消防安全检查申报表

消防安全检查申报表说明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。

2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。

5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。

“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。

7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。

如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。

8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。

9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；（5）法律、行政法规规定的其他材料。

依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。

提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

消防安全检查申报表

消防安全检查申报表申请人（印章）：填表日期：年月说明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。

2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。

5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。

“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。

7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。

如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。

8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。

9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；（5）法律、行政法规规定的其他材料。

依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。

提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

消防安全检查申报表

消防安全检查申报表1. 背景和目的为了防范和减少火灾事故的发生，保障人民群众的生命财产安全，各级单位、企事业单位、下列建筑物使用单位均应按照国家有关规定开展消防安全检查工作。

本申报表是对消防安全检查的一种具体表现，旨在收集和归纳消防安全检查的有关情况，便于对检查工作进行统计、分析和归档。

2. 申报表内容2.1 基本信息字段内容申报单位名称申报时间申报人姓名申报人联系电话2.2 消防设施字段内容消防通道是否畅通（是/否）疏散指示标志是否完备（是/否）消防器材品种、数量、存放位置自动灭火系统是否齐全（是/否）喷淋系统是否齐全（是/否）2.3 用电设施字段内容配电箱安装位置和容量，是否定期检查电气线路导线种类、截面、敷设情况，是否漏电用电设备是否定期检查、维护和保养着火隐患描述着火点，原因和处理措施2.4 防火措施字段内容防火门是否齐全、密闭、安装位置是否正确防火卷帘门是否齐全、是否能够正常开闭防火涂料是否涂刷，期限及涂刷率防火玻璃是否达到消防标准2.5 消防安全管理字段内容消防安全制度是否建立、规章制度是否落实、是否定期演练员工消防安全知识是否进行培训教育火灾报警器是否齐全，日常维护及检查情况消防车通道是否畅通，是否被占用3. 申报流程3.1 申报准备•根据申报表的内容，对应相关检查事项和设备，准备好相应的资料和文件。

•确认申报时间、地点、检查人员，并进行预约。

3.2 申报过程•检查人员按照申报表的内容进行巡查。

•检查人员在申报表的相应位置上填写检查情况和所发现的隐患。

•检查人员对所发现的隐患进行整改要求和期限，并通知申报单位负责人。

•检查人员向申报单位负责人说明存在的隐患及整改要求，并告知存在的危险。

3.3 申报审核•申报单位负责人对申报表中填写的情况进行审核，对所发现的隐患逐一处理。

•审核后，将申报表及相关材料归档。

4. 结论消防安全检查申报表是对消防安全工作的一种规范化、制度化管理，有效地促进了消防安全工作的开展。

消防安全检查申报表(空白表格)(2022年参考新格式)

消防安全检查申报表（空白表格）（2022年参考新格式）申请人（盖章）：填报日期：年月日场所名称（统一社会信用代码）法定代表人/主要负责人公民身份号码联系电话地址建筑结构场所建筑面积使用层数（地上/地下）场所性质□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所□保龄球馆、旱冰场□桑拿浴室□其他□宾馆、饭店□商场□集贸市场□客运车站候车室□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他场所所在建筑情况名称建筑面积建筑层数（地上/地下）建筑高度□消防车道是否畅通：□是□否□消防车登高操作场地是否符合消防安全要求：□是□否□室外消火栓是否完好有效：□是□否□水泵接合器是否完好有效：□是□否□消防控制室是否符合消防安全要求：□是□否□消防水泵房是否符合消防安全要求：□是□否□消防电梯是否符合消防安全要求：□是□否□柴油发电机房是否符合消防安全要求：□是□否□燃油或燃气锅炉房是否符合消防安全要求：□是□否□变压器室是否符合消防安全要求：□是□否□配电室是否符合消防安全要求：□是□否□其他专用房间：是否符合消防安全要求：□是□否场所情况用火电气线路设计单位：用电电气线路施工单位：电器产品是否符合消防安全要求：□是□否场所是否使用燃气：□是□否燃气类型：燃气施工（安装）单位：燃气用具是否符合消防安全要求：□是□否场所是否使用燃油：□是□否燃油储存位置及储量：其他用火用电情况：安全疏散安全出口数量：是否畅通：□是□否疏散楼梯设置形式：疏散楼梯数量：是否畅通：□是□否避难层（间）设置位置：避难层（间）数量：是否符合消防安全要求：□是□否□消防应急广播是否完好有效：□是□否□消防应急照明是否完好有效：□是□否□疏散指示标志是否完好有效：□是□否消防设施□室内消火栓是否完好有效：□是□否□自动喷水灭火系统是否完好有效：□是□否□火灾自动报警系统是否完好有效：□是□否□气体灭火系统是否完好有效：□是□否□泡沫灭火系统是否完好有效：□是□否□机械防烟系统是否完好有效：□是□否□机械排烟系统是否完好有效：□是□否□其他消防设施：是否完好有效：□是□否□灭火器种类、型号和数量：室内装修装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具装饰织物其他装修材料燃烧性能等级其他需要说明的情况：附：《公众聚集场所消防安全承诺书》公众聚集场所消防安全承诺书（填写单位场所名称，应与营业执照名称一致）现就申请公众聚集场所投入使用、营业作出下列消防安全承诺：一、《消防安全检查申报表》所填写的信息真实、准确。

消防安全检查申报表

消防安全检查申报表说明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。

2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。

5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。

“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。

7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。

如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。

8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。

9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；（5）法律、行政法规规定的其他材料。

依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。

提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

消防安全检查申报表

消防安全检查申报表单位名称：XXX公司申报人：XXX申报时间：XXXX年XX月XX日一、基本情况1. 单位名称：XXX公司2. 单位地址：XXX省XXX市XXX区XXX街道XXX号3. 负责人：XXX4. 联系电话：XXX5. 建筑面积：XXX平方米6. 使用性质：商业办公楼7. 员工数量：XXX人8. 物业管理公司：XXX公司9. 申报单位负责人：XXX二、消防设施情况1. 消防水系统a. 消火栓：本单位消火栓数量XX个，布置位置合理，无堵塞情况，有消防水带和喷头b. 自动喷水灭火系统：本单位设有自动喷水灭火系统，正常运行状态，无损坏和泄漏c. 室内消火栓箱：本单位室内消火栓箱齐全，灭火器数量充足，定期检查d. 消防水泵房：本单位消防水泵房设施完好，无故障，使用人员熟悉操作流程e. 消防水池：本单位消防水池容积充足，无渗漏问题2. 疏散通道a. 楼梯间：本单位楼梯间设施完好，无堵塞和杂物，灭火器和应急灯齐全b. 疏散通道：楼道内疏散通道畅通无阻，无高物堆放现象c. 应急照明：本单位应急照明设施良好，无故障，定期维护3. 报警装置a. 火灾报警系统：本单位火灾报警系统正常，无失灵和误报，定期检查b. 火灾自动报警设备：本单位设有火灾自动报警设备，无损坏和故障4. 防烟排烟设施a. 排烟通道：本单位排烟通道通畅，无阻塞，设备和设施正常b. 防烟门：楼层防烟门齐全，未被损坏，可以正常使用5. 消防通道a. 消防车道：单位消防车道畅通，无杂物和车辆占用b. 消防通道：办公室内消防通道畅通，无阻挡物6. 其他消防设施a. 配备有灭火器：本单位灭火器数量充足，有定期维护记录b. 配备应急照明：本单位应急照明设施齐全，定期检查维护c. 室内消防安全标识：室内消防安全标识清晰，易于辨认三、消防安全管理情况1. 消防演练a. 本单位每年定期组织消防演练，能够及时有效地疏散员工b. 消防演练记录：所有消防演练均有记录，包括演练时间、演练内容和参与人员2. 应急预案a. 本单位制定了完善的消防应急预案，能够有效应对火灾和其他突发事件b. 应急预案定期演练：应急预案定期进行演练，参与人员熟悉预案内容和流程3. 督导检查a. 消防安全检查：本单位定期进行消防安全检查，确保消防设施完好b. 消防设施维护：所有消防设施定期检查维护，确保正常运行4. 灭火器维护a. 灭火器定期检查：本单位配备的灭火器定期进行检查和充装，确保使用有效四、存在问题及整改措施1. 存在的问题a. 个别消防设施有损坏情况，需要及时维修b. 部分单位员工缺乏消防知识，消防意识不强c. 部分消防通道有杂物堆放，需要清理整理2. 整改措施a. 立即安排人员对损坏的消防设施进行维修和更换b. 组织员工进行消防安全知识培训，提高员工消防意识c. 加强对消防通道和通道的管理，确保畅通无阻五、申报单位意见本单位已对存在的问题进行整改，并将加强对消防设施的日常维护和管理，确保消防安全设施正常运行，提高员工消防意识，做好消防安全工作。

消防安全检查申报表(标准版)

消防安全检查申报表
（供公众聚集场所使用或者开业前、大型群众性活动举办前申报用）
填表说明
一、本表经申报单位盖章后有效。

二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少10个
工作日报送公安消防机构。

三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目前画“√”。

四、需随本表附送的材料：
1．公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书（复印件）2．其他需要提供的材料
消防安全检查申报表
（供申报恢复施工、使用、生产、营业、举办用）
填表说明
一、本表经申报单位盖章后有效。

二、随本表附送材料：
1．公安消防机构责令停止施工、停止使用、停产停业或停止举办法律文书复印件
2．其他需要提供的材料。

消防安全检查申报表

消防安全检查申报表说明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。

2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。

5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。

“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。

7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。

如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。

8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。

9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；（5）法律、行政法规规定的其他材料。

依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。

提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

消防安全检查申请表

公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位（公章）申报时间：年月日申报和填表说明1、申请单位应当如实填写，内容准确、完整，涂改无效。

所附材料均使用A4规格纸打印或复印。

2、申请表必须由申报单位加盖公章，没有单位公章的，必须由场所的主要负责人签名。

3、文书中的“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的□内画“√”。

4、“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型,“场所面积”填写场所实际使用的建筑面积，“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层的序号，“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况。

5、“与其他单位共用建筑情况”一栏中分别填写共用建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。

如公众聚集场所单独使用一栋建筑的，则无需填写该栏。

6、办理公众聚集场所消防安全检查手续的法定最长时限为受理申请后13个工作日。

按照《消防法》和《消防监督检查规定》，公众聚集场所必须经消防安全检查合格并取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》后，方可使用或营业。

7、申请表应当附下列材料：(1)建设工程消防验收合格或备案法律文书（出示原件，提交复印件）；(2)营业执照复印件或者工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；(3)消防安全管理制度文件（加盖单位公章并经单位主要负责人签名）；(4)灭火和应急疏散预案文件（加盖单位公章并经单位主要负责人签名）；(5)员工消防安全教育培训记录（加盖单位公章并经单位主要负责人签名）(6)自动消防系统操作人员的消防行业特有工种职业资格证书复印件；(7)对依法进行建设工程消防竣工验收备案且没有进行备案抽查的公众聚集场所，还应当提交场所室内装修消防设计施工图、消防产品质量合格证明文件，以及装修装饰材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。

申请网吧营业的，还应当提交文化部门核发的同意筹建的批准文件（出示原件，提交复印件）。

8、依照法律、法规规定需要提交的其他材料（请登陆公安机关消防机构网站查询，在办理大厅查看办事须知，或者向受理人员咨询法律、法规依据）。

消防安全检查申报表(模板)

其他情况：
文号：文号：
建筑面积建筑高度
12803.52㎡ 91.75m
现有消防设施:
□火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统
□机械防烟系统
□机械排烟系统
□消防控制室 □室内消火栓
□室外消火栓
□消防电梯
□应急广播
□应急照明
□疏散指示标志
□其他消防设施：
□安全出口数量：
□游艺、游乐场所
□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他
□宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室
□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他
场所所在建筑情况
消防验收 /备案情况
名称
京龙江水湾18#
建筑层数 (地上/地下)
28层
□依法通过消防验收
□依法进行竣工验收消防备案
消防安全检查申报表
申请人(印章):
填表日期:
年月日
场所名称
法定代表人/ 主要负责人
地址
建筑结构框剪结构

场所建筑面积
1437.52㎡
使用层数 (地上/地下)
地上第三层
联系人
联系电话
场所性质
□公共娱乐场所：
□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所
□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所
□灭火器种类、型号和数量：
其他需要说明的情况：
除本表外，申请人还提交了下列材料：
1.
市工商行政管理局
；
下列资料申请人已准备完毕，待消防机构现场核验：
1.
消防安全制度汇编、灭火和应急疏散预案；

消防安全检查申报表

消防安全检查申报表申请人（印章）：填表日期：年月日说明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。

2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。

5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。

“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。

7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。

如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。

8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。

9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；（5）法律、行政法规规定的其他材料。

依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。

提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

消防安全检查申报表

消防安全检查申报表
年月日（印章）
申报单位申报事项
联系人联系电话
场所或活动名称地点
拟定使用、开业或者
举办日期
所在建筑总高度建筑结构
安全出
口数量
占地
面积
Ｍ所占层数
耐火等级
楼梯
形式
经营项目
建筑
面积
所在层面
座位（人）或摊位数
防火分区
数量
是否经过消防审核是否通过消防验收消防设施：
室外消火栓
室内消火栓：有消防泵自动喷水灭火系统：湿式火灾自动报警系统：区域气体灭火系统：二氧化碳无消防泵
预作用
集中
卤代烷
水幕
控制中心
其他气体
楼梯间正压送风系统自动排烟系统
灭火器数量：
防火门数量：
防火卷帘数量：
疏散指示标志数量应急广播
应急照明
消防电梯
消防控制室
其他设备
防火责任人姓名
灭火、疏散预案有无职务
消防安全管理制度
电话
有无
填表说明
一、本表申报单位盖章有效。

二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前
至少 6 日送到公安消防机构。

三、消防设施一栏在有的项目方框内画√
四、随本表附送材料：
1、消防设计审核和消防验收意见书
2、消防安全管理制度
3、灭火疏散预案
4、其他需要说明的材料。

消防安全检查申报表样表

三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目方框内画√
四、随本表附送材料：
1、公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书
2、消防安全管理制度
3、灭火疏散预案
4、其他需要说明的材料
1、娱乐城所在建筑消防设计审核意见书（复印件），消防验收意见书（复印件）；
2、娱乐城建筑内部装修消防设计审核意见书（复印件），消防验收意见书（复印件）；
3、娱乐城消防安全管理制度；
4、灭火和应急疏散预案。
（申报单位公章）
年月日
填表说明
一、本表经申报单位盖章有效。
二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少10个工作日送到公安消防机构。
消防安全检查申报表
(供公众聚集场所使用或者开业前、大型群众性活动举办前申报用)
申报单位
****公司
消防安全责任人
******
联系电话
******
消防安全管理人
******
联系电话
联系人
******
联系电话
******
申报事项
□公众聚集场所使用或者开业前消防安全检查
□大型群众性活动举办前消防安全检查
场所或活动名称
□室外消火栓□室内消火栓
□自动喷水灭火系统□干粉灭火系统
□泡沫灭火系统□水喷雾灭火系统
□气体灭火系统□火灾自动报警系统
□机械排烟设施□机械排烟系统
□应急广播□应急照明
□ห้องสมุดไป่ตู้防电梯□消防控制室
□灭火器
□其他设施
消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定□是□否
需要申报的其他情况：
无
附送材料目录：
*****娱乐城
地点
**市**街***号

消防安全检查申报表

消防安全检查申报表一、基本信息。

1. 单位名称：2. 单位地址：3. 负责人：4. 联系电话：5. 检查日期：二、消防设施检查。

1. 灭火器检查。

灭火器位置是否明显，易于取用？灭火器是否在有效期内？是否定期检查？灭火器是否完好无损，压力是否正常？是否有明确的灭火器使用说明？2. 配电箱检查。

配电箱周围是否有堆放杂物？配电箱通道是否畅通，有无阻塞物？配电箱是否定期检查，有无漏电、过载等情况？3. 疏散通道检查。

疏散通道是否畅通，有无堵塞情况？疏散通道是否有明确的标识和指示灯？疏散通道是否定期清理，保持畅通？4. 防火门检查。

防火门是否完好无损，有无变形、裂缝等情况？防火门是否能够正常关闭，是否有自动关闭装置？5. 火灾报警器检查。

火灾报警器是否安装在适当位置？火灾报警器是否定期检测，保持正常工作状态？火灾报警器是否能够及时发出警报？三、消防安全培训情况。

1. 消防知识培训。

是否定期开展员工消防知识培训？培训内容是否涵盖火灾应急逃生知识、灭火器使用方法等？2. 应急演练。

是否定期组织消防演练活动？演练内容是否真实有效，是否能够及时疏散人员？四、其他安全隐患排查。

1. 用电安全。

用电设备是否按规定安装，有无裸线、漏电等情况？用电线路是否存在老化、短路等安全隐患？2. 防火材料储存。

防火材料是否按规定存放，有无堆放不当、易燃物品存放等情况？防火材料是否及时更新，保持有效性？3. 安全出口。

安全出口是否畅通，有无堵塞、封闭情况？安全出口是否有明确的标识，易于识别？五、整改情况。

1. 对于发现的消防安全隐患，单位已经采取了相应的整改措施，并做好了记录。

六、检查人员意见。

1. 检查人员意见及签名：七、单位负责人意见。

1. 单位负责人意见及签名：以上为本次消防安全检查申报表，希望单位能认真对待消防安全工作，保障员工生命财产安全。

消防安全检查申报表

消防安全检查申报表说明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。

2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。

5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。

“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。

7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。

如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。

8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。

9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；（5）法律、行政法规规定的其他材料。

依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。

提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

样本范式消防安全检查申报表说明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。

消防安全检查申报表 (供申报恢复施工、使用、生产、经营、举办用

消防安全检查申报表 (供申报恢复施工、使用、生产、经营、举办用
消防安全检查申报表（供申报恢复施工、使用、生产、经营、举办用）
填表说明
一、本表经申报单位盖章后有效。

二、随本表附送的材料：
1. 公安消防机构责令停止施工、停止使用、停产停业或停止举办法律文书复印
件
2. 其他需要提供的材料
消防安全检查申报表
（供申报恢复施工、使用、生产、经营、举办用）
填表说明
一、本表经申报单位盖章后有效。

二、随本表附送的材料：
1. 公安消防机构责令停止施工、停止使用、停产停业或停止举办法律文书复印
件
2. 其他需要提供的材料。

1、消防安全检查申报表

消防安全检查申报表申请人（印章）：填表日期：年月日说明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写.2。

申请人应如实填写,内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果.3。

填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4。

申报表应由申报单位加盖印章,没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。

5.文书中的“□”，表示可供选择,在选中内容前的“□”内画√。

6。

“建筑结构"填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型.“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。

7。

“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。

如场所独自使用一栋或多栋建筑的,则无需填写该栏。

8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况;场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。

9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；(2)依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书;(3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；（5)法律、行政法规规定的其他材料。

依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的,还应提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；（2）消防产品质量合格证明文件；（3)装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。

提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照"、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件,经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

消防安全检查申报表

□应急广播□应急照明
□消防电梯□消防控制室
□灭火器
□其他设施：
消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定□是□否
需要申报的其他情况：
附送材料目录：
（申报单位公章）
年月日
填表说明
一、本表经申报单位盖章后有效。
二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少10个
工作日报送公安消防机构。
三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目前画“√”。
四、需随本表附送的材料：
1．公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书
2．其他需要提供的材料
消防安全检查申报表
（供公众聚集场所使用或者开业前、大型群众性活动举办前申报用）
申报单位
消防安全责任人
联系电话
消防安全管理人
联系电话
联系人
联系电话
申报事项
□公众聚集场所使用或开业前消防安全检查
□大型群众性活动举办前消防安全检查
场所或活动名称
地点
拟定使用、开业
或者举办日期
占地
面积
建筑
面积
建筑物耐火等级
座位（人）或摊位数
安全出口数量
是否经消防设计审核合格
□是审核时间：年月日□否
是否经消防验收合格
□是验收时间：年月日□否
疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定
□是□否
消防设施：
□室外消火栓□室内消火栓
□自动喷水灭火系统□干粉灭火系统
□泡沫灭火系统□水喷雾灭火系统
□气体灭火系统□火灾自动报警系统
□机械防烟设施□机械排烟设施