最新2014病历书写基本规范详解(4月)

的负责人签字。（患方签字应指模确认）
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病历书写基本规范——基本要求
• • 因实施保护性医疗措施不宜向患者说
明情况的，应当将有关情况告知患者近亲 属，由患者近亲属签署知情同意书，并及 时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属 无法签署同意书的，由患者的法定代理人 或者关系人签署同意书。
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• 不具备完全民事行为能力人
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 9
病历书写基本规范——基本要求
• 第七条 书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上（不得划メ），保留原记录 清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名 。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
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病历书写基本规范——基本要求
• 修改时一律用红笔并在最后注明修改日期，签 署全名，并保持原记录清楚、可辩。（将每段 修改完后于段末签名一个）具体要求如下：
• 实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全 面了解病情的基础上作认真修改签字（旧：每页 修改3处以上的要实习医生重抄后再签名）（如仅供 教学资料使用，可以不归档保存）。
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有 完整日期，按“年、月、日、时、分”方式书 写。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病 历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明）
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病历书写基本规范——基本要求
• 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当 由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字) 签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权
2014病历书写基本规范详 解(2015年4月)
病历是医疗活动全过程的真实记录，不仅 反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣； 反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低； 反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误；
还是临床医疗、教学、科研工作不可或缺的 重要行为根据和宝贵文献资料，更是医患纠纷 时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲 裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。
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病历书写基本规范
第一章 基本要求
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病历书写基本规范——基本要求
• 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的 总和。包括门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体 、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获 得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
• 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时 、完整、规范。
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病历书写基本规范——基本要求
• 第四条 住院病历－－可用蓝黑墨水、碳 素墨水书写
• 需复写的病历资料－－可用蓝或黑色油 水的圆珠笔书写
• 计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求
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病历书写基本规范——基本要求
• 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名 称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书 写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中 英文混写），没有中文名称的可以使用规范的英 文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法 定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫 米）、l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g （克）、mg（毫克）、ug（微克）。
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教学的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量定的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
－不满十八岁的未成年人 －不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人
我国《民法通则》规定的监护人有以下三种情况： （1）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、
兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。 （2）关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属
不同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是， 有些是自愿承担监护责任的，经所在单位或者居委会、 村委会同意，可以担任监护人。 （3）如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所 在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。
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病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是 医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也 是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。
因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持 续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保 障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯 彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义 所在。
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病历的功能
• 主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写 的各项记录（旧：每页修改5处以上或字迹潦草不可
认的应令其重抄后才签名）。
• 正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并
对与自己的有关记录亲自修改并签名。
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病历书写基本规范——基本要求
• 入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转 科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡） 小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治 医师或以上医师签名。
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病历书写基本规范——基本要求
• 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由 相应医务人员签名。
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。
• 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。
• 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式 聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写病历的责任。
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