1护理程序

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3、按NANDA人类反应型态分类
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（四）分析资料
检查有无遗漏 找出异常 找出相关因素和评估危险因素
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（五）记录资料
▪ 所记录的资料要反映事实，避免自 己的主观判断和结论
▪ 记录时避免使用模糊不清、无法衡 量的词语
▪ 资料记录应清晰、简洁，正确使用 医学术语，避免错别字
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病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
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第三节 护理诊断
一、护理诊断的概念及命名意义
护理诊断是关于个人、家庭、社 区对现存的或潜在的健康问题或生命 过程的反应的一种临床判断，是护士 为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些预期结果是能通过护理职能达到。
有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参
考。
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二、护理评估的步骤和内容
(一) 收集资料
1、资料的内容 一般资料 生活状况及自理程度
健康检查 心理社会方面的资料
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2、收集资料的方法
交谈：主诉、既往史、心理状态、情绪 观察：症状、体征、面色、精神状态、
既往资料:与服务对象过去健康状况有关
的资料
现时资料:与服务对象现在发生疾病有关
的资料
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4、资料的来源
服务对象（第一资料来源） 家属及重要影响人 其他医务人员 服务对象的病历和记录 医疗护理文献
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（二）核实资料
1. 核实主观资料 运用客观方法进一步验证主观资
计划、实施、 评价。
美国护士 会将护理 程序发展 为评估、 诊断、计 划、实施、 评价。
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（三）护理程序的步骤
评估 诊断
计划
实施
收集资料 整理分析
资料 记录资料
确定护 理诊断
排列诊断顺序 确定目标 制定措施 构成计划
实施准备 执行计划 书写记录
建立标准 收集资料 评价效果 修订计划
料。
2. 澄清含糊资料 对内容不够完整或不够确切的资
料，进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性 及准确性。
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（三）整理资料
1、按马斯洛需要层次整理分类
生理需要 安全需要 爱及归属的需要 尊重与被尊重的需要 自我实现的需要
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请判断下列资料属于哪一层次需要?
住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化 疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、 学习;便秘;思念家人
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2、按戈登的功能性健康型态分类
健康感知-健康管理型态、营养-代谢 型态、排泄型态、活动-运动型态、 认知-感知型态、休息-睡眠型态、自 我认识-自我概念型态、角色-关系型 态、性-生殖型态、应对-应激耐受型 态、价值-信念型态
护理程序
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学习目标
掌握护理程序的概念、步骤和特征 掌握护理评估资料的分类、护理评
估方法及步骤 掌握护理诊断的概念、分类、组成、
护理诊断与医疗诊断的区别以及书 写护理诊断的注意事项
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学习目标
掌握制定护理计划的过程 掌握护理实施的过程 熟悉护理评价的过程
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心理反应等 健康评估：客观资料 查阅：病例、护理记录、文献等
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3、资料的分类
(1) 依据资料来源划分 主观资料:病人对自己健康问题的体验和认识 客观资料:护理人员通过观察、会谈、体检、实
验等方法获得的资料
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我今天感到烦闷
我不想吃东西
我觉的服药后疼痛好多了
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（四）护理程序的特征
科学性
系统性
个体性
动态性
目标性
互ຫໍສະໝຸດ Baidu性
护理程序 的特征
普遍性
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二、护理程序的理论基础
压
系
评需力
统信
判要与
论息 控性 层 适
论 制思 次 应
论维 论 理
论
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(一) 系统论
概念:
系统是由若干要素按一定的结构方式
相互联系成的具有特定结构及功能的统一 体。
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护理程序开放系统示意图
护理程序是个开放系统 护理程序系统的运行如下图：
输入 评估、诊断、计划、实施 输出
反馈
未达到预定目标评价 达到预定目标
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（二）控制论
重要概念--黑箱： 将“黑箱”方法引入到护理程序中，服务对象 相当于不打开的“黑箱”系统，通过观察其外部 功能、行为是否达到预期目标，进行信息反馈， 控制调节系统的再输入，直到系统输出的功能及 行为达到预期目标。
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特 征:
集合性:由两个或两个以上的要素组成 相关性:系统与要素之间相互影响 目的性: 整体性:系统整体功能大于各要素功能之和 层次性: 动态性：
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系统分类:开放系统和闭合系统
输入
（物质、能量、 信息）
系统的 转换过程
输出
（物质、能量、 信息）
反馈
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（三）其他
1. 需要理论 2. 压力与适应理论 3. 成长与发展理论 4. 信息论 5. 解决问题论
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第二节 护理评估
一、概念 有组织地、系统地收集资料，
并对资料进行分析及判断的过程。
评估是一个动态的、循环的过程，贯穿于护
理程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施
病人皮肤温暖干燥，体温38°C
病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块
血压下降、水肿、心脏杂音
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胸闷 心率110次/分，每分钟早搏8次 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味 解稀便每日2次，伴下腹胀痛 睡不好觉，头昏
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(2) 依据资料时间划分
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第一节 概 述
一、护理程序的概念及发展史
（一）概念
是一种有计划、系统而科学的护理工作方 法,目的是确认和解决服务对象对现存或 潜在健康问题的反映。
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（二）护理程序的发展历史
1955年
之后
1967年
之后
1973年
赫尔首先 提出了护 理程序一 词。
约翰逊、奥 尤拉和沃尔 盖比和拉文 兰多等提出 什提出护理 在护理程序 护理程序三 程序为四步 中加入了护 步骤模式。 骤，即评估、理诊断。