护理程序
护理程序名词解释护理学导论
护理程序是一种系统地解决问题的方法，是护士和其他医务人员用来帮助病人恢复健康、预防并发症、减轻痛苦、提高生活质量的重要手段。
在护理学导论中，护理程序被视为一种核心概念，它涵盖了评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤，这些步骤相互关联，共同构成了护理工作的基本框架。
评估：评估是护理程序的第一步，它涉及到收集病人的病史、体格检查、实验室检查结果等资料，以了解病人的健康状况、需求和问题。
评估还包括对病人及其家庭、社会环境的评估，以确定影响病人健康的因素。
诊断：在评估的基础上，护士根据病人的健康状况和需求，确定护理诊断。
护理诊断是护士对病人健康问题的专业判断，它描述了病人的健康问题、可能的病因、预期的结果以及护士的责任。
计划：根据诊断，护士制定护理计划。
护理计划是护士为病人制定的护理目标和行动方案，它包括护理目标、护理措施、预期结果以及评价标准。
实施：实施是护士按照计划为病人提供护理服务的过程。
这包括执行护理措施、提供教育、协助病人自我护理等。
实施过程中，护士需要与医生、其他医护人员以及病人和家属密切合作。
评价：评价是护士对病人健康状况和护理效果进行评估的过程。
评价包括对病人健康状况的再评估、对护理效果的评估以及对病人和家属的教育效果的评估。
评价的结果可以用于改进护理计划，提高护理质量。
总的来说，护理程序是一种科学的方法，它帮助护士系统地解决病人的健康问题，提高病人的生活质量。
在护理学导论中，学习和掌握护理程序是培养合格护士的重要内容之一。
护理程序
（2）交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的 资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院 后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中 与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人 较为真实的资料。交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。
护理程序
医学术语
01 概念
目录
02 评估方法
03 制定护理计划
04 护理计划实施
05 评价
06 护理病案书写
基本信息
护理程序（nursing process）是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为 目标，科学地确认护理对象的健康问题，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模 式。
评估方法
1
目的
2
内容
3
方法
4
分析整理资料
5
护理诊断
目的
（1）为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。 （2）建立病人健康状况的基本资料。 （3）为护理科研积累资料。
内容
护士收集资料的内容应该与护理有关，并且尽可能不与其他专业人员重复收集相同的资料。根据人的基本需 要层次论的理论观点，评估内容应包括生理的、心理的、社会文化的、发展的及精神的诸方面的资料，从整体护 理观点出发，全面考虑生命过程中这五大方面的资料，从而更好地确认病人的能力及限制，以帮助其达到最佳健 康状况。收集资料时一般可从下面14个方面进行：
护理程序的5个步骤
护理程序的5个步骤护理程序是指在护理过程中按照一定的步骤和方法进行操作的一种规范化管理方式。
它能够确保护理工作的质量和安全，提高护理效果。
下面将介绍护理程序的5个步骤。
第一步：评估和收集信息评估和收集信息是护理程序的第一步，也是非常重要的一步。
在这一步中，护理人员需要与患者进行沟通，了解患者的病情、需求和期望，收集患者的基本信息和病史等。
同时，还需要进行身体检查和观察，以获取更多的信息。
通过评估和收集信息，护理人员能够全面了解患者的情况，为后续的护理提供依据。
第二步：制定护理计划在评估和收集信息的基础上，护理人员需要制定护理计划。
护理计划是根据患者的具体情况和需求，制定出来的一套护理方案。
在制定护理计划时，需要考虑患者的病情、治疗方案、护理目标等因素。
护理计划应该具有可操作性和可实施性，能够满足患者的需求，并且能够达到预期的护理效果。
第三步：实施护理措施实施护理措施是护理程序的核心步骤之一。
在实施护理措施时，护理人员需要按照护理计划中的要求，采取相应的护理措施。
这些护理措施可能包括生活护理、药物治疗、身体护理、心理护理等方面的内容。
在实施护理措施时，护理人员需要严格按照医嘱和操作规范进行操作，确保护理的安全和有效性。
第四步：评价护理效果评价护理效果是护理程序的重要环节。
在实施护理措施一段时间后，护理人员需要对护理效果进行评价。
评价护理效果的方法可以包括观察患者的病情变化、进行体征检查、与患者进行沟通等。
通过评价护理效果，护理人员能够及时了解护理的效果，并作出相应的调整和改进。
第五步：记录和总结护理过程记录和总结护理过程是护理程序的最后一步。
在记录和总结护理过程时，护理人员需要详细记录患者的护理情况、护理效果、存在的问题和解决方案等内容。
这些记录对于患者的后续护理和医疗工作非常重要。
同时，护理人员还需要对护理过程进行总结和反思，找出不足之处，并提出改进的建议。
通过以上五个步骤的护理程序，护理人员能够在护理过程中系统地进行护理工作，确保护理的质量和安全。
护理程序
资 料 的 记 录
所记录的资料要反映事实，避免 自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法 衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使 用医学术语，避免错别字
恐怖的错字
遵遗嘱使用止痛药！
护理诊断 （Nursing Diagnosis）
关于个人、家庭和社区对现 存的或潜在的健康问题或生命过 程的反应的临床判断，是护士为 达到预期结果选择护理措施的基 础，这些预期结果是应由护士负 责的。
护理诊断的组成
名称Biblioteka 诊断依据 相关因素名
称
是对护理对象对健康状态或
疾病的反应的概括性描述 分四类 现存的/有---危险的 健康的/综合症
现存的
定义：对个人、家庭或社区现 存的健康状况或生命过程的 反应的描述。 例如：体温过高、进食自理缺 陷、疼痛、恐惧
有---危险的
定义：对一些易感的个人、家庭或社区对 健康状况或生命过程可能出现的反应的描 述。 目前虽然没有发生问题，但如果不采取护 理措施则可能出现问题，要求护士具有预 见性。 例如：有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险
排序时的注意事项
目前未出现的问题并非不重要 白血病病人有“感染的危险” 术后病人有“PC：出血” 均可成为首优问 题。 可同时解决几个问题，主要精力放在首 优问题上 排序时应考虑病人的需求 次序不是固定不变的，而是随病人的病 情、治疗及病人的反应而变化的 疼痛/心输出量减少/恐惧/PC：室颤
关于“潜在并发症”的目标：
① 护士任务：监测并发症的发生 ② 格式1：护士能及时发现并发症的发生
并积极配合处 理。（√） 格式2：住院期间不发生并发症。（╳）
例如 潜在并发症：出血 目标：住院期间病人不发生出血 （╳） 护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救 （√）
护理程序的概念及步骤
护理程序是一种科学的、系统的、以病人为中心的工作方法，旨在为病人提供全面、协调、连续的护理服务。
护理程序基于护理理论和临床实践，通过一系列有序的步骤，评估病人的健康状况，制定护理计划，实施护理措施，评价护理效果，以满足病人的健康需求。
护理程序的步骤如下：
评估：护士通过与病人交谈、观察、检查病历等方式，收集关于病人健康状况的全面资料，包括生理、心理、社会、文化等方面的信息。
评估阶段的目标是确定病人的护理需求和问题。
护理诊断：根据收集的资料，护士分析病人的健康状况，确定护理诊断。
护理诊断是对病人健康状况问题的陈述，为制定护理计划和目标提供依据。
制定护理计划：护士根据护理诊断，与病人共同制定护理计划。
护理计划包括护理目标、护理措施、实施时间和评价方法。
护理计划应具有可行性、针对性和可评价性。
实施护理措施：护士按照护理计划，执行护理措施。
护理措施包括药物治疗、伤口护理、生活护理、健康教育等。
护士在执行护理措施时，应遵循医疗规范，确保病人安全。
评价护理效果：护士定期评价护理措施的效果，观察病人的病情变化和反应。
评价护理效果旨在确定护理措施是否有效，是否需要调整护理计划。
通过以上步骤，护理程序确保了以病人为中心的护理服务，提高了护理质量，满足了病人的健康需求。
护理步骤的5个程序
护理步骤的5个程序护理步骤的5个程序包括：评估、制定护理计划、实施护理、评估护理效果、调整护理计划。
评估是护理的第一步，通过收集和分析患者的信息，了解患者的健康状况、需求和问题，为制定合理的护理计划提供依据。
在评估过程中，护士需要进行详细的体格检查，询问患者的病史、家族史以及生活习惯等，并观察患者的行为和言语。
评估的重点是患者的生理、心理和社会环境等方面的情况，以全面了解患者的健康状况。
制定护理计划是根据评估结果制定有针对性的护理措施。
护士根据患者的问题和需求，制定护理目标和护理措施，并确定实施的优先次序。
护理计划的制定应考虑患者的特殊情况和个体差异，确保护理措施的有效性和可行性。
实施护理是根据制定的护理计划进行护理操作，包括常规护理、特殊护理和技术护理等。
在实施护理过程中，护士要遵循医嘱，正确使用护理设备和药物，并注意患者的安全和舒适。
护士还要与患者进行有效的沟通，提供情感支持和教育指导，帮助患者恢复健康。
评估护理效果是通过观察和记录患者的生理和心理变化，评价护理措施的效果。
护士需要定期进行患者的健康状况评估，观察患者的症状和体征是否有改善，以及患者的满意度和生活质量。
评估护理效果的结果可以为调整护理计划提供依据，确保护理的连续性和有效性。
调整护理计划是根据评估护理效果的结果，对护理计划进行修订和调整。
护士根据患者的变化和需要，重新制定护理目标和护理措施，并调整实施的优先次序。
调整护理计划的目的是确保护理的科学性和适应性，以更好地满足患者的需求和提高护理效果。
护理步骤的5个程序包括评估、制定护理计划、实施护理、评估护理效果和调整护理计划。
这些程序的顺序和衔接紧密，确保了护理过程的连续性和有效性。
通过评估患者的健康状况，制定有针对性的护理计划，实施科学的护理措施，并评估和调整护理效果，护士可以提供个性化和优质的护理服务，帮助患者恢复健康。
护理程序及步骤
护理程序及步骤
护理程序（nursing process）是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，科学地确认确认护理对象的健康问题，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。
护理程序一般可分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。
1.护理评估：是护理程序的第一步，指收集服务对象生理、心理、社会方面的健康资料并进行整理，以发现和确认服务对象的健康问题。
2.护理诊断：是在评估基础上确定服务对象的护理问题，列出护理诊断，以描述服务对象的健康问题。
3.护理计划：是对如何解决护理诊断涉及的健康问题做出决策，包括排列护理诊断顺序、确定预期目标、制订护理措施和书写护理计划。
4.护理实施：是按照护理计划执行护理措施的过程，以达到护理的预期目标。
5.护理评价：是即将服务对象对护理的反应与预期目标进行比较，根据预期目标达到与否，评定护理计划实施后的效果。
必要时，应重新评估服务对象的健康状况，引入护理程序的下一个循环。
护理程序包括交流能力和技巧、操作技术的程序等多方面的内容，是一种系统地解决问题的方法。
护理程序的步骤顺序，我们通过一个流程图来了解：
护理程序五步骤顺序为（估、断、计、实、评）。
护理评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。
评估贯穿于整个护理过程之中。
护理程序的五个步骤
护理程序的五个步骤护理程序的五个步骤分别是：护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。
一、护理评估：评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。
评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、计划的制订和实施，影响护理目标的实现。
在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。
因此，评估贯穿于整个护理过程之中。
二、护理诊断：1、护理诊断的概念护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础。
2、护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。
3、护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述包括三个要素：问题（P），即护理诊断的名称；相关因素（E），多用“与……有关”来陈述；症状和体征（S）。
又称为PES公式。
4、书写护理诊断时应注意的问题。
5、医护合作性问题合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。
6、护理诊断与医疗诊断的区别与联系。
三、护理计划：护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施，是进行护理行动的指南。
制订计划的目的是为了使病人得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于评价。
一般分四个步骤进行。
四、实施：实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。
实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取紧急救护措施，再书写完整的计划。
五、评价：评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。
通过评价，可以了解病人是否达到了预期的护理目标。
评价虽然是护理活动的最后一步，但评价实际上是贯穿于护理活动的全过程之中。
护理程序的5个步骤
护理程序的5个步骤护理程序是指护士在进行护理工作时所遵循的规范和流程。
它的目的是确保护理工作的安全、高效和质量。
一个完整的护理程序包括以下五个步骤：评估、制定护理计划、实施护理、评估护理效果和总结。
一、评估评估是护理程序的第一步，它是为了了解患者的健康状况和需求。
护士会通过与患者交谈、观察和检查等方式，收集患者的身体状况、病史、症状等信息。
评估的目的是全面了解患者的健康问题，为制定护理计划提供依据。
评估的内容包括患者的身体状况、生理指标、心理状态、社会环境等方面的信息。
护士需要倾听患者的主诉，观察患者的表情和行为，测量患者的体温、血压、心率等生理指标，及时记录这些信息。
评估的过程需要细致入微，尽可能准确地获取患者的健康信息。
二、制定护理计划在评估的基础上，护士需要制定护理计划。
护理计划是指根据患者的健康问题和需求，制定出一系列的护理措施和目标。
护理计划应该具有可行性和针对性，能够满足患者的实际需求。
制定护理计划时，护士需要综合考虑患者的健康问题、医嘱要求、护理资源等因素，确保计划的科学性和合理性。
护理计划应该明确护理目标，明确护理措施，明确护理时机和频次，以及明确责任人和监测指标等内容。
制定护理计划需要与多学科的医疗团队进行协调和沟通，以确保计划的有效性和可操作性。
三、实施护理实施护理是护理程序的核心步骤，它是根据护理计划，对患者进行具体的护理操作和干预。
护士需要根据患者的需求和医嘱要求，采取相应的护理措施，保证护理的安全和质量。
实施护理包括诸多方面，如给予药物、进行护理操作、提供心理支持、教育患者等。
护士需要具备丰富的专业知识和技能，能够熟练操作各种护理设备和器械，灵活应对各种突发情况。
在实施护理过程中，护士还需要与患者进行有效的沟通和交流，关注患者的需求和反馈。
四、评估护理效果评估护理效果是护理程序的重要一环，它是为了判断护理措施是否达到了预期的效果。
护士需要对患者进行定期的观察和检查，评估患者的健康状况和护理效果。
护理程序教学
经验分享
邀请有经验的护理人员分享他们的工作经验和教训，帮助学生更 好地理解和掌握护理程序的实施。
06
护理程序的教学评估与 反馈
教学效果评估方法
学生反馈
通过问卷调查、访谈等方式收集学生对护理程序教 学的反馈，了解教学效果和需要改进的地方。
的实际效果。
护理效率
通过对比护理程序的实施前后， 护理工作的效率变化，评估护理
程序的实际效果。
04
护理程序的优化与改进
护理程序存在的问题与不足
流程繁琐
护理程序可能存在流程繁琐、效率低下的问题，导致护理 人员工作负担加重。
资源浪费
护理程序可能存在资源浪费的问题，如过度使用医疗设备 和消耗品，导致成本上升。
05
护理程序的教学方法
理论教学与实践教学相结合
实践教学
通过模拟临床场景，让学生在实际操作中 掌握护理程序的各个环节，提高学生的实 践能力和解决问题的能力。
理论教学
通过讲解护理程序的基本概念、原则和步 骤，帮助学生理解护理程序的重要性和实
施方法。
案例分析
通过分析实际护理案例，让学生了解护理 程序在实际工作中的应用，提高学生的分
护理程序教学
1
目录
01. 护 理 程 序 概 述 02. 护 理 程 序 的 实 施 过 程 03. 护 理 程 序 的 实 践 应 用 04. 护 理 程 序 的 优 化 与 改 进 05. 护 理 程 序 的 教 学 方 法 06. 护 理 程 序 的 教 学 评 估 与 反 馈
01
护理程序概述
03
计划
制定护理计划，包括护理目标、护理措施和预期效果。
护理程序
护理诊断
陈述要素
P---（problem）问题 S---（symptoms or signs）症状或体征
E---（etiology）原因
陈述方式
一部分陈述
二部分陈述 三部分陈述
护理诊断
一部分陈述
P公式 用于健康的护理诊断
例：潜在的精神健康增强
潜在的婴儿行为调节增强
护理诊断
二部分陈述
收集资料
资料的分类
按Maslow的需要层次论分类 按Majory
Gordon 的11个功能性健康型
态分类
按人类反应型态分类
按Maslow的需要层次论分类
生理的需要：饮食、睡眠、排泄、性 归属感的需要：社会、家庭、单位、医
安全的需要：病情、用药、活动、卧位、
院
尊重的需要：保护隐私、主动告知或征
心理社会资料：
一般心理状态；性格 特征；角色转变；对疾 病与健康的认识；应对 能力及家庭对其支持情 况
生活史及家族史：
居住地点、条件；饮 食习惯及食谱；日常生 活的规律性及自理程度；
家族史
Байду номын сангаас
收集资料
资料的分类
主观资料：是病人的主观感受； 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪
器检查出的症状和体征
护理程序的理论基础
一 般 系 统 论 应 激 与 适 应 理 论
基 本 需 要 层 次 论
沟 通 理 论
马斯诺需求层次论
自我实现需求
尊重需求 归属感需求 安全需求 生理需求
各种沟通方法的比较
沟通 方式 口头 举 例 优 点 缺 点 传递信息缺乏正式 渠道，易失真且核 实困难 传递信息效率低， 缺乏反馈 传送距离有限，表 达内容简单，界限 含糊 沟通灵活，传递和 会谈、讨论、会议、 反馈快速，信息量 演说、电话等 大 沟通正式，信息可 布告、通知、刊物、 长期保存，并能核 报告、传真等 实 信息意义明确，内 涵丰富，含义隐含 灵活
护理程序
护理诊断与医疗诊断的区别
内容 临床判断的 对象 护理诊断 医疗诊断
对个人、家庭、社区现存 的戒潜在的健康问题的一 种临床判断 对个体健康问题的反应
护理人员 护理职责范围 个人、家庭、社区的健康 问题 多个，经常变化，一个问 题解决了又出现新的问题
对个体病理生理变化的一 种临床判断 一种疾病
医疗人员 医疗职责范围 个体的疾病 一般只一个，只要诊断正 确就丌会变化
主语+谓语+行为标准+条件状语+评价时间
如：4日内 病人 借劣双拐 能 行走100米。
评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准
出院前产妇学会给新生儿洗澡。 住院期间病人的皮肤保持完整。
目标陈述的注意事项 • 主语是病人，而非护士 • 目标丌是护理行劢本身，丌是护理措施 – eg：每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解 用药2h后，病人自诉疼痛减轻 出院前教产妇给新生儿洗澡 出院前产妇能够给新生儿洗澡
护理诊断的陈述
三要素：问题 P(Problem) 原因 E(Etiology) 症状戒体征 S(Sign or symptoms)
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P)
三部分陈述 用亍现存的护理诊断（P+S+E）
eg：体液过多：呼吸困难、端坐呼吸、双 肺湿啰音，胸片示肺水肿： 不液体入量过多有关。
eg：便秓 主要依据
次要依据
1、主诉直肠 有饱胀感呾 压迫感 2、排便费力、 困难幵有疼 痛感 3、左下腹可 触及包坑 4、肠鸣音减 弱
1、排便次数 每 周少亍3 次 2、排出干、 硬、成形便
相关因素
请描述对病人护理基础流程
请描述对病人护理基础流程
1、护理评估:是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。
发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。
因此，护理评估贯穿于整个护理过程之中。
2、护理诊断:是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标(预期结果)选择护理措施的基础。
3、护理计划:是针对护理诊断制订的具体护理措施，是进行护理行动的指南。
4、护理实施:是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。
5、护理评价：是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地评价，虽然是护理活动的最后一步，但评价实际上是贯穿于护理活动的全过程之中。
护理程序知识点总结
护理程序知识点总结一、护理程序的概念护理程序是指护理工作的一种组织形式，是按照一定的规范、步骤、方法和要求进行的护理工作活动的总称。
护理程序对于促进患者康复和提高护理质量具有重要意义。
护理程序主要包括护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价等环节，是护理工作的重要组成部分。
通过科学的护理程序可以规范护理工作，提高护理水平，为患者提供全面、连贯和系统的护理。
二、护理程序的意义1. 规范护理工作。
护理程序对护理工作进行了规范化的安排和要求，能够使护理工作具有可操作性和系统性，保证护理工作按照一定的程序进行，避免了护理工作的随意性和片面性，保证护理工作的科学性和准确性。
2. 提高护理质量。
通过护理程序的实施，护理人员可以按照科学的方法对护理对象进行全面的评估，制定科学的护理计划，并进行有效的护理实施和评价，从而提高护理质量，促进患者的康复。
3. 促进患者康复。
护理程序能够对患者进行全面的评估和观察，及时发现患者的病情变化，并制定科学合理的护理计划，通过细致周到的护理实施，促进患者康复。
4. 提高护理工作效率。
护理程序的实施能够减少护理工作的重复和交叉，提高护理工作的效率，节约护理资源，为患者提供更好的护理服务。
三、护理程序的内容1. 护理评估护理评估是指护理人员根据患者的实际情况，通过科学的方法对患者进行系统、全面和连续的观察与分析，了解和掌握患者的生理、心理、社会和文化方面的特点，获得患者的个性化信息，并作为科学依据为患者制定个性化护理计划的过程。
护理评估包括患者的基本信息、疾病诊断、意识状态、生命体征、饮食和排泄情况、精神心理状态、社会文化背景等方面的内容。
2. 护理诊断护理诊断是指护理人员根据对患者的评估分析，判断出患者的护理问题和需求，明确患者的护理重点和重要问题，从而为制定护理计划提供科学依据。
护理诊断的过程包括患者护理问题的分析、护理问题的描述、护理问题的优先级排序等内容。
3. 护理计划护理计划是指护理人员在根据患者评估的基础上，制定出科学合理的护理措施和方案，明确患者的护理目标、措施、方法和时间，为患者提供个性化的护理服务。
护理程序—护理程序的步骤(护理学基础课件)
问题或生命过程反应的一种临床判断。也就是说，护理诊断是 指护士通过护理评估后，基于对护理对象的躯体、心理、家庭 和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的健康问题， 据此做出的诊断。
23
（二）护理诊断的组成
护理诊断的组成 名称 定义 诊断依据 相关因素
14
（五）收集资料的方法
4.查阅资料： 包括查阅病历、各种辅助检查结果、有关记录等。
15
（六）资料的整理与记录
1. 资料的整理、分类 评估所得的资料内容庞杂，需要采用 适当方法对其进行整理、分类，以便于护士
。临床常用的分类方法有以下几种：
按Maslow的需要层次论分类 按功能性健康形态分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型态分类
大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂
食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
21
评估既要有重点，也不可忽视一般资料的收集，才有 可能制定适合患者的个性化护理计划。
• 肝硬化失代偿期患者 • 1）消瘦、卧床：压疮—加厚床垫 • 2）视力障碍：防跌倒—陪伴、呼叫器
第二节 护理程序的优问题？ ➢病人最感到痛苦的问题：疼痛、危及生命的问题； ➢医师关注的问题：特殊检查、特殊治疗 ➢影响治疗康复效果的关键因素：如安装起搏器后患者的体位； ➢并发症的预防
1、排列顺序
（2）中优问题：指虽然不直接威胁生命，但能
导致身体上的不健康或情绪上变化的问题 如疼 痛、体温过高等。
来说明疾病的原因、病理生理改变，以便指导治疗措施。
护理诊断：是叙述护理对象由于病理生理、心理状态改变所引起
的现存的或潜在的影响健康的护理问题，是制定护理措施的依据。
护理程序
护理诊断
护理诊断是关于个人、家庭或社 区现存的或潜在的健康问题以及 生命过程问题反应的一种临床判 断。
组成部分
名称 定义 诊断依据 相关因素
名称
1 诊断概念，是护理诊断的主要部分，是每个护理 诊断必须有的部分，如：“营养失调：低于机体需 要量”的诊断概念是“营养” 2 时间 包括急性、慢性、间断性和持续性，如“急 性意识障碍” 3 护理对象 包括个人、家庭、群体和社区。缺如时 默认为个体，如“体液不足”的护理单位是个体， 而“家庭执行治疗方案无效”的护理单位是家庭 4 年龄：指个体所处的成长发展时期，如婴儿、青 年等 5健康状态：即表示护理诊断是现存的、危险性的、 还是健康促进性的 6 部位 常用的有皮肤、口腔黏膜、排便、排尿等 7 修饰语 常用的修饰词有受损、增加、减少、无效、 缺乏、紊乱、功能障碍、过多、增强的趋势等 155项护理诊断的名称
护理计划
是护理过程中的具体决策过程， 是护士与护理对象合作，以护 理诊断为依据，制定护理目标 和护理措施，以预防、缓解和 解决护理诊断中确定的健康问 题的过程
排列护理诊断的优先顺序 制定病人目标 制定护理措施 护理计划成文
护理诊断按优先顺序分类
首优问题：是直接威胁病人生命、须 立即解决的问题，排在首位。如心排 出量不足、气体交换受损等 中优问题：虽不直接威胁病人的生命， 但也能导致身体上的不健康或情绪上 变化的问题。如压力性尿失禁、躯体 活动障碍等 次优问题：指与此病关系不大，在护 理过程中可稍后解决的问题。如对于 阻塞性肺气肿病人，伴有肥胖，存在 的“营养失调：高于机体需要量”等
护理程序的功能特征
简述护理程序的实施步骤
简述护理程序的实施步骤概述护理程序是指在提供护理服务过程中，按照特定的方法、步骤和要求进行操作的一系列程序。
它是护理工作的基本指导和规范，确保患者得到安全、有效的护理。
本文将简要介绍护理程序的实施步骤。
步骤一：准备工作1.了解患者信息：仔细查阅患者的病历、诊断、护理要求等信息，了解患者的病情和护理需求。
2.收集必要的护理设备和物品：根据患者的病情和护理要求，收集所需的护理设备和物品，确保护理过程中能够顺利进行。
3.检查和准备护理环境：检查护理环境的卫生状况，保持环境整洁、安静，准备好所需的床单、枕头、毛巾等物品。
步骤二：与患者沟通1.确定患者的需求：与患者进行面对面的沟通，了解患者的需求、痛苦和不适感，帮助患者排除焦虑和恐惧。
2.与患者建立良好的关系：依据患者的个性和情况，与患者建立良好的沟通和合作关系，提高患者的信任感。
3.解答患者的问题：耐心回答患者的问题，帮助患者理解护理过程和护理目的，消除患者对护理的疑虑。
步骤三：实施护理程序1.根据医嘱执行护理操作：根据医嘱和患者的病情，进行必要的护理操作，如更换导尿管、拆线等。
2.注意个人防护措施：在执行护理程序时，注意佩戴口罩、手套等个人防护措施，减少传染病的传播风险。
3.注重操作技巧和卫生要求：在实施护理程序时，掌握正确的操作技巧，注意保持操作区域的卫生，确保患者的安全和舒适。
4.观察和记录护理效果：在护理程序实施过程中，及时观察患者的反应和护理效果，记录相关信息，为后续的护理提供参考。
步骤四：文档整理和交接1.书写护理文档：根据护理程序的实施情况，及时准确地书写护理记录，包括所做的护理操作、观察结果、患者的病情变化等。
2.整理护理设备和物品：整理护理过程中使用的设备和物品，确保其干净、整齐，妥善存放，方便下一位护士进行护理。
3.交接班：当护理工作结束时，及时与接班护士进行交接，向接班护士详细描述患者的护理情况，以便保证患者的连续护理。
结论护理程序的实施步骤是护理工作中的基本操作，它是确保患者得到安全、有效护理的关键。
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护理计划表
姓名：
开始日 期 2013-8-1 护理诊断
科室：
预期目标
病室：
护理措施 1、控制每 日摄入量 在6.8MJ内 2、鼓励户 外散步每 日至少0.5h 3、进行一 次合理饮 食的健康 教育 ……
床号：
评价效果 体重下降 0.5kg
住院号：
停止日期 签名
营养失调： 1周内体 高于机体 重下降 需要量： 0.5~1kg 肥胖，与 摄入量过 多有关
次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。
1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 4、年龄因素 新生儿或老年人。
[相关因素]
3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。
护理诊断的类型和合作性问题
－step1 护理评估－
• 护理评估是指系统、有组织地收集资料，并对 资料加以整理与分析的过程，目的是明确服务 对象所要解决的护理问题。 • 评估的步骤包括：
收集资料
整理资料
分析资料
（一）收集资料
• 目的
• 为作出正确的护理诊断提供依据
• 为制定护理计划提供依据
• 为评价护理效果提供依据
护理记录单
姓名：
日期 2013-8-1
科室：
时间 10:00
病室：
床号：
护理记录（PIO）
住院号： 签名
12:00
P:体温过高（39℃） 体重下降0.5kg I:1.酒精擦浴 2：头部冷敷 3：测体温4次/日 O：体温降至38℃
刘媛 刘媛
－step5 评价－
评价是将实施护理计划后所得到的护理对象
现存的护理诊断
护理诊断
危险性护理诊断 健康促进性护理诊断
合作性问题
常冠以“潜在并发症”
护理诊断与医护合作性问题的区别
项目
决定治疗者 陈述的方式 预期目标
护理诊断
护理人员 胸痛：与心肌缺血 缺氧有关 需要为病人确定预期 目标，作为评价护理 效果的标准
医护合作性问题
医生与护士合作处理 潜在并发症：心律失常 不需要确定预期目标 因为不是护理职责范围 内能单独解决的问题 预防、监测并发症的发生 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息
护理程序的功能特征
一、系统性 五、普遍适用性
二、动态性
护理程序
四、目标 指向性
三、人际互动性
护理程序的基本步骤
评估
•收集资料 •整理分析资料
诊断
•确定护理诊断
计划
•排列优先顺序 •制定目标 •制定护理措施 •构成护理计划
评价
•建立评价标准 •收集资料 •评价、修订
实施
•实施前准备 •执行护理计划 •书写护理记录
一般资料 现在健康情况 既往健康情况
心理方面
社会方面
（一）收集资料
收集资料的方法
观察法 交谈法：正式交谈 非正式交谈 护理体格检查 查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录 等
（二）整理分析资料
• 进行分类 •
1、按马斯洛需要层次进行整理 分类； 收集到的资料必须进行复查及核实 2、按戈登的11种功能性健康型 1、核实主观资料 态整理分类； 对资料进行筛选 2、澄清含糊资料 3按NANDA的人类反应形态分 分析 类法Ⅱ进行诊断分类。 1、找出异常； 2、找出相关因素 和危险因素。
护理程序的概念
护理程序(nursing process)：是指导护
理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增
进健康为目标，科学地确认护理对象的健康
问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、
整体护理的一种护理工作方法。
护理程序的理论基础
（一）一般系统理论
1.系统的概念 系统是由若干相互联系、相互作用 的要素组成具有一定结构及功能的整体。 2.系统的特征 整体性、相关性、层次性、动态性。
便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够 1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每1—2天自行排便一次
（三）制定护理措施
护理措施的类型（按性质分类）
独立性护理措施
依赖性护理措施
合作性措施
患者的饮食营 养计划等。
为患者实施健康教 育、观察病情变化、 提供心理支持等。 给药、静脉输液等 遵医嘱护理活动。
护理程序的发展历史
1955年（莉迪亚):首先提出“护理是按程序进行 的工作”；
1961年(奥兰多):第一次使用“护理程序”，三 评估—计划—评价 步骤；
1967年（尤拉和渥斯)：四步骤护理程序； 1975年（罗伊):五步骤护理程序 评估—计划— 实施—评价 评估-诊断-计划、 实施-评价
书写护理诊断的注意事项
应使用统一的护理诊断名称 一项诊断只针对一个护理问题 避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆 应指明护理活动的方向 应是护理职责范畴内能够予以解决的 应包括生理、心理、社会各个方面现存的潜在的 健康问题
－step3 护理计划－
护理计划（nursing planning): 是护理过 程中的具体决策过程，是护士与护理对象 合作，以护理诊断为依据，制定护理目标 和护理措施，以预防、缓解和解决护理诊 断中确定的健康问题的过程。
（二）确定预期目标 例：协助患者在病
区内活动10min。
目标的陈述要求
以护理对象为中心 针对性和单一性 可观察性 可测量性 时限性 互动性 协调性 可行性
例：能列出吸烟 的危害并戒烟。
一个目标应明确针 对一个护理诊断， 而一个护理诊断可 有多个护理目标！
举例
一个护理诊断可存在多方面的目标
举例
清理呼吸道无效 体温过高 自理缺陷 有皮肤完整性受损的危险 营养失调：高于机体需要量 知识缺乏
（二）确定预期目标
目标分类
短期目标（一周内）
长期目标（一周以上）
陈述公式
主语+谓语+行为标准+条件状语+评价时间 例：8h内（评价时间）患者（主语）能自行 （条件状语）排尿（谓语）200ml（行为标准）
护理措施
减轻、消除、预防 病痛，促进健康，
护理诊断的陈述结构
• 三个结构要素
• P—健康问题，即护理诊断的名称
• S—症状或体征 • E—原因
• 三种陈述方式
• P、E、S—三部分陈述，即PES公式
• P、E—二部分陈述，即PE公式
• P—一部分陈述
护理诊断的陈述结构
• 三部分陈述 • 二部分陈述 • 一部分陈述
护 理 程 序
1、开学报到第一天是怎样的？有流程么？ 若没有程序会是怎样？
2、你还能想出生活中哪些有程序的事例？
学习内容
护理程序的概念与理论基础 护理程序的发展历史
护理程序的功能特征
护理程序的基本步骤
学习目标
掌握护理程序的概念、步骤
掌握护理诊断的概念、组成
熟悉护理程序的理论基础 了解护理程序的发展史
（三）制定护理措施
制定护理措施的要求
具有针对性 应切实可行 应明确、具体、全面 应保证患者安全 应以科学的理论为依据 应与医疗工作协调一致 应鼓励护理对象参与
（三）制定护理措施
书写护理计划
护理计划是将护理诊断、目标、措施等各种
信息按一定规格组合而形成的护理文件。
个体差异性
动态发展性
制定护理计划的过程 1、排列护理诊断顺序 2、确定预期目标 3、制定护理措施 4、书写护理计划
（一）排列护理诊断顺序
按照轻、重、缓、急确定先后顺序
要把对病人健康和生命威胁最大 的问题放在首位！
（一）排列护理诊断顺序
首优问题 指威胁患者生 命，需立即解 决的问题，否 则将直接威胁 患者生命。 中优问题
3.系统的分类 开放系统、闭合系统。
护理程序是一个开放系统
输入
护理对象原先 的健康状况
处理转换
评估、诊断、 计划、实施
反 馈
未达目标或 出现新问题
评价
护理介入后护 理对象的健康 状况
输出
已达目标
护理程序的理论基础
（二）其他理论
需要理论 应激与适应理论 沟通理论
生长发展理论
解决问题学说
•
•
马斯洛的人类基本需要层次示意图
请判断下列资料属于哪一层次需要?
住院期间喜欢家人探 望; 呼吸困难; 对环境陌生; 化疗引起脱发，害怕 见人;
担心住院会影响工作、 学习; 便秘; 思念家人
（三）记录资料
• 客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有 自己的主观判断和结论； • 记录的主观资料应尽量用病人的原话； • 记录的客观资料要应用医学术语； • 书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要 解释的词。
母乳喂养有效（P）
现存的护理诊断 危险性护理诊断 健康促进性护理 诊断
营养失调（P）：肥胖（S）由于饮食过多引起（E）
有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关 （E）
护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断 医疗诊断 患者对健康问题/生命过程 对患者病理生理变化的一 问题的反应 种临床判断 现存的或潜在的 多是现存的 可同时有多个诊断，并随患 一病一诊断，在疾病过程 者反应的变化而变化 中保持不变 护理干预 药物、手术、放疗等治疗 个体、家庭、社区 个体 PES陈述 疾病名称、症状、体征
健康状况的信息与预定的护理目标逐一对照，按
评价标准对护士执行护理程序的效果、质量作出
评定的过程。
护理效果的评价 护理过程的评价
组织管理的评价
评价步骤
• 建立评价标准