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护理学导论 第七章护理程序一
L/O/G/O
第七章 护理程序
学习目标
掌握
※护理程序的概念、 步骤
※资料的来源及种类
※收集资料的步骤及 方法
掌握
※护理诊断的概念及组成
※根据所搜集的资料确定 患者的护理诊断
※区分护理诊断和医疗诊 断
熟悉
※知道护理诊断的陈 述方式 ※根据护理诊断列出 护理计划 ※依据具体案例实施 护理程序
第一节 概 述
• 根本目的：找出要解决的护理问题
㈠收集资料
1.目的
2.资料的来源
护理对象（患者） 家属及有关人员 其他医务人员 住院病历和记录 医疗护理文献 实验室检查报告
直接 来源
间 接 来 源
㈠收集资料
3、资料的分类
资料的类型
定义
例子
主观资料
是人的主观感受，患者的主诉，包括 头晕、麻木、恶心、 病人所感觉的、所经历的以及看到的、瘙痒、疼痛、乏力 听到的、想到的内容的描述，也包括 亲属的代诉。
一、护理程序的概念
1.程序
是指向一系列朝向某个 特定目标的步骤或行动。
2.护理程序(nursing process)：是以增进和恢复护理对象 的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活 动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过 程。
二、护理程序的发展历史（了解）
• 1955年（Lydia Hall):首先提出“护理是按程序进行的工作”； • 1960年前后(Johnson和Orlando):三步骤护理程序；
收集资料 的方法
交谈 查阅
（二）整理资料
（1）核实主观资料：
这并非出于对患者的不信任，而是由于患者的感知有时 可能出现偏差，因而需要用客观资料对主观资料进行核实。 如患者自述“我感觉心慌”，可以用测量脉搏加以证实。
第七章 护理程序
学习目标
掌握
※护理程序的概念、 步骤
※资料的来源及种类
※收集资料的步骤及 方法
掌握
※护理诊断的概念及组成
※根据所搜集的资料确定 患者的护理诊断
※区分护理诊断和医疗诊 断
熟悉
※知道护理诊断的陈 述方式 ※根据护理诊断列出 护理计划 ※依据具体案例实施 护理程序
第一节 概 述
• 根本目的：找出要解决的护理问题
㈠收集资料
1.目的
2.资料的来源
护理对象（患者） 家属及有关人员 其他医务人员 住院病历和记录 医疗护理文献 实验室检查报告
直接 来源
间 接 来 源
㈠收集资料
3、资料的分类
资料的类型
定义
例子
主观资料
是人的主观感受，患者的主诉，包括 头晕、麻木、恶心、 病人所感觉的、所经历的以及看到的、瘙痒、疼痛、乏力 听到的、想到的内容的描述，也包括 亲属的代诉。
一、护理程序的概念
1.程序
是指向一系列朝向某个 特定目标的步骤或行动。
2.护理程序(nursing process)：是以增进和恢复护理对象 的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活 动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过 程。
二、护理程序的发展历史（了解）
• 1955年（Lydia Hall):首先提出“护理是按程序进行的工作”； • 1960年前后(Johnson和Orlando):三步骤护理程序；
收集资料 的方法
交谈 查阅
（二）整理资料
（1）核实主观资料：
这并非出于对患者的不信任，而是由于患者的感知有时 可能出现偏差，因而需要用客观资料对主观资料进行核实。 如患者自述“我感觉心慌”，可以用测量脉搏加以证实。
《护理程序》ppt课件1
。
总结经验教训
03
在评价过程中总结经验教训，不断提高护理程序的实施水平和
效果。
03
护理程序的应用
在急性护理中的应用
急性病人的病情通常较为严重， 需要及时的诊断和治疗，护理程 序在急性护理中具有非常重要的
作用。
护理人员需要根据病人的病情和 医生的诊断，迅速制定出相应的 护理计划，确保病人得到及时、
进步细节
这种进步包括对护士的培训和教育，使其更好地理解和实施以患者为中心的护理理念。同时，也在实践中不断探 索和总结经验，以提高护理服务的质量和效率。此外，跨学科的合作和交流也为护理教育和实践的进步提供了新 的思路和方法。
06
护理程序相关研究与文 献综述
研究一：护理程序的实践与效果评估
要点一
总结词
THANKS
感谢观看
观察病情
在实施过程中，密切观察护理对象的病情变化和反应，及时调整护 理措施。
记录实施过程
将实施过程中的重要事件和病情变化记录在护理记录中，为后续的 护理提供参考。
评价
评价目标实现情况
01
根据护理目标和预期效果，对护理对象的健康状况进行评价，
了解目标实现情况。
分析问题原因
02
针对未实现的目标或出现的新问题，分析原因并提出改进措施
《护理程序》ppt课件
日期:
contents
目录
• 护理程序概述 • 护理程序步骤 • 护理程序的应用 • 护理程序的挑战与对策 • 护理程序的未来趋势 • 护理程序相关研究与文献综述
01
护理程序概述
定义与概念
护理程序定义
护理程序是一种系统地、科学地、规范地解决患者健康问题 的方法。
第7章 护理程序ppt课件
Nursing Assessment
定义:指有系统、有组织地收集资料，
并对资料加以整理与分析的过程，目的 是明确服务对象所要解决的健康问题。
护理评估是护理程序的第一步。 护理评估贯穿于护理程序的各个步骤。
㈠收集资料
1、目的： -建立病人健康状况的基本资料 -为做出正确的护理诊断、制定护理计划、评价护理效 果提供依据 -为护理科研积累资料
感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。
客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器
和实验室检查等l/L 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。…… 下腹胀痛。……
血压120/80mmhg
请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些
护理诊断
护理诊断的定义
护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述
护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题
一、护理诊断的概念
是关于个人、家庭、社区对现存或 潜在的健康问题及生命过程反应的一 种临床判断。
是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些 预期结果应通过护理职能达到。
二、护理诊断的分类
学习;
便秘; 思念家人
人;
资料的记录
所记录的资料要反映事实，避免自己
的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量 的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医 学术语，避免错别字
病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人疼痛严重 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
评估—计划—评价
1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；
评估—计划—实施—评价
定义:指有系统、有组织地收集资料，
并对资料加以整理与分析的过程，目的 是明确服务对象所要解决的健康问题。
护理评估是护理程序的第一步。 护理评估贯穿于护理程序的各个步骤。
㈠收集资料
1、目的： -建立病人健康状况的基本资料 -为做出正确的护理诊断、制定护理计划、评价护理效 果提供依据 -为护理科研积累资料
感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。
客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器
和实验室检查等l/L 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。…… 下腹胀痛。……
血压120/80mmhg
请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些
护理诊断
护理诊断的定义
护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述
护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题
一、护理诊断的概念
是关于个人、家庭、社区对现存或 潜在的健康问题及生命过程反应的一 种临床判断。
是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些 预期结果应通过护理职能达到。
二、护理诊断的分类
学习;
便秘; 思念家人
人;
资料的记录
所记录的资料要反映事实，避免自己
的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量 的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医 学术语，避免错别字
病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人疼痛严重 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
评估—计划—评价
1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；
评估—计划—实施—评价
护理程序1
模块二护理程序任务02-01 护理程序的步骤制作人娄金兰主讲人娄金兰LOGO病人刘刚，67岁，因肺炎球菌性肺炎住院，查体：T39℃，P92次/分，R24次/分。
神志清楚，面色潮红，口角疱疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉输液分析病人存在那些健康问题列出护理诊断12LOGO专业理论能力职业核心能力职业综合能力培养目标专业职业能力能够熟练运用所学知识能评估病人，确认健康问题掌握护理程序的概念及五个步骤。
具有分析问题及解决问题能力、良好的沟通能力。
LOGO一、护理程序的概念是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学的确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。
▪护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程LOGO评价计划诊断评估二护理程序的步骤实施评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。
LOGO2341（一）护理评估为正确做出护理诊断提供依据为制定护理计划提供依据为评价护理效果提供依据为护理科研积累资料1. 资料的收集（1）目的LOGO （2）资料的来源▪病人是资料的主要来源▪家庭成员或与病人关系密切的其他人员▪其他健康保健人员▪医疗病历及其他健康检查记录资料▪各种实验室检查和器械检查的报告▪参考文献LOGO（3）资料的分类TextText TextTextText分类主观资料病人的主诉客观资料是护士经观察、体检、借助仪器检查或实验室等所获得的病人的资料LOGO我今天感到烦闷我不想吃东西我觉的服药后疼痛好多了病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水病人皮肤温暖干燥，体温38°C病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块血压下降、水肿、心脏杂音LOGO1.资料的收集4. 资料的内容（4 ）资料的内容一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、护理体检的结果、新近进行的实验室及其他检查的结果、心理状况、社会情况LOGO （5 ）资料收集的方法交谈法护理体检查阅1.资料的收集观察法视觉、触觉、听觉、嗅觉LOGO2. 整理分析资料3. 资料的记录记录应做到及时、客观、真实、准确、完整，避免错别字。
护理程序ppt课件
护理评价
专科护理原则
专科护理措施
专科护理操作流程
专科护理安全防范
根据专科护理原则，采取相应的护理措施，如特殊药物治疗、特殊仪器使用等。
根据专科疾病的特点，制定相应的护理操作流程，包括操作前准备、操作步骤、操作后处理等。
根据专科疾病的特点和患者的具体情况，采取相应的安全防范措施，如防止意外伤害、预防感染等。
患者评价
分析评价结果
对评价结果进行分析，找出被评价者存在的不足和问题，提出改进措施。Fra bibliotek实施评价
按照设计的评价表对被评价者进行实际评价。
设计评价表
根据评价内容设计相应的评价表，包括评价项目、评分标准、评分等级等。
确定评价目标和内容
明确评价的目的、对象和内容，例如对护理人员的专业技能、服务态度等进行评价。
心理护理计划
根据患者的实际情况，给予相应的心理支持与疏导，帮助患者缓解不良情绪和压力。
心理支持与疏导
01
03
02
04
06
CHAPTER
护理评价
护理人员对自己的工作表现进行评估，包括专业技能、沟通能力、团队协作等方面。
自我评价
同事之间相互评价，以了解自己在工作中可能存在的问题和改进点。
同事评价
通过患者反馈对护理人员的服务质量进行评价，以了解患者对护理服务的满意度和意见。
例子2：一位刚进行手术的患者，出现疼痛和焦虑，诊断为“疼痛：术后急性”。针对这一问题，制定了给予镇痛药、心理疏导等护理措施。
以上就是护理诊断的主要内容和方法，旨在帮助医护人员更好地了解患者状况，制定针对性的护理计划，提高护理质量和患者满意度。
04
CHAPTER
护理计划
《护理程序》ppt课件
护理程序的注意事项与问题解 决
注意事项
明确护理目标
在实施护理程序前，要明确护理目标，确保每个步骤都紧紧围绕目标 进行。
关注患者需求
要充分了解患者的生理、心理和社会需求，及时与患者及其家属沟通 ，确保护理程序的实施符合患者的实际情况。
遵守操作规范
在进行护理操作时，要严格遵守操作规范和流程，确保患者安全和护 理程序的顺利进行。
家庭环境评估
对家庭环境进行评估，了解家 庭成员的健康状况和生活习惯
。
家庭健康教育
向家庭成员普及健康知识，提 高其健康意识和自我保健能力 。
家庭康复指导
为家庭内的康复期患者提供康 复指导，促进其康复。
家庭访视与随访
定期对家庭进行访视和随访， 了解家庭成员的健康状况和生 活习惯，提供必要的护理和帮
助。
04
。
伦理与法律问题
智能化护理和远程护理可能引发 伦理和法律问题，如隐私保护、 责任归属等。应建立健全相关法 规和伦理规范，确保护理程序的
合法性和道德性。
技术难题
智能化护理和远程护理需要解决 一系列技术难题，如数据安全、 设备兼容性等。应加强技术研发 和创新，提高护理程序的技术水
平和安全性。
06
总结与展望
采取有效措施
效果评价
根据问题原因的分析结果，采取有效的措 施进行干预，如调整护理程序、改变操作 方法等，以解决问题。
在解决问题后，要对效果进行评价，确保 问题得到有效解决，并及时总结经验教训 ，为今后的护理工作提供参考。
05
护理程序的未来发展趋势与挑 战
未来发展趋势
智能化护理
利用人工智能、大数据等 技术，实现护理过程的自 动化和智能化，提高护理 效率和准确性。
注意事项
明确护理目标
在实施护理程序前，要明确护理目标，确保每个步骤都紧紧围绕目标 进行。
关注患者需求
要充分了解患者的生理、心理和社会需求，及时与患者及其家属沟通 ，确保护理程序的实施符合患者的实际情况。
遵守操作规范
在进行护理操作时，要严格遵守操作规范和流程，确保患者安全和护 理程序的顺利进行。
家庭环境评估
对家庭环境进行评估，了解家 庭成员的健康状况和生活习惯
。
家庭健康教育
向家庭成员普及健康知识，提 高其健康意识和自我保健能力 。
家庭康复指导
为家庭内的康复期患者提供康 复指导，促进其康复。
家庭访视与随访
定期对家庭进行访视和随访， 了解家庭成员的健康状况和生 活习惯，提供必要的护理和帮
助。
04
。
伦理与法律问题
智能化护理和远程护理可能引发 伦理和法律问题，如隐私保护、 责任归属等。应建立健全相关法 规和伦理规范，确保护理程序的
合法性和道德性。
技术难题
智能化护理和远程护理需要解决 一系列技术难题，如数据安全、 设备兼容性等。应加强技术研发 和创新，提高护理程序的技术水
平和安全性。
06
总结与展望
采取有效措施
效果评价
根据问题原因的分析结果，采取有效的措 施进行干预，如调整护理程序、改变操作 方法等，以解决问题。
在解决问题后，要对效果进行评价，确保 问题得到有效解决，并及时总结经验教训 ，为今后的护理工作提供参考。
05
护理程序的未来发展趋势与挑 战
未来发展趋势
智能化护理
利用人工智能、大数据等 技术，实现护理过程的自 动化和智能化，提高护理 效率和准确性。
护理程序PPT课件
2020/12/10
·
11
护理程序开放系统示意图
护理程序是个开放系统
护理程序系统的运行如下图：
输入
评估、诊断、计划、实施
输出
反馈
未达到预定目标 达到预定目标
评价
2020/12/10
·
12
（二）控制论
重要概念--黑箱： 将“黑箱”方法引入到护理程序中，服务对
象相当于不打开的“黑箱”系统，通过观察其外 部功能、行为是否达到预期目标，进行信息反馈 ，控制调节系统的再输入，直到系统输出的功能 及行为达到预期目标。
计划、实施、 评价。
美国护士 会将护理 程序发展 为评估、 诊断、计 划、实施、 评价。
2020/12/10
·
5
（三）护理程序的步骤
评估 诊断
计划
实施
收集资料 整理分析
资料 记录资料
2020/12/10
确定护 理诊断
排列诊断顺 序
确定目标 制定措施 构成计划
·
实施准备 执行计划 书写记录
建立标准 收集资料 评价效果 修订计划
施有效护理措施的基础，也是评价护理效果的
参考。
2020/12/10
·
15
二、护理评估的步骤和内容
(一) 收集资料
1、资料的内容 一般资料
生活状况及自理程度 健康检查 心理社会方面的资料
2020/12/10
·
16
2、收集资料的方法
交谈：主诉、既往史、心理状态、情绪 观察：症状、体征、面色、精神状态、
心理反应等 健康评估：客观资料 查阅：病例、护理记录、文献等
2020/12/10
·
17
3、资料的分类
护理学导论护理程序ppt课件
目标部分实现 或未实现，对 诊断、目标、 措施中不适当 处加以修改。
二、护理质量评价
结 构 评 价
主要评价护理环境对护理质量的影响
过 程 评 价
关注如何提供护理，是否满足服务对象需要
结 果 评 价
侧重护理后服务对象健康状况的改变
1． 护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目 的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应，分 为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。 The nursing process is an orderly, systematic and scientific method of identifying and treating client’s responses to actual or potential health problems. There are five steps: assessment, nursing diagnosis, planning, implementation and evaluation.
2. 澄清含糊资料 对内容不够完整或不够确切的资料，进
一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。
二、护理评估的步骤及内容
（三）整理资料
– 按马斯洛需要层次进行整理分类 – 按戈登的11种功能性健康型态整理分类 – 按NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类
二、护理评估的步骤及内容
（四）分析资料
知识点2 护理程序的步骤 护理程序的特性
第一节
概
述
知识点3 系统论的概念、特征及分类 系统论与护理程序的关系 控制论的基本内容 其他理论基础
知识点1 护理程序的概念 护理程序的发展史
知识点1 护理评估的概念 护理评估的步骤
护理程序PPT课件
即评估、诊断、计划、实施、评价。
第一节
第第二二节节
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首继 页续
二、护理程序的发展背景
1977年美国护理学会正式发表声明， 把护理程序列为护理实践的标准，使护理 程序走向合法化。
第一节
第第二二节节
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首继 页续
二、护理程序的发展背景
20世纪80年代初期，美籍华裔学者李式鸾博 士来华讲学，将护理程序引入我国。1994年经美 籍华裔学者袁剑云博士来华介绍，全国部分医院 开始试点建设以护理程序为核心的系统化整体护 理的“模拟病房”。2001年袁剑云博士又在我国 介绍以护理程序为基本框架的临床路径，促进了 护理程序在我国护理工作中的运用。
诊断
计划
实施
评价
第一节
第二节
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下下一一页页 首继 页续
一、评估
• 定义：
评估是护理程序的开始（最初阶 段），是有目的、有计划、系统地收 集护理对象的资料，为护理活动提供 可靠依据的过程。
评估贯穿于整个护理过程之中。（★）
第一节
第二节
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首页
温馨提示
• 尽管评估是护理程序的第一步，但是 随着病人病情发生不断变化，护士要随时进 行评估，因此，评估贯穿于整个护理过程中。
3、 资料的内容
（1）一般资料 （2）现在健康状况： （3）既往健康状况 （4）生活状况及自理程度（◆） （5）护理体检结果 （6）心理状况 （7）社会状况 （8）近期的应激事件（◆）
资料 3.记录资料
图5-1 第一节
1.确定护 理诊断
2.规范陈 述
1.排列护理 诊断顺序
2.确定护理 目标
护理程序1
• • •
• •
有关护理程序概念的解释，哪项不妥： E A.是指导护士工作及解决问题的工作方法和思想方 法 B.其目标是增进或恢复服务对象的健康 C.是一个综 合的、动态的、具有决策与反馈功能的过程 D.是对护理对象进行主动、全面的整体护理 E.是 由估计、诊断、计划、评价四个步骤组成
• • •
• 4.相关因素 是指影响个体健康状况， 导致健康问题的直接因素、促发因素和 危险因素。 • 病理生理 • 治疗方面 • 情境方面 • 年龄方面
护理诊断的陈述
• • • • 护理诊断的陈述包括三个要素： 问题（P-problem ） 相关因素（E - etiology） 症状与体征（S-symptoms and signs）
3.评价目标实现程度
• （1）目标完全实现
• （2）目标部分实现 • （3）目标未实现
举例：
• 预期目标：为“病人2天拄着拐杖走动200米”
• • • • 评价结果：（2天后） 病人已能行走200米-----目标完全实现。 病人能行走50米------目标部分实现。 病人拒绝或无力行走------目标未实现。
• 2.执行 • 3.记录
• • •
分析实施计划所需要的护理知识与技术. 2.预测可能会发生的并发症及预防措施， 安排实施计划的人力、物力与此同时间。 3.5wCwhat who how when where) 1.准备 1.要充分发挥病人及家属的积极性， 与其医护人员相互协调配合，熟悉运 2.执行 用各项护理技术操作 1.同时密切观察执行计划后病人的反 3.记录 应及有无新的问题发生，及时收集资 料，迅速，正确处理新的健康问题。
护理程序的步骤
评估 诊断 计划 实施 评价
评估
护理程序课件 PPT
长期目标：相对来说需要较长时间（数周或数 月）。如长期目标是10天后病人能够自我护理人 工肛门
( 语、行为标准、条件状语及评价时间。
❖ 例1 ❖ 3天后 病人 借助双拐能 行走 50米 ❖ 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 ❖ 例2 ❖ 出院前 患者 学会 自己注射岛素 ❖ 评价时间 主语 谓语 行为标准
护理程序
整体护理
是以患者为中心，以现代护理观为 指导,以护理程序为基础框架，把护 理程序系统化地用于临床护理和护 理管理中去的护理思想和护理时间 活动。
护理程序
❖ 是一种系统地、科学地为护理对象确认问题 和解决问题的工作方法。是一个持续的、循 环的、动态的过程。
❖ 步骤：五步
❖ 评估 诊断 计划 实施 评价
❖ (2)合作性问题的陈述方式合作性问题有其固 定的陈述方式，即“潜在并发症：××××” 简写为PC。 例如:潜在并发症：肺栓塞； PC:脑血管意外。
护理诊断与医护合作问题的区别
区别内容
护理诊断
医护合作问题
决定治疗者 陈述方式 预期目标
护理措施 的原则
护理人员
医生与护士合作处理
胸痛：与心肌缺血缺氧有关 PC：心律失常
❖ 主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感 觉的诉说[例如]。
如“我头晕”、“我妻子对我不是很好”、 “我大概活不长了”等等。
❖ 客观资料是指通过他人的观察、体格检查或 借助医疗仪器和实验室检查获得的资料 [例 如] 。
❖ 如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、 “右上腹肿块”等
❖ 资料的来源
病人：是最主要的来源
与病人有关的人员：如亲属、朋友、其它医务人 员等
与病人有关的医疗文件。
❖ 收集资料的方法
( 语、行为标准、条件状语及评价时间。
❖ 例1 ❖ 3天后 病人 借助双拐能 行走 50米 ❖ 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 ❖ 例2 ❖ 出院前 患者 学会 自己注射岛素 ❖ 评价时间 主语 谓语 行为标准
护理程序
整体护理
是以患者为中心，以现代护理观为 指导,以护理程序为基础框架，把护 理程序系统化地用于临床护理和护 理管理中去的护理思想和护理时间 活动。
护理程序
❖ 是一种系统地、科学地为护理对象确认问题 和解决问题的工作方法。是一个持续的、循 环的、动态的过程。
❖ 步骤：五步
❖ 评估 诊断 计划 实施 评价
❖ (2)合作性问题的陈述方式合作性问题有其固 定的陈述方式，即“潜在并发症：××××” 简写为PC。 例如:潜在并发症：肺栓塞； PC:脑血管意外。
护理诊断与医护合作问题的区别
区别内容
护理诊断
医护合作问题
决定治疗者 陈述方式 预期目标
护理措施 的原则
护理人员
医生与护士合作处理
胸痛：与心肌缺血缺氧有关 PC：心律失常
❖ 主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感 觉的诉说[例如]。
如“我头晕”、“我妻子对我不是很好”、 “我大概活不长了”等等。
❖ 客观资料是指通过他人的观察、体格检查或 借助医疗仪器和实验室检查获得的资料 [例 如] 。
❖ 如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、 “右上腹肿块”等
❖ 资料的来源
病人：是最主要的来源
与病人有关的人员：如亲属、朋友、其它医务人 员等
与病人有关的医疗文件。
❖ 收集资料的方法
护理程序PPT课件
.
15
I. 收集资料
• 收集资料的目的 • 为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出 护理问题提供依据。 • 建立病人健康状况的基础资料 • 为护理科研积累资料
.
16
资料的内容
• 一般情况
• 现在健康状况
• 既往健康情况
• 家族史
• .
17
资料的来源
• 病人本身
.
5
Definition of the Nursing Process
ï An organized sequence of steps used to identify and to manage the health problems of clients
• Assessment
• Diagnosis
• 按人类反应形态分：9种
• 交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、
认识、感觉/情感。
.
21
资料的分类
• 按Majory Gordond 11个功能性健康形态分：
• 健康感知---健康管理形态
• 营养----代谢形态
• 活动—运动形态
• 排泄形态
• 睡眠---休息形态
• 认知---感知形态
• 护理诊断（nursing diagnosis): 是关于个人、家 庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程 的反应的一种临床判断。
.
25
II. 护理诊断的历史
• 第一个护理诊断由南丁格尔提出 • 从1953年开始，V.Fry就认为在护理计划中应
包括护理诊断 • 1973年美国全国护理诊断分类小组举行第一次
• 主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第 一来源）
护理程序—护理程序的步骤(护理学基础课件)
（一）护理诊断的概念 护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康
问题或生命过程反应的一种临床判断。也就是说，护理诊断是 指护士通过护理评估后，基于对护理对象的躯体、心理、家庭 和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的健康问题， 据此做出的诊断。
23
（二）护理诊断的组成
护理诊断的组成 名称 定义 诊断依据 相关因素
14
（五）收集资料的方法
4.查阅资料： 包括查阅病历、各种辅助检查结果、有关记录等。
15
（六）资料的整理与记录
1. 资料的整理、分类 评估所得的资料内容庞杂，需要采用 适当方法对其进行整理、分类，以便于护士
。临床常用的分类方法有以下几种：
按Maslow的需要层次论分类 按功能性健康形态分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型态分类
大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂
食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
21
评估既要有重点，也不可忽视一般资料的收集，才有 可能制定适合患者的个性化护理计划。
• 肝硬化失代偿期患者 • 1）消瘦、卧床：压疮—加厚床垫 • 2）视力障碍：防跌倒—陪伴、呼叫器
第二节 护理程序的优问题？ ➢病人最感到痛苦的问题：疼痛、危及生命的问题； ➢医师关注的问题：特殊检查、特殊治疗 ➢影响治疗康复效果的关键因素：如安装起搏器后患者的体位； ➢并发症的预防
1、排列顺序
（2）中优问题：指虽然不直接威胁生命，但能
导致身体上的不健康或情绪上变化的问题 如疼 痛、体温过高等。
来说明疾病的原因、病理生理改变，以便指导治疗措施。
护理诊断：是叙述护理对象由于病理生理、心理状态改变所引起
的现存的或潜在的影响健康的护理问题，是制定护理措施的依据。
问题或生命过程反应的一种临床判断。也就是说，护理诊断是 指护士通过护理评估后，基于对护理对象的躯体、心理、家庭 和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的健康问题， 据此做出的诊断。
23
（二）护理诊断的组成
护理诊断的组成 名称 定义 诊断依据 相关因素
14
（五）收集资料的方法
4.查阅资料： 包括查阅病历、各种辅助检查结果、有关记录等。
15
（六）资料的整理与记录
1. 资料的整理、分类 评估所得的资料内容庞杂，需要采用 适当方法对其进行整理、分类，以便于护士
。临床常用的分类方法有以下几种：
按Maslow的需要层次论分类 按功能性健康形态分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型态分类
大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂
食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
21
评估既要有重点，也不可忽视一般资料的收集，才有 可能制定适合患者的个性化护理计划。
• 肝硬化失代偿期患者 • 1）消瘦、卧床：压疮—加厚床垫 • 2）视力障碍：防跌倒—陪伴、呼叫器
第二节 护理程序的优问题？ ➢病人最感到痛苦的问题：疼痛、危及生命的问题； ➢医师关注的问题：特殊检查、特殊治疗 ➢影响治疗康复效果的关键因素：如安装起搏器后患者的体位； ➢并发症的预防
1、排列顺序
（2）中优问题：指虽然不直接威胁生命，但能
导致身体上的不健康或情绪上变化的问题 如疼 痛、体温过高等。
来说明疾病的原因、病理生理改变，以便指导治疗措施。
护理诊断：是叙述护理对象由于病理生理、心理状态改变所引起
的现存的或潜在的影响健康的护理问题，是制定护理措施的依据。
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（三）其他
1. 需要理论 2. 压力与适应理论 3. 成长与发展理论 4. 信息论 5. 解决问题论
……
第二节 护 理 评 估
一、护理评估的概念 ★
• 护理评估（nursing assessment）是指系统、有 组织地收集资料，并对资料加以整理与分析的过 程，目的是明确服务对象所要解决的健康问题。
一、护理程序的概念及发展史
（二）发展历史
1955年
赫尔首先 提出了护 理程序一 词。
之后
1967年
之后
约翰逊、奥 兰多等提出 护理程序三 步骤模式。
尤拉和沃尔 盖比和拉文 什提出护理 在护理程序 程序为四步 中加入了护 骤，即评估、 理诊断。 计划、实施、 评价。
1973年
美国护士会 （ANA）将 护理程序发 展为评估、 诊断、计划、 实施、评价。
二、护理评估的内容和方法
（二）评估的方法
• 交谈 • 观察 • 健康评估 • 查阅 • 心理测量及评定量表
。。。。
案例1
➢ 如何收集有关资料？
案例1 患者自觉头晕，无恶心、呕吐，空腹血糖9.3mmol/L， 右踝部皮肤见3cm×4cm破溃，有少许流脓、渗液，双下肢 中度凹陷性水肿。患者感觉疼痛、瘙痒，自诉先后用“醋 混合云南白药”、“茶籽油”、“当地草药”等敷于患处， 皮肤破溃逐渐范围扩大。发病以来体重减轻5kg。
2.系统的特征
•集合性 •整体性 •相关性 •层次性 •动态性
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（system theory）
3.系统的分类 • 开放系统:通过输入、输出和反馈与周围环境不
断进行物质、能量和信息的交换。输入系源自的转换过程（物质、信息、能量）
输出
（物质、信息、能量）
反馈
开放系统示意图
（一）概念
• 护理程序（nursing process）：是一种有计划、系 统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务 对象对现存或潜在健康问题的反应。 ★
• 是一个综合性、动态性、决策性和反馈性的 思维及实践过程，这种科学的工作方法体现 了护理过程中思考与行动的结合。
如何理解：综合性、动态性、决策性和反馈性?
✓ 需连续性观察 ✓ 澄清、证实主观资料、补
充交谈所没提供的信息。
二、护理评估的内容和方法
（二）评估的方法
3.健康评估 • 收集客观资料的方法之一
✓ 视、触、叩、听、 嗅 ……
二、护理评估的内容和方法
（二）评估的方法
4.查阅文献 • 病历；各种护理记录及有关文献等 5.其他 • 心理测量及评定量表
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（system theory）
1.系统的概念 系统是由若干要素相互联系、相 互作用，组成具有特定结构及功能的整体。
组织 人 分子 亚原子
微粒
社区
人类 宇宙
原子 细胞
器官
生物圈 家庭 社会
一般系统论示意图
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（system theory）
一、护理程序的概念及发展史
（二）发展历史
1982年
1984年
美国注册护 士执照考试 将护理程序 纳入考试结 构
美国医疗机 构认证联合 委员会要求 医疗机构必 须以护理程 序的方式记 录护理全过 程
一、护理程序的概念及发展史
（三）护理程序的步骤
护理评估
护理评价
护理诊断
护理实施
护理计划
一、护理程序的概念及发展史
二、护理评估的内容和方法
（二）评估的方法
1.会谈 • 通过与服务对象和家属会谈 • 收集主观资料的主要方法 ✓ 依据评估框架 ✓ 运用沟通技巧 ✓ 系统、有组织的收集资料
二、护理评估的内容和方法
（二）评估的方法
2.观察 • 借助感官有目的地收集有关服务对象资料； • 与交谈、身体评估同时进行
✓ 外貌、步态、体位、个人 卫生、精神状态 … …
• 闭合系统：与周围环境没有任何物质、能量和
信息的交换。
• 开放系统
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（system theory）
4.系统论与护理程序
输入
护理对象 原来的健康状况
评估、诊断 计划、实施
输出
护理对象
护理后的健康状况
重新收集资料 护理程序终止
未达到预期目标 达到预期目标
评价
输入
细节决定成败。 程序整治细节最好的工具。
What is nursing process？
• 案例一
• 护士赵兰在急诊科工作，今夜值班先后接 诊了三名急诊病人，分别是：突发上腹部 剧痛伴呕吐来院就诊的图书管理员、发热 并伴有呼吸困难和口唇发绀的建筑工人、 因遭遇流氓抢劫受外伤和惊吓的大学生。
一、护理程序的概念及发展史
（物质、信息、能量）
系统的转换过程 反馈
输出
（物质、信息、能量）
二、护理程序的相关理论基础
（二）控制论（Cybernetics）
• 1948年美国数学家维纳（N.Wiener）首先提出，是 研究动物和机器中控制及通信的规律，即各种开放 系统的控制规律的科学。 • 黑箱--重要概念。
输入
输出
二、护理程序的相关理论基础
（四）护理程序的特征
目标性
个体性
互动性
系统性
科学性
普遍性
动态性
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（systems theory）
❖ 系统论最早于20世纪二十年代，由美籍奥地 利理论生物学家 路·贝塔朗菲（Ludwig von Bertalanffy，1901-1972）提出。
❖ 1937年又进一步提出和发展了一般系统论。 ❖ 20世纪60年代后，得到广泛应用。 ❖ 系统论已成为护理程序的主要支持理论。
第九章 护理程序
(Nursing Process)
1.掌握概念：护理程序、护理评估。 2.掌握:
(1)护理程序的步骤。 (2)护理评估的内容、方法和步骤，资料收集 的途径； 3.熟悉: (1)系统的概念、特征及分类； (2)资料的分类； 4.了解：护理程序的相关理论基础及发展过程；
第一节 概
述
程序：是指一系列朝向某个特定目标的步 骤或行动。
• 护理评估是护理程序的第一步
一、护理评估的概念
➢ 评估是一个动态的、循环的过程，贯穿于护理 程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效 护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。
• 五步骤：收集、核实、整理、分析和记录
二、护理评估的内容和方法
（一）评估的内容
• 一般资料 • 生活状况及自理程度 • 健康检查 • 心理社会方面资料
1. 需要理论 2. 压力与适应理论 3. 成长与发展理论 4. 信息论 5. 解决问题论
……
第二节 护 理 评 估
一、护理评估的概念 ★
• 护理评估（nursing assessment）是指系统、有 组织地收集资料，并对资料加以整理与分析的过 程，目的是明确服务对象所要解决的健康问题。
一、护理程序的概念及发展史
（二）发展历史
1955年
赫尔首先 提出了护 理程序一 词。
之后
1967年
之后
约翰逊、奥 兰多等提出 护理程序三 步骤模式。
尤拉和沃尔 盖比和拉文 什提出护理 在护理程序 程序为四步 中加入了护 骤，即评估、 理诊断。 计划、实施、 评价。
1973年
美国护士会 （ANA）将 护理程序发 展为评估、 诊断、计划、 实施、评价。
二、护理评估的内容和方法
（二）评估的方法
• 交谈 • 观察 • 健康评估 • 查阅 • 心理测量及评定量表
。。。。
案例1
➢ 如何收集有关资料？
案例1 患者自觉头晕，无恶心、呕吐，空腹血糖9.3mmol/L， 右踝部皮肤见3cm×4cm破溃，有少许流脓、渗液，双下肢 中度凹陷性水肿。患者感觉疼痛、瘙痒，自诉先后用“醋 混合云南白药”、“茶籽油”、“当地草药”等敷于患处， 皮肤破溃逐渐范围扩大。发病以来体重减轻5kg。
2.系统的特征
•集合性 •整体性 •相关性 •层次性 •动态性
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（system theory）
3.系统的分类 • 开放系统:通过输入、输出和反馈与周围环境不
断进行物质、能量和信息的交换。输入系源自的转换过程（物质、信息、能量）
输出
（物质、信息、能量）
反馈
开放系统示意图
（一）概念
• 护理程序（nursing process）：是一种有计划、系 统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务 对象对现存或潜在健康问题的反应。 ★
• 是一个综合性、动态性、决策性和反馈性的 思维及实践过程，这种科学的工作方法体现 了护理过程中思考与行动的结合。
如何理解：综合性、动态性、决策性和反馈性?
✓ 需连续性观察 ✓ 澄清、证实主观资料、补
充交谈所没提供的信息。
二、护理评估的内容和方法
（二）评估的方法
3.健康评估 • 收集客观资料的方法之一
✓ 视、触、叩、听、 嗅 ……
二、护理评估的内容和方法
（二）评估的方法
4.查阅文献 • 病历；各种护理记录及有关文献等 5.其他 • 心理测量及评定量表
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（system theory）
1.系统的概念 系统是由若干要素相互联系、相 互作用，组成具有特定结构及功能的整体。
组织 人 分子 亚原子
微粒
社区
人类 宇宙
原子 细胞
器官
生物圈 家庭 社会
一般系统论示意图
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（system theory）
一、护理程序的概念及发展史
（二）发展历史
1982年
1984年
美国注册护 士执照考试 将护理程序 纳入考试结 构
美国医疗机 构认证联合 委员会要求 医疗机构必 须以护理程 序的方式记 录护理全过 程
一、护理程序的概念及发展史
（三）护理程序的步骤
护理评估
护理评价
护理诊断
护理实施
护理计划
一、护理程序的概念及发展史
二、护理评估的内容和方法
（二）评估的方法
1.会谈 • 通过与服务对象和家属会谈 • 收集主观资料的主要方法 ✓ 依据评估框架 ✓ 运用沟通技巧 ✓ 系统、有组织的收集资料
二、护理评估的内容和方法
（二）评估的方法
2.观察 • 借助感官有目的地收集有关服务对象资料； • 与交谈、身体评估同时进行
✓ 外貌、步态、体位、个人 卫生、精神状态 … …
• 闭合系统：与周围环境没有任何物质、能量和
信息的交换。
• 开放系统
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（system theory）
4.系统论与护理程序
输入
护理对象 原来的健康状况
评估、诊断 计划、实施
输出
护理对象
护理后的健康状况
重新收集资料 护理程序终止
未达到预期目标 达到预期目标
评价
输入
细节决定成败。 程序整治细节最好的工具。
What is nursing process？
• 案例一
• 护士赵兰在急诊科工作，今夜值班先后接 诊了三名急诊病人，分别是：突发上腹部 剧痛伴呕吐来院就诊的图书管理员、发热 并伴有呼吸困难和口唇发绀的建筑工人、 因遭遇流氓抢劫受外伤和惊吓的大学生。
一、护理程序的概念及发展史
（物质、信息、能量）
系统的转换过程 反馈
输出
（物质、信息、能量）
二、护理程序的相关理论基础
（二）控制论（Cybernetics）
• 1948年美国数学家维纳（N.Wiener）首先提出，是 研究动物和机器中控制及通信的规律，即各种开放 系统的控制规律的科学。 • 黑箱--重要概念。
输入
输出
二、护理程序的相关理论基础
（四）护理程序的特征
目标性
个体性
互动性
系统性
科学性
普遍性
动态性
二、护理程序的相关理论基础
（一）系统论（systems theory）
❖ 系统论最早于20世纪二十年代，由美籍奥地 利理论生物学家 路·贝塔朗菲（Ludwig von Bertalanffy，1901-1972）提出。
❖ 1937年又进一步提出和发展了一般系统论。 ❖ 20世纪60年代后，得到广泛应用。 ❖ 系统论已成为护理程序的主要支持理论。
第九章 护理程序
(Nursing Process)
1.掌握概念：护理程序、护理评估。 2.掌握:
(1)护理程序的步骤。 (2)护理评估的内容、方法和步骤，资料收集 的途径； 3.熟悉: (1)系统的概念、特征及分类； (2)资料的分类； 4.了解：护理程序的相关理论基础及发展过程；
第一节 概
述
程序：是指一系列朝向某个特定目标的步 骤或行动。
• 护理评估是护理程序的第一步
一、护理评估的概念
➢ 评估是一个动态的、循环的过程，贯穿于护理 程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效 护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。
• 五步骤：收集、核实、整理、分析和记录
二、护理评估的内容和方法
（一）评估的内容
• 一般资料 • 生活状况及自理程度 • 健康检查 • 心理社会方面资料