：编号：
报告类型
□首次报告□随访报告□总结报告
报告时间：年月日
医疗机构及专业名称
电话
文名称：
药品注册分类及剂型
分类：□中药□化学药□治疗用生物制品□预防用生物制品□其它注册分类：剂型:
临床研究分类
□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期
3.疾病：__________治疗药物：__________用法用量：_______________
SAE的医学术语(诊断)
SAE情况
□死亡______年___月___日
□导致住院□延长住院时间□伤残□功能障碍
□导致先天畸形□危及生命□其它
SAE发生时间：_______年___月___日
研究者获知SAE时间：_______年___月___日
□生物等效性试验□临床验证
临床试验适应症：
受试者基本情况
姓名拼音缩写:
出生日期:
性别:□男□女
身高(cm)：
体重(Kg)：
合并疾病及治疗：□有□无
1.疾病：__________治疗药物：__________用法用量：_______________
2.疾病：__________治疗药物：__________用法用量：_______________
突发事件分级及报告标准表
1学期、一个学校，肺结核 相关联病例10例及以上或 死亡1例及以上的
1周内、一个集体单位，流 感样病例30例或住院5例或 死亡1例及以上的
1月内、流行区一个乡 （镇）恶性疟（非流行区 输入性继发感染病例）5例 、一个村其他疟疾10例 （非流行区5例）及以上当 地感染病例
2周内、一个村血吸虫病例 未控制区10例（1周同一地 点5例）、控制区5例（1周 同一地点3例）及以上急性 病例，或非流行区（阻断 区）出现当地感染病人、 病牛1例及以上或发现感染 性钉螺的
散到县（市）以外地区；
发现群体性不明原因疾病。
势；
一个医疗机构或同一集体 单位2周内发生有相同临床 症状的不明原因疾病3例及 以上
7
病原体或治病 因子
发生烈性病菌株、 毒株、致病因子等 丢失事件；
境内外隐匿运输、邮寄烈性生 物病原体、生物毒素造成我境 内人员感染或死亡的；
鼠疫、炭疽、非典、艾滋 病、霍乱、脊灰等菌毒种 丢失事件
一次食物中毒人数超过100 人，或出现死亡病例。
一次食物中毒人数30- （学校、幼儿园、建筑工
99人，未出现死亡病 地或区域重要活动期间中
例。
毒5人）及以上或死亡1人
及以上。
一次发生急性职业中毒50人以 上，或死亡5人以上；
一次发生急性职业中毒10～ 49人，或死亡4人以下。
一次发生急性职业中 毒9人以下，未出现死 亡病例。
发生肺鼠疫、肺炭疽病例， 一个平均潜伏期内病例数未 超过5例，流行范围在一个 县（市）行政区域以内。
扩散趋势；
传染性非典型 发生传染性非典型
2
性肺炎、人感 肺炎、人感染高致 发生传染性非典型肺炎、人感 染高致病性禽 病性禽流感病例， 染高致病性禽流感疑似病例。
火灾事故调查报告表简易
火灾事故调查报告表简易一、事故基本信息事故发生时间： 2022年10月15日事故发生地点：XX省XX市XX区XX街XX号事故性质：火灾事故二、事故调查情况1. 事故发生经过事故发生时间为2022年10月15日晚上8点左右，当时XX街XX 号的一栋工厂房发生火灾。
事故发生时，工厂房内有数十名工人正在生产加工，并未及时发现火情，直到浓烟滚滚才引起注意。
报警后，消防队迅速赶到现场扑救，并成功控制了火势，但工厂房内的设备、原材料和半成品都遭到了不同程度的破坏。
2. 事故原因经现场勘查和相关人员询问，初步认定火灾是由工厂房内的一台老化的机械设备发生故障引起的。
这台设备在生产加工时突然发生了短路，导致设备周围的原材料着火，由于工人未及时发现和处理，最终导致了火灾的发生。
3. 相关责任方在事故中，工厂房内的设备老化严重，存在较大的安全隐患，责任主要在于工厂的经营者，他们没有对设备进行及时的维修和更新。
在工厂内生产过程中，工人的安全意识不足，没有及时发现并处理设备故障，也是事故发生的间接原因。
三、事故影响及损失评估1. 人员伤亡情况在火灾中，由于消防队及时扑灭了火势，未发生人员伤亡情况，所幸没有造成人员伤亡。
2. 财产损失工厂房内的设备、原材料和半成品遭到了不同程度的破坏，初步估算财产损失高达数百万元。
工厂房的车间和办公设施也受到了不同程度的影响。
四、事故处理及改进措施1. 应急处理在火灾发生后，工厂立即启动应急预案，疏散工厂内所有人员，并第一时间报警并采取隔离措施，确保火情不会蔓延并进行救援。
2. 救援措施消防队迅速赶到现场，通过高效的灭火工作控制了火势的蔓延，最大限度地减少了财产损失和人员伤亡。
3. 事故改进措施为了防止类似的事故再次发生，工厂将加强设备的定期维护和更新，并加大对员工安全意识的培训力度，提高员工应急处理能力。
同时，对工厂的消防设施进行全面检查和更新，以确保在发生类似事故时能够更快速、更有效地进行应对和救援工作。
航班特殊事件报告表7
客舱服务工作手册
航班号：飞机号：航段：
日期：时间：
机长姓名：主任乘务长/乘务长姓名：
事件主要经过：（用“√”选择适当项目）
□酗酒□吸烟□打扰别人旅客□危险旅客
□中毒□休克□死亡□产妇□精神病人
□烟雾□起火□释压□紧急撤离□滑梯展开
□威胁□炸机□故意破坏□劫机
□机械原因延误□天气原因延误□调配原因延误
□拒绝服从机组指挥□其它事件
事件涉及旅客主要情况：
姓名：座位号：身份证号码：
联系电话：邮政编码：
家庭住址：
事件涉及医务人员主要情况：
姓名：座位号：专业：
联系电话：邮政编码：
所属医院地址：
发生事件的主要原因、性质和所采取的行动及结果（陈述相关事实，必要时另加附页）
客舱服务工作手册
当事人签字：机组采取的措施
机长签字：
主任乘务长/乘务长签字：事件见证人主要情况及书面证词：
客舱服务工作手册
姓名：座位号：身份证号码：联系电话：邮政编码：住址：书面证词（必要时可加附页）
客舱服务工作手册
事件见证人主要情况及书面证词：
姓名：座位号：身份证号码：联系电话：邮政编码：住址：书面证词（必要时可加附页）。
火灾事故报告表
火灾事故报告表
引言：
本次报告是对最近发生的一起火灾事故进行调查分析，并总结出造成火灾的原因，以及提出预防措施和建议，旨在增强公众对火灾危害的认识和应对能力。
第一部分：事故背景
1. 事故概述
2. 事故地点和时间
3. 人员伤亡情况
第二部分：事故原因分析
1. 火源起因
a) 引燃原因
b) 烟火自燃、电器故障等可能性
2. 燃烧传播途径
a) 建筑结构、装修材料的易燃性
b) 通风条件的影响
3. 消防设施评估
a) 系统完整性与有效性
b) 自动喷水系统、消防栓等是否正常运行
第三部分：现行管理制度存在问题及改进方案建议
1. 建筑设计与建设规范方面有待加强
a) 加强建筑材料的选取和使用限制
2. 监督检查体系需完善，执法力度加大
a) 提高相关技术人员的培训和资质要求
3. 提升公众火灾安全意识与应急能力
a) 宣传普及消防知识，加强火灾预防教育
b) 加强社区消防设备建设和演练
第四部分：事故对策与预防措施
1. 建议完善消防技术标准和规范
a) 更新现有建筑材料可燃性评估方法
2. 消防安全责任划分明确，各方共同参与
a) 增加自动化火灾报警系统覆盖范围
3. 新建建筑物必须符合严格的消防标准
a) 强制使用耐火门、消防玻璃等装置
结语：
通过对本次火灾事故进行调查和分析，我们深入了解了造成事故发生的原因，
并提出了一系列改进与预防措施。
只有不断加强公众对火灾风险的认识以及相关管理制度的实施，才能有效预防和减少类似事件的发生。
这是一个长期而复杂的过程，需要各界共同努力，守望相助，以实现火灾安全的目标。
事故调查报告样表
事故调查报告样表时间：2020年08月02日编稿：作者三第一篇：事故调查报告样表××××××××公司（厂）“00.00”××××事故调查报告一、事故概况发生事故单位：发生事故时光：20×年×月×日×时×分。
发生事故地点：事故类别：事故伤亡情况：轻伤一人，伤者，×××，男（女），××族，××岁，身份证号×××，×××村人，工种：××，工龄：×年。
经济损失：直接经济损失××余元。
二、事故单位基本情况事故单位名称：事故单位地址：法定代表人：×××，身份证号：×××。
营业执照号：组织机构代码：单位类型：经营范围：×××公司（厂）始建于×××年××月，公司（厂）设有×××科、×××科等，主要从事×××生产和销售。
现有职工××人，×××为分管安全的负责人，×××为安全员。
三、事故经过及救援情况2010年×月×日×时×分，×××公司（厂）×××车间×××工人开始上班，×××负责×××，×××负责×××，到×时×分时，…………。
事故(事件)报告表
事故（事件）时间：年月日时
事故
（事件）经过
（包括时间、责任人、事件经过<业务场景、操作过程等>、系统主要数据<物料、凭证号等>，叙述清楚即可，如不够可附页，下同）
事故
（事件）后果
（包括本部门业务最终结果、对其他部门造成的影响，如本部门掌握不全请与相关部门沟通）
事故
（事件）原因
（分析透彻）
对责任者处理意见
纠正措施
（针对事件（事故）发生的原因所采取的措施）
单位主管领导：填表人：报送时间：年月日
说明：
1、此报告表由发生事故（事件）单位填写，在事故（事件）发生后5个工作日内报企管部。
2、企管部收到报告表2个工作日内，通报各模块主管单位。
突发公共卫生事件报告和分级标准一览表档题库
政府卫生行政部门认定的突发公共卫生事件
Ⅰ级：国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。
Ⅱ级：省级以上人民政府卫生行政卫生行政部门认定的其他重大突发公共卫生事件。
Ⅲ级：市（地）级以上人民政府卫生行政部门认定的其他较大突发公共卫生事件。
具体病种和事件
预案（定级主要依据）
规范（基本报告标准）
预防接种服药事件
Ⅱ级：预防接种或群体预防性服药出现人员死亡。
Ⅲ级：预防接种或体预防性服药出现群体心因性反应或不良反应。
1、群体性预防接种反应：一个预防接种单位一次预防接种活动中出现群体性疑似异常反应；或发生死亡。
2、群体预防性服药反应：一个预防服药点一次预防服药活动中出现不良反应（或心因性反应）10例及以上；或死亡1例及以上。
b.在其所辖的8个及以上（或全部）的县级行政区划单位范围内发生Ⅳ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。
在24小时内，1个省级行政区划单位
a.在其范围内出现一氧化碳中毒人数500人（含500人）以上，并出现死亡病例；或死亡35人（含35人）以上。
b.在其所辖的16个及以上的县级行政区划单位范围内发生Ⅳ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。
高温中暑事件
发生高温中暑，达不到Ⅳ级标准的，原则上不列入突发公共卫生事件范畴
依据《高温中暑事件卫生应急预案》卫应急发【2007】229号
Ⅰ级：有所列情形之一的
24小时内，1个县（市）区域内
中暑患者300人以上（含300人）,或有10例以上（含10例）死亡病例发生
新发或再发传染病
Ⅰ级：发生新传染病或我国尚末发现的传染病发生或传入，并有扩散趋势，或发现我国已消灭的传染病重新流行。
事故及意外伤害报告表
事故/意外伤害报告表
员工——全职（）兼职住客（）参观者（）
所属部门年龄
受伤日期受伤时间出生日期
姓名电话男/女
地址
处于紧急情况中的伤者（姓名、电话）
遇到事故的人员或受伤人员是否送医：是（）否（）
是否有医生到事故现场急救：是（）否（）医生所属医院：
酒店中伤害事故的发生位置：
伤害的类型：
请圈出身体上受伤的部位：描述事故发生的情形。
（有需要可另附纸）
事故是否可以避免？
事故、伤害事件发生时的天气状况：
是否有目击者?
与事故或伤害有关的：地面不平坦（）更衣室（）楼梯（）泳池平
面（）地板（）电力设备（）其他（）
具体说明
伤者签名日期
上级主管签名日期
物业经理日期
送医伤者的治疗情况
医院检查报告（复印件，可粘贴在此处）
保安部门经理填写单独的报告。
严重不良事件报告表(SAE)
受试者情况
姓名(缩写):
性别:
出生年月:
合并疾病及治疗：□有 □无
1. 疾病：__________ 治疗药物：__________ 用法用量：_______________
2. 疾病：__________ 治疗药物：__________ 用法用量：_______________
3. 疾病：__________ 治疗药物：__________ 用法用量：_______________
SAEபைடு நூலகம்断
SAE情况
□导致住院□延长住院时间□伤残□功能障碍
□导致先天畸形□危及生命或死亡□其它
SAE发生时间： 年 月 日
研究者获知SAE时间： 年 月 日
对试验用药采取的措施
□继续用药□减小剂量□药物暂停后又恢复□停用药物□其他
SAE转归
□症状消失（后遗症□有□无）□症状持续
□死亡（死亡时间： 年 月 日）
6.其他
“随访/总结报告”应包含但不限于以下信息，
1.受试者筛选号，入组时间和入组临床试验名称（编号），受试者诊断
2.自首次报告后，该SAE发生的转归、治疗及相关检查情况
3.再次评价该SAE与试验用药或方法相关性
4.明确是否恢复试验治疗或退出试验
5.其他
报告单位名称： 报告人职务/职称： 报告人签名：
严重不良事件报告表（SAE）
报告类型
□首次报告 □随访报告
□总结报告
报告时间： 年 月 日
医疗机构及专业名称
伦理审查
批件号
申办单位
电话
试验用药/器械品名称
中文名称：
英文名称（非必填）：
药 品 类 别
□中药□化学药□新生物制品□放射性药□进口药□其它
突发公共卫生事件报告和分级标准一览表档
省级及以上人民政府卫生行政部门认定的其他情形。
Ⅲ级：有所列情形之一的
在24小时内，1个县级行政区划单位范围内
一氧化碳中毒人数30-59人，并出现死亡病例；或死亡6-9人。
在24小时内，1个地区级行政区划单位
a. 在其范围内出现一氧化碳中毒人数60-149人，并出现死亡病例；或死亡10-14人。
Ⅲ级：发生肺鼠疫、肺炭疽病例，一个平均潜伏期内病例数未超过5例，流行范围在一个县（市）行政区域以内。
鼠疫：发现1例及以上鼠疫病例。
肺炭疽：发生1例及以上肺炭疽病例
腺鼠疫
Ⅱ级：腺鼠疫发生流行，在一个市（地）行政区域内，一个平均潜伏期内多点连续发病20例以上，或流行范围波及2个以上市（地）。
Ⅲ级：腺鼠疫发生流行，在一个县（市）行政区域内，一个平均潜伏期内连续发病10例以上，或波及2个以上县（市）。
个及以上省级行政区划单位范围内发生Ⅱ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。
国务院卫生行政部门认定的其他情形
Ⅱ级：有所列情形之一的
在24小时内，1个县级行政区划单位范围内
一氧化碳中毒人数60-99人，并出现死亡病例；或死亡10-14人。
在24小时内，1个地区级行政区划单位
a.在其范围内出现一氧化碳中毒人数150-299人，并出现死亡病例；或死亡15-24人。
c.在其所辖的4个及以上（或全部）的地区级行政区划单位范围内发生Ⅲ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。
在24小时内，全国
a.一氧化碳中毒人数1000人（含1000人）以上，并出现死亡病例；或死亡50人（含50人）以上。
个及以上的县级行政区划单位范围内发生Ⅳ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。