高血压青光眼术前讨论

疑难病例术前讨论

讨论时间：2011年10月26日4：30ｐｍ

讨论地点：眼科五楼试教室

参与人员：张文芳主任医师陈盛举副主任医师律鹏副主任医师杨毅主治医师进修医师及实习研究生

主管医师酒旭东介绍患者病情：患者薛凤兰，女，73岁，现住眼科楼6床。主因“双眼渐进性视力下降半年余”入院。入院眼科检查：V OD0.2 ，OS0.1 ，IOP R 15.7mmHg L 35.7mmHg，左眼结膜充血，角膜轻度水肿，前房浅，虹膜颞上方根部可见激光孔。瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝，晶状体混浊，眼底：视乳头边界清，无水肿，色淡红，C/D=0.6，黄斑中心凹光反射消失，网膜无出血或渗出。右眼无结膜充血，角膜无水肿，透明，前房浅，虹膜颞上方根部可见激光孔。瞳孔圆，直径3mm，对光反射存在，晶状体混浊，眼底：视乳头边界清，无水肿，色淡红，C/D= 0.6 黄斑中心凹光反射消失，视网膜无出血或渗出。查双眼房角：右眼上方及鼻侧房角为Ｎ３，下方及颞侧为Ｎ2。左眼鼻侧及下方为Ｎ3，上方及颞侧为Ｎ2。入院诊断：1.双眼闭角型青光眼；2.双眼年龄相关性白内障；

3.原发性高血压3级极高危组。患者患高血压9年，血压最高170/90mmHg，口服“卡托普利、丹参片、地高辛”治疗。入院后给予药物降眼压治疗，但眼压仍较高，10月25日测左眼眼压39.4 mmHg，右眼12.8 mmHg。10月26日测左眼眼压为42.03 mmHg，右眼12.6 mmHg。现患者双眼视力为左眼0.1，右眼0.2。患者因合并高血压，且既往血压较高。故请各位医师讨论该患者进一步治疗方案。

张文芳主任医师发言：性青光眼患者在手术中发生多发性脉络膜上腔出血的概率明显增加。因患者眼内血管长时间处于高压力状态，血管收缩，当手术操作开始，眼内压力迅速下降，血管猛然扩张，导致出血。一旦出血，恐止血困难，会直接导致患者丧失视力。尤其对于高龄患者，尤其有高血压病史的患者，出血风险更大。严重病例可能导致眼内容物脱出发生眼球萎缩。目前该患者眼压不稳定，故行手术治疗时右眼仍可能处于高眼压状态，出血风险很高。需术前使用脱水药物迅速降低眼压。

陈盛举副主任医师发言：任何手术都对患者有刺激及创伤，尤其对于高龄患者合并高血压，患者情绪紧张，疼痛刺激都可能导致血压升高。如术中患者血压突然升高，则发生心脑血管意外风险将大大增加。故稳定患者术前血压非常重要。降血压控制在正常范围内可大大降低术中心脑血管意外发生的风险。

杨毅主治医师发言：青光眼患者术中或术后均可能发生视力下降。一旦术中出现爆发性出血，该眼视力将丧失。如术中或术后眼底少量出血，则术后患者可能出现视力下降或视野局部遮蔽症状。手术本身会导致角膜水肿，而角膜水肿会导致术眼屈光状态的变化，术后患者术眼视力会进一步下降。一方面手术操作需谨慎，避免造成角膜损伤，另一方面术后需积极给予激素类眼药水抗炎治疗，以尽快恢复角膜水肿。

律鹏副主任医师总结：该患者因合并多种疾病，故治疗方面格外谨慎。以最安全的方式控制眼压计血压，待血压控制稳定后再行手术治疗，这样既可以保证术眼在术中及术后的安全，又可大大降低手术导致的心脑血管意外的发生率。该患者入院后血压较平稳，25日测血压为140/65 mmHg 。26日测血压为124/71 mmHg。目前患者情绪稳定，血压无明显波动，故可行手术治疗，因患者右眼前房浅，行青光眼减压阀植入术操作困难，并且术后可能因引流管堵塞而导致降压效果不理想，故拟行手术方案为“右眼青光眼小梁切除+虹膜根切术”。

实习研究生及进修医师均同意律鹏副主任医师观点。