2014病历书写基本规范
病历及处方书写规范(2014-9)
西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
质控科 李贵安 邮箱:1441937697@
• 多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅 2005年8月印发的《病历书写规范》（绿 皮书）。 • 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司 编写的《病历书写基本规范》。 • 要求自实施之日起，原试行规范同时废止
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外， 其他按住院病历书写规范的要求书写。 • 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住 院病案首页规范的要求书写。 • 留观病历管理原则上按住院病历管理，由 病案室保存。
三、处方书写规范
• （一）法律依据 • 《处方书写规范》—— 《处方管理办法》 《执业医师法》 《药品管理法》 《麻醉药品和精神药品管理条例》 《医疗机构药事管理规定》 《医院处方点评管理规范（试行）》
病历书写时限要求（2）
• 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救； 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤 一般：除危、重以外的其他情况. 5、主治医师首次查房记录48小时内完成； 副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成， 平时查房记录每周至少一次。
病历书写时限要求（3）
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成. • 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完 成（紧急情况下除外）;转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成. • 8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；术后 三天内须有术者查看病人的病程记录。 • 9、阶段小结应每月总结一次。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢 救急危患者，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢 救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡 或生命体征平稳开始计算）和补记时间， 补记者应签名；抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。
病历书写规范
发热待查 SLE？
3，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院 病历未
页右侧，由书写入院病史者签名
4，入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定
的诊断，必须48小时内完成，签名并注明日 期时间。在页面中线左侧
5，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断 补充诊断： 是指诊疗过程中新发现的诊断本院规定：二
诊断方面几点说明及有关概念
1，某些疾病诊断尽可能有：
a，病因、解剖、功能、并发病诊断
风湿性心脏病 风湿活动 病因诊断
二尖瓣狭窄及关闭不全
解剖诊断
左、右室增大
病理诊断
心功能Ⅲ级
功能诊断（病生诊断）
心房纤颤
并发症诊断
b，疾病分型、分期诊断
COPD 急性发作期
高血压病3级 极高危
2，诊断不明者：症状＋待查 必须要有1~ 2个可能性诊断
1，简明扼要：1－3个症状， 20个字以内 发热、咳嗽、胸痛2天
2，有多个症状时按时间先后顺序记录 活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周
3, 产生第一诊断 右下腹持续性疼痛1天……阑尾炎
4, 不宜用诊断或检验结果代替症状 溃疡病穿孔2天
5，特殊……无症状 查体发现 体检胸透发现肺部阴影3天 肿瘤病人 再次入院无症状需化疗、放疗者 可记录为：确诊疾病＋时间＋治疗次数 确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗
体格检查要求 ：
光线充分 防止受凉 态度和蔼 循序进行
体位舒适 手法轻巧 系统全面 重点突出
错例：体 查 记 录
T 37.5℃ R 21次/分 BP100/60mmHg HR 90 次/分
发育一般，营养中等，神清合作，自动体位， 慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结 无肿大,头颅大小正常，五官端正，胸廓对称， 呼吸自如,气管居中，甲状腺无肿大。
2014病历书写规范
■ 2.不完整、不正确扣0.5分/处； ■ 3.首页主诊断填写错误扣2分，
其他诊断填写不完整、编码
规范，编码符合要求。 不符合要求扣1分/处，
入院病情未填写扣0.5分/处；
■ 4.药物过敏、血型等 ■ 4.药物过敏、血型填写错误扣
信息填写完整、正确。 1分/处，其余信息错误扣0.5
分；
病历首页
■ 5.手术及操作填写 完整、编码符合要 求。
■ 评分办法：出现单项否决指标即扣10分，出现多个单项 的亦扣10分，不累计。
病历首页
■ 1.医院和患者的基本 ■ 1.患者基本信息错误 信息填写完整、正确。 （姓名、性别、身份证
号码等）单项否决；其余
■ 2.入院的途径、时间、 信息不正确或不完整扣0.5分/
科别等填写完整、正
处；
确。 ■ 3.诊断正确、完整、
■ 每周必须有至少2次主治医师查房记录和至少1 次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，这 “周”如何取，是否从该患者入院开始往后推 算？
答：“周”的计算，以患者入院开始往后推算更 为合理。另外，对于查房频率的要求为病历质 控的基本要求，各医院可根据本院情况制定更 高的标准。
日常病程记录
■ 1. 诊疗过程符合医 疗原则和规范，诊 疗方案调整及时、 合理。
个人史
■ 个人史：出生 地及长期居留 地，生活习惯 及嗜好，职业 与工作条件， 毒物、粉尘、 放射性物质接 触史，冶游史。
■ 缺扣1分
■ 记录不规范 扣0.5分。
婚育史、月经史
■ 婚育史、月经史：婚 姻状况、结婚年龄、 配偶及子女健康状况； 女性患者记录初潮年 龄、行经期天数、间 隔天数、末次月经时 间（或闭经年龄）， 月经量、痛经及生育 等情况。
《病历书写基本规范》
《病历书写基本规范》
一、病历书写基本规范
1. 病历书写宜顺畅、通顺、易识别，言简意赅，文字要清楚，排版要整洁、简洁、醒目。
2. 病历书写应严格按照表单填写项目依次填入。
所有词语需用正确的术语，拼写和语法应无误，特殊符号应严格采用相应的标准符号。
3. 医嘱单上药物应包括：药物名称、剂量、频率、给药方法。
4. 实施治疗、检查单上应详述检查或处理内容，护理记录单上应注明病情变化以及相关护理措施。
5. 主要检查、治疗情况和病情变化有两种表述方式，一个是用描述性语言，另一个是用定量数据，如р值、血压、血氧饱和度、心电图、肌力指数等。
6. 日常中应严格遵守诊疗机构的住院病历的书写规范和编制要求，尤其是病情变化部分，应当在一定时期内及时书写，以便及时显示出每日病情变化，及时把握病情发展趋势。
7. 医生在记录住院病历时，应对病人检查结果、诊疗过程、出院小结等进行有力的、准确的综合分析，注意填写病案的结论，确保病历的完整、准确。
8. 病历书写要注重表达和文字规范，力求字里行间所表达的信息明确正确，不应产生模糊或误导的内容。
9. 对病人的基本信息应同时写入病人管理表格或者记录，以备深入研究之用。
10. 如果某种治疗反应影响病人病情，也要单独登记，及时记录下治疗反应的发生
时间、表现等内容，以方便查找其原因和有效治疗。
病历书写规范
错别字——应杜绝 3、一位数字用汉字，双位数自用阿拉伯数字 填写 4、疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合 《国际疾病分类要求》
第一章 病历书写基本要求
（五）审阅要严格，修改要规范 1、实习医师、毕业一年的住院医师（未取得执业 证书医师）书写的病历须经有职业资格的上级医师 审阅、修改并签名。修改病例应在72小时内完成。 签名方式 XXX/xxx 2、错别字处理正确，划双斜杠 禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴 重写：每页修改3-5处或一处修改过多时。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
11、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在 收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查 结果后24小时内归入病历。 12、知情同意书： 患者本人； 患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字， 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
第一章 病历书写基本要求-基本概念
病例的定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图标、影像、切片等资料的总和。 中医病历：是指中医药医务人员通过望、闻、问、切及查 体、辅助检查，进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得的 有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的 行为。 病历和病案：目前公认的概念是从病历资料建立之时起到 整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案室管 理人员整理后归档即成为病案。
富平朱老二骨伤医院
2014年中医病历书写规范培训
医务科
新规范的主要内容
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章
病历书写基本规范
收写要求、格式和示例
病历书写
一、病历书写基本要求 二、门（急）诊病历书写内容及要求 三、住院病历书写内容及要求 (一)入院记录 (二)病程记录 (五)辅助检查报告单 (六)体温单
(三)知情同意书
(四)医嘱单
(七)病案首页
病历：
计算机打印病历：
电子病历
：
电子病历系统：
疗处理意见和医师签名等。
20
病假诊断、诊断证明书
疫情上报
特殊药品：
知情同意情况 ：
宣教(吸烟) …….
21
（三） 急诊留观记录
是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录 观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明 患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢 救记录书写内容及要求执行。
29
（5）个人史，婚育史、月经史，家族史
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药
物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接 触史，有无冶游史。
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、
有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、 末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
需记录至分钟 ◆与医疗行为相符
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7、时限
门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录：24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月
最新死亡病历书写(2014)
关命令
2.3.1利用图层特性管理器创建轴网层
1．图层的概念 图层就像手工绘图时的透明纸。 我们可以给不同的图层设置不 同的颜色、线形、线宽等特性， 也可以设置图层的打开与关闭、 锁柱与解锁、冻结与解冻、可 打印与不可打印等，以满足绘 图时的不同需要。
2．创建轴网层
3. 绘制轴线
• 按课堂讲解流程，绘制 完轴网，并以“户型图+ 姓名+学号）命名存盘。
• 总结本章所涉及的命令 有哪些，将其归纳在笔 记本上。
小结
第一章介绍了用户界面，以及创建和保存图形文件
的方法。还介绍了直线（Line）命令、放弃（Undo）命令、 删除（Erase）命令、偏移（Offset）命令。此外讲解了视 图缩放（Zoom）、视图平移（Pan）、重生成（Regen） 等图像显示命令。
(1)．直线（Line）命令 (2)．放弃（Undo）命令 (3)．删除（Erase）命令 (4)．绝对坐标与相对坐标
a（-4，2）； b （8，5） (5).绘制水平方向轴线
4. 调整视图
(1)．视图缩放（Zoom）命令 (2)．重生成（Regen）命令 (3)．视图平移（Pan）命令
5.轴网的绘制
谢谢!
计算机辅助设计
AutoCAD
课程全称：计算机辅助设计CAD CAD英文名称：Computer Aided Design 面向专业：建筑设计\环境艺术\产品设计\施工技术人员 学分：2
课程任务与目的：本课程的任务是让学生从铅笔、直尺画图的劳动中 解脱出来，与世界设计行业的工作条件相一致，AutoCAD作为绘图 软件已广泛地应用到土木工程中，更多的专业人员把它作为自己的绘 图工具使用，无论在建筑设计、施工、监理等各环节中，训练并掌握 AutoCAD的操作。结合室内设计施工图的规范表达来讲解 AutoCAD 的运用，注重针对性和目的性,能够总体上提高学习者的制 图能力和制图规范性。
病历书写规范2014年版
第三章 住院病历书写内容及要求
▪ 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书 、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助 检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
▪ 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内 入出院记录、24小时内入院死亡记录。
病历书写规范2014年版
病历的重要性
⑴病历是医院管理、医疗质量和业务水平
的反应;
⑵病历是临床教学、科研和信息管理的主要资料;
⑶病历是医院服务质量评价，医疗保险赔付参考的主要依据;
⑷病历是涉及医疗纠纷、诉讼具有法律效力的医疗文件;
⑸病历是每个临床医师必须掌握的基本功。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。
▪ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 ▪ 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。
▪ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 ▪ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 ▪ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
▪ 每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。 ▪ 初步诊断、医师签名写于右下角。 ▪ 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上
；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。 ▪ 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。 ▪ 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
病历书写是医疗活动中非常重要的一环，它需要准确、清晰地记录患者的病情、诊断
以及治疗过程等信息。
以下是病历书写的基本规范：
1.病历的标题：应包括患者的姓名、性别、年龄和住院号（或门诊号）等基本信息。
2.病历的日期和时间：在每个病历的开头，标明书写病历的日期和时间，以便于追溯
与统计。
3.病程记录：按照时间顺序，从患者就诊至出院（或结束住院）的整个过程进行记录。
应包括病史（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等）、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗过程、转归等内容。
4.书写规范：病历需采用工整、规范的书写方式，使用医学术语、标点符号和简洁准
确的语言表达，尽量避免使用缩写和简写，确保病历的易读性。
5.患者隐私保护：在记录患者信息时，应遵守医疗机构和法律规定的隐私保护要求，
不得泄露患者的个人隐私。
6.完整记录：病历中应包括必要的信息，避免遗漏或空白记录，以确保患者的诊疗过
程能够连贯、完整地被追溯和评估。
7.签名和医师编号：每份病历应有医师的签名和医师编号，标明记录者的身份和责任，确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写需要准确、规范、完整地记录患者的病情和诊疗过程，以保证医疗质
量和患者的权益。
病历书写基本规范
5.
颈项
是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块， 是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块， 活动是否受限。 活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及 杂音，颈静脉有无怒张。 杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉 回流征。气管位置是否居中。 回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤 如有，应描述其形态、硬度、压痛， (如有，应描述其形态、硬度、压痛， 有无结节、震颤及杂音) 有无结节、震颤及杂音)。
6.
1)
胸部
是否对称，有无畸形、 胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆 起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、 凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、 肿块，静脉有无怒张及回流异常。 肿块，静脉有无怒张及回流异常。
2)
大小，有无红肿、橘皮样外观、 乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、 压痛、结节、肿块等。 压痛、结节、肿块等。
肺肝浊音界、肺下界、 肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下 缘移动度。 缘移动度。 呼吸音的性质(肺泡音 肺泡音、 呼吸音的性质 肺泡音、支气管肺泡 管状性呼吸音)、强度(减弱 减弱、 音、管状性呼吸音 、强度 减弱、增 消失)、有无干湿性罗音， 强、消失 、有无干湿性罗音，语音 传导有无异常。有无胸膜摩擦音、 传导有无异常。有无胸膜摩擦音、 哮鸣音。 哮鸣音。
3)
肺脏：
呼吸类型、动度 两侧对比是否对称 两侧对比是否对称)、 呼吸类型、动度(两侧对比是否对称 、 呼吸速度和特征、肋间隙(增宽 变窄、 增宽、 呼吸速度和特征、肋间隙 增宽、变窄、 隆起或凹陷)。 隆起或凹陷 。 语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 叩诊音(清音 浊音、鼓音、实音， 清音、 叩诊音 清音、浊音、鼓音、实音，异 常者应注明部位)。 常者应注明部位 。
病历书写应当文字工整，字迹清晰， 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准 语句通顺，标点正确。 确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现 错字时，应当用双线划在错字上， 错字时，应当用双线划在错字上，不得采用 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应当按照规定的内容书写， 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医 务人员签名。 务人员签名。 病历书写中涉及的诊断， 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西 医诊断, 医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
2014门诊病历书写规范
****（签名，在右下方书写
）
复诊病历的质量要求
上次诊治后的病情变化、治疗反应 （不可用“病情同前”）
年月日 医院 科门诊 复诊，患者仍腹泻，无腹痛….
体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性 体征 需补充的辅检 三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师 会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和 时间并签名。
复诊病历的质量要求
诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无 变更，可不再写诊断。 处理措施要求同初诊！ 通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别 或与前次不同病种的复诊患者，应视作 初诊患者并按初诊病历要求书写病历。
门(急)诊病历书写内容及要求
国家卫生部网站今天发出通知，要求从 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施 行修订完善后的《病历书写基本规范》， 于2002年颁布的《病历书写基本规范(试 行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
一般质量要求（10条）
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下 方。如需上级医师审核签名，则签在署 名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全 名，字迹应清楚易认。处理措施写在左 半侧。
一般质量要求（10条）
7、法定传染病应注明疫情
报告情况。
一般质量要求（10条）
8、门诊患者住院
须填写住院证。
一般质量要求（10条）
一般质量要求（10条）
2、每次就诊均应填写就诊日
期（年月日）和就诊科别。 急危重患者应注明就诊时间 （年月日时分 24小时计)
一般质量要求（10条）
3、儿科患者、意识障碍患者、
创伤及精神病患者就诊需写明陪 伴者姓名及与患者的关系，必要 时写明陪伴者住址、工作单位和 联系电话。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写基本规范
病历书写基本规范医生、护士等医疗从业人员每日都要处理大量病历，良好的病历书写对于诊疗质量至关重要。
但是，由于病历书写没有统一的规范，使得病历的可读性和连续性受到影响，进而影响病人的诊疗效果。
因此，遵守病历书写基本规范是非常关键的。
一. 病历书写基本要素1. 病历基本要素病例采集的内容应当全面而精准。
首先应当包含病人的基本信息，例如姓名、性别、出生日期、住院时间、病情描述等等。
此外，还需要记录来访的主诉、现病史、既往史、家族史、生活史等重要信息。
2. 病历书写结构病历书写应当有章可循，以便医生、护士、其他医务人员及后续医疗从业人员进行有效的记录和了解病人的情况。
病历书写结构应当分为表头与记录正文。
表头应当包含病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、科室、住院号等。
记录正文应当按照时间梳理病人的病情及处理过程。
正文也应当包含病历写作日期、撰写人以及主治医生的签名。
3. 病历书写要求的内容与格式病历书写应当遵守纪录的要求。
病人的性别、年龄、诊断、治疗方法和临床病情都应当精细地写好。
病历记录的格式应当清晰、简明易懂。
应当使用易于理解的词语、缩写并在记录完结后进行再次检查，保证内容的可读性和连续性。
二. 病历书写基本规范1. 病历书写要注意书写规范病历书写在书写时应当注意规范。
书写应当使用医学常用的编写语言。
对于药品等名称应当使用规范的计量规范，并在书写时标注统一的方位。
2. 注意病人隐私保护为了保护病人的隐私，病例书写时应当仅涉及病人的医学信息。
私人信息应当予以隐藏或避免不必要的描写。
3. 病历记录应当保密为避免不必要的泄漏，医生、护士等医疗从业人员在书写时应当注意隐私，避免抄写病例的内容。
三. 病历书写的问题及对应解决方案1. 病历记录内容不完整、规范性不足一个常见的问题是病历记录内容不完整、规范性不足。
这使得病例难以理解、档案文件难以分类。
有些医生甚至没有记录下具体的治疗过程。
避免这些问题的方法是确保记录的完整性并遵循医学常用的编写语言。
病历书写基本规范培训小结
《病历书写根本标准》培训小结之公保含烟创作病历书写标准化，是医务人员依法行医的详细体现.为标准病历书写，提高业务水平，近日，我院于2014年2月27日15：00在体检中心四楼会议室对我院医务人员停止了病历书写相关知识的培训.现将总结如下：
全院有207名医护人员介入了此次培训，培训内容主要为病历书写根本标准、注意事项及病历书写标准，并就目前医院病历书写方面存在的问题停止了指正.强调了病历书写的重要性，让临床医师理解?理睬病历不只反映患者的病情，而且体现医院的专业技术、医疗护理质量和管理水平，既是处置医疗事故争议的主要依据之一，也是呵护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判定.要求全院医务人员要增强法律意识，严格执行病历书写标准，努力提高病历书写水平，确保医疗平安.
通过此次病历书写培训活动，我院医务人员认识到病历书写标准的重要性及自身在病历书写中存在的缺乏，强化了医务人员的法律意识、质量意识、责任意识、效劳意识，有助于提高病历质量，落实医疗中心制度，切实担保医疗平安，防范医疗纠纷的发作.此次培训效果明显，到达了培训目的.
医务科
2014年2月28日。
《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）对病历书写时限在26个方面作了明确的规定：1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
4、日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。
5、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。
6、病危患者病程记录每天至少1次。
7、病重患者病程记录每2天至少1次。
8、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。
9、接班记录应当接班后24小时内完成。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
11、手术记录应当在术后24小时内完成。
12、术后首次病程记录术后即时完成。
13、阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。
14、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。
17、入院记录上级医师审签，入科48小时内。
18、上级医师首次查房记录，入科48小时内。
19、一般上级医师日常查房记录，住院每120小时。
20、病重病人上级医师查房记录，医嘱下达72小时内。
21、病危病人上级医师查房记录，医嘱下达24小时内。
22、抢救记录上级医师审签，抢救结束后24小时内。
23、手术后上级医师查房记录，每次术后72小时内。
24、死亡记录上级医师审签，患者死亡后24小时内。
25、出院记录上级医师审签，患者出院后24小时内。
26、最后诊断上级医师审签，病人入科96小时内。
病历书写规范5版
门（急）诊病历
增加：开具疾病诊断证明及休息证明应 记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素 墨水书写（原为圆珠笔书写）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。
住院病历
【主 诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续 时间。 增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20 个字。 【现 病 史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾 病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （增加内容） 【既 往 史】增加：1.一般健康状况及疾病史。 单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶 健康状况、性生活情况等。
门（急）诊病历
增加：开具疾病诊断证明及休息证明应 记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素 墨水书写（原为圆珠笔书写）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。
住院病历
【主 诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续 时间。 增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20 个字。 【现 病 史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾 病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （增加内容） 【既 往 史】增加：1.一般健康状况及疾病史。 单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶 健容（关于住院时间超过30天）： （8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或 副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科 或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目 前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价 治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。 记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写 “科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过” 中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中 位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不 可以替代以科室为单位的大查房。“
病历书写重点要求
病历书写重点要求根据《2014病历书写基本规范详解（医政医管局编）》的要求，现将住院病案首页书写要求及病历书写重点下发各科室，请各科室结合各自特点，组织人员认真学习。
要求人人理解并掌握，医务部将对其进行专项考核。
（可将此次学习内容纳入到科室每月业务学习中。
）目录一、住院病案首页书写要求及格式 (2)二、耳鼻喉科病历书写的重点要求 (11)一、住院病案首页书写要求及格式一、病历首页书写要求1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。
2.由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
3.病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
4.疾病诊断的填写：（1）疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。
一般的诊断不必含有病理诊断。
对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似"心肌梗死"这样的诊断，因为"急性"、"慢性"、"透壁性"、"心内膜下"和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。
（2）疾病诊断的填写顺序基本原则：①主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
②严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
③本科疾病在前，他科疾病在后。
④对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
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现 病 史（六）
6、诊疗经过： （ 1 ）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？ 结果诊断如何？ （ 2 ）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效， 有无不良反应。 7 、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、 体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既
往
史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2 ．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、 伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗
临床思维方法
• 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判 断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识 疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。
临床思维的两大要素
• 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检 和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 • 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析 综合的过程。
完整病历的格式（三）
• 体格检查 专科情况 • 实验室及特殊检查（主
诉（一）
• 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病到就诊的时间）。 • 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
临床思维步骤
• 从解剖的观点，有何结构异常？ • 从生理的观点，有何功能改变？ • 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能 性。 • 考虑几个可能致病的原因。 • 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 • 提出1—2个特殊的假说。 • 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 • 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 • 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 • 提出进一步检查及处理措施。
系统查询
• • • • • • • • • • 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。 2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3．月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
体格检查
• 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 • 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 • 心：视、触、叩、听诊 • 血管：脉搏、周围血管征。 • 腹部：视、触、叩、听诊。 • 脊柱四肢： • 肛门、外生殖器： • 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 • 专科情况：
实验室检查结果
• 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 • 特殊检查
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
• 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 • 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 • 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） • 并发症： 房颤 • 伴发症： 肠蛔虫 • 合并症
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状 或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查 （诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊 等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可 能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排 除。
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类：
• 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能 明确诊断。 • 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能 疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处， 予以排除。 • 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资 料予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
主
• 要求：
诉（二）
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
特殊情况：
主
诉 （三）
临床诊断思维的基本原则
• 实事求是原则 • 简化思维程序原则 • “一元化”原则 • 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则
• 首先考虑可治性疾病的原则
• 首先考虑器质性疾病的原则
临床误诊原因
• 病史资料不完整、准确 • 观察不细致 • 检验结果有误差 • 先入为主，主观臆断 • 医学知识不足，缺乏临床经验 • 症状、体征不明显 • 伪病
家
族
史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。 2、直系亲属死亡的原因
体格检查
• 生命体征：T P R BP • 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 • 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 • 淋巴结: • 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
• 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。
完整病历的格式（一）
• 一般资料（24小时内完成，一般由实习医师书写） 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式（二）
• • • • • • • • 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
摘
要
• 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料 摘要综合，提示诊断的依据。
• 其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
• 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 • 主诉
• 主要的现病史、既往史、个人史、家族史
• 体格检查：主要的阳性和阴性体征
• 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
• 初步诊断
临床思维与诊断步骤
诊 断 步 骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊
体格检查
特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过 归纳临床特点
结合：已学的理论知识
已往的临床经验 初步诊断
诊 断 步 骤
3.验证或修正诊断
概 述
病历书写的种类：
• 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
内容要真实：
• 格式要规范：传统病历与表格式病历
• 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 • 填写内容要全面、及时：
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
康源中医院
病历书写规范 冀红艳
概
述
• 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。
概
病历的重要性：
述
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。