病历书写与落实核心制度2014

病历质量控制与核心制度落实--

（一）定义
指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开
手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等
进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和
标准化流程。
2.手术安全核查过程和内容按国家有关规
定执行。
3.手术安全核查表应当纳入病历。
十二、手术分级管理制度
（一）定义
一、首诊负责制度
（一）定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊
过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊
疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师
首诊责任执行。
（二）基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可
手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
（二）基本要求
1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手
术必须实施术前讨论，术者必须参加。
2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内
讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前
讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其
师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不
受其执业范围限制。
4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应
具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。
八、术前讨论制度
（一）定义
指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施
前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、
授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

病历书写规范和核心制度

病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。

它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。

本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。

二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。

封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。

2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。

3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。

医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。

4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。

5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。

医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。

6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。

医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。

7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。

医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。

8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。

医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。

9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。

医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。

10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。

11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。

医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。

2014年新版《医疗机构病历管理规定》

国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。

该规定自2014年1月1日起施行。

原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。

第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病历书写与十八项核心制度的实施

• 病情涉及到两个科室以上的患者，如需住院治疗，应按照 “专病专治”原则根据患者的主要病情收住，如有争议则由双方的上级医师商定，在确定接受科室前，由首诊医师
对患者全面负责。
病历书写要求及体现
• 急诊：护士分诊时应了解患者的基本情况，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、吸痰、监护等）
定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
核心制度的基本要求
首诊负责制度 • 医疗核心制度之一。 • 首诊负责制包括医院、科室、医师三级。 • 病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室
为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。 •
核心制度的基本要求
首诊负责制度
• 医院
• （一）医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。
• 首诊医师经检查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应书写病历，做必要的检查和处理，尤其对予危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开，在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。
病历书写要求及体现
• 不能明确诊断或诊断、治疗上有困难的患者，首诊医师应先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“排除本专业疾病”的结论时应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。
病历书写要求及体现
• 当日新住院的患者 • 当日手术患者 • 危重症患者 • 特殊病情：
出现危急值患者输血的患者特殊治疗的患者
核心制度的基本要求疑难病例讨论制度
（一）定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，

病历书写规范和核心制度

病历书写规范和核心制度病历作为医疗记录的重要部分，承载着医务人员对患者信息的记录和医疗决策的依据。

病历书写的规范与否直接关系到医疗质量和医患关系。

本文将介绍病历书写的规范要求以及相关的核心制度。

一、病历书写规范的重要性病历书写规范是医院和医务人员必须重视并遵守的基本要求。

它不仅关系到医务人员的职业形象和专业能力，更重要的是直接影响到医疗质量和医患关系的建立与维护。

1. 传递患者信息病历是医患沟通的重要桥梁，通过准确详实的书写，医务人员能够准确传达患者的病情、病史、检查结果等信息，有助于其他医务人员对患者的全面了解，从而提供更加精准的医疗服务。

2. 提供医疗决策依据医生在制定诊疗方案时需要依据患者的病历来进行分析和判断。

准确清晰的病历记录可以为医生提供有效的医疗决策依据，避免因信息不明确或遗漏而导致的误诊、漏诊等问题。

3. 法律风险防控病历是医院与患者之间交流和沟通的重要凭证。

在医疗纠纷发生时，病历成为法律机构判断医疗责任的主要依据。

只有规范、真实和准确的病历才能有效防控医院和医生的法律风险。

二、病历书写规范的要求为了确保病历书写的准确性、规范性和完整性，医院和医务人员需要按照以下要求进行操作。

1. 标题和格式病历书写应以患者基本信息为标题，如患者姓名、性别、年龄、住院号等，并按照时间的先后顺序进行排序。

整个病历应按照科别或临床科目的规定格式进行书写，如门诊病历、住院病历、手术记录等。

2. 病历内容病历内容应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等。

每一部分应有层次清晰的小标题，以便医务人员查找和阅读。

3. 用词准确规范病历应使用准确、简洁和规范的医学用语，避免使用俚语、口语和生僻词汇。

尽量避免使用缩写和简写，如有必要使用缩写，应在文中明确解释其含义，以免引起歧义。

4. 准确记录病历书写应尽量详实准确，避免主观臆断和模糊不清的描述。

对于重要的体征、症状、检查结果和治疗方案，应进行具体记录，以确保信息的完整和准确。

核心制度与病历书写规范

抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好
急救用品实行“五定”管理，即定数量、定地点、定人员管理、
定期消毒灭菌、定期检查维修
厚德博学生命至上
危重患者抢救制度
抢救病例：指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救。
抢救记录：指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明抢救完成时间和补记时间。内容包括：危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料
重大抢救事件——科主任组织实施，医务处或院领导主持
适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字，在病历中要有记录
严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍
在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。
注意 ①“转入记录”不是“转出记录”单纯拷贝！②ICU收治患者手术前后原则上必须写转入及转出记录，停留ICU时间＞48h必须写！
厚德博学生命至上
危重患者抢救制度
按应急预案和抢救技术规范要求执行，积极救治
正常上班时间——由主管患者的三级医师医疗组负责
非正常上班时间或特殊情况——由值班医师负责
对诊治难点进行讨论病种
⑴疑难病例； ⑵入院三天内未明确诊断（严于省卫计委要求）； ⑶治疗效果不佳； ⑷病情严重。原则上有病危重医嘱的患者均应进行讨论，特殊情况除外

2014版《病历书写基本规范详解》

2014版《病历书写基本规范详解》卫计委医政局编写 2014年3月科学出版社出版 16K 定价：60元为认真落实2013年最新《医疗机构病历管理规定》，进一步规范病历书写工作，卫计委医政局依据《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，结合医院文书书写的特点和实际情况，编写了此书，旨在帮助广大医务工作人员更好地防范医患纠纷，掌握规范要求，提高病历质量和医疗文书书写水平。

《最新病历书写规范》将作为工具书，指导各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。

本书内容系统、全面、准确、实用，适合各级医院使用，是医院管理人员、临床医技专业人员、进修医师、实习医师的实用参考书。

病历书写基本规范病历书写基本规范详解第一章概论第一节病历和病案的概念及历史第二节病历的作用与意义第三节病历的分类及组成第四节病历书写的原则及基本要求第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进第二章门(急)诊病历书写要求与示例第一节门(急)诊病历记录内容及书写基本要求第二节初诊病历书写要求与示例第三节复诊病历书写要求与示例第四节急诊病历书写要求与示例第五节门(急)诊会诊病历书写要求与示例第六节急诊观察室观察记录书写要求与示例第三章住院病历书写要求第一节住院病历书写内容及注意事项第二节住院病历(俗称大病历)书写要求及格式第三节人院记录书写要求及格式第四节再次和多次人院记录书写要求及格式第五节24 h内入出院记录书写要求及格式第六节24 h内入院死亡记录书写要求及格式第七节表格式病历书写要求及格式第四章专科入院记录书写要求与示例第一节呼吸科人院记录及示例第二节心内科人院记录及示例第三节消化科人院记录及示例第四节内分泌科人院记录及示例第五节肾脏病科人院记录及示例笫六节神经内科人院记录及示例第七节血液科人院记录及示例第八节精神科人院记录及示例第九节传染病科人院记录及示例第十节结核病科人院记录及示例第十一节风湿免疫科人院记录及示例第十二节老年病科入院记录及示例第十三节肿瘤科人院记录及示例第十四节皮肤科人院记录及示例第十五节儿科人院记录及示例第十六节中医科?院记录及示例第十七节心理科病历第十八节普通外科人院记录及示例第十九节胸外科人院记录及示例第二十节泌尿外科人院记录及示例第二十一节骨科人院记录及示例第二十二节神经外科人院记录及示例第二十三节心血管外科人院记录及示例第二十四节肝胆外科人院记录及示例第二十五节烧伤外科人院记录及示例第二十六节肛肠外科人院记录及示例第二十七节肾移植科人院记录及示例第二十八节微创外科人院记录及示例第二十九节整形外科人院记录及示例第三十节美容外科人院记录及示例第三十一节妇科人院记录及示例第三十二节产科人院记录及示例第三十三节眼科人院记录及示例第三十四节耳鼻喉科人院记录及示例第三十五节口腔颌面外科人院记录及示例第三十六节高压氧诊疗记录及示例第五章病程记录书写要求及示例第一节首次病程记录书写要求及示例第二节日常病程记录书写要求及示例第三节上级医师查房记录书写要求及示例第四节疑难病例讨论记录书写要求及示例第五节交(接)班记录书写要求及示例第六节转出(人)科记录书写要求及示例第七节阶段小结书写要求及示例第八节抢救记录书写要求及示例第九节有创诊疗操作记录书写要求及示例第十节会诊记录书写要求及示例第六章手术科室相关记录第一节术前小结书写要求第二节术前讨论记录书写要求第三节麻醉术前访视记录书写要求及格式第四节麻醉记录书写要求第五节手术记录书写要求第六节手术安全核查记录书写要求及格式第七节手术清点记录书写要求及格式第八节术后首次病程记录书写要求及示例第九节麻醉术后访视记录书写要求及格式第七章其他记录书写要求与示例第一节病危通知单的书写要求及格式第二节出院记录的书写要求及格式(含表格式出院记录) 第三节出院通知书的书写要求及格式第四节死亡记录的书写要求及格式第五节死亡通知单的书写要求及格式第六节居民死亡医学证明书的书写要求及格式第七节死亡病例讨论的书写要求及格式第八节病重(病危)患者护理记录书写要求及格式第九节死亡报告的书写要求及格式第十节诊断证明书的书写要求及格式第十一节尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例第十二节欠费通知书书写示例第八章病历首页的书写要求及格式第九章知情同意书书写要求第一节概述第二节知情同意权?行主体及方式第三节知情同意书书写形式和内容第四节必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第五节允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第六节知情同意书示例第十章医嘱第一节概述第二节长期医嘱的书写要求及格式第三节临时医嘱的书写要求及格式第十一章护理文书第一节护理文书概述第二节护理文书书写内容及要求第十二章辅助检查申请单和报告单第一节辅助检查申请单书写要求第二节辅助检查报告单书写要求第三节辅助检查申请单和报告单示例检验报告单示例X线检查申请单示例X线检查报告单示例超声波检查申请单示例超声波检查报告单示例一超声波检查报告单示例二电子胃镜检查报告单示例CT检查申请单示例(第一联)CT检查申请单示例(第二联)CT检查报告单示例MRI检查申请单示例(第一联)MRI检查申请单示例(第二联)MRI检查报告单示例病理组织送验单示例病理检验报告单示例第十三章医疗预防保健文书书写第一节职工医疗保健病历第二节职工医疗保健处方第三节定期健康查体第四节计划免疫第五节疫情报告及管理第十四章病历排列与整理第一节病历排列顺序第二节病案管理第十五章医疗事故(纠纷)鉴定意见书的书写第十六章病历档案管理第一节病案现代化管理技术第二节国际疾病分类(ICD)第三节病案编号与分类第四节医院随访工作第五节电子病历(EMR)在临床上的应用第六节病历复印及复制第七节病历借阅第八节病历封存第九节疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)的临床应用第十七章处方第一节处方的重要性第二节处方的类型第三节处方的格式与项目第四节处方的书写第五节处方的评价第六节处方的管理第十八章病历质量考评方法及标准第一节病历书写质量考评方法第二节门(急)诊病历质量考评标准第三节住院病历质量考评标准联系电话：传真：010—联系人：刘洋。

2014版《病历书写基本规范详解》

2014版《病历书写基本规范详解》卫计委医政局编写 2014年3月科学出版社出版 16K 定价：60元为认真落实2013年最新《医疗机构病历管理规定》，进一步规范病历书写工作，卫计委医政局依据《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，结合医院文书书写的特点和实际情况，编写了此书，旨在帮助广大医务工作人员更好地防范医患纠纷，掌握规范要求，提高病历质量和医疗文书书写水平。

《最新病历书写规范》将作为工具书，指导各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。

本书内容系统、全面、准确、实用，适合各级医院使用，是医院管理人员、临床医技专业人员、进修医师、实习医师的实用参考书。

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医疗核心制度与病历书写基本规范

医疗核心制度与病历书写基本规范随着医疗技术的不断发展和医疗需求的日益增长，医疗核心制度在医疗体系中扮演着至关重要的角色。

同时，病历作为医生记录、诊断和治疗的重要依据，其准确性和规范性也成为医疗行业的关注焦点。

本文将探讨医疗核心制度与病历书写的基本规范。

一、医疗核心制度的重要性医疗核心制度是医疗体系中的重要组成部分，它是为了确保医疗服务的质量和安全而建立的一系列管理规定和流程。

医疗核心制度的目标包括提高医疗质量、提升患者满意度、减少医疗事故等。

医疗核心制度的建立和执行对于医疗机构和医务人员来说都具有重要意义。

二、病历书写基本规范病历作为医生记录、诊断和治疗的依据，准确性和规范性对于医疗过程和结果有着直接的影响。

病历书写的基本规范包括以下几个方面：1. 清晰易读病历应该使用规范的字迹和语言，避免使用模糊或难以辨认的字迹。

医生在书写病历时应尽量避免使用简写或缩略词。

同时，字体大小适中，排版整齐有序，便于阅读和查阅。

2. 准确无误医生在书写病历时应注意准确表达患者的症状、体征、诊断和治疗措施等信息，避免遗漏或错误的记录。

对于关键信息，如过敏史、重要检查结果和药物使用情况等，医生更应该确保准确性，以避免患者的健康风险。

3. 客观中立医生在书写病历时要保持客观中立的态度，避免主观性的评价或偏见。

病历应基于医学事实和证据，避免夸大或歪曲事实。

此外，医生需要在病历中记录与患者交流的重要信息，如患者的主诉、病史和意见等。

4. 逻辑严密病历应按照逻辑顺序进行记录，医生应注意将患者的病史、体格检查、辅助检查和诊断、治疗等信息有机地连接在一起，形成一个完整的诊疗过程。

同时，在记录病史时，医生应尽量详细地描述患者的病情和病程，以便于其他医务人员的理解和参考。

5. 保护隐私和保密医生在书写病历时要遵守医疗机构和国家的相关隐私和保密规定。

患者的个人隐私信息应予以保护，避免泄露患者的敏感信息。

病历应妥善保存，仅限授权人员查阅，以保证患者的信息安全。

2014版《病历书写基本规范详解》

2014版《病历书写基本规范详解》卫计委医政局编写 2014年3月科学出版社出版 16K 定价：60元为认真落实2013年最新《医疗机构病历管理规定》，进一步规范病历书写工作，卫计委医政局依据《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，结合医院文书书写的特点和实际情况，编写了此书，旨在帮助广大医务工作人员更好地防范医患纠纷，掌握规范要求，提高病历质量和医疗文书书写水平。

《最新病历书写规范》将作为工具书，指导各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。

本书内容系统、全面、准确、实用，适合各级医院使用，是医院管理人员、临床医技专业人员、进修医师、实习医师的实用参考书。

病历书写基本规范病历书写基本规范详解第一章概论第一节病历和病案的概念及历史第二节病历的作用与意义第三节病历的分类及组成第四节病历书写的原则及基本要求第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进第二章门(急)诊病历书写要求与示例第一节门(急)诊病历记录内容及书写基本要求第二节初诊病历书写要求与示例第三节复诊病历书写要求与示例第四节急诊病历书写要求与示例第五节门(急)诊会诊病历书写要求与示例第六节急诊观察室观察记录书写要求与示例第三章住院病历书写要求第一节住院病历书写内容及注意事项第二节住院病历(俗称大病历)书写要求及格式第三节人院记录书写要求及格式第四节再次和多次人院记录书写要求及格式第五节24 h内入出院记录书写要求及格式第六节24 h内入院死亡记录书写要求及格式第七节表格式病历书写要求及格式第四章专科入院记录书写要求与示例第一节呼吸科人院记录及示例第二节心内科人院记录及示例第三节消化科人院记录及示例第四节内分泌科人院记录及示例第五节肾脏病科人院记录及示例笫六节神经内科人院记录及示例第七节血液科人院记录及示例第八节精神科人院记录及示例第九节传染病科人院记录及示例第十节结核病科人院记录及示例第十一节风湿免疫科人院记录及示例第十二节老年病科入院记录及示例第十三节肿瘤科人院记录及示例第十四节皮肤科人院记录及示例第十五节儿科人院记录及示例第十六节中医科?院记录及示例第十七节心理科病历第十八节普通外科人院记录及示例第十九节胸外科人院记录及示例第二十节泌尿外科人院记录及示例第二十一节骨科人院记录及示例第二十二节神经外科人院记录及示例第二十三节心血管外科人院记录及示例第二十四节肝胆外科人院记录及示例第二十五节烧伤外科人院记录及示例第二十六节肛肠外科人院记录及示例第二十七节肾移植科人院记录及示例第二十八节微创外科人院记录及示例第二十九节整形外科人院记录及示例第三十节美容外科人院记录及示例第三十一节妇科人院记录及示例第三十二节产科人院记录及示例第三十三节眼科人院记录及示例第三十四节耳鼻喉科人院记录及示例第三十五节口腔颌面外科人院记录及示例第三十六节高压氧诊疗记录及示例第五章病程记录书写要求及示例第一节首次病程记录书写要求及示例第二节日常病程记录书写要求及示例第三节上级医师查房记录书写要求及示例第四节疑难病例讨论记录书写要求及示例第五节交(接)班记录书写要求及示例第六节转出(人)科记录书写要求及示例第七节阶段小结书写要求及示例第八节抢救记录书写要求及示例第九节有创诊疗操作记录书写要求及示例第十节会诊记录书写要求及示例第六章手术科室相关记录第一节术前小结书写要求第二节术前讨论记录书写要求第三节麻醉术前访视记录书写要求及格式第四节麻醉记录书写要求第五节手术记录书写要求第六节手术安全核查记录书写要求及格式第七节手术清点记录书写要求及格式第八节术后首次病程记录书写要求及示例第九节麻醉术后访视记录书写要求及格式第七章其他记录书写要求与示例第一节病危通知单的书写要求及格式第二节出院记录的书写要求及格式(含表格式出院记录)第三节出院通知书的书写要求及格式第四节死亡记录的书写要求及格式第五节死亡通知单的书写要求及格式第六节居民死亡医学证明书的书写要求及格式第七节死亡病例讨论的书写要求及格式第八节病重(病危)患者护理记录书写要求及格式第九节死亡报告的书写要求及格式第十节诊断证明书的书写要求及格式第十一节尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例第十二节欠费通知书书写示例第八章病历首页的书写要求及格式第九章知情同意书书写要求第一节概述第二节知情同意权?行主体及方式第三节知情同意书书写形式和内容第四节必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第五节允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第六节知情同意书示例第十章医嘱第一节概述第二节长期医嘱的书写要求及格式第三节临时医嘱的书写要求及格式第十一章护理文书第一节护理文书概述第二节护理文书书写内容及要求第十二章辅助检查申请单和报告单第一节辅助检查申请单书写要求第二节辅助检查报告单书写要求第三节辅助检查申请单和报告单示例检验报告单示例X线检查申请单示例X线检查报告单示例超声波检查申请单示例超声波检查报告单示例一超声波检查报告单示例二电子胃镜检查报告单示例CT检查申请单示例(第一联)CT检查申请单示例(第二联)CT检查报告单示例MRI检查申请单示例(第一联)MRI检查申请单示例(第二联)MRI检查报告单示例病理组织送验单示例病理检验报告单示例第十三章医疗预防保健文书书写第一节职工医疗保健病历第二节职工医疗保健处方第三节定期健康查体第四节计划免疫第五节疫情报告及管理第十四章病历排列与整理第一节病历排列顺序第二节病案管理第十五章医疗事故(纠纷)鉴定意见书的书写第十六章病历档案管理第一节病案现代化管理技术第二节国际疾病分类(ICD)第三节病案编号与分类第四节医院随访工作第五节电子病历(EMR)在临床上的应用第六节病历复印及复制第七节病历借阅第八节病历封存第九节疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)的临床应用第十七章处方第一节处方的重要性第二节处方的类型第三节处方的格式与项目第四节处方的书写第五节处方的评价第六节处方的管理第十八章病历质量考评方法及标准第一节病历书写质量考评方法第二节门(急)诊病历质量考评标准第三节住院病历质量考评标准联系电话：186****5712131****8906传真：************联系人：刘洋。

2014病历书写规范标准

1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史,扣2分,与首页不一致扣1分.
2.其他史缺扣0.5 分/项.
2010版对比
既往史中要求食物、药物过敏史需与首页一致,不一致扣1分.〔说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致,治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录
入院记录中的辅检：若患者入院前确未做过相关检查,是否可写"暂缺"？
答：如患者确未做过相关检查,可以写" 暂缺".
首次病程录
首次病程记录于患者入院8 小时内由经治或值班执业医师书写.
2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点.
3.拟诊讨论：根据病例特点, 分析诊断依据作出初步诊断. 如诊断不明应写鉴别诊断分析.
调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结,扣2分调整为1分.
辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查时间及编号.
未记录辅助检查与结果,扣 0.5分/项；
其他医疗机构检查记录不规范扣0.5 分/项.
调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结,扣2分调整为1分.
首次病程记录中要求如诊断不明的写鉴别诊断,依据具体情况而定.
上级医师查房记录
主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成, 记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划.日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定, 每周至少有2次查房记录.
2、突出患者基本信息〔单项否决,主诊断、主手术〔2分及编码〔1分的填写要求,对于编码的评分,主要是对医院的要求, 编码员的编码错误不扣在医师上.

2014年病历管理制度

2014年病历管理制度一、总则为规范医疗机构的病历管理工作，确保病历的真实性、完整性和保密性，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗卫生法》及其他相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院各医疗科室的医务人员，在病历管理工作中必须遵守该制度。

三、责任分工1.院长：负责院内病历管理工作的总体规划和实施。

2.医务部门主任：负责病历管理制度的制定、实施、监督和检查。

3.各科主任：负责本科病历管理工作的组织和落实。

4.医生、护士：负责病历书写和管理工作。

5.病案室主任：负责病历归档和管理工作。

四、病历的书写要求1. 病历应以中文书写，用医务人员的真实姓名签名，并注明签名日期。

2. 病历应包括患者个人信息（姓名、性别、年龄）、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

3. 病历应在患者就诊过程中实时更新，重要信息尤其要及时记录，确保病历的连续性和完整性。

4. 对于重要医疗事件、操作、麻醉过程等，需要在病历上进行详细描述和签名确认。

五、病历的管理和保存1. 患者病历由主治医生书写，医生签名后，交由责任护士审核签字。

2. 病历归档前，由病案室对病历进行审查，并按照规定的分类和编码进行归档。

3. 病历应按照规定的期限保存，一般门诊病历保存3年，住院病历保存10年，特殊情况应根据需要延长保存期限。

4. 重要病历资料要备份存档，以确保不会因各种意外原因导致病历的丢失。

六、病历的保密性和授权1. 医疗机构应加强病历的保密性管理，医务人员不得擅自查阅和泄露患者病历信息。

2. 患者有权要求查看自己的病历，医务人员应当按照相关规定为患者提供病历副本。

3. 对于需要提供病历信息给其他医疗机构或司法机构的情况，医务人员应当确保患者签署相关授权书，并按照规定程序提供病历信息。

七、病历管理的监督1. 医务部门主任负责对各科室病历管理工作的日常监督和检查。

2. 病案室主任负责对病历的规范性、完整性和保密性进行检查，并及时指导医务人员整改。

核心制度中病历管理制度

核心制度中病历管理制度一、病历管理制度的意义病历是患者诊疗过程和结果的反映，是医务人员进行医疗活动的基础和依据。

病历管理的规范与否关系到医疗质量和医疗安全，对于提高医疗服务质量，降低医疗事故风险，保障患者权益起着重要作用。

建立健全的病历管理制度可以使病历信息规范、完整、准确、及时，有助于各部门间信息的传递和共享，提高医务人员工作效率，提高医疗服务质量，降低医疗纠纷风险，保障患者权益，维护医疗秩序。

二、病历管理制度的内容与要求1、病历管理的组织机构和责任（1）医疗机构应当成立病历管理部门（科室），设立全职病历管理干部；（2）明确病历管理人员的责任与权利，建立健全病历质量评审机制，责任明确；（3）制定病历管理操作规范，确保医务人员按规定书写记录。

2、病历书写要求（1）要求医务人员书写病历时认真仔细，字迹清晰，内容完整、准确；（2）病历书写应当符合规范要求，包括患者个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容；（3）对书写不规范的医务人员进行及时指导与纠正。

3、病历保密规定（1）医务人员必须保守患者个人信息的秘密，严禁私自翻阅、泄露患者病历；（2）病历管理部门要做好保密措施，确保患者隐私权受到保护。

4、病历存档和归档（1）建立病历存档制度，确保病历信息及时、安全保存；（2）建立病历归档制度，规定归档时间和方式，备案管理。

5、病历质量评审（1）定期对病历质量进行评审，发现问题及时纠正；（2）建立病历质量评审制度，确保病历质量符合标准要求。

6、病历信息安全保障（1）建立病历信息系统，确保信息安全，防止病历信息泄露；（2）加强对电子病历的管理，确保电子病历信息的完整性和安全性。

三、病历管理制度的落实与考核建立健全的病历管理制度只是第一步，更重要的是要加强对制度的落实与执行。

医疗机构要建立科学的考核机制，对病历管理的执行情况进行监督和检查，对工作不力的部门和个人进行纠正和处罚。

四、结语病历管理制度是医疗机构的重要制度之一，对于提高医疗服务质量、保障医疗安全、保障患者权益具有重要意义。

核心制度1、病历书写规范与病历管理制度

病历书写规范与病历管理制度一、书写规范：1、病历书写应该符合卫生部《病例书写基本规范（试行）》和江苏省卫生厅《病历书写规范》（第四版）的各项要求。

医院根据各科病历书写质量情况对医务人员进行病历书写知识和技能的培训。

2、根据我院实际情况，完善医院“三级”病历质量控制。

（1）、一级质控：科室的质量控制小组负责对病历质量进行全程监控，由质控医师和质控护士根据《病历质量评定标准》对所有的出科病历进行评价，并将评价结果按月报送医务科、护理部。

（2）、二级质控：由医务科、护理部负责对所有归档病历的50%进行质量检查，检查标准为《江苏省住院病历质量缺陷判定标准》，将各科病历缺陷进行登记。

（3）、三级质控：医院病历质量管理组织汇总各职能科室检查情况，对院科两级检查结果进行分析，定期向全院通报。

二、病历管理：1、病案的保存管理符合《医疗机构病历管理规定》的要求。

包括需要保存的病案种类、保存时限。

2、病案资料的归档应该建立双签名制度。

每月由病案管理人员到各个相关科室签收病历资料，签收时必需认真登记好出院病人姓名、年龄、出院诊断、出院日期等信息并且由责任医师和管理人员双签名确认。

处方等相关资料的归档管理也应该建立双签名确认制度。

如果在工作中发现病案遗失不能提供将追查责任人的相关责任。

3、所有出院病历必须在3各工作日内归档到病案室，如果发现延期现象将追查责任人的责任。

4、严格病案借阅、复印或复制制度。

任何病历资料不得随意外借或复印复制，外来人员要求查阅、复印病历必须符合我院关于复印、复制病历资料的相关规定。

本院医务人员因工作需要暂时借阅的，必需填写借阅登记，说明借阅原因和借阅期限（最长不超过1月）。

如果发生因为外借造成病历资料遗失的，将按照相关规定追究责任人的责任。

5、病案室工作人员应该定期对病案的存放情况进行例行检查并做好记录，原则上每月检查一次，如果发现霉变、虫蚀等情况应该及时报告处理。

6、病案的存放、建档应该科学合理规范，以便于检索查找和安全为原则。

2014版《病历书写基本规范详解》

2014版《病历书写基本规范详解》卫计委医政局编写 2014年3月科学出版社出版 16K 定价：60元为认真落实2013年最新《医疗机构病历管理规定》，进一步规范病历书写工作，卫计委医政局依据《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，结合医院文书书写的特点和实际情况，编写了此书，旨在帮助广大医务工作人员更好地防范医患纠纷，掌握规范要求，提高病历质量和医疗文书书写水平。

《最新病历书写规范》将作为工具书，指导各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。

本书内容系统、全面、准确、实用，适合各级医院使用，是医院管理人员、临床医技专业人员、进修医师、实习医师的实用参考书。

病历书写基本规范病历书写基本规范详解第一章概论第一节病历和病案的概念及历史第二节病历的作用与意义第三节病历的分类及组成第四节病历书写的原则及基本要求第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进第二章门(急)诊病历书写要求与示例第一节门(急)诊病历记录内容及书写基本要求第二节初诊病历书写要求与示例第三节复诊病历书写要求与示例第四节急诊病历书写要求与示例第五节门(急)诊会诊病历书写要求与示例第六节急诊观察室观察记录书写要求与示例第三章住院病历书写要求第一节住院病历书写内容及注意事项第二节住院病历(俗称大病历)书写要求及格式第三节人院记录书写要求及格式第四节再次和多次人院记录书写要求及格式第五节24 h内入出院记录书写要求及格式第六节24 h内入院死亡记录书写要求及格式第七节表格式病历书写要求及格式第四章专科入院记录书写要求与示例第一节呼吸科人院记录及示例第二节心内科人院记录及示例第三节消化科人院记录及示例第四节内分泌科人院记录及示例第五节肾脏病科人院记录及示例笫六节神经内科人院记录及示例第七节血液科人院记录及示例第八节精神科人院记录及示例第九节传染病科人院记录及示例第十节结核病科人院记录及示例第十一节风湿免疫科人院记录及示例第十二节老年病科入院记录及示例第十三节肿瘤科人院记录及示例第十四节皮肤科人院记录及示例第十五节儿科人院记录及示例第十六节中医科?院记录及示例第十七节心理科病历第十八节普通外科人院记录及示例第十九节胸外科人院记录及示例第二十节泌尿外科人院记录及示例第二十一节骨科人院记录及示例第二十二节神经外科人院记录及示例第二十三节心血管外科人院记录及示例第二十四节肝胆外科人院记录及示例第二十五节烧伤外科人院记录及示例第二十六节肛肠外科人院记录及示例第二十七节肾移植科人院记录及示例第二十八节微创外科人院记录及示例第二十九节整形外科人院记录及示例第三十节美容外科人院记录及示例第三十一节妇科人院记录及示例第三十二节产科人院记录及示例第三十三节眼科人院记录及示例第三十四节耳鼻喉科人院记录及示例第三十五节口腔颌面外科人院记录及示例第三十六节高压氧诊疗记录及示例第五章病程记录书写要求及示例第一节首次病程记录书写要求及示例第二节日常病程记录书写要求及示例第三节上级医师查房记录书写要求及示例第四节疑难病例讨论记录书写要求及示例第五节交(接)班记录书写要求及示例第六节转出(人)科记录书写要求及示例第七节阶段小结书写要求及示例第八节抢救记录书写要求及示例第九节有创诊疗操作记录书写要求及示例第十节会诊记录书写要求及示例第六章手术科室相关记录第一节术前小结书写要求第二节术前讨论记录书写要求第三节麻醉术前访视记录书写要求及格式第四节麻醉记录书写要求第五节手术记录书写要求第六节手术安全核查记录书写要求及格式第七节手术清点记录书写要求及格式第八节术后首次病程记录书写要求及示例第九节麻醉术后访视记录书写要求及格式第七章其他记录书写要求与示例第一节病危通知单的书写要求及格式第二节出院记录的书写要求及格式(含表格式出院记录) 第三节出院通知书的书写要求及格式第四节死亡记录的书写要求及格式第五节死亡通知单的书写要求及格式第六节居民死亡医学证明书的书写要求及格式第七节死亡病例讨论的书写要求及格式第八节病重(病危)患者护理记录书写要求及格式第九节死亡报告的书写要求及格式第十节诊断证明书的书写要求及格式第十一节尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例第十二节欠费通知书书写示例第八章病历首页的书写要求及格式第九章知情同意书书写要求第一节概述第二节知情同意权?行主体及方式第三节知情同意书书写形式和内容第四节必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第五节允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第六节知情同意书示例第十章医嘱第一节概述第二节长期医嘱的书写要求及格式第三节临时医嘱的书写要求及格式第十一章护理文书第一节护理文书概述第二节护理文书书写内容及要求第十二章辅助检查申请单和报告单第一节辅助检查申请单书写要求第二节辅助检查报告单书写要求第三节辅助检查申请单和报告单示例检验报告单示例X线检查申请单示例X线检查报告单示例超声波检查申请单示例超声波检查报告单示例一超声波检查报告单示例二电子胃镜检查报告单示例CT检查申请单示例(第一联)CT检查申请单示例(第二联)CT检查报告单示例MRI检查申请单示例(第一联)MRI检查申请单示例(第二联)MRI检查报告单示例病理组织送验单示例病理检验报告单示例第十三章医疗预防保健文书书写第一节职工医疗保健病历第二节职工医疗保健处方第三节定期健康查体第四节计划免疫第五节疫情报告及管理第十四章病历排列与整理第一节病历排列顺序第二节病案管理第十五章医疗事故(纠纷)鉴定意见书的书写第十六章病历档案管理第一节病案现代化管理技术第二节国际疾病分类(ICD)第三节病案编号与分类第四节医院随访工作第五节电子病历(EMR)在临床上的应用第六节病历复印及复制第七节病历借阅第八节病历封存第九节疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)的临床应用第十七章处方第一节处方的重要性第二节处方的类型第三节处方的格式与项目第四节处方的书写第五节处方的评价第六节处方的管理第十八章病历质量考评方法及标准第一节病历书写质量考评方法第二节门(急)诊病历质量考评标准第三节住院病历质量考评标准联系电话：传真：010—联系人：刘洋。